Tesis sobre el tema "Éthique médicale – Philosophie"

La télé-chirurgie robot-assistée s’installe dans notre société technicienne. Elle n’est pas neutre au plan de l’éthique médicale. La « machine chirurgicale » pourrait dans le futur s’interposer entre l’opéré et l’opérateur, éloignés parfois de milliers de kilomètres durant l’intervention. L’image formée sur l’écran télévisuel de contrôle pourra-t-elle un jour remplacer le regard et le toucher du praticien, autrefois directement portés sur l’individu ? Le chirurgien ne sera-t-il bientôt plus qu’un technicien muni d’un écran et de sticks, allant de simulations virtuelles en répétitions in vivo, trans-continentales ? En réalité, l’évolution récente du droit médical montre que l’attente des patients dépasse très largement le seul souci de « réparation », ne se relâchant pas quant à l’importance ressentie du « colloque singulier » avec le professionnel. Ce qui invite le chirurgien moderne à rester vigilant, entre désir et proximité, ne délaissant pas la clinique pour la seule « technique »
Robot assisted surgery is slowly invading our world, taking side with regards to medical ethics. In a not too far future, one might watch this type of surgery operated between surgeons and patients thousands of miles apart. Can we then accept the image reflected on the screen as a valid substitute to the hand and eyes of the technician? Are we then accepting the surgeon as a technician whose tools would be limited to sticks and a screen? In fact, recent evolution in the field of medical ethics show that patients expect much more than the mere physical repair and consider that human direct contact with the surgeon is essential. This attitude appears as an invitation to avoid placing excessive emphasis on the technical aspect of surgery to the detriment of clinical aspect and human relationship

La relation médicale a apparemment une finalité définie : la guérison, c'est-à-dire la « réparation » de l'organisme. C'est la science médicale, fondée sur un matérialisme positiviste exclusif, qui est la référence essentielle du médecin. Malgré tout, médecins et patients ont souvent le sentiment de délaisser une part importante de ce dont la consultation est l'enjeu. En effet, ce sont deux personnes qui sont intimement impliquées dans une rencontre interpersonnelle dont l'aspect purement médical est même souvent le prétexte. La consultation est le lieu du dévoilement de la personne malade. Il convient dès lors d'éclairer le concept de la personne humaine à travers l'histoire de la philosophie en prenant appui sur le mouvement personnaliste moderne. Possédant une meilleure appréhension de cette notion, nous en pouvons clarifier les implications relationnelles dans le cadre de la rencontre médicale : c'est l'engagement amical que le médecin éprouve et nourrit pour son patient qui fonde son agir éthique à son service, encadrant la démarche technique
The medical relationship seems to have a well-defined aim : healing, i. E body “repair”. Medical science, based on an exclusive positivist materialism, is the doctor's main reference. Even so, doctors and patients are often aware of neglecting an important part of what the real issue of the consultation is. In fact, in this interpersonal encounter, two people are deeply involved and the purely medical aspect is even often a mere pretext. The consultation is the place where the sick person is revealed. It is then necessary to consider the human concept through the history of philosophy based on the modern personalist movement. Having a better comprehension of this notion, relational implications in the medical meeting context can be clarified. It's the friendly involvement the doctor has and nourishes for his patient that binds its ethical attitude to his service , giving a framework to the technical approach

Dans son exercice clinique, le médecin est en permanence partagé, face à la personne malade, entre une démarche d’objectivation de sa plainte et une nécessaire attention à sa subjectivité. Cette tension nous parait irréductible parce que constitutive de la pratique médicale. La structuration actuelle de la médecine sur une approche scientifique et l’évolution du système de soins viennent contester cette bipolarité. Sans nier la remarquable efficacité d’une médecine asservie à la technoscience, il apparaît nécessaire d’analyser certaines représentations, parfois mythiques, de la science. L’imprégnation massive de notre société par la science en fait un des imaginaires structurant les collectivités occidentales. Cet imaginaire social induit un rapport opératoire spécifique : il est tourné vers le futur ; il occulte la limite ; il minimise ou nie les autres formes de rationalité. Enfin, ce mode actif de rapport au monde ne produit pas en lui-même un réseau de sens tenable pour l’humain. Pour rétablir une dimension existentielle dans la pratique médicale, nous proposons que celle-ci s’appuie sur trois caractéristiques anthropologiques qui composent l’humain dans son rapport à l’existence : la manière d’habiter son corps, la relation au temps et le rapport à autrui. Une des tâches du soignant serait d’édifier un habitat où objectivation et attention à la corporéité, à la temporalité et à l’altérité des différents acteurs pourraient s’interpénétrer. Ce croisement fertiliserait un terreau pour cultiver un réseau de sens et d’action, respectueux des singularités de chacun et des limites de la condition humaine. La médecine assumerait alors la tension paradoxale entre science et existence
The practice of a doctor is based on two axes : he must define the patient's suffering within a scientific context but also be attentive to the emotions, thoughts, convictions, beliefs of the sick person. Today's medicine privileges the scientific method. Science is one of the foundations of our society. The doctor pays less attention to the subjectivity to the sick person. We can criticise certain idealised or mythical representations of this medicine based on science, without denying its efficiency. We propose that the doctor should be more attentive to the patient's relationship to his body, the era and to others

Quelle est la vertu temporelle qui donne à la relation soigné-soignant la valeur éthique qui lui est refusée par le regard médical et l’entendement diviseur hérités du cartésianisme ? C’est la patience qui, au sein de la durée d’une rencontre-événement, dans une vacance de temps (et non seulement dans l’instantanéité de la conscience), permet l’ouverture de la temporalité du soignant, sa distensio animi et une co-présence avec le soigné. L’inquiétude est la condition ontologique nécessaire à la patience. Alors que les philosophies de la quiétude, alors même que la métaphysique de Levinas peinent à rendre compte de l’obligation du Même par l’Autre, l’inquiétude — manifestation de la déchirure de l’homme par l’être c’est-à-dire le temps —, première obligation qu’a l’ego égoïste à être altéré, rend possible la patience et l’accueil d’autrui
Is there such a temporal virtue as one liable to give the relationship patient–health care professional an ethical value which is refused to it by medical viewing and the dividing understanding inherited from Cartesianism? It is patience which, within the duration of the event of a meeting, within a vacation of time – and not only within the instantaneousness of conscience – allows the opening of the health care professional’s temporality, his/her distensio animi and his/her co-presence with the patient. Uneasiness is the necessary ontological condition for patience. Whereas the philosophies of quietness, whereas Levinas’s metaphysics unsuccessfully attempt to account for the commitment of the Same to the Other, uneasiness as the expression of the tearing of man by the being i. E. Time, uneasiness as the first duty of the selfish ego to accept alteration, permits patience and welcoming of the other

L'accident vasculaire cérébral, est une pathologie aigüe et grave, qui peut conduire au décès rapide du patient ou à un handicap neurologique sévère, moteur et/ou cognitif. Dans les situations les plus sévères, l'action médicale amène à envisager des limitations ou arrêt de certains traitements si le pronostic s'avère " catastrophique ", signifiant le plus souvent le risque d'un handicap " inacceptable ".L'action médicale dans ces situations est particulièrement complexe. Elle pose la question de la finalité de l'acte médical au regard de la qualité de vie future du patient, qui suppose l'estimation délicate de la valeur de la vie, prédiction par essence incertaine. Mais si le pronostic tient une place centrale dans cette action, d'autres facteurs jouent également un rôle déterminant, comme celui du contexte. Ce travail de thèse propose une exploration des notions de pronostic et de " proportionnalité des soins " et une approche éthique reposant sur la prise en compte de la complexité et la délibération aristotélicienne.

La maladie, qu'elle soit chronique ou aiguë, est souvent perçue comme une injustice ou une malédiction. La philosophie de Spinoza, parce « qu'elle enseigne comment nous devons nous comporter à l'égard des choses de fortune », peut donc être considérée comme la source d'une sagesse dont la vertu serait de vaincre ces représentations qui ne font qu'ajouter une souffrance inutile aux douleurs que nous impose le plus souvent la maladie. Spinoza, qui fut lui-même malade une grande partie de sa vie, n'en est pas moins parvenu, selon ses biographes, à rédiger son Éthique et à vivre courageusement et sereinement sa condition. Il est la preuve par l'exemple que la maladie n'est pas nécessairement un obstacle sur la voie qui mène au salut. Ce travail tente de montrer en quoi sa philosophie n'est pas étrangère à une telle attitude. L'Esprit étant pour Spinoza «l'idée du corps», il faudrait pour progresser vers une appréhension plus sereine de la maladie, qu'il se constitue comme une idée adéquate. Or, le malade peut-il penser l'idée de son corps comme une idée claire et distincte ? Cette question est au centre de ce travail qui cherche à proposer, tant aux malades qu'à ceux qui les prennent en charge, des pistes de réflexion pour mieux vivre la maladie et pour mieux accompagner ceux qui en souffrent
Illness, whether chronic or acute, is often perceived as an injustice or a curse. The philosophy of Spinoza, because « it teaches us, how we ought to conduct ourselves with respect to the gifts of fortune », can thus be regarded as a source of wisdom whose virtue would be to overcome such representations. They only add pointless suffering to the pains that are in most cases imposed by illness. According to his biographers, Spinoza, who himself was affected by illness most of his life, nevertheless succeeded in writing his Ethics and in living his condition with courage and serenity. He is a shining example of how illness is not necessarily an impediment on the path to salvation. This research attempts to show how his philosophy is no stranger to such an attitude. The mind being for Spinoza « the idea of the body », it should develop into an adequate idea so as to make headway towards a more serene acceptance and understanding of illness. However, can the patient think the idea of his/her body as a clear and distinct idea? This question is central to this work, which seeks to offer both to patients and to those who take care of them, food for thought to better endure illness and to better assist sufferers

Ce travail s’efforce d’élaborer une philosophie clinique des greffes, particulièrement des greffes de mains et de visage ; c’est-à-dire une philosophie qui repart toujours de l’expérience du soin et des patients. L’histoire de la constitution des greffes comme soin efficace, du début du vingtième siècle aux années 1960, y est examinée : elle permet de percevoir les obstacles inattendus qu’il a fallu apprendre à surmonter, et combien ces procédures reposent sur des conditions précises et contraignantes. Cette épistémologie critique permet ensuite d’aborder les questions éthiques soulevées par les greffes de tissus composites. Celles-ci ont suscité d’importants débats, auxquels la clinique a en partie apporté des réponses. Mais des questions éthiques subsistent, qui sont abordées en décrivant les conditions délicates du choix de la procédure et en interrogeant les normes qui légitiment de recourir à ce soin risqué pour le traitement de handicaps graves
This work aims at building a clinical philosophy of transplantations, especially in regards to hand and face allografts; this means a philosophy rooted in the experience of care and that of the patients. The history of the establishment of transplantation as an efficient procedure, from the beginning of the twentieth century to the 1960s, is examined: it helps understand the unexpected challenges that had to be met, and how these procedures are subject to precise and restrictive conditions. This critical epistemology then allows to approach the ethical questions raised by composite tissue allografts. These procedures have given birth to intense debate, to which the clinic has already partially brought answers. But other ethical problems remain, which are considered by describing the delicate conditions for choosing the procedure and by interrogating the norms legitimating this risky procedure as a cure for severe handicaps

Qu’est-ce qui légitime un discours éthique ? Se distingue-t-il des autres discours ? Pouvons-nous nous entendre sur un tel sujet ? Voilà quelques questions choisies auxquelles nous allons tenter de répondre. Notre étude se nourrit des réflexions de Ludwig Wittgenstein. La position de ce dernier concernant l’éthique présente plusieurs aspects de ce thème. Pendant une période de son parcours intellectuel, elle apparaît à la fois fondamentale et taboue, alors que dans une autre, elle trouve une place dans le discours, mais s’évanouit dans un certain relativisme. En disposant une trame où l’éthique s’enchevêtre, le discours se révèle un médium crucial. Au sein de cet espace, notre enquête déterminera la cohérence de la relation entre l’éthique et la signification. En scrutant un type de discours particulier (l’éthique médicale), nous confronterons ultimement l’apport wittgensteinien sur cette question. Il nous sera alors envisageable de pointer la possibilité d’une cohérence de l’éthique au sein du langage
What legitimizes an ethical speech? Does it distinguish itself from other speeches? Can we agree on such subject? Here are some selected questions which we will try to answer. Our study is nourished by Ludwig Wittgenstein thoughts. The latter’s position concerning the ethics presents several aspects of this thematic. For a period of his intellectual journey, it seems fundamental and taboo and for another one, it finds a place in the speech, but falls into certain relativism. By setting a background where the ethics is entwined, the speech appears as a crucial medium. Within this space, our investigation will determine the coherence of the relation between ethics and meaning. By scrutinizing a particular speech type (medical ethics), we shall confront ultimately the wittgensteinian contribution on this question. It will then be possible for us to point the possibility of a coherence of the ethics within the language

La survenue du cancer dans l’existence peut amener les personnes à des questionnements complexes, au sujet de leur conception de la condition humaine, des repères éthiques qu’ils se sont fixés pour bien vivre, ou encore de l’exercice pratique de leur vie. Les paroles échangées en oncologie sont le reflet de cette humanité en prise avec une situation chargée de représentations et de craintes. Ce travail de thèse porte sur l’élaboration d’une méthode d’approche spécifique de ces questionnements, l’éthicologie. Basée sur l’acception antique de la philosophie, l’éthicologie est une modalité d’accompagnement complémentaire de l’offre de soins existante. L’éthicologie est une opportunité pour la personne de se considérer autrement, une occasion d’un souci de soi. La philosophie y est envisagée selon deux aspects. La philosophie comme méthode offre la possibilité d’un dialogue rationnel et la philosophie comme ressource permet d’alimenter le propos de la personne. La construction de cette méthode s’est faite lors du projet de recherche OncoSophia au cours duquel les premiers entretiens éthicologiques furent réalisés
The occurrence of cancer in existence can lead people to complex questions about their conception of the human condition, the ethical benchmarks they have defined to live well, or the concrete practice of their life.These matters reflect the hardness of human situations, characterized by representations and fears. This work focuses on the elaboration of a specific approach of these questions : ethicology. Based on the antique defintion of philosophy, ethicology is a complementary accompaniment modality to the existing supportive cares. Ethicology is an opportunity for the persons to consider themselves differently, an opportunity of a care of the self. Philosophy is used in ethicolgy according two modalities. Philosophy as a method brings the possibility of a rational dialogue and philosophy as resources helps to illustrate person's words. Construction of this method was carried out through the OncoSophia research project, during which the first ethicological consultations were realized

Le débat entre éthique de la sacralité de la vie et éthique de la qualité de la vie se trouve au centre des discours bioéthiques (en particulier ceux en langue anglaise) depuis une quarantaine d'années. La sacralité de la vie est généralement considérée comme une éthique ancienne dont les origines remonteraient aux traditions judéo-chrétienne et hippocratique. L'éthique de la qualité de la vie, quant à elle, est souvent présentée comme une éthique moderne, née consécutivement au développement scientifique et technique qui a marqué le domaine médical depuis soixante ans. La différence entre les deux éthiques consisterait alors dans le fait que chacune d'entre elles attribuerait une valeur distincte à la vie humaine. De là découleraient des considérations morales divergentes sur certaines pratiques : euthanasie, avortement, interruption des traitements, etc. L'abondance de la littérature sur le sujet et la récurrence de l'usage des deux expressions n'empêchent pas que la portée et la signification de ces éthiques restent confuses. Cela est particulièrement évident dans les débats publics, et notamment à l’occasion de cas fortement médiatisés. Qu'entend-on par vie (humaine) ? Par sacralité ? Et par qualité ? Même au sein des « camps » apparemment bien définis, ces questions ne reçoivent pas toujours la même réponse.La présente thèse s'interroge sur la pertinence de l'opposition plus haut présentée au moyen d'une approche généalogique et d'une méthode archéologique. Elle se questionne d'abord sur l'idée commune de la sacralité de la vie et en repère les provenances multiples et hétérogènes. Celles-ci sont ensuite relues en contexte, en s'intéressant aux conditions dans lesquelles l'expression a été mobilisée, ainsi qu'aux discours qui s'y sont opposés. Ce cadre permet de porter un regard neuf sur l'apparition du débat entre éthique de la sacralité de la vie et éthique de la qualité de la vie, ainsi que sur son émergence et sa reconfiguration au sein de la bioéthique. L'enjeu est ici de fournir de nouvelles clés pour penser autrement le débat contemporain
The debate between the sanctity of life ethic and the quality of life ethic has been at the core of bioethical discussions (especially those in English) for forty years. It is generally considered that the sanctity of life is an ancient ethic which belongs to the Judeo-Christian and to the Hippocratic traditions. The quality of life, for its part, is commonly understood as a modern ethic which was born with the scientific and technological development of the medical field started sixty years ago. It is then stated that the difference between the sanctity of life ethic and the quality of life ethic depends on the value that each ethic assigns to human life. A moral judgment about subjects as abortion, euthanasia, the withholding and withdrawal of life support, and so on, is supposed to result from this value. The literature on the subject is abundant, and the expressions “sanctity of life” and quality of life” are often used, but the meaning and the scope of these ethics remain sometimes unclear. This fact becomes more evident in the public debates, especially in the well-known cases. What (human) life, sanctity (of life), and quality (of life) mean? These questions rarely receive the same answer.The purpose of this thesis is to investigate the validity of the opposition between the sanctity of life ethic and the quality of life ethic with a genealogical approach and an archaeological method. The common idea of the sanctity of life is, first, analyzed to find its multiple and heterogeneous “descents” [provenances]. These “descends”, then, are put into context, focusing on the conditions in which the expression “sanctity of life” was mobilized, and on the discourses that opposed to it. This framework, finally, allows to bring a fresh look at the advent of the debate between sanctity of life ethic and quality of life ethic, as well as at its emergence and reconfiguration in bioethics. The challenge is to provide new keys for thinking differently the contemporary debate

La dynamique professionnelle pour améliorer la qualité du soin montre qu’en dépit des progrès de l’enseignement sur la relation Soigné-Soignant, le temps du verbe médical est encore sacrifié au chevet des Malades. Depuis une vingtaine d’années, en neurologie, l’annonce diagnostique, ce faire-savoir, a surtout été analysée dans le registre des maladies avec atteinte cognitive. Ce travail de thèse se propose d’étudier, d’un point de vue épistémologique, philosophique, et éthique, le conflit des libertés en jeu lors de l’annonce diagnostique d’une maladie incurable paralysante évolutive telle que la Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA). Guidée par la confrontation des vécus et des représentations recueillis auprès des Médecins des Centres SLA (38 entretiens), et à travers une enquête de terrain, des Patients et de leurs Proches, au moyen de questionnaires (203 questionnaires d’une quarantaine de questions), notre approche révèle que, dans l’impératif d’une information qui se veut avoir la vertu de conserver le plus longtemps possible l’autonomie du Patient, les angles de vulnérabilités du triangle relationnel Médecin-Patient-Proche s’affrontent dans une sous-estimation de la perception du Proche de son devoir d’engagement. Au travers d’une relecture philosophique des réponses des trois identités concernées, et d’une expérience professionnelle, nous comprenons que l’évolution rationnelle multidisciplinaire de la démarche de soin face à la maladie incurable transforme la clarté de l’information médicale en une injonction morale de présence du tiers. Parce qu’il s’agit d’impuissance, mais en aucun cas d’incapacité, nous proposons que tout Médecin, présent et à venir, apprenne à interroger en toute lucidité la pertinence de ses propositions de soins dés l’instant où il s’est engagé à annoncer l’incurabilité. Pour qu’un nouvel esprit du temps lui soit insufflé, quelle que soit son orientation, l’apprentissage systématique des soins palliatifs lui permettra de rester soucieux de ses choix, dans le clair-obscur des intentions humaines, et de reconnaître ses imperfections tout en se donnant le défi de la collaboration thérapeutique pour accompagner
The teaching of Doctor-Patient relationship, in particular in making announcement of the diagnosis, makes progress in the Faculties of Medicine. But in practice, communicating the thruth of a disease with fatal issue remains a distressing time because still badly told. Amyotrophic Lateral Sclerosis, a motor neuron disease, is the most pejorative diagnosis to make in Neurology. In the controversy surrounding the time of the announcement of the diagnosis, and, by examining the results of 203 ALS Patients’ and their Caregivers’ questionnaires, we compare with the results of 38 ALS Centre Neurologists’ interviews. Through bringing an epistemological, ethical and philosophical analysis into focus, we argue that, in the rational multidisciplinary of the care in a rapid and incurable disease, the evolution of the clearly medical information changes the Doctor-Patient relationship into a moral injunction of presence for the Caregivers and the families. Only through the training of Doctors and a certain conception of Patient information in palliative care can the harmful consequences of such a trend be limited

Comment aborder l'éthique médicale à l'heure de la grande confusion entre déontologie, morale, éthique, éthique de la biomédecine, éthique appliquée, éthique du care, méta-éthique, bioéthique...? Peut-être par un retour " aux choses mêmes " comme aurait dit Husserl, un retour à la médecine pour y chercher, comme nichée en son sein, matière à penser l'éthique de la médecine et non une éthique fabriquée de toute pièce qui constituerait, au final et de façon définitive, une éthique pour la médecine.Un mode d'exercice particulier, la médecine d'urgence, permet d'étudier l'acte médical, dans sa puissance et son actualisation (au sens que prennent ces termes chez Aristote) et ses intersections avec le geste technique. Qu'est-ce qu'un acte médical, qu'est-ce qu'un geste technique et comment les distinguer ? Ou encore, comment reconnaître un acte sans geste et un geste sans acte ? C'est le médecin, auteur de l'acte, qui fait de l'acte un acte médical. Même lorsque le geste technique recouvre la totalité d'un acte, il ne peut que se distinguer de l'acte médical si son auteur n'est pas médecin, non en qualité statutaire mais en celle de dépositaire du savoir (épistémè) médical. L'acte sans geste rencontré au cours de la régulation médicale est la preuve que la médecine d'urgence ne se réduit pas à des gestes techniques.Comme beaucoup de disciplines à orientation scientifique, la médecine d'urgence tend à transformer le temps en espace pour mieux quantifier sa pratique mais finit par se heurter à la vérité d'adéquation des autres spécialités médicales. La vérité qui se réduit à l'exactitude mathématique donne à la paraclinique la place centrale de l'exercice médical, participant peu à peu à éloigner le médecin du patient.Le tri médical, exercice singulier de la médecine de masse, de la médecine de catastrophe, met en évidence, de façon inattendue, l'éthique médicale. La catégorisation des victimes, au principe du tri médical n'est qu'un reflet exacerbé de la pensée rationnelle. Car penser, c'est trier. L'irruption du tiers dans la relation médecin malade limite la responsabilité médicale laquelle, sinon, serait insupportable. La responsabilité infinie de chacun vis-à-vis de l'autre, redoublée par la condition de soignant précède et fonde la liberté. Le Tiers empêche de faire l'impossible pour Autrui, il contraint à partager. Introduit au moment du tri médical, il donne la chance au politique de s'enraciner profondément dans l'éthique.

Dans le cadre de l'evolution des sciences de la biologie et de la medecine, les societes doivent en permanence formuler des choix. Ces choix se fondent sur un ensemble de criteres qui peuvent etre rationnels ou irrationnels. C'est pourquoi l'approche du concept de decision ne peut etre qu'interdisciplinaire. L'uvre de maimonide, qui couvre tous les champs du savoir au xiieme siecle, nous permet de comprendre pourquoi la mission du therapeute est universelle dans le temps et dans l'espace. Son raisonnement repose sur une hierarchie des valeurs au sommet de laquelle est posee la valeur supreme de la vie humaine. En tout etat de cause, l'ethique ne procure jamais la reponse unique a chaque probleme mais le champ du juste milieu, a l'interieur duquel des reponses differentes sont egalement recevables et au-dela duquel elles cessent de l'etre

Le cadre éthique dominant en médecine pédiatrique est intrinsèquement problématique, car des considérations morales importantes y restent dissimulées. Ce problème correspond bien au déplacement des malaises moraux dans la modernité énoncés par Charles Taylor. En nous référant à Taylor, nous soutenons que la médecine pédiatrique contemporaine et la bioéthique reflètent la théorie morale moderne centrée sur des procédures décisionnelles, sans considération explicite des fondements moraux de telles procédures. L'objectif de cette thèse est d'examiner les préoccupations morales de la médecine pédiatrique contemporaine grâce au cadre philosophique développé par Taylor. Le travail de Taylor a orienté cette recherche (a) méthodologiquement, car sa conception de l'herméneutique a servi de cadre d'analyse ; et (b) substantivement, car son analyse de la modernité et de la théorie morale a été une référence indispensable. La philosophie herméneutique de Taylor ainsi que son analyse de la modernité sont examinés afin de retracer les horizons de signification et les imaginaires sociaux dans lesquels la médecine pédiatrique est née et s’est attachée à des orientations morales particulières. Cette approche montre que la médecine pédiatrique apparaît 1) d’abord lorsque les intérêts économiques et militaires de l'Etat le conduisent à valoriser la santé des enfants, 2) ensuite lorsque apparaît une orientation éthique mettant l’accent sur l'enfant lui-même selon le critère du meilleur intérêt de l’enfant. Trois malaises moraux ont été identifiés dans la médecine pédiatrique moderne: (a) la convergence du droit et de l'éthique; (b) la conception des enfants comme étant incapables et dépendants ; et (c) la nature ambiguë du concept du meilleur intérêt. Nous examinons ces malaises afin de révéler les horizons de signification et les imaginaires sociaux qui leur ont donné naissance. Un cadre taylorien est également proposé afin d’enrichir la pratique bioéthique pédiatrique actuelle – la récupération et le rapprochement herméneutiques – permettant ainsi l’accordage interprétatif et la réconciliation des considérations morales dissimulées dans le cadre éthique courant. Les implications à l’égard de la recherche ainsi que la pratique et la formation en pédiatrie sont présentées.
The dominant ethical framework in pediatric medicine is inherently problematic because important moral considerations are concealed. This problem is congruent with the displacement of moral malaises in modernity articulated by Charles Taylor. Drawing on Taylor’s work, I argue that contemporary pediatric medicine and bioethics are reflective of modern moral theory, which is centered on decisional procedures without explicit regard for the substantive moral grounds that such procedures should relate to. The goal of this thesis is to examine moral concerns in contemporary pediatric medicine through Taylor’s philosophical work. Taylor’s ideas oriented this examination (a) methodologically, as his conception of hermeneutics served as the analytical framework, and (b) substantively, by drawing on his analysis of modernity and moral theory. Taylor’s hermeneutical philosophy as well as his examination of modernity are reviewed to provide a philosophical framework for tracing the horizons of significance and social imaginaries within which pediatric medicine emerged and became aligned with particular moral orientations. An operational explicitation of Taylor’s hermeneutical approach was developed to examine (a) the early history of pediatric medicine as children’s health became valued in light of state and societal economic and military interests and (b) the emergence and ongoing development of the best interests standard, a more child-centered ethical orientation. Three moral malaises in modern pediatric medicine were identified: (a) the convergence of law and ethics; (b) the construal of children as incapable and dependent; and (c) the ambiguous nature of best interests. These malaises were examined to the retrieve the background horizons of significance and social imaginaries against which they were shaped. Moreover, a Taylorian framework for the practice of pediatric bioethics is proposed - hermeneutical retrieval and rapprochement - to enrich pediatric practice through interpretive attunement and reconciliation of concealed moral considerations. The implications for future research as well as pediatric practice and education are outlined.

Technique et technologie, tirant leur origine de la science moderne selon Heidegger, arraisonnent la phusis. Dans une première partie, nous découvrons l’actualité de l’arraisonnement dans la technopraxis médicale contemporaine : prélèvements d’organes ou de tissus, création de bio-banques stockant toutes sortes de tissus, de cellules et de séquences géniques. Dans une deuxième partie, guidés par les interrelations entre médecine et politique conceptualisées dans le biopouvoir par Foucault, nous analysons les formes de pouvoirs qui s’exercent dans la technomédecine. Posant l’hypothèse de l’existence d’une pluralité de pouvoirs s’exerçant sur le vivant, plutôt que celle d’un biopouvoir foucaldien unique, nous décrivons quatre bio-technopouvoirs individualisés, dont le jeu s’organise dans le cadre de la démocratie sanitaire au sein des espaces publics habermassiens : le biopouvoir gouvernemental, le biopouvoir des médecins, le biopouvoir économique de l’industrie pharmaceutique et des nouvelles technologies et enfin le biopouvoir des patients. Les travaux de Jürgen Habermas et de Hans Jonas nous conduisent à proposer les fondements d’une éthique politique de la technomédecine
Technic and technology, derived from modern science according to Heidegger, frames the phusis. In a first part, we discover the accuracy of framing in contemporary medical technopraxis: organ and tissue harvesting, creation of bio-banks storing all kinds of tissues, cells and gene sequences. In a second part, guided by the interrelations between medicine and politics conceptualized in biopower by Foucault, we analyze the relationship between powers and technomedicine. Posing the hypothesis of the existence of a plurality of powers exercising on living, rather than that of a single Foucaldian biopower, we describe four individualized bio-technopowers, whose game is organized within the framework of the sanitary democracy in Habermassian public spaces : the governmental biopower, the biopower of the doctors, the economic biopower of the pharmaceutical industry and of the new technologies and finally the biopower of the patients. The works of Jürgen Habermas and Hans Jonas lead us to propose the foundations of a political ethic of technomedicine

La lecture de la littérature scientifique nous permet d'établir que « les vécus et les représentations de la transplantation pulmonaire chez les adolescents atteints de mucoviscidose » sont méconnus. A l'heure où la réussite de cette intervention peut faire question (50% de taux de survie à cinq ans) et où des soignants ont pu constater le suicide d'une adolescente qui avait bénéficié d'une greffe, il nous a semblé intéressant de proposer une enquête d'une nature narrative et philosophique tout à fait nouvelle. Mais comment le philosophe peut-il sortir des comités d'éthique et des centres d'éthique clinique pour aller à la rencontre des patients ? Notre thèse cherche à distinguer cette approche philosophique des rares textes psychologiques, psychiatriques et psychanalytiques qui existent sur la question. Dans cette perspective, nous nous appuyons sur les travaux du philosophe américain Richard Zaner. A partir de ses expériences auprès de patients à Nashville, notre travail tente de montrer qu'il est possible au philosophe français d'utiliser son questionnement singulier, sa tendance à conceptualiser, et les ressources de sa discipline, pour livrer une analyse novatrice des vécus et des représentations de ces adolescents. En nous livrant, comme Zaner, à des « rencontres philosophiques » dont les discussions ne seraient pas guidées par des questionnaires directifs ou semi-directifs qui orientent souvent les réponses, nous pensons que nous pouvons fournir un travail scientifique et philosophique à partir des dires des patients. Notre travail s'inscrit dans ce que nous appelons aujourd'hui « l'éthique narrative ». De nature pluridisciplinaire, elle peut être pratiquée par des philosophes qui partent des récits de patients pour philosopher d'une manière nouvelle. Le philosophe a coutume de se situer sur le terrain du « principalisme » pour réfléchir sur la réalité médicale. Notre travail s'est efforcé de proposer, non pas une démarche de « haut en bas », mais de « bas en haut », de la réalité à l'analyse philosophique. Pour cela, nous sommes allés à la rencontre des patients pour éprouver (au sens de « faire l'épreuve ») notre hypothèse méthodologique. Nous avons tenté de mettre en oeuvre un travail collaboratif avec les soignants pour parvenir à des échanges fructueux avec les patients. A partir des rencontres avec les jeunes patients sur le thème de la transplantation, mais aussi sur un certain nombre de notions philosophiques, nous avons cherché à saisir les conceptions de l'existence de ces adolescents, ainsi que la place que pouvait y tenir la transplantation. Est-elle une rupture, une continuité ou une nouvelle « normativité » pour ces jeunes atteints de mucoviscidose ? La littérature classique sur la transplantation pose au centre des questions éthiques et existentielles, la question du sentiment de culpabilité et de la dette à l'égard du donneur, ainsi que celle de l'identité bouleversée du receveur, mais partir du vécu et des représentations des patients confirme t-il cela ? Le principe d'autonomie est-il aussi au centre des difficultés éthiques de cette pratique ? Le but de ce travail est de contribuer à ce que Pierre Le Coz appelait le « moment philosophique de la décision », ce moment critique et réflexif à distance d'une décision médicale. Notre approche propose ainsi une connaissance de l'individu qui doit nourrir les réflexions sur la décision médicale de transplantation. Nous ne pouvons figer une connaissance de l'individu, mais nous pouvons mettre en évidence la nécessité d'un aller et retour incessant allant de l'individuel au général, de la maladie vécue aux exigences de la pratique médicale. Revenant aux origines de la philosophie conçue d'abord comme une pratique orale, ce travail cherche à concilier l'usage d'une méthode qu'on pourrait qualifier de « phénoménologique », et des ressources conceptuelles et des questionnements qui débordent ce cadre de pensée
A survey of scientific publications allows us to establish that "experiences and perceptions of lung transplant among teenagers suffering from cystic fibrosis" are unexplored. At a time when this surgery appears questionable (its success rate reaching 50% 5 years after the graft) and doctors and paramedics witnessed the suicide of a teenage girl who had undergone surgery, it seemed interesting to us to suggest a brand new kind of narrative and philosophical investigation. But how can the philosopher venture out of ethics committees to meet the patients? Our PhD aims at distinguishing this philosophical approach from the scarce psychological, psychiatric and psychoanalytical texts that deal with the matter. With this objective in mind, we shall draw on the works of American philosopher Richard Zaner. Starting from his experience among patients in Nashville, our work attempts to show that it is possible for the French philosopher to use his or her singular questioning, tendency to conceptualize, and resources of his or her field to deliver an innovative analysis on the experiences and representations of these teenagers. By engaging in - like Zaner - philosophical meetings whose conversations would not be led by half-biased questionnaires channeling their answers, we think we are able to build a scientific and genuinely philosophical work from these patients accounts. Our work is in keeping with what we call today "narrative ethics". Multidisciplinary by nature, it can be applied by philosophers who build up from the patients stories to philosophize in a new way. The philosopher is used to relying on principalism to think about a medical reality. Our work has striven to offer an approach of actual philosophical analysis that was "bottom up" rather than "top down". To achieve this, we went to meet patients in order to put our methodological assumption to the test. We have tried to organize a team work with caregivers to obtain productive discussions with the patients. Drawing on our exchanges with young patients about the topic of transplant, but also on a number of philosophical notions, we have tried to understand how these teenagers perceived existence, and the place a transplant could hold in it. Is it a break, a continuity, or a new standard for these teenagers suffering from cystic fibrosis ? Standard publications about transplants hinge upon ethical and existential questions, the notion of guilt or debt towards the donor, but also the upset identity of the receiver. But does studying the experiences and representations of patients confirm this? Is the principle of autonomy still central to the ethical difficulties of this activity? The purpose of this work is to contribute to what Pierre Le Coz called "the philosophical time of decision", this critical and reflective moment surrounding a medical decision. Our approach thus suggests a knowledge of the individual that needs to encourage thinking about the medical decision of performing a transplant. We cannot consider this knowledge as definite, yet we can highlight the necessity of constantly moving back and forth between the individual and the general, between the illness and the demands of medical practice. By going back to the origins of philosophy - first conceived as an oral activity - this work seeks to reconcile the use of a method we could qualify as "phenomenological" with conceptual resources and questions that reach beyond this framework

Le sens de l’exercice soignant se fonde sur le “vivre ensemble” et se nourrit d’un important besoin de réflexion éthique que l’on retrouve tant chez les étudiants qu’auprès des professionnels de santé. Pour autant, l’exercice de la réflexion et le développement de la formation à l’éthique ont été peu présents en formation initiale et dans le parcours de la majorité des professionnels en activité. La posture individuelle réflexive ne suffit pas et doit être complétée par une démarche collective de réflexion éthique associant le patient, sa famille ou ses proches, au dialogue interdisciplinaire. La commission « éthique et professions de santé » (rapport A Cordier 2003) a identifié un manque de lieux et de temps pour les soignants, leur permettant de « formaliser » leur réflexion éthique. Cette thèse se propose d’identifier les dispositifs à construire, au travers de séquences de simulation en santé, afin d’accompagner les acteurs du soin dans cette démarche de questionnement à priori mais aussi à postériori,.Des questionnaires seront utilisés afin d’enrichir et de conforter l’hypothèse centrale.Un autre axe de recherche tentera d’objectiver les variations du niveau de pertinence des principes éthiques en jeu, en fonction des contextes et ceci au travers d’observations menées lors de réunions pluridisciplinaires, entre professionnels du soin..Enfin et en réponse à la question de départ, il apparait qu’un programme de Développement Professionnel Continu (DPC), conçu comme « nouvel espace de la réflexion » semble être une opportunité à saisir, pour aider les acteurs du soin à clarifier les situations et à construire en collégialité, le sens de leur pratique
The meaning of the nursing exercise is based on the notion of “living together” and feeds on an important need for ethical reflection both from students and healthcare professionals. However, the reflection exercise and the development of training in the field of ethics have been scarce in initial training and in the career path of most of professionals in service. The individual reflexive position is not sufficient and must be completed by a collective approach of ethical reflection in which the patient, his/her family or his/her close relations are associated with interdisciplinary dialogue. The “Ethics and Health Professions” committee (as per the A Cordier report in 2003) pointed out a lack of locations and time for the nursing staff, which could allow them to “formalize” their ethical reflection. This thesis suggests identifying the systems to be created in order, for example of the sequences of simulation in health, to accompany nursing players in this questioning approach a priori but also exposit. Questionnaires will be used to enhance and consolidate the main assumption. Another research focus will attempt to objectify changes in the level of relevance of ethical principles involved, according to contexts and through observations conducted during multidisciplinary meetings between health professionals. This approach will attempt to validate another hypothesis. Finally, to answer the initial question, it appears that a Continuous Professional Development program (DPC), designed as a “new area for reflection” seems to be an opportunity that must be seized, to help care providers to clarify situations et build their practice purpose in a collegial manner

A partir de l’hémodialyse, nous étudierons certains problèmes plus généralement liés à la maladie chronique mais aussi la fin de vie pour mettre en tension trois dualités : l’exactitude et la vérité, les morales déontologiques et téléologiques, et la logique d’équivalence et de surabondance. Dans la maladie chronique, nous nous intéresserons aux cas où il existe une contradiction entre le devoir thérapeutique du médecin et la volonté de la personne malade. Nous montrerons que ces refus de soin en dialyse sont sous-tendus par une tension entre l’exactitude technique des traitements proposés et la vérité éthique et existentielle de la personne. Dans la fin de vie, nous nous poserons la question de savoir quand commence l’obstination déraisonnable, comment définir sa limite, et comment limiter ou arrêter la dialyse tout en étant certain de ne pas réaliser un homicide ? Nous montrerons également que les normes, les indicateurs et les protocoles prolifèrent pour participer à une standardisation des pratiques de plus en plus hégémonique, où plusieurs moteurs sont à l’œuvre, comme la rationalité néolibérale et la gestion du risque. Ceci aboutit à un désenchantement des soignants. Un constat apparait : l’exactitude, la technique, les morales déontologiques rabattues sous forme de protocoles et la logique d’équivalence deviennent envahissantes. A l’inverse la vérité du sujet, l’éthique, la responsabilité de l'autre vulnérable, le don d’hospitalité tendent à être précarisés. La riposte à cette dérive pourrait être la réhabilitation de la singularité du sujet et la création de métaphore vive entre exactitude technique et la vérité éthique. Enfin, nous montrerons comment lorsqu’il existe un dilemme lié à une tension entre technique et éthique, la mise en place d’une réunion d’éthique nous a permis d’apporter la réponse la plus humaine possible et de favoriser le développement d’une culture d’équipe
From hemodialysis, we will study certain problems more generally related to chronic disease but also to the end of life bring out the tension between three dualities: the accuracy and the truth, déontological and teleological ethics, and the logics of equivalence and superabundance. In chronic illness, we will be interested in cases where there is a contradiction between the medical duty of the physician and the will of the sick person. We will show that these refusals of care in dialysis are underpinned by a tension between the technical accuracy of the proposed treatments and the ethical and existential truth of the person. In the end of life, we will ask ourselves the question of when unreasonable obstinacy begins, how to define its limit, and how to limit or stop dialysis while being sure not to perform a homicide? We will also show that norms, standards, indicators and protocols proliferate to participate in a standardization of increasingly hegemonic practices, where several drivers are at work, such as neoliberal rationality and risk management. This leads to a disenchantment of caregivers. One observation emerges: the accuracy, the technique, the déontological ethics folded in the form of protocols and the logic of equivalence become invasive. Conversely, the truth of the subject, ethics, the responsibility of the other vulnerable, the gift of hospitality tend to be precarious. The response to this drift could be the rehabilitation of the singularity of the subject and the creation of a metaphor between technical accuracy and ethical truth. Finally, we will show how, when there is a dilemma linked to a tension between technique and ethics, the setting up of an ethics meeting allowed us to provide the most humane answer possible and to foster the development of a team culture

L’éthique en santé bénéficie aujourd’hui d’un cadre réglementaire et normatif incitatif, obligeant les établissements à déployer une réflexion éthique. Mais cette éthique qui a lieu dans nos institutions de santé se prête-t-elle sans risque à son institutionnalisation ?Car en effet les institutions de santé sont devenues aujourd’hui des « thérapeutiques » qui obligent à des légitimes objectivation et nécessitent une organisation en machines à guérir hospitalières. Des machines où la question du mal est relativisée, voire déniée au profit du bien : il n’y a plus de mal, tout au plus des maux qu’il convient de gérer et de traiter avec des outils technoscientifiques et de gestion. Or « la question éthique ne se pose que par le fait que le mal existe ». Les machines à guérir déploient un arsenal de dispositifs dont l’intentionnalité est de guérir, mais également d’empêcher que ne survienne tout événement indésirable (Éi). Il s’agit bien sûr de guérir de la maladie, mais également de guérir d’un risque : celui de l’événement. Mais l’événement est récupéré par la machine hospitalière pour être requalifié en Éi. L’événement est vécu comme un Éi que le « qualéthicien » fera passer au crible du « pourquoi ? » à la recherche d’une causalité vulgaire. Ici apparaît tout l’enjeu de l’institutionnalisation de l’éthique : amener les institutions à faire de l’Éi un « événement désirable » en faisant culminer les professionnels dans l’événement, au lieu de chercher à réduire ce dernier à une causalité certaine. Car « le mal est sans pourquoi », mais nous nous devons de le combattre. Penser l’institutionnalisation de l’éthique, c’est être attentif à la dialectique de la structure et de l’événement comme synthèse ajournée. Cette non-synthèse permet de penser et la machine et l’événement comme deux concepts indissociables. Au delà de l’Ei, l’événement éthique (ÉÉ) apparaît comme la possibilité de survenue du mal. Car une éthique dont l’objectif serait d’éradiquer le mal viserait également à éradiquer la liberté
Today, ethics with regard to health benefits from a regulatory and standardised framework incentive, obliges the establishments to deploy an ethical reflection. But do these ethics taking place in our health institutions come with no risk of institutionalisation?In effect, health institutions these days have become "therapeutics" that require legitimate objectification and necessitate organisation within the hospital curing machine. Machines where the question of evil is relativised, or even denied for the public good: there is no evil other than ailments that it needs to manage and treat with technoscience and management tools. Or "the ethical question arises just because of the fact this evil exists." The machines for curing deploy an arsenal of devices of which the intention is to heal, but equally to prevent the occurrence of adverse events. This means of course to cure the disease, but also to cure any risk: that of the event. But the event is recuperated by the hospital machine to be reclassified as adverse event. The event is experienced as an adverse event that an “ethics quality controller” will sift through to find the "why?" in the search for a common causal event. It is at this point that the challenge arises for institutionalising ethics: to lead institutions to make the adverse event a "desirable event" by culminating professionals in the event, instead of trying to reduce it to a certain causality. Because "evil has no why", but we do need to combat it.The consideration of the institutionalisation of ethics, is to be attentive to the dialectic of structure and of event as a delayed synthesis. This non-synthesis enables thinking, and the machine and the event to become two inseparable concepts. Beyond the adverse event, the ethical event (EE) appears as the possibility of the occurrence of evil. For ethics the objective of eradicating evil would equally aim at eradicating freedom

La clinique médicale est le lieu d’une expérience. Son point originaire est l’expérience vécue par un malade dont le corps souffrant le conduit à s’en remettre à un autre pour lui adresser une demande. Le médecin perçoit et déchiffre des traces, corporelles et langagières, les intègre dans une construction qui mobilise imagination et entendement : une situation singulière fait l’objet d’une enquête, expérience qui entrelace tous les degrés de la connaissance, des plus sensibles aux plus théoriques. Formuler un diagnostic, proposer et conduire une thérapie : la rhétorique se mêle à la science. L’expérience experte s’acquiert par l’instruction reçue d’expérimentations particulières et répétées. Elles confrontent au réel et forcent à articuler corps et parole, savoirs et affects, besoins et désirs, traitement et soins : vulnérable comme tout agir pratique, la clinique médicale est en crise. Sont en question le statut épistémologique de la médecine, son pouvoir de gouvernement des corps et des esprits, la nature de ce qui est offert, la distribution des savoirs. La mouvance Evidence-based medicine, l’individualisation des soins, l’empowerment et les patients-experts, et tous les procédés visant à consolider la pratique risquent cependant de la fragiliser davantage. L’analyse critique de la clinique et des apories qui la traversent conduit à en ressaisir les lignes de force, à revenir à ses racines : la médecine est une tekhnē, qui suppose pour s’exercer un jugement réfléchissant, un raisonnement pratique, une esthésie élargie, la science impersonnelle et l’attention délicate au particulier. En l’abordant sous les angles de l’esthétique, de l’érotique et de l’éthique de ses vertus, la thèse dégage les coordonnées fondamentales d’une clinique qui apparaît comme le laboratoire véritable de la médecine
Clinical medicine is home to a very experiment. Its native point is the experience of a patient whosesuffering body led him to rely on someone else to send him a request. The doctor perceives anddecodes physical marks and linguistic indices, integrates them into a construction involvingimagination and understanding: a singular situation is being investigated through an experience thatinterweaves all the degrees of knowledge, from the most sensitive to the more theoretical ones.Making a diagnosis, proposing and leading a therapy requires not only science but also rhetoric.Expertise arises from repeated experimentations. They confront to the real and force to articulate bodyand language, knowledge and feelings, needs and desires, cure and care: vulnerable as everypractice, clinical medicine is said in crisis. The epistemological status of medicine, the medicalgovernment of bodies and souls, the nature of what is offered, the distribution of knowledge, are themain topics being called into question. Evidence-based medicine, individualization of care,empowerment and expert patients, and all processes engaged to strengthen the clinical practice mayhowever further compromise it. A critical reappraisal of clinical medicine and its aporia led us toaddress the key issues of practical medicine, and to return to its roots: medicine is a tekhnē, whichassumes to exercise reflective judgment, practical reasoning, expanded aesthesia, and entanglesimpersonal science and delicate attention to the individual. The thesis provides a comprehensiveaccount of three fundamental dimensions of clinical medicine: aesthetics, erotics and ethics. Clinicalpractice appears to be the real laboratory for medicine

La psychiatrie française publique connaît actuellement une crise majeure, reposant sur la disparition des espaces intermédiaires, lesquels sont essentiels à l’être pour se déployer et aller à la rencontre de. L’analyse épistémologique de la catégorie des troubles bipolaires, de la bientraitance et de l’architecture psychiatrique montre comment celles-ci ruinent les espaces séparant et ré-unissant le sujet de son inconscient, d’autrui et de l’œuvre bâtie. Les dispositifs d’esthétisation que sont le biologisme de la maladie mentale, le machinisme des bonnes pratiques et le fonctionnalisme architectural, rehaussés des valeurs de Vrai, de Bien et de Beau, abolissent ainsi toute forme d’hospitalité. Face à cette dévastation opérant par la clôture de l’ouvert du langage, nous proposons sa désobstruction par l’utopie. Par l’ouvert qu’elle maintient, assurant un accueil possible des sujets psychotiques, elle redonne alors toute leur portée éthique aux pratiques soignantes en psychiatrie
Public French psychiatry knows a heavy crisis based on the loss of intermediary spaces which are essential for the being to unfold and go encounter the other. Epistemological analysis of bipolar disorder category, of bientraitance and of psychiatric architecture,show they wreck the spaces separating and bringing together the subject with his unconscious, others and architectural work. Aestheticization apparat uses, which are mental disease biologism, good practices machinism and architecture functionalism, emphasized through the values of True, Well and Beautiful, abolish every form of hospitality. In view of this devastation, proceeded by the closure of the language, we propose its desobstruction through utopia. Through the open it keeps, ensuring a possible welcome for psychotic subjects, it gives back all their ethics to care practices in psychiatry

La gestion de cas est une pratique professionnelle qui s'implante actuellement en France, en particulier dans le domaine des soins aux personnes âgées en perte d'autonomie. Les " gestionnaires de cas " interviennent auprès de personnes âgées vivant à domicile dont la situation est jugée particulièrement complexe sur le plan médical et social. Ils ont pour mission d'évaluer les besoins des personnes suivies, de mettre en place les soins et les aides nécessaires, et d'assurer un suivi à long terme. Ils participent au processus d'intégration de l'organisation des soins en identifiant les dysfonctionnements au niveau de leur territoire, dans le cadre du " dispositif MAIA ". L'apparition de cette nouvelle pratique professionnelle soulève des enjeux éthiques spécifiques, du fait du positionnement particulier des gestionnaires de cas vis-à-vis des personnes accompagnées et de leur rôle nouveau dans le système de soins. L'objectif de ce travail est de proposer un cadre cohérent pour penser l'éthique de la gestion de cas, à partir de l'analyse des valeurs, des attitudes et des pratiques des gestionnaires de cas. Notre approche méthodologique s'appuie sur une recherche qualitative permettant un dialogue permanent entre faits observés et constructions théoriques, selon les principes de l'éthique empirique intégrée. Notre recueil de données comprend des entretiens approfondis avec des gestionnaires de cas, des entretiens semi-structurés avec les " pilotes " qui les encadrent, des groupes de discussions et un questionnaire écrit. L'étude française est complétée par une étude de cas visant à évaluer les conséquences sur l'éthique des professionnels d'un contexte organisationnel différent, à partir de groupes de discussion réalisés au Québec (Sherbrooke) et en Allemagne (Greifswald). L'analyse des données nous a amené à reconnaitre l'individualisation de la relation comme une valeur phare de la gestion de cas. L'engagement des professionnels dans une relation soignante leur permet de faire face aux conflits de valeurs que crée leur double mission de protéger des personnes vulnérables et de respecter leurs choix. Les gestionnaires de cas s'appuient en effet sur cette relation pour négocier avec la personne accompagnée un projet de soin qui fasse sens dans son histoire de vie. Cette individualisation de la relation entre en tension avec la nécessaire à une organisation du système de soins juste et efficiente. Le développement d'une éthique professionnelle spécifique à la gestion de cas nécessite donc de penser conjointement le rôle clinique du gestionnaire de cas, vis-à-vis des personnes accompagnés, et son rôle institutionnel. L'équilibre entre ces deux rôles est à construire dans le cadre d'une éthique organisationnelle, compatible avec l'éthique des professionnels et garante des droits des personnes accompagnées, propre à chaque système de santé.

L’essor de la statistique en médecine est l’ultime étape de la quête d’une médecine scientifique poursuivie tout au long de l’histoire de la discipline. Cette méthodologie de production des preuves médicales est reconnue par tous comme un gage de qualité justifiant les prises de décisions médicales au niveau individuel et collectif.Initialement, le concept est une démarche pédagogique prônant l’autonomie de chaque praticien dans la recherche, l’analyse critique et l’application personnalisée des preuves disponibles. La démarche rejette le dogmatisme médical. Ce concept a été et demeure largement controversé. Pour autant, il a rapidement traversé les frontières pour devenir une exigence déontologique et juridique au risque d’une dérive normative.La priorité laissée à la qualité méthodologique des preuves médicales au détriment de leur applicabilité en vraie-vie pose question.L’hypothèse de ce travail est qu’il existe, aux différentes étapes du circuit de la preuve médicale, des biais cognitifs et/ou méthodologiques qui peuvent impacter l’exercice pertinent de la médecine malgré son alibi scientifique.Au travers de l’exemple des maladies respiratoires chroniques, ce travail épistémologique se propose de caractériser la preuve médicale. Il décompose le circuit de la preuve médicale pour analyser sa méthodologie de production, ses sources, vecteurs et cibles de diffusion, les conséquences de l’implication des agences réglementaires et de l’Etat dans son applicabilité mais aussi les biais cognitifs auxquels sont soumis médecins et patients. Il vise à déterminer avec transparence sur quelles preuves la médecine se fonde pour en permettre une utilisation pertinente
The use of statistics in medicine is the final step for the development of scientific medicine pursued throughout the history of the discipline. This method of production of medical evidence is recognized by healthcare professionals, drug manufacturers and political institutions as a pledge of quality that justifies medical decision-making at the individual and collective levels. Initially, the concept is an educational approach advocating the autonomy of each practitioner in bibliographic research and critical appraisal of available evidence for their use in the context of personalized medicine. The approach rejects medical dogmatism. This concept has been and remains largely controversial. However, it has quickly become a deontological and legal requirement that could drift back to dogmatism. The priority given to the methodological quality of medical evidence while poor attention is paid to its real-life applicability raises concerns. In this work we hypothesize that, from the production to the use of medical evidence there are cognitive and/or methodological biases that may alter the relevance of medicine practice despite its scientific alibi. Through the example of chronic respiratory diseases, this epistemological work aims at characterizing the medical evidence. To do so, we analyzed its production methodology, the sources, vectors and targets for dissemination, the consequences of the involvement of regulatory agencies and governments in its applicability and the cognitive biases that may apply to physicians and patients. It aims at determining transparently on what type of evidence medicine is based to enable its relevant practice

La mort s'est médicalisée et le fait de mourir a pris un aspect nouveau. Discrète, mise à l'écart, la mort est déroutante pour toute la société et les médecins ne sont pas forcément armés pour affronter les paradoxes liés au progrès médical. Lente et morcelée, la mort peut paraître une énigme notamment en réanimation ; entretenue comme un processus ralenti, elle soulève dans plusieurs spécialités la question de la limite des soins voire de l'arrêt de vie. Mais la société relaie ces préoccupations et s'interroge sur les conditions légitimes du mourir. Deux positions éthiques fortes se dessinent alors pour définir les critères d'une bonne conduite à l'égard du mourant : celle de la mort volontaire, favorable à l'euthanasie et au suicide assisté ; celle des soins palliatifs, favorable à une conciliation entre le sacré de la vie et la qualité de la vie. Dans le premier cas, la qualité de la vie fonde le sens de l'existence au point que sans cette qualité la dignité serait perdue et qu'au nom de cette qualité on peut prétendre en toute autonomie à la demande de mort. Dans le second cas, on met l'accent sur la poursuite de soins de confort tout en laissant le sujet s'éteindre de lui-même, au nom du caractère infiniment précieux de la vie mais aussi au nom de l'interdit de donner la mort. En faisant discuter ces deux positions, on fait émerger des solutions du conflit éthique à l'aide de concepts et de pratiques telles que la limitation de soins, la prise en charge d'une personne globale par son accompagnement, la sédation ou la doctrine du double effet, toutes ces solutions faisant largement pencher la balance du côté des soins palliatifs. Cette possibilité d'une résolution de certains problèmes éthiques liés au mourir ouvre la voie à une interrogation sur les pouvoirs de la raison philosophique en la matière. La raison possède, malgré la force de certains arguments sceptiques, la capacité de dépasser des conflits éthiques ou d'articuler des principes en apparence inconciliables grâce à la nature communicationnelle de la raison. Son pouvoir connaît cependant deux bornes : celui d'exiger le respect du bien ; celui de gommer notre effroi à l'idée de mourir
Death has become an object of medical care and the fact of dying has assumed a new face. Unobtrusive, kept out of sight, death is disconcerting for the whole of society and physicians are not equipped to meet the paradoxes linked to medical progress. Slow, piecemeal, death may appear an enigma particularly as regards resuscitation; maintained as a slowed down process it raises in several medical specialties the issue of the limits of treatment and even that of stopping life. But society has turned to this problem and is pondering over the legitimate conditions of dying. Two strong ethical positions emerge as to the definition of the criteria of good behaviour towards the dying: first the choice to die, a position in favour of euthanasia and medically assisted suicide; and second palliative care, a position in favour of a conciliation between the sacredness of life and quality of life. In the first case quality of life lays the foundation for the meaning of existence to the point that, deprived of this quality, one can, in a completely autonomous way, lay claim to a request for dying. In the second case the emphasis lies on the continuation of the psychological and physical well being of the patient, letting the person pass away by themselves in the name of the infinitely precious character of life but also in the name of the interdiction of giving death. By allowing a debate between these two positions, solutions to the ethical conflict can arise with the help of concepts and practices such as limitation of treatment, caring to the global nature of the person with TLC (Tender Loving Care), sedation or the double-bind effect doctrine. All these solutions lend weight to the option of palliative care. The possibility of solving some ethical problems linked to dying paves the way for questioning the power of philosophical reason on this subject. Reason, despite the strength of some sceptical arguments, has the capacity to overcome ethical conflicts or to link seemingly irreconcilable principles because of its communicational nature. However there are two limits to reason's power: the demand that good must be respected and that the fear of dying be erased

La recherche auprès des enfants nécessite de concilier les normes de la médecine expérimentale et les normes éthiques et juridiques de la protection de leurs droits. On aborde cette question en partant d'un essai clinique en épileptologie pédiatrique, pour remonter aux principes scientifiques, éthiques et juridiques qui le justifient. On décrit d'abord une pathologie spécifique aux enfants et un essai contrôlé randomisé d'un traitement adapté à cette situation. Puis on montre que la méthodologie de ce type d'essais, développée depuis les travaux d'Austin Bradford Hill, s'enracine dans la médecine scientifique qui date de Claude Bernard; mais aussi qu'elle s'en sépare par son approche statistique qui en fait une nouvelle médecine expérimentale. Enfin on aborde la discussion éthico-juridique en analysant l'évolution des normes de l'expérimentation auprès des enfants. On analyse cette nouvelle éthique de la recherche comme une mutation de l'ancienne déontologie. A ce nexus original de normes scientifiques et éthiques on donne le nom de « philosophie de l'essai clinique}) en hommage à A. B. Hill.

Les progrès de la médecine permettent aujourd’hui de nourrir par nutrition artificielle toutes les personnes malades dès lors qu’elles ne peuvent pas s’alimenter par elles mêmes.Toutefois, la malnutrition se présente dans le cadre clinique comme une maladie d’une haute prévalence. Est-il alors possible de faire de la nutrition un sujet éthique de telle sorte qu'elle soit considérée en médecine comme un véritable soin ? Pour répondre à cela, l’approche épistémologique montre que la nutrition est une science autonome ayant ses origines dans l’Antiquité. Elle se différencie de la nutrition clinique, une discipline née au XX ème siècle et qui a recours aux techniques de nutrition artificielle ayant le statut de médicament. Sur le plan éthique, cela pose de vraies difficultés lorsque la nutrition artificielle s’applique à des situations cliniques particulières. En effet, alimenter les patients devient un soin mais aussi un traitement. Cela conduit alors à interroger les valeurs du soin et à élaborer des normes universalisables possédant une véritable légitimité dans le champ médical. Dans ce contexte, nous avons identifié une double vulnérabilité des patients dénutris,caractérisée par l’altérité du corps dénutri, mais aussi par la vulnérabilité induite par l’absence de diagnostic et de formation des soignants en nutrition. Pour répondre à ces enjeux, il devient alors nécessaire de penser des institutions justes qui, dans les politiques de santé, intègrent la nutrition en la concevant comme un soin et en proposant une formation médicale adaptée à de tels défis
Medical advances now allow to feed all sick people by artificial nutrition when they cannot feed themselves. However, malnutrition is still highly prevalent. Is it possible to make nutrition an ethical subject so that it be considered as real medical care? To respond to this, an epistemological approach shows that nutrition is an autonomous science that has its origins in Antiquity. It differs from Clinical Nutrition, a discipline born in the twentieth century and uses artificial nutrition techniques having the status of a drug. Ethically, this poses actual difficulties when artificial nutrition applies to particular clinical situations. Indeed, feeding patients becomes a form of care but also of treatment. This leads us to question the values of care and envision universalizable standards with a true legitimacy in the medical field. In this context, we have identified a double vulnerability of malnourished patients, characterized by the otherness of the malnourished body, but also a vulnerability induced by the lack of diagnosis and training of care givers in nutrition. To meet these issues, it becomes necessary to conceive of just institutions, that by health policy, integrate nutrition as a care and provide medical training adapted to these challenges

Le consentement existentiel renvoie à un accord favorable que donne le Dasein après la compréhension du sens et de signification de ce qu’il est en train de vivre, de ses vécus, ses préoccupations dans le monde, de ses projections dans le temps, de ses projets. A travers ce travail nous avions découvert de manière pratique que ce consentement peut se faire soit à chaud quand il est en situation de crise (sous le poids de la maladie de façon aigue), soit à froid quand il n’est pas en crise. Nous avons également remarqué qu’une rencontre active est nécessaire à ce type de consentement. Cette rencontre suppose la possibilité d’échanges langagiers entre le patient et l’équipe soignante. Dans cette rencontre, sont importants les éléments de la vie quotidienne du patient, tous les détails de sa vie qui lui paraissent primordiaux en montant à sa conscience pour le moment et pour lesquels la maladie parait être une entrave que le traitement ou la prise en charge permettra de lever. Et le fait que cette rencontre est une condition première, ce consentement se heurte au mur qui marque ses limites. Car comment trouver ces sens et significations aux vécus du sujet, s’il refuse d’entrer en communication, s’il refuse de s’exprimer, s’il est très agité, s’il est en coma ? Chacun de ces aspects constitue des points qui restent encore à explorer du point de vue existentiel
Existential consent refers to a favorable agreement given by Dasein after understanding the meaning and significance of what he is experiencing, his experiences, his preoccupations in the world, his projections in time, his projects. Through this work we have discovered in a practical way that this consent can be done either hot when it is in a crisis situation (under the weight of the disease acutely) or cold when it is not in crisis. We also noticed that an active encounter is necessary for this type of consent. This meeting assumes the possibility of language exchanges between the patient and the healthcare team. In this encounter are important elements of the patient's daily life, all the details of his life which seem to him primordial in rising to his conscience for the moment and for which the disease appears to be a hindrance that the treatment or the care Will lift. And the fact that this encounter is a first condition, this consent comes up against the wall that marks its limits. For how can we find these meanings and meanings in the life of the subject, if he refuses to enter into communication, if he refuses to express himself, if he is very agitated, if he is in a coma? Each of these aspects constitute points that still need to be explored from an existential point of view

A travers notre pratique de pédopsychiatre confronté au vécu de familles interpellées par la question du don de gamètes ou d'organes, il nous a semblé que nombre d'apories traversant les phénomènes de la donation et de l'anonymat n'étaient pas pris en compte par la médecine.Si le don et l'anonymat traversent toute la médecine au point que celle-ci les a hissé au rang de principes, ils ne font pas l'objet d'un enseignement ou d'une réflexion approfondie. La philosophie et la littérature apportent aussi certaines réponses possibles . Le don est un présent sans la présence, portant en lui une part d'abandon, sans raison, à quelqu'un qui ne demande rien, puisque justement il ne saurait pas qu'on lui a donné. L'anonymat permet de s'effacer, pour pouvoir rencontrer l'Autre, au plus prés. Ceci commence dès l'origine, pour permettre au sujet d'approcher dans l'errance et le doute une rencontre avec l'inconnu et le dehors, loin d'une altérité qui ne serait que radicale. Enfin, la question du don d'organes, du don de gamètes, de l'anonymat obligent à repenser simultanément la question de la relation et celle de l'identité. Le donneur et le receveur se rencontrent, l'un est obligatoirement plongé dans le temps de l'autre : comment construire une sphère propre et une sphère de l'autre, une intersubjectivité qui rendrait possible la communication entre matériaux d'origine différente ? Comment reconnaître ego et alter, comme des ipséités ? Les concepts d'identité narrative, d'histoires empêtrées, permettent de dépasser la question de l'anonymat. L'anonymat protégerait alors l'identité. Et mieux, permet alors à la reconnaissance, toute éthique, d'advenir
Through our practice of child psychiatry and confronted with the lived of families concerned with the question of gametes or organs donation, it seems that numerous aporia related to donation and anonymity experiences have not been considered by medicine. If donation and anonymity have been central to medicine to the point that they have become principles, they have never been subjects of education or profound reflection. Philosophy and literature also bring some possible answers. Donation is a present without the presence, carrying with itself some abandonment, without reason, to someone who doesn't ask for anything, precisely because he would not know that he was given something. Anonymity gives an opportunity to fade away, just to be able to meet the other, closer. This obliteration starts from the very beginning. It aims at any founding trace, in order, paradoxically to allow the subject to approach in wandering and doubt a possible encounter with the unknown and the outside, far from an otherness that be only would be radical.Finally, the issue of organ donation, of gamete donation, of anonymity, forces us to rethink simultaneously the question of relationship and identity. The donor and recipient, meet and are necessarily immersed in the other's time: how to build a sphere for oneself and a sphere for the other, an intersubjectivity which would enable the communication between materials of different origin? How to recognize ego and alter, as ipseities? Concepts of narrative identity, entangled stories allow to pass over the question of anonymity. Anonymity would then protect identity. And better still, would allow for an ethical recognition to happen