Literatura académica sobre el tema "Trattamento endovascolare"

In vista del possibile cambiamento del sistema di pagamento delle prestazioni sanitarie, con il passaggio dalla attuale forma di contabilizzazione delle giornate di degenza a quella di rimborso per caso trattato (in analogia con i DRG americani), diventa fondamentale conoscere con precisione i costi reali delle singole procedure e dei singoli trattamenti. Questo articolo analizza esclusivamente i costi di alcune delle più comuni procedure di Neuroradiologia Terapeutica Endovascolare, attraverso una valutazione analitica dei prezzi dei materiali di consumo, dei costi del personale coinvolto e delle attrezzature. Viene analizzato il costo delle seguenti procedure: angiografia diagnostica, primo tempo indispensabile per qualunque procedura di terapia endovascolare; angioplastica della succlavia; trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici con spirali staccabili (GDC); trattamento endovascolare delle malformazioni arterovenose cerebrali. Di particolare interesse nei risultati è il riscontro che i costi fissi, vale a dire ammortamento e manutenzione delle attrezzature, incidono per una percentuale variabile che oscilla fra il 6,4% per il trattamento degli aneurismi con spirali staccabili (GDC) e il 45,7% per l'angiografia diagnostica. Ciò per l'alto costo dei materiali di consumo, in particolare le spirali, nel trattamento degli aneurismi. Il costo del personale oscilla frail 6 e il 15%. Il costo di una angiografia diagnostica, intorno ad un milione e settecentomila lire, è superiore alle attuali cifre di rimborso del nomenclatore tariffario. Il costo per un trattamento di angioplastica della succlavia e intorno ai 3 milioni mentre quello di un aneurisma intracranico di piccole dimensioni, che richieda l'impiego di una sola spirale, è intorno ai 7 milioni. Verranno in un prossimo articolo presi in considerazione i costi degli interventi chirurgici per patologie equivalenti e verrà quindi effettuata una valutazione comparativa, includendo la durata e il costo del periodo di degenza.

Nell'ambito della patologia stenotica dei vasi epiaortici la P.T.A. ha raggiunto un ruolo di primo piano; essa rappresenta il trattamento di prima scelta nelle stenosi delle origini delle arterie carotidi e succlavie. L'introduzione di protesi endovascolari (stent) ha migliorato i risultati del trattamento endovascolare. Questo lavoro valuta i risultati ottenuti da un gruppo di studio campano in tre differenti centri di neuroradiologia interventistica in quattro anni di attività sono stati trattati 35 pazienti affetti da patologia steno-ostruttiva del distretto epiaortico con un'età compresa tra i 60 ed i 72 anni. La valutazione dei risultati pertanto è stata fatta sul controllo angiografico immediato e clinico-strumentale (echo-doppler) a distanza.

Dal mese di Novembre 1991 all'Agosto 2001, 115 pazienti sono stati ricoverati per una Malformazione Artero-Venosa (MAV) presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di Torino. Novantaquattro pazienti su 115 (82%) sono stati ricoverati dopo un sanguinamento. Novantaquattro (82%, 82 sanguinanti, 11 non sanguinanti) sono stati sottoposti a vari trattamenti (chirurgico, endovascolare, radiochirurgico o associazioni dei precedenti). Risanguinamento: Nessuno dei 9 pazienti portatori di MAV non sanguinanti e non sottoposti a trattamento per varie ragioni, ha avuto un sanguinamento nel periodo di follow up di 1–10 anni. In 12 pazienti, su 94 che avevano già avuto una emorragia, abbiamo osservato il risanguinamento della MAV (13%). MAV sanguinanti: Sul totale di 82 pazienti trattati, 43 (53%) sono stati dimessi senza deficit neurologici, 19 (23%) con deficit minori, 11 (13%) con gravi deficit neurologici, 9 pazienti sono deceduti (11%). MAV non sanguinanti: Sul totale di 11 casi trattati, 8 sono stati dimessi senza deficit neurologici (73%), 2 casi con deficit minori (18%) e 1 paziente è deceduto (9%). Le tecniche di trattamento sono state variamente combinate. Il trattamento chirurgico è stato associato a buoni risultati nel 50% dei casi, con mortalità dell '8%. Malformazioni artero-venose sanguinanti: ogni tipo di trattamento di una MAV deve mirare alla sua completa esclusione. In generale il nostro comportamento nel trattamento di pazienti con MAV sanguinante è il seguente: - In caso di MAV superficiali, di volume inferiore a 25–30 cm3 e in aree non eloquenti, l'approccio è chirurgico. - In caso di MAV sulla faccia mesiale dell'emisfero o che interessano la regione del cingolo o il corpo calloso, l'esclusione della MAV può essere ottenuta con l'aggressione chirurgica diretta o con la radiochirurgia eventualmente preceduta da parziale embolizzazione. - Le MAV profonde para o intraventricolari o della testa del n. caudato o strio-capsulo-talamiche possono essere trattate chirurgicamente, ma di solito vengono sottoposte a radiochirurgia. - Le MAV in aree eloquenti, se piccole sono sottoposte a radiochirurgia, se di dimensioni maggiori sono dapprima sottoposte ad embolizzazione e successivamente a radiochirurgia. - Le MAV vicine ad aree eloquenti o che in parte le coinvolgono, ad esempio MAV parieto-occipitali corticali o cortico-sottocorticali sono di solito sottoposte a trattamento chirurgico, eventualmente preceduto da un trattamento endovascolare. Malformazioni artero-venose non sanguinanti: in linea generale le MAV di piccolo volume in aree non eloquenti vengono sottoposte al trattamento chirurgico. Se superano i 25–30 cm3 possono essere sottoposte a trattamento endovascolare e successivamente alla chirurgia. Le MAV superiori ai 25–30 cm3 in aree eloquenti, in particolare se irrorate da feeders profonde non vengono di solito sottoposte ad alcun trattamento.

Il trattamento delle malformazioni artero-venose (MAV) cerebrali dispone oggi di 3 opzioni terapeutiche: la microchirurgia, l'embolizzazione, la radiochirurgia. Esiste inoltre la possibilità di combinare fra di loro questi vari trattamenti. La scelta della strategia di trattamento preferibile non è sempre semplice, deve essere personalizzata caso per caso e si basa sull'integrazione di dati clinici, epidemiologici e neuroradiologici. Gli esami diagnostici, neuroradiologici e non, che possono entrare in gioco nello studio delle MAV sono numerosi: TC e/o angio-TC, RM, angio-RMN ed RM “funzionale” (RM-f) di attivazione, studio angiografico, ed altri eventuali esami funzionali quali la PET, i potenziali evocati (pazienti pediatrici in anestesia generale o MAV rolandiche); il transcranial doppler. La scelta delle tecniche varia in funzione delle informazioni che si desidera ottenere. Se l'impostazione terapeutica è essenzialmente chirurgica tradizionale e si basa sull'identificazione del “grading” di una MAV secondo la classificazione di Spetzler e Martin, sono sufficienti i dati deducibili da TC/angioTC o da RM/angio-RM. Sono noti, tuttavia i limiti di questo approccio, che tra l'altro è scarsamente utile per la valutazione del rischio del trattamento endovascolare o radiochirurgico Per tali motivi è più opportuno approfondire lo studio angioarchitettonico e fisiopatologico della MAV con l'esame angiografico selettivo e superselettivo. Nel valutare lo studio angiografico è importante sempre analizzare tutte le sue componenti: afferenti arteriosi, nidus, drenaggi venosi. Al termine di tale iter diagnostico avremo tutti gli elementi fisiopatologici che ci consentono di decidere il trattamento più adeguato: chirurgia; radiochirurgia, trattamenti endovascolari; varie associazioni, trattamento conservativo. In conclusione, esistono pazienti in cui ciascuna delle tre metodiche sarebbe di per sé efficace: in questi casi è da preferire la chirurgia in quanto anatomicamente risolutiva. Esistono pazienti in cui le caratteristiche cliniche e le indagini strumentali orientano verso l'utilizzazione di una sola metodica, chirurgia o radiochirurgia oppure embolizzazione. In altri pazienti il trattamento combinato di due o più metodiche in successione appare il più razionale per ottenere il miglior risultato possibile. Esistono infine alcuni pazienti in cui il rischio di qualsiasi tipo di trattamento è maggiore rispetto al rischio legato alla storia naturale, in cui ancora oggi il trattamento conservativo appare la scelta più ragionevole.

I recenti progressi della neurochirurgia e della neuroradiologia permettono di affrontare i problemi relativi alle malformazioni arterovenose cerebrali secondo diverse modalità terapeutiche anche tra loro combinate. Ci riferiamo in particolare al trattamento diretto microneurochirurgico, alla riduzione od esclusione della malformazione vascolare dal circolo mediante trattamento endovascolare anche ripetuto nel tempo ed al trattamento radiochirurgico. Diversi fattori sono stati correlati alla valutazione del rischio chirurgico, quali la sede, le dimensioni, l'angio-architettura, con particolare riferimento alla presenza di aneurismi arteriosi o venosi ed al pattern del drenaggio venoso. Altri fattori che influenzano il rischio chirurgico sono quelli relativi al quadro generale del paziente ed alle sue condizioni neurologiche. L'indicazione al trattamento di una malformazione vascolare si pone se il rischio dell'opzione terapeutica è considerato “accettabile”, ossia inferiore rispetto a quello della storia naturale. Gli Autori espongono i risultati della casistica personale relativa a 20 pazienti trattati con modalità chirurgica ed endovascolare.

We describe giant aneurysms (> 25 mm in diameter) discussing endovascular techniques and reporting the outcome of treated cases. The endovascular technique to be adopted must be chosen after careful morphologic analysis of the aneurysm. Currently, the best solution is probably occlusion of the parent vessel thereby eliminating the mass effect and excluding the aneurysm from flow.

We describe a female neonate with clinical features of neonatal suffering who underwent trans-fontanelle ultrasound scan. Ultrasound disclosed a hyperchoic expanding lesion, confirmed by subsequent MR scan which revealed large vascular structures and signs of bleeding within the lesion. Angiography was problematic given the weight of the neonate, the small vascular structures and the choice of angiographic materials. Three large vessels feeding the lesion were detected. Embolization was undertaken using acrylic glue to obtain rapid devascularization with a straightforward technique and minimum use of contrast medium and fluids in general.

Gli aneurismi dell’aorta addominale (EVAR) sono una delle cause principali di morte al mondo. L’uso di endoprotesi rappresenta una valida alternativa alla tradizionale chirurgia aperta ed è al momento la metodologia più utilizzata per il trattamento di tali patologie. L'angiografia è un esame radiologico che consente la visualizzazione di determinati distretti vascolari al fine di studiarne morfologia e decorso e svelarne possibili alterazioni. L’uso della CO2 come mezzo di contrasto alternativo a quello iodato sta prendendo sempre più campo negli ultimi anni, ma ad oggi, la maggior parte delle tecniche prevede iniezioni attraverso un’operazione di tipo manuale, in cui non è possibile esercitare alcun controllo sulla pressione d’iniezione del gas. L'iniettore Angiodroid ha permesso di standardizzare tale processo consentendo di settare con precisione i parametri di iniezione. L’obiettivo di questo lavoro è quello di definire delle metodologie per calcolare i parametri di pressione, che possano essere utilizzati in futuro all’interno di un protocollo per l’utilizzo dell’iniettore Angiodroid, nel trattamento di EVAR. Il lavoro è stato sviluppato in due fasi: una fase di studio per comprendere i principi dell'angiografia e le proprietà della CO2 nel sistema vascolare attraverso l'osservazione diretta di procedure in sala operatoria. La seconda caratterizzata da un'attività di sperimentazione su un simulatore meccanico di aorta addominale, in laboratorio. I risultati ottenuti hanno dimostrato come attraverso misure specifiche riguardanti la resistenza idraulica dei cateteri e della linea monouso dell’iniettore Angiodroid e le grandezze endovascolari, sia possibile prevedere particolari situazioni di riempimento vascolare con la CO2. La definizione di parametri di iniezione oggettivi rappresenta una necessità, per poter rendere l’imaging con CO2 sempre più attendibile e ridurre l’utilizzo di mezzi di contrasto nefrotossici salvaguardando la salute del paziente.

Obiettivo: Il diabete mellito è una delle cause principali di amputazione dell’arto inferiore in tutto il mondo. Si tratta di una patologia attualmente molto diffusa, più di 425 milioni di persone ne sono affette e si prevede che questo numero raddoppierà dopo il 2045. Un soggetto diabetico ha un rischio significativo, fino al 25% in più rispetto ai non diabetici, di sviluppare ulcere trofiche durante tutta la sua vita. Negli ultimi anni grazie allo sviluppo di nuove tecnologie e nuovi materiali, il trattamento endovascolare è diventato ormai l’opzione terapeutica ormai di prima scelta. Lo scopo di questa tesi è quello di analizzare i risultati a breve e medio termine del trattamento endovascolare eseguito con diverse tipologie di materiali nei pazienti affetti da ischemia critica degli arti inferiori. In particolare sono state valutate la pervietà primaria, primaria assistita e secondaria il tasso di restenosi/occlusione e di salvataggio d’arto. Materiali e Metodi: Sono stati arruolati in due differenti centri di chirurgia vascolare rispettivamente del Sud e Nord Italia, AOU Federico II di Napoli e AOU Maggiore della Carità di Novara, 80 pazienti diabetici con concomitante arteriopatia periferica trattati mediante diverse tipologie di devices, in particolare in un sottogruppo di pazienti è stato utilizzato una nuova tipologia di stent: SUPERA® (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA). Tutti i pazienti sono stati sottoposti preoperatoriamente ad un ecocolordoppler degli arti inferiori, calcolo dell’indice caviglia-braccio, radiografia del piede, tampone microbiologico ed antibiotico terapia mirata in caso di lesioni trofiche, calcolo del BMI. Risultati: Tutte le procedure di rivascolarizzazione sono state eseguite in anestesia locale. Sono stati trattati, da Febbraio 2018 a Marzo 2020, presso i due centri di riferimento 80 pazienti (69 M/11 F). È stato effettuato un ecocolordoppler di controllo a 3,6,12,18 e 24 mesi. Il successo tecnico è stato del 100%. La pervietà primaria, primaria assistita e secondaria complessiva di tutta la popolazione in esame sono state rispettivamente del 73,8%, 86% e 90% a 24 mesi. Nel sottogruppo di pazienti trattati con stent Supera® sono state rispettivamente del 75%, 90,6% e 87,5% a 24 mesi. Il tasso di salvataggio d’arto per tutti i pazienti è stato superiore al 90%. Conclusioni: Il trattamento endovascolare nei pazienti affetti da piede diabetico ischemico è ormai l’opzione terapeutica di prima scelta, grazie allo sviluppo di nuove tecnologie e nuovi materiali. Tali procedure di rivascolarizzazione endovascolare, eseguiti utilizzando svariati materiali, hanno mostrato buoni tassi di pervietà a breve e medio termine e nella maggior parte dei casi in cui si è verificata la complicanza, il trattamento endovascolare è risultato essere ripetibile ed efficace. Nella nostra casistica, infatti, Il tasso di salvataggio d’arto è stato superiore al 90%.
Objective: Diabetes mellitus is a main cause of lower limb amputation worldwide. It is currently a very common disease, more than 425 million people are affected and this number is expected to double after 2045. A person with diabetes has a significant risk, up to 25% more than non-diabetics, of developing trophic ulcers throughout his life. In recent years, thanks to the development of new technologies and new materials, the endovascular treatment has now become the therapeutic option of first choice. The purpose of this thesis is to analyze the short and medium term results of endovascular treatment performed with different types of materials in patients suffering from critical ischemia of the lower limbs. In particular, the primary, primary assisted and secondary patency, the restenosis / occlusion and limb salvage rate were assessed. Methods: Eighty diabetic patients with concomitant peripheral arterial disease were enrolled in two different vascular surgery centers respectively in South and North Italy, AOU Federico II in Naples and AOU Maggiore della Carità in Novara and treated with different types of devices; in a group of these a new type of stent was used: SUPERA® (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA). All patients underwent preoperative an ultrasound Doppler of the lower limbs, a calculation of the ankle-arm index, foot x-ray, microbiological swab and targeted antibiotic therapy in case of trophic lesions, calculation of the BMI. Results: All revascularization procedures were performed under local anesthesia. From February 2018 to March 2020, 80 patients (69M/11F) were treated at the two reference centers. A control echocolordoppler was performed at 3,6,12,18 and 24 months. Technical success was 100%. The primary, primary assisted and secondary patency of the entire population under examination were respectively 73.8%, 86% and 90% at 24 months. In the subgroup of patients treated with Supera® stents, they were 75%, 90.6% and 87.5% at 24 months, respectively. The limb salvage rate for all patients was over 90%. Conclusions: The endovascular treatment in patients with ischemic diabetic foot is now the first choice therapeutic option, thanks to the development of new technologies and new materials.

Il miglior approccio per il trattamento delle patologie dell’arco dell’aorta rimane attualmente oggetto di dibattito non essendo ancora supportato da solide evidenze. La maggior parte dei dati relativi ai risultati post-operatori riguardo ai pazienti sottoposti ad interventi chirurgici per patologia dell’arco dell’aorta, si basa su un numero esiguo di casi, su trattamenti eterogenei e follow-up limitati. L’aorta ascendente e l’arco aortico costituiscono un segmento peculiare dell’aorta toracica per quanto riguarda l’anatomia, la fisiologia, la patologia e l’approccio terapeutico. La posizione anatomica all’interno del mediastino e la presenza delle principali branche arteriose responsabili della perfusione del cuore e dell’encefalo rendono conto delle forti difficoltà tecniche nell’approccio chirurgico a questa porzione dell’aorta, e delle importanti complicanze che possono associarsi a tali interventi. Per questo motivo la terapia chirurgica è spesso riservata solo ai pazienti in buone condizioni generali e con un rischio operatorio accettabile. Inoltre tale segmento vascolare riveste un ruolo particolare poiché rappresenta da sempre una ‘’zona di confine’’ tra la cardiochirurgia e la chirurgia vascolare, richiedendo pertanto una stretta collaborazione e sinergia tra diverse figure professionali quali il cardiochirurgo, il chirurgo vascolare, il cardio-anestesista, il cardiologo interventista, il radiologo interventista, il perfusionista e l’ecocardiografista, all’interno di strutture sanitarie attrezzate ed altamente specializzate, ovvero i cosiddetti ‘’centri di eccellenza”. L’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente fu eseguito per la prima volta a Houston nel 1952 da DeBakey e Cooley1, senza l’utilizzo della circolazione extracorporea. Gli stessi descrissero nel 1956 il primo caso di sostituzione dell’aorta ascendente in circolazione extracorporea (bypass cardio-polmonare)2, mentre solo nel 1957 riportarono i risultati favorevoli dell’intervento di sostituzione dell’arco aortico3. Il gruppo di Houston che faceva capo a questi due grandi chirurghi, giustamente considerati pioneri della chirurgia dell’aorta toracica, contribuì negli anni seguenti alla diffusione di tali tecniche chirurgiche verso il resto del globo. Durante i successivi cinquanta anni, lo sviluppo dell’imaging radiologico, il progresso delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, nonchè l’avvento dei metodi di circolazione extracorporea e dei sistemi di protezione cerebrale, hanno permesso di trattare la maggior parte dei pazienti con un significativo miglioramento dei tassi di mortalità e morbilità, i quali tuttavia rimangono ancora oggi tra i più alti rispetto alla media degli interventi chirurgici. Per cercare di ridurre ulteriormente l’invasività e le complicanze perioperatorie della chirurgia dell’aorta ascendente e dell’arco aortico, nell’ultimo decennio, sono stati studiati e sviluppati approcci differenti, meno invasivi, che includessero l’utilizzo delle tecniche endovascolari maturate negli altri distretti aortici (aorta toracica discendente, toracoaddominale e addominale), adattando queste ultime alla particolare anatomia dell’arco. Queste procedure, riportate per la prima volta nel 1998,4 che possono combinare la chirurgia tradizionale con quella endovascolare (procedure ibride) o che possono utilizzare tecniche endovascolari complesse (ad esempio con l’utilizzo di endoprotesi ramificate, o con tecniche “chimney”), hanno dimostrato di poter ridurre sensibilmente la mortalità e la morbilità perioperatoria. Tuttavia, attualmente è prematuro trarre delle conclusioni sull’effettiva efficacia a lungo termine di tali procedure. Obiettivo di questo studio è quello di valutare i risultati a medio termine delle procedure endovascolari a carico dell’arco aortico.

Introduction: To date the contrast-enhanced CT scan is the recommended postoperative surveillance after endovascular aneurysm repair (EVAR). The radiation exposure and progressive renal function deleterious and cost improvement associated with this surveillance regimen represents the major problematic. We evaluated the safety and efficacy of new post-EVAR surveillance regimens. Methods: From January 2007 to February 2010, 176 patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) were enrolled to a prospective study to receive EVAR e subsequently a new post-EVAR surveillance regimens. An aneurysm-related morbidity (ARM) variable was calculated to include open conversion, any secondary intervention, limb thrombosis and migration, aneurysm rupture, renal morbidity and aneurysm-related death. The long-term freedom from ARM as a function of the presence or absence of any endoleak at 3, 15, and 21 months was analyzed. The instructions for use for aortic neck anatomy (>10 mm length, <32 mm diameter, <80° angulation) were followed. Chi-Square tests for ARM data and time to event provided two-sided p values with a level of significance at 0.05 and all confidence interval (C.I.) at the 95% level. Survival curves for primary patency were plotted using Kaplan-Meier method. Results: EVAR was done in 176 patients (mean follow-up, 25 +/- 19 months). Freedom from endoleak at 3 month was highly predictive (p < 0.0001) of reduced ARM and of reduced reinterventio (p 0.0002). Cumulative absence of endoleak at 15 year was associated with absence of reintervention. Eighteen patients required an additional intervention. The overall ARM that required reoperation was 14,3% (14 endoleak, 4 limb thrombosis, 2 femoral pseudoaneurysm, 1 surgical conversion). Six cases of renal failure with need of dialysis occurred. Conclusions: Absence of endoleak at 3 months predicted greatly improved long-term freedom from ARM compared with early endoleak. A new EVAR surveillance regimen is recommended that modulates the intensity and frequency of postoperative imaging based on these early outcomes. In patients without early endoleak, the 3-15 months CT-scan surveillance is safe and efficacy, and 9-18 months ultrasound should be interposed for long-term surveillance >2 years. This reduced surveillance regimen seems to be appropriate and improve the patient safety. Also it reduces the cumulative contrast deleterious effects, radiation exposure and health care costs. Further studies are needed to validate the results.

Nella pratica clinica quotidiana si è soliti valutare i risultati del trattamento chirurgico o endovascolare dell’arteriopatia obliterante cronica periferica in termini di successo tecnico, pervietà e salvataggio d’arto, coadiuvati da dati oggettivi quali l’eventuale guarigione delle lesioni trofiche o il miglioramento dell’autonomia di marcia. Tuttavia risulta essere ad oggi imprescindibile superare i limiti dati dagli outcome tradizionali, andando ad indagare anche altri aspetti paziente-specifici, in particolare la qualità di vita, al fine di ottimizzare il trattamento della patologia e renderlo così ancor più effettivo nei benefici in favore del paziente.