Literatura académica sobre el tema "Fattori psicodinamici"

Scopo di questo articolo č esaminare l'obesitŕ assumendo una prospettiva psicoanalitica nel contesto delle attuali conoscenze teoriche, cliniche e biologiche. L'Autore esplora in modo approfondito le psicodinamiche connessa all'obesitŕ: nel presentare un caso clinico, si concentra sulle psicodinamiche associate all'alimentazione compulsiva, alle fluttuazioni di peso, alla rappresentazione di sé e all'immagine corporea. L'Autore integra questi fattori psicodinamici con le attuali teorie genetiche, metaboliche, morfologiche e neurochimiche. Il materiale clinico presentato dimostra chiaramente che il modello alimentare anormale e l'immagine di sé alterata della paziente sono connessi eziologicamente ai conflitti nelle fasi di sviluppo pre-edipica, edipico, e post-edipica. In considerazione di ciň, il suo mangiare compulsivo e la autopatologia possono essere considerate l'effetto di un perdurato rapporto totale, gravemente disturbato con i genitori che ha inciso negativamente su ogni fase dello sviluppo.

La Terapia Psicoanalitica infantile breve (PaCT) prevede 20-25 sedute psicoterapeutiche condotte in diversi setting (genitori e bambino insieme; bambino e genitori separatamente). Nel corso di tali sedute, terapeuta, genitori e bambino cercano di individuare e modificare il tema conflittuale centrale, mettendo in evidenza la relazione che definiamo "Triangolo di costellazioni Psicodinamiche" (ToP, Triangle of Psychodynamic constellations). Conformemente alle nozioni di terapia psicoanalitica, proponiamo due fattori di cambiamento. Innanzitutto, il trattamento intende modificare le rappresentazioni mentali ancora in essere nel bambino, come pure i conseguenti stili cognitivi-emotivi. In secondo luogo, si impegna a promuovere la mentalizzazione genitoriale (Fonagy et al., 2002) intorno al bambino tramite sedute con i genitori, con cadenza regolare (ogni 4 sedute). Nel gioco libero, intendiamo agire sul conflitto principale del bambino per integrarlo con tecniche basate sulla mentalizzazione, adattandole al livello di strutturalizzazione del bambino. Riteniamo che l'efficacia della PaCT dipenda in modo critico dal lavoro con i genitori, in particolare dal padre e dalla sua capacitŕ di "triangolare", ovvero di accettare in modo attendibile e fedele il ruolo di "terzo oggetto" al fine di consentire il distacco del bambino dall'oggetto primario che č la madre (Mahler, Abelin). Nonostante le difficoltŕ riscontrabili nell'applicazione concreta dei trattamenti psicodinamici senza epurarli della loro complessitŕ, abbiamo cercato di creare la PaCT in forma concreta. Auspichiamo pertanto di accrescere l'applicazione e l'accessibilitŕ dei trattamenti psicoanalitici, per una piů vasta gamma di setting (ad esempio, vantaggi per i tirocinanti), nonché per aiutare a valutare sistematicamente il risultato del trattamento attraverso sperimentazioni controllate, la prima delle quali č attualmente in corso presso la nostra clinica. Questo articolo illustrerŕ la PaCT attraverso del materiale clinico.

Le classificazioni internazionali si sono rivelate particolarmente inoperanti e la ricerca neurobiologica non ha fatto veri progressi sull'eziologia dei disturbi mentali; nella genetica si č attualmente imposto il concetto di interazione geni-ambiente. In compenso, i progressi generali in neuro_ siologia (la plasticitŕ cerebrale, i circuiti della memoria, i neuroni specchio) e gli studi empirici sulle competenze precoci del neonato hanno confermato concetti patogenetici derivati dalla clinica psicodinamica. Si tratta del campo della salute mentale ad indirizzo relazionale, nel cui ambito l'autore propone qui un modello relazionale dello sviluppo normale e patologico, che permetta un approccio preventivo e terapie - basate sulla relazione personale - la cui efficacia č stata dimostrata. I disturbi di personalitŕ dell'adolescente sono considerati come i disturbi piů frequenti e con una ricaduta piů importante per i servizi. Vengono in fine analizzati alcuni fattori sociali attuali e fatte alcune considerazioni principali e urgenti sull'organizzazione dei servizi.

In questo lavoro gli autori si propongono di inquadrare il concetto di alleanza terapeutica dal punto di vista teorico, clinico e di ricerca. Tale inquadramento non puň prescindere da una ricostruzione degli sviluppi storici e delle trasformazioni del concetto di alleanza: le prime descrizioni psicoanalitiche di Freud e Sterba, la definizione panteorica di Bordin, l'alleanza come "fattore comune" della terapia, la sua operazionalizzazione al servizio della rilevazione tramite self-report, l'analisi dei trascritti delle sedute, la valutazione delle interazioni collaborative e dei processi di rottura e riparazione. Obiettivo di questo lavoro č mostrare come "alleanza terapeutica" sia un costrutto indispensabile per il ricercatore in psicoterapia, che tuttavia necessita di essere decostruito e confrontato con altri importanti concetti quali transfert, controtransfert, relazione reale, stile di attaccamento.

L'autore procede ad una revisione bibliografica sul tema del trattamento combinato psicoterapeutico e psicofarmacologico nei disturbi depressivi e d'ansia utilizzando PUBMED e riviste specializzate in farmacologia, psicofarmacologia e psichiatria. Tuttora determinate scuole di salute mentale sostengono che le cause dei disturbi mentali derivano da alterazioni genetiche e biologiche, oppure da conflitti socioculturali, senza considerare la coniugazione tra variabili genetico-biologiche e socioculturali. Queste prese di posizione radicali generano orientamenti estremi - o tutto č biologia e prescrizione farmacologica, o tutto č contesto ed interpretazione - e ostacolano approcci transdisciplinari. Per di piů, su un altro versante, le psicoterapie psicodinamiche e la psicoanalisi hanno una storia di descrizione di casi, e pochi studi basati sulle evidenze, o di confronto tra procedimenti terapeutici. Nondimeno, diversi autori hanno tentato nel corso degli anni di articolare dimensione biologica e approccio socioculturale, senza invalidare nessuno dei due approcci. Oggigiorno, la comprensione del ruolo giocato dai fattori etiopatogenetici e neurobiologici nei disturbi psichiatrici, evidenzia l'interazione gene-contesto e attutisce le antiche dicotomie teoriche. Le scoperte nel campo delle neuroscienze evidenziano i meccanismi d'azione dei processi terapeutici. Gli studi basati sulle evidenze sottolineano la necessitŕ di utilizzare percorsi di cura integrati combinando psicoterapie e cure psicofarmacologiche, in particolare nei quadri dei disturbi depressivi e d'ansia. Finora, la maggioranza degli studi sono stati realizzati con terapie cognitivo-comportamentali (CBT) e terapie interpersonali, tuttavia esiste ormai un numero crescente di lavori basati sulla psicoterapia psicodinamica e sulla psicoanalisi.

Il presente lavoro č finalizzato a formulare delle ipotesi relative ai principali fattori responsabili delle false ritrattazioni da parte dei minori vittime di abuso sessuale attraverso l'analisi di un caso. L'analisi degli elementi rilevati dal fascicolo del caso in esame ha identificato variabili coerenti con quelle evidenziate in letteratura. La falsa ritrattazione sembra determinata, infatti, dal forte legame affettivo del minore con il genitore abusante, da quello non supportivo con il genitore non abusante e dalla messa in atto di pressioni sul minore stesso affinché ritratti le iniziali rivelazioni. Sul piano psicodinamico, i fattori ipotizzati come coinvolti nel processo della falsa ritrattazione del minore vittima di abuso sessuale sono stati: la dissociazione dai vissuti traumatici e la costruzione di un falso Sé.

Vengono descritte alcune riflessioni riguardanti una consultazione, effettuata con un orien-tamento psicodinamico, con una ragazza adolescente ricoverata in neuropsichiatria infantile. All'interno di una società, di un gruppo, di una coppia o di una famiglia, vi è talvolta la fanta-sia di poter curare i propri mali punendo questo o quell'individuo, esiliando l'uno o l'altro, cercando un capro espiatorio che solo dovrà modificarsi, senza spesso ripensare alla modalità di base del funzionamento del sistema più allargato. Quasi sempre il sintomo di un singolo è espressione di un insieme di fattori disfunzionali, sociali, familiari, relazionali, per esempio. Nel lavoro clinico in neuropsichiatria infantile siamo partiti dal cercare nelle storie dei genitori e dei pazienti l'origine dei sintomi, di fatto cogliendo parte di una realtà, per poi progredire nel tempo cercando di immaginare insieme il dissociato, il non rappresentabile e il non rappresen-tato. Ci siamo così evoluti nel pensiero dalla storia concreta per progredire dirigendo la nostra attenzione verso la capacità di formazione del pensiero, nel paziente come nei genitori, appro-fondendo il tema dell'interazione tra i pensieri e le fantasie dei genitori e le fantasie e i pensieri dei figli.

Il paziente, un uomo di 44 anni, si presenta in consultazione quando sta affrontando le conseguenze legali di una denuncia, sporta dalla sua ex compagna, per aver diffuso dei video in cui facevano sesso. Riferisce inoltre di avere una vita sociale molto ridotta e di fare uso massiccio di pornografia con conseguenze sociali rilevanti. Il paziente riferisce che le sue difficoltà sono emerse a seguito della rottura della relazione con la sua precedente fidanzata. Dopo una fase di approfondimento diagnostico, il trattamento è stato combinato, con approccio psicodinamico per analizzare le esperienze infantili e la strutturazione dei modelli operativi interni e cognitivo-comportamentale per lavorare sugli agiti e lavorare sui fattori di mantenimento della problematica.

Dalle ricerche emerge che la terapia psicodinamica è efficace in modo specifico per pazienti con disturbi di personalità, disturbi cronici d'ansia e depressivi e anche disturbi cronici complessi. Inoltre, la frequenza settimanale e la durata della terapia hanno effetti positivi indipendenti tra loro. Uno degli ostacoli alla diffusione della terapia psicodinamica è il fatto che vengono preferiti i trattamenti brevi, in particolar modo la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), considerata spesso il gold standard (cioè la terapia migliore che ci sia) nonostante i problemi che sono stati rilevati nelle metodologie delle ricerche sperimentali, nella validità dei risultati in suo favore, nella generalizzabilità dei risultati e nei metodi diagnostici utilizzati. Un altro ostacolo all'erogazione della terapia psicodinamica risiede nei protocolli delle compagnie assicurative vigenti in molti Paesi, che guardano al contenimento dei costi anziché fornire ai pazienti un trattamento ottimale; negli Stati Uniti, ad esempio, tradiscono il mandato del Mental Health Parity Act, la legge che obbliga che i limiti massimi di copertura assicurativa per i disturbi mentali non seguano criteri diversi da quelli per i trattamenti ottimali dei problemi medici o chirurgici.

Negli ultimi anni si è progressivamente affermata, in psichiatria, l’esigenza di valutare la qualità dell’assistenza fornita, mediante studi di esito capaci di stabilire l’efficacia, nella pratica clinica, delle strategie terapeutiche messe in atto dai Servizi. All’interno di questo controverso dibattito, volto a definire quale sia il modello più appropriato per la valutazione degli esiti, il principio metodologico che sembra suscitare maggiori consensi è quello della multidimensionalità. Molti autori aspirano, così, ad un approccio onnicomprensivo, che mediante l’utilizzo di numerosi strumenti riesca ad indagare, da varie prospettive, la molteplicitià degli aspetti in gioco. Ciò nonostante, il rischio di una misurazione parziale, che ignori la complessità del paziente, appare sempre molto alto, considerato che importanti indicatori non sono stati sufficientemente approfonditi. Tra questi parametri di esito, rispetto ai quali gli strumenti di valutazione risultano carenti, uno è proprio quello riguardante l’organizzazione psicologica di base del paziente, cioè la struttura psicodinamica della personalità. Tuttavia, nuove prospettive sono state aperte nel 1991, in Svezia, con la messa a punto di un particolare strumento psicometrico: il Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP), di Weinryb e Rossel. In tale contesto si colloca questo studio, ponendosi come obiettivo primario quello di valutare se il KAPP possa essere considerato uno strumento predittivo, capace d’individuare i fattori di personalità maggiormente implicati nelle valutazioni soggettive di esito dei pazienti. OBIETTIVI: Gli obiettivi di questo lavoro rispondono sostanzialmente ad una serie di domande, che formuliamo di seguito. La diagnosi di status, l’eventuale comorbidità con Disturbi della Personalità e i tratti di personalità valutati dal KAPP: • risultano in qualche modo predittivi della percezione che il paziente avrà, dopo cinque anni, riguardo alla qualità della sua vita? • risultano in qualche modo predittivi della soddisfazione che il paziente avrà, dopo cinque anni, nei confronti dei Servizi Psichiatrici? • sono in grado di apportare ulteriori chiarimenti alle associazioni, riscontrate in precedenti studi, tra la percezione soggettiva della qualità della vita e la soddisfazione nei confronti dei Servizi Psichiatrici? Nel suo complesso, la ricerca si propone dunque di indagare le relazioni intercorrenti fra l’organizzazione psicodinamica della personalità e due importanti parametri per la valutazione dell’esito: la qualità della vita e la soddisfazione nei confronti dei Servizi.
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