Literatura académica sobre el tema "Décisions de santé"

Résumé Les nombreuses enquêtes portant sur la population de plusieurs pays industrialisés incluant le Canada indiquent que de plus en plus, dans le contexte des rencontres médecin-patient, les patients désirent participer activement aux décisions portant sur leur santé. Toutefois, ces enquêtes rapportent aussi que ce partage de la décision entre les patients et les médecins n’a pas préséance. Le présent texte donne les raisons expliquant l’intérêt de la population et des décideurs envers la prise de décision partagée. Il introduit les fondements conceptuels de la prise de décision partagée et fait état de quelques travaux empiriques dans ce domaine. À l’aide de données recueillies lors d’une étude descriptive des pratiques médicales en matière de dépistage prénatal du syndrome de Down, il discute la relation médecin-patiente lors de ces rencontres. Enfin, il propose quelques pistes de réflexion pour des recherches futures.

RÉSUMÉD’ici à 2038, le nombre d’heures de soins non rémunérées aux aînés offert par les membres de la famille devraient tripler. Les membres des familles sont souvent suppliés d’aider dans le processus parce que vivre avec la démence peut inhiber la capacité pour prendre une décision. Cette étude ethnographique a soumis les relations au sein de soins de la démence à domicile à un examen critique par le biais des entrevues face-à-face et les observations des participants des clients, des aidants naturels et des prestataires de soins à domicile. Les résultats ont révélé comment les décisions sont imposées dans le contexte du système de soins à domicile formels, et ont mis en évidence trois thèmes: (1) L’accommodation de la compétence/incompétence, comme définie cliniquement; (2) La prise de décisions inopportunes; et (3) Le renforcement de l’exclusion des déments dans la prise de décision. Ces thèmes illuminent la façon dont les valeurs culturelles (la compétence), les croyances (l’immuabilité du système) et les pratiques (le réglage des décisions) dans le système de soins à domicile sont finalement déterministes dans la prise de décisions pour les déments et leurs aidants. Afin d’optimiser la santé des déments qui se font soignés à domicile, il faut accorder d’attention supplémentaire aux pratiques collaboratives et inclusives des membres des familles.

RÉSUMÉPar l’utilisation d’un scénario impliquant une femme âgée vivant seule compétent marginalement à risque, nous avons évalué les decisions liées aux soins réalisés par les adultes plus âgés (n = 82) et les professionnels de la santé (professionnels de la santé, n = 87), et les différences identifiées dans les valeurs qui sous-tendent les décisions relatives aux soins. Dans l’ensemble, les participants n’ont pas placé une grande valeur à l’independance quand on a évalué les risques pour le client comme plus élevé et la sécurité comme aussi bas. Dans ces conditions, les répondants âgés tendaient à être plus paternaliste dans leurs décisions concernant les soins, tandis que les professionnels de la sante ont tendance à être plus salutaire. Si les valeurs des professionnels de la santé diffèrent de ceux des personnes âgées, quelle est la probabilité que les soins dispensés aux personnes âgées peu compétentes seront conformes à leurs désirs? Les soins donnés par les professionnels de la santé pourrait être ameliorés en y incorporant la connaissance des valeurs et des perspectives des autres adultes âgés.

La décision médicale partagée (DMP) s’impose depuis environ dix ans dans les publications en santé mentale. Si ce concept est présenté comme un impératif éthique aux États-Unis par certains praticiens pionniers des pratiques orientés vers le rétablissement, sa mise en œuvre continue néanmoins à susciter nombre d’interrogations. La DMP constitue en effet un bouleversement de la relation médecin–malade, dans la mesure où elle donne une place équivalente aux informations apportées par le patient et à celles apportées par le médecin. Ceci est d’autant plus fort en psychiatrie, où les pathologies traitées sont traditionnellement associées à une altération de la capacité de jugement. Sa mise en place impose donc une révision de la position du praticien et une prise de distance par rapport à son propre savoir. Une revue de la littérature à propos de la décision médicale partagée en santé mentale permet de cerner l’ensemble des questions posées par l’émergence de ce concept. Deux types de méthodologies sont utilisées, qualitatives et quantitatives. Les principaux champs d’études abordés sont :– l’efficacité de la DMP en termes d’observance ;– les facteurs influençant son usage ;– son intérêt pour le patient et le médecin ;– la mise en œuvre concrète ;– l’élaboration des outils d’aide à la décision.L’ensemble de ces études révèlent la différence de perception entre médecin et malade en termes de perception de l’élaboration des décisions, et également le souhait, pour beaucoup de patients d’être impliqués dans les décisions les concernant. Toutefois, ce souhait est inégalement réparti, et un certain nombre de patient ne souhaite pas être associé aux décisions prises. Savoir s’adresser à chacun en fonction de son souhait constitue ainsi une étape incontournable de la mise en place de la décision médicale partagée, et savoir quoi faire des patients ne souhaitant pas une participation active constitue ainsi l’un des enjeux de sa mise en place.

Résumé Tant et aussi longtemps qu'on ne définira pas les règles à suivre pour respecter les besoins et les désirs du patient, «mourir avec dignité» ne sera rien de plus qu'un slogan. Toute tentative pour établir un mécanisme destiné à faciliter la prise de décision en fait ressortir les nombreux problèmes. Quand devons-nous cesser nos efforts pour prolonger une vie? Quand devons-nous continuer le traitement? Sur quelle base morale devons-nous prendre ces décisions? Qui a la responsabilité de prendre cette décision? Ces décisions doivent-elles être partagées? S'il est moralement justifiable de laisser un patient mourir, pourquoi n'est-il pas moralement justifiable de hâter sa mort? Toutes ces questions, et bien d'autres qui leur sont connexes, présentent un défi pour notre société et les professionnels de la santé. Nous devrons donc en venir à un consensus, si nous voulons résoudre les graves dilemmes moraux dans la médecine d'aujourd'hui.

L’autonomie en santé consiste en la capacité d’exprimer ses besoins, ses désirs et de pouvoir prendre des décisions autodéterminées en lien avec sa santé. Toutefois, le caractère collectiviste de la culture noire africaine fait que le patient béninois confère ou partage volontiers son autonomie et le pouvoir de décision avec le soignant, la famille, le conjoint, les esprits des ancêtres et l’oracle qui complètent son être. Tant les professionnels de la santé que les patients sont influencés par ce contexte socioculturel où prédomine un rapport de domination du patient par le soignant, et où la famille, le conjoint et les détenteurs de forces religieuses ou surnaturelles aussi sont des délégataires de la décision du patient quant aux soins à recevoir. Une autonomie en santé collectiviste qui intègre aussi bien le patient que son environnement familial et métaphysique, tout en veillant au bien-être de l’individu, serait donc la mieux adaptée. En somme, les réalités socio-culturelles africaines n’éprouvent pas l’autonomie en santé. Bien au contraire, lorsqu’elles sont prises en compte de façon rationnelle, elles ne font que la compléter, contribuant ainsi à son plein achèvement.

L’approche centrée patient (ACP) est reconnue comme une compétence fondamentale de la médecine1,2. Elle se définit comme une démarche visant à fournir des soins respectueux et attentifs aux préférences, besoins et valeurs du patient, et qui veille à ce que ses valeurs guident les décisions cliniques. Cette démarche clinique est composée de quatre dimensions : l’approche biopsychosociale, les perspectives du patient, celles du médecin et la décision médicale partagée3. Sa mise en oeuvre est associée à des résultats de santé positifs tels qu’une plus grande satisfaction des patients, une meilleure observance des traitements, une meilleure utilisation des ressources du système de santé et un moindre coût pour la collectivité4.

Le développement des neurosciences et sciences cognitives a permis qu’elles abordent des questions, notamment d’éthique, qui appartenaient jusque-là au champ de la philosophie. Il importe de savoir comment la confrontation de ces deux approches peut enrichir la réflexion sur l’éthique et permettre le développement de nouvelles approches pédagogiques. Si l’éthique se définit comme la manière dont un individu agit pour rester conforme à ce qu’il est, alors toutes les décisions prises par un individu durant son histoire forgent sa cohérence. En agissant, l’individu se construit, c’est-à-dire s’énacte. Si la plupart des décisions se prennent dans un contexte apaisé, nombreuses sont celles qui se prennent sous contrainte. Celle-ci est à l’origine d’un conflit neurobiologique entre ce qui doit être fait et ce qui peut être fait, conflit dont l’absence de résolution s’accompagne d’un état de stress et, potentiellement, de séquelles psychiques. Ces réflexions ne sont pas sans importance pour le Service de santé des armées, en particulier dans la formation de ses personnels aux conflits éthiques auxquels ils auront à se confronter. Le gain d’une telle formation se décline en termes de qualité de décision et de protection de la santé mentale des personnels soignants.

Après avoir résumé les décisions gouvernementales prises depuis vingt ans pour limiter la croissance des dépenses pour les soins de santé, le texte rappelle les critiques de différents documents concernant l'excessive centralisation des décisions et les recommandations pour régionaliser le système de santé et de services sociaux et pour encourager la participation. En dernière partie, la question suivante est analysée : est-il réaliste de vouloir décentraliser dans un univers où le financement des unités régionales n'est pas autonome, mais provient totalement de l'autorité centrale ? Le fait demeure : « He who pays the piper calls the tune ».

La théorie qui postule le lien entre l’information et la prise de décision a été fréquemment présentée dans la littérature académique comme étant un élément essentiel du fonctionnement et de la performance de l’entreprise.Cette théorie est parfois contredite par la pratique.Cela questionne le postulat selon lequel la veille stratégique est utile à la décision stratégique, dans les groupes industriels notamment.Notre recherche a pour objet de comprendre comment ceux qui produisent de la veille et ceux qui l’exploitent interagissent et quels sont les éléments qui améliorent ou empêchent chez les dirigeants, la prise de décision. Elle repose principalement sur une étude de cas dans un groupe industriel du secteur de la santé.Les principaux résultats de ce travail montrent que les veilleurs ont une influence marginale sur la prise de décision stratégique. Ils montrent également un décalage entre les objectifs poursuivis par le dirigeant et les informations qu’il reçoit des veilleurs.Le dirigeant prend la décision stratégique tout en subissant l’influence d’autres déterminants qui limitent son utilisation de l’information reçue. Ces déterminants sont la place du veilleur stratégique dans la hiérarchie et dans le processus de création de sens ; les caractéristiques de l’information et l’organisation du circuit de l’information ; ceux qui informent le dirigeant, les informations recherchées par le dirigeant et le degré d’acceptation par ce dernier du signal faible.Notre travail propose enfin des axes d’amélioration possibles à mettre en œuvre en entreprise
The theory that postulates the link between information and decision-making has been frequently presented in the academic literature as an essential element of the functioning and performance of the enterprise.This theory is sometimes contradicted by the practice.This questions the assumption that strategic intelligence is useful for the strategic decision-making, especially in industrial groups.Our research aims to understand how those who produce the watch and those who exploit it interact and what are the elements that improve or prevent the decision-makers. It is based primarily on a case study in an industry group in the health sector.The main results of this work show that watchmen have a marginal influence on strategic decision-making. They also show a gap between the objectives pursued by the leader and the information he receives from the watchers.The leader makes the strategic decision while being influenced by other determinants that limit his or her use of the information received. These determinants are the place of the strategic veil in the hierarchy and in the process of creation of meaning; the characteristics of information and the organization of the information circuit; those who inform the leader, the information sought by the leader and the degree of acceptance by the latter of the weak signal.Finally, our work proposes possible areas for improvement to be implemented in companies

En cariologie, le rôle du chirurgien-dentiste a évolué de la seule réalisation de traitements restaurateurs vers une prise en charge globale de la maladie carieuse basée sur la gestion des facteurs de risque, sur la possibilité de la stabilisation des lésions précoces et sur la préservation maximale des tissus dentaires. L'objectif principal de ce travail est de répondre à la question : "Les omnipraticiens français ont-ils adopté les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse ? ". Les deux techniques d'investigation les plus courantes -enquête par questionnaire et enquête de pratique au cabinet dentaire - ont été utilisées dans ce travail. Une étude complémentaire a aussi évalué l'efficacité de la détermination du risque carieux par les étudiants au centre de soins dentaires de l'Université de Californie- San Francisco (USA). Les résultats montrent l'existence d'une grande variation des décisions entre les praticiens pour une même situation clinique. Les chirurgiens-dentistes utilisent peu les concepts modernes de prise en charge des lésions carieuses. Les procédures de soins mises en oeuvres dépendent en partie du risque carieux du patient mais surtout les caractéristiques sociodémographiques des praticiens. La difficulté d'adoption de nouveaux concepts persiste en milieu hospitalo-universitaire. L'évolution des pratiques en cariologie nécessiterait un développement de la recherche visant à l'établissement de standards de soins, une réforme du système de rémunération des actes avec reconnaissance de la prévention, l'éducation des patients, une formation accrue, continue et coordonnée des équipes de soins.

La loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité et à la qualité du système de santé et la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de 2009 qui accorde un cadre légal à l’éducation thérapeutique ont promu l’autonomie du patient en favorisant sa participation aux décisions médicales. L’autogestion de la maladie chronique voulue par les pouvoirs publics en fournissant ces outils juridiques pour améliorer la qualité de soins, a suscité notre intérêt pour programme d’éducation thérapeutique destiné à des patients insuffisants rénaux en pré-dialyse. L’un des objectifs est de favoriser la liberté des patients à choisir une méthode de dialyse. Dans notre travail de thèse, nous avons voulu montrer comment les déterminants sociaux des décisions médicales et ceux liés aux choix d’une méthode de dialyse sont construits. Si en France, les patients semblent davantage se tourner vers une prise en charge à l’hôpital, dans certains pays, c’est le pluralisme médical qui est de mise. L’exercice de l’auto-analyse a montré le poids de l’économique, de la culture, de la famille dans les choix de santé.Par ailleurs, la place de l’éducation thérapeutique dans le processus décisionnel n’est pas figée : l’éducation thérapeutique peut être complémentaire à la pratique médicale, être un outil d’aide à la décision pour certains patients insuffisants rénaux ou être utilisée par les médecins pour favoriser l’observance décisionnelle des patients. Nous avons montré que les patients et les médecins se basent sur plusieurs facteurs qui peuvent influencer la nature de la délibération.Cette étude a montré que le choix est réseauté et que les décisions sont construites car elles sont basées sur des interactions et des stratégies médicales. Ces déterminants permettent également de comprendre comment la confiance est construite dans le processus décisionnel. Tantôt distribuée, tantôt déplacée, la confiance est explicative du type d’information que le patient priorise. Le choix réseauté du patient amène finalement à la relativisation du modèle de décision médicale partagée qui semble de plus en plus avoir un caractère normatif dans la relation entre professionnels de santé et patients
The law of March 04th, 2002 on the rights of patients and the quality of the health system and the law HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) of 2009 that grants legal framework for patients’ education, have promoted the patient’s autonomy by encouraging his participation in medical decisions. Self-management of chronic illness as favoured by public authorities in providing the legal tools to improve the quality of care has aroused our interest in patient education programs for patients with renal failure in pre-dialysis. One of the objectives of this program is to allow patients free choice when deciding on the method of dialysis.Our thesis aims to underline how the social determinants at work in medical decisions and those involved in the choice of a dialysis method are constructed.In France, patients seem to favor hospital patient care, but in some countries, medical pluralism is more frequent. The exercise of self-analysis has revealed the significant part played by economy, culture and family in health choices.Moreover, the part played by patient education in the decision-making process is neither fixed nor pre-determined: patient education can complement medical practice, can be a decision support tool for some kidney patients or be used by doctors to promote patient decision-making compliance.We have shown that patients and physicians rely on several factors that may influence the nature of the discussion.This study reveals that the choice is networked and that the decisions that are made are the outcome of several interactions and medical strategies. These determinants also help to understand how trust develops and leads to decision-making.Sometimes distributed, sometimes shifted, trust accounts for the type of information prioritized by the patient. The networked choice of the patient finally puts the shared decision-making model into perspective as it increasingly seems to have a normative character in the relationship between health professionals and patients

La pensée critique est considérée comme un ensemble de compétences et de dispositions incontournables, tant leur maîtrise peut influencer nos décisions et nos comportements. Discutée depuis près de 40 ans, elle trouve depuis une dizaine d’années une formalisation didactique plus poussée, et devient l’objet d’études, de tests et d’échelles de psychométrie diverses. L’objectif de ce travail de thèse était double : 1) étudier l’exercice de la pensée critique et analyser ses processus décisionnels sous-jacents dans un domaine d’intérêt majeur : le raisonnement en contexte de prise de décision de santé ; et 2) évaluer spécifiquement l’influence de l’intolérance à l’incertitude, variable qui semble avoir des effets négatifs sur le raisonnement. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique de la littérature sur les relations entre intolérance à l'incertitude et raisonnement clinique. Cette première étude nous a permis de conclure que l'influence de l'intolérance à l'incertitude sur le raisonnement clinique est très peu étudiée et que les principales études sur ce sujet témoignent d'effets importants sur les comportements d'investigations et de prescription des professionnels de santé. Cependant, nous ne disposions pas d’outil de mesure valide en langue française pour mener des expérimentations visant à évaluer directement l’influence de cette variable sur les raisonnements en santé. Pour cette raison, nous avons procédé dans une deuxième étude à la validation psychométrique de deux échelles francophones permettant de mesurer l'intolérance à l'incertitude (l'IUS-12, échelle générale développée pour la population générale, et l'IUS-12-H, développée spécifiquement pour les professionnels de santé). Nos analyses ont attesté de bonnes qualités psychométriques, nous permettant ainsi d’étudier directement l’influence de l’intolérance à l’incertitude sur les décisions de santé chez les individus de la population générale et les professionnels de santé. Dans la troisième étude de cette thèse, nous avons présenté à des individus de la population générale des situations pandémiques fictives afin d’étudier leurs comportements en matière de vaccination. Nos analyses ont montré que si l'intolérance à l'incertitude et les attitudes à l'égard de la vaccination ont un impact sur la décision vaccinale, l'incertitude perçue dans la situation, elle, n'en a pas. À la suite de cette étude, nous nous sommes intéressés aux décisions des professionnels de santé. Nous avons proposé à des kinésithérapeutes dans une quatrième étude de jouer à un serious game simulant des cas cliniques de difficulté croissante afin d’étudier l’influence de leur niveau d’intolérance à l’incertitude et de la consommation de ressources (e.g., résultats d’examens) sur la stratégie thérapeutique qu’ils proposent à leurs patients. Ces deux variables influençaient les stratégies proposées par les kinésithérapeutes uniquement lorsque le cas clinique présenté était facile. Nous formulons plusieurs hypothèses quant à ces résultats. Au terme de cette thèse, nous discutons des perspectives futures de recherche pour les deux typologies d’acteurs du raisonnement en contexte de prise de décision de santé, les professionnels de santé et les patients, et nous commentons des implications plus générales pour le domaine de la pensée critique
Critical thinking is considered a set of essential skills and dispositions, given that its mastery can influence our decisions and behaviors significantly. Discussed for almost 40 years, critical thinking has underwent a more advanced didactic formalization in the past decade and has become the subject of various studies, tests, and psychometric scales. The purpose of this thesis was twofold: 1) to study the exercise of critical thinking and analyze its underlying decision-making processes in a major area of interest: reasoning in the context of health decision-making, and 2) to specifically evaluate the influence of intolerance of uncertainty, a variable that seems to have negative effects on reasoning. We first conducted a systematic literature review on the relationships between intolerance of uncertainty and clinical reasoning. This initial study led us to conclude that the influence of intolerance of uncertainty on clinical reasoning is underexplored and that the main studies on this topic demonstrate significant effects on the investigative and prescribing behaviors of healthcare professionals. However, we lacked measurement tools psychometrically validated in the French language to conduct experiments directly assessing the influence of this variable on health-related reasoning. For this reason, in a second study, we carried out psychometric validation of two French scales measuring intolerance of uncertainty (IUS-12, a general scale developed for the general population, and IUS-12-H, developed specifically for healthcare professionals). Our analyses confirmed good psychometric qualities, allowing us to directly investigate the influence of intolerance of uncertainty on health decisions in both the general population and healthcare professionals. In the third study of this thesis, we showed to individuals from the general population fictional pandemic situations to study their vaccination behaviors. Our analyses revealed that intolerance of uncertainty and attitudes toward vaccination impact vaccination decisions, while perceived uncertainty in the situation does not. Following this study, we shifted our focus to healthcare professionals. In a fourth study, we asked physiotherapists to play a serious game simulating clinical cases of increasing difficulty to study the influence of their level of intolerance of uncertainty and resource consumption (e.g., tests results) on the therapeutic strategy they proposed to their patients. These two variables influenced the strategies proposed by physiotherapists only for the easy clinical case. We formulated several hypotheses regarding these results. To conclude this thesis, we discuss future research perspectives for both typologies of actors in the context of health decision-making: healthcare professionals and patients, and we provide general implications for the field of critical thinking

Visant une approche empirique et contextualisée de "la morale en pratique", et plus spécifiquement de la "morale au travail", cette thèse part du cas des décisions d'arrêt ou de poursuite en réanimation néonatale. Elle analyse les dimensions morales de la pénibilité du travail des médecins et des infirmières impliqués. Elle identifie aussi les convergences etdivergences morales qui se manifestent à propos de la hiérarchie des rosques, des critères décisionnels et de la place des parents et cherche à identifier les facteurs de ces variations morales. L'impact des positions professionnelles est notamment mis en évidence : les membres d'une équipe de travail sont amenés, différentielllement et rationnellement les uns vis-à-vis des autres, à y ajuster leurs pratiques morales. Matériaux : observations et entretiens ethnographiques; sources historiques; publications médicales, infirmières, psychologiques, juridiques, bioéthiques et médiatiques
This study is a sociological approach of "morale in practice". More specifically, it's an empirical and contextual approach of "professional ethic" and "morale at work", in the case of neonatal intensive care units and decision to continue or discontinue tratments. Moral dimensions of work hardness are examined. Moreover, moral convergences and divergences appear between physicians and nurses and between seniors and juniors about risks hierarchies and parental participation. These moral variations are analysed : which social factors produce them? This study shows how team members adjust their moral practices to their professional position and work situation (in a related and differential way with other members of the work team). Datas : ethnographical observations and interviews; historical datas; several corpus of publications (written by physicians, nurses, psychologists, jurists, bioethicists, journalists)

Depuis les recommandations de l'OMS de la fin des années 1970, de nombreux pays enAfrique ont mis en place des dynamiques de reconnaissance de la médecinetraditionnelle et de ses praticiens. Cette thèse s'intéresse au projet de développement dela « médecine intégrative » à Madagascar, consistant en son intégration au sein dusystème de soins officiel et conventionnel. Ce projet a pour objectif l'amélioration de lasanté des populations et passe par une double évaluation : au niveau social avecl'encadrement des activités des tradipraticiens et au niveau thérapeutique avec larecherche sur les plantes médicinales et le développement de remèdes traditionnelsaméliorés. Cette recherche est le fruit d'une démarche méthodologique qui s'appuie surdes enquêtes multi-situées, avec un terrain de recherche dans la capitale malgache et sesenvirons et avec l'ethnographie d'une localité rurale de la région Analanjirofo (côte estde Madagascar). Cette approche s'intéresse d'un côté aux tentatives d'applications desdécisions politiques en matière d'encadrement de la médecine traditionnelle et de l'autreà la pratique concrète des soins traditionnels ainsi qu'aux comportements individuels etcommunautaires face à la gestion des maux, des malheurs et de la maladie avec desétudes de cas approfondies. Cette thèse s'inscrit dans le champ de l'anthropologie de lasanté avec une orientation sur les dynamiques politiques et de développement. Unintérêt particulier est porté à la nature de la cohabitation entre praticiens (médecins,guérisseurs) se déclinant d'un simple référencement de patients à une plus rarecollaboration. Cette étude met en exergue le décalage pouvant exister entre desdécisions gouvernementales et leurs applications locales ainsi que les enjeux sociaux,politiques et économiques qui en résultent
Following the WHO recommendations made in the late 1970s, many countries in Africahave implemented dynamics of recognition of traditional medicine and traditionalhealers. This dissertation focuses on the development of « integrative medicine » inMadagascar, consisting in its integration into the formal and conventional health caresystem. This development project, focusing on improving population's public health,requires a double evaluation: a social evaluation with the supervision of traditionalhealers' practices and a therapeutic evaluation with research on medicinal plants anddevelopment of improved traditional remedies. This research is the result of amethodological approach based on multi-located fieldworks conducted in the Malagasycapital and its surroundings and an ethnography of a rural town in the Analanjiroforegion (east coast of Madagascar). On one side, this approach focuses on the attempts ofapplication of political decisions regarding the supervision of traditional medicine andon the other side, on the real practice of traditional care as well as on individual andcommunal behaviours when facing disease, sickness, illness and misfortunes withextended case studies. This thesis contributes to the anthropology of health with a focuson political and developmental dynamics. A special emphasis is placed on the nature ofcohabitation existing between practitioners (doctors and traditional healers) going froma simple referencing of patients to a rare collaboration. This study tends to highlight thepossible gap between government decisions and local applications as well as theresulting social, political and economic issues

RESUME

La Trypanosomiase Humain Africaine (THA) demeure un problème de santé publique pour plusieurs pays en Afrique subsaharienne. Le contrôle de la THA est basé essentiellement sur la stratégie de dépistage actif suivi du traitement des personnes infectées. Le dépistage actif est réalisé par des unités mobiles spécialisées, bien que les services de santé fixes jouent un rôle important en détectant « passivement » des cas. Le dépistage reposait jadis sur la palpation ganglionnaire mais, depuis le développement du test d’agglutination sur carte (CATT), trois possibilités se sont offertes aux programmes de contrôle à savoir: i) continuer avec la palpation ganglionnaire ii) combiner la palpation ganglionnaire avec le CATT iii) recourir au CATT seul. Certains programmes comme celui de la République Démocratique du Congo (RDC) ont opté pour la combinaison en parallèle de la palpation ganglionnaire avec le CATT. Toute personne ayant une hypertrophie ganglionnaire cervicale et/ou un CATT positif est considéré comme suspecte de la THA. Elle sera soumise aux tests parasitologiques de confirmation à cause de la toxicité des médicaments anti-THA. Les tests parasitologiques classiques sont l’examen du suc ganglionnaire (PG), l’examen du sang à l’état frais (SF), la goutte épaisse colorée (GE). La sensibilité de cette séquence a été estimée insuffisante par plusieurs auteurs et serait à la base d’une grande perte de l’efficacité de la stratégie dépistage-traitement. D’autres techniques de concentration ont été développées comme la mini-Anion Exchange Concentration Technique (mAECT), la Centrifugation en Tube Capillaire (CTC) et le Quantitative Buffy Coat (QBC), mais ces techniques de concentration ne sont pas utilisées en routine.

En RDC, une interruption des activités de contrôle en 1990 a eu comme conséquence une réémergence importante de la maladie du sommeil. Depuis 1998 les activités de contrôle ont été refinancées de manière structurée.

Ce travail vise deux buts à savoir le plaidoyer pour la continuité des activités de contrôle et la rationalisation des stratégies de contrôle. Nous avons évalué l’évolution de la maladie du sommeil en rapport avec le financement, son impact sur les ménages ainsi que la communauté. L’exercice de rationalisation a porté sur les outils de dépistage et de confirmation. Nous avons d’abord évalué la validité des tests, leur faisabilité ainsi que les coûts et ensuite nous avons effectué une analyse décisionnelle formelle pour comparer les algorithmes de dépistage et pour les tests de confirmation.

Pendant la période de refinancement structurel de la lutte contre la THA en RDC (1998-2003), le budget alloué aux activités a été doublé lorsqu’on le compare à la période précédente (1993-1997). Le nombre des personnes examinées a aussi doublé mais par contre le nombre des nouveaux cas de THA est passé d’un pic de 26 000 cas en 1998 à 11 000 en 2003. Le coût par personne examinée a été de 1,5 US$ et celui d’un cas détecté et sauvé à 300 US$. Pendant cette période, les activités ont été financées par l’aide extérieure à plus de 95%. Cette subvention pourrait laisser supposer que l’impact de la THA au niveau des ménages et des communautés est réduit mais lorsque nous avons abordé cet aspect, il s’est avéré que le coût de la THA au niveau des ménages équivaut à un mois de leur revenu et que la THA fait perdre 2145 DALYs dans la communauté. L’intervention par la stratégie de dépistage-traitement a permis de sauver 1408 DALYs à un coût de 17 US$ par DALYs sauvé. Ce coût classe l’intervention comme « good value for money ».

Le recours au CATT seul s’est avéré comme la stratégie la plus efficiente pour le dépistage actif. Le gain marginal lorsque l’on ajoute la palpation ganglionnaire en parallèle est minime et n’est pas compensé par le coût élevé lié à un nombre important des suspects soumis aux tests parasitologiques. Les techniques de concentration ont une bonne sensibilité et leur faisabilité est acceptable. Leur ajout à l’arbre classique améliore la sensibilité de 29 % pour la CTC et de 42% pour la mAECT. Le coût de la CTC a été de 0,76 € et celui de la mAECT de 2,82 €. Le SF a été estimé très peu sensible. L’algorithme PG- GE-CTC-mAECT a été le plus efficient avec 277 € par vie sauvée et un ratio de coût-efficacité marginal de 125 € par unité de vie supplémentaire sauvée. L’algorithme PG-GE-CATT titration avec traitement des personnes avec une parasitologie négative mais un CATT positif à un seuil de 1/8 devient compétitif lorsque la prévalence de la THA est élevée.

Il est donc possible dans le contexte actuel de réduire la prévalence de la THA mais à condition que les activités ne soient pas interrompues. Le recours à un algorithme recourant au CATT dans le dépistage actif et à la séquence PG-GE-CTC-mAECT est le plus efficient et une efficacité de 80%. La faisabilité et l’efficacité peut être différent d’un endroit à l’autre à cause de la focalisation de la THA. Il est donc nécessaire de réévaluer cet algorithme dans un autre foyer de THA en étude pilote avant de décider d’un changement de politique. Le recours à cet algorithme implique un financement supplémentaire et une volonté politique.

SUMMARY

Human African Trypanosomiasis (HAT) remains a major public health problem affecting several countries in sub-Saharan Africa. HAT control is essentially based on active case finding conducted by specialized mobile teams. In the past the population screening was based on neck gland palpation, but since the development of the Card Agglutination Test for Trypanosomiasis (CATT) three control options are available to the control program: i) neck gland palpation ii) CATT iii) neck gland palpation and CATT done in parallel .Certain programs such as the one in DRC opted for the latter, combining CATT and neck gland palpation. All persons having hypertrophy of the neck gland and/or a positive CATT test are considered to be a HAT suspect. Confirmation tests are necessary because the screening algorithms are not 100 % specific and HAT drugs are very toxic. The classic parasitological confirmation tests are lymph node puncture (LNP), fresh blood examination (FBE) and thick blood film (TBF). The sensitivity of this combination is considered insufficient by several authors and causes important losses of efficacy of the screening-treatment strategy. More sensitive concentration methods were developed such as the mini Anion Exchange Concentration Techniques (mAECT), Capillary Tube Centrifugation (CTC) and the Quantitative Buffy Coat (QBC), but they are not used on a routine basis. Main reasons put forward are low feasibility, high cost and long time of execution.

In the Democratic Republic of Congo, HAT control activities were suddenly interrupted in 1990 and this led to an important re-emergence or the epidemic. Since 1998 onwards, control activities were financed again in a structured way.

This works aims to be both a plea for the continuation of HAT control as well as a contribution to the rationalization of the control strategies. We analyzed the evolution of sleeping sickness in the light of its financing, and we studied its impact on the household and the community. We aimed at a rationalization of the use of the screening and confirmation tools. We first evaluated the validity of the tests, their feasibility and the cost and we did a formal decision analysis to compare screening and confirmation algorithms.

The budget allocated to control activities was doubled during the period when structural aid funding was again granted (1998-2003) compared with the period before (1993-1997). The number of persons examined per year doubled as well but the number of cases found peaked at 26 000 in 1998 and dropped to 11 000 in the period afterwards. The cost per person examined was 1.5 US$ and per case detected and saved was 300 US$. The activities were financed for 95 % by external donors during this period. This subvention could give the impression that the impact of HAT on the household and the household was limited but when we took a closer look at this aspect we found that the cost at household level amounted to one month of income and that HAT caused the loss of 2145 DALYs in the community. The intervention consisting of active case finding and treatment allowed to save 1408 DALY’s at a cost of 17 US$ per DALY, putting the intervention in the class of “good value for money”.

The use of CATT alone as screening test emerged as the most efficient strategy for active case finding. The marginal gain when neck gland palpation is added is minor and is not compensated by the high cost of doing the parasitological confirmation test on a high number of suspected cases. The concentration methods have a good sensitivity and acceptable feasibility. Adding them to the classical tree improves its sensitivity with 29 % for CTC and with 42 % for mAECT. The cost of CTC was 0.76 US$ and of mAECT was 2.82 US$. Sensitivity of fresh blood examination was poor. The algorithm LNP-TBF-CTC-mAECT was the most efficient costing 277 Euro per life saved and a marginal cost effectiveness ratio of 125 Euro per supplementary life saved. The algorithm LNP-TBF-CATT titration with treatment of persons with a negative parasitology but a CATT positive at a dilution of 1/8 and more becomes competitive when HAT prevalence is high.

We conclude that it is possible in the current RDC context to reduce HAT prevalence on condition that control activities are not interrupted. Using an algorithm that includes CATT in active case finding and the combination LNP-TBF-CTC-mAECT is the most efficient with an efficacy of 80 %. Feasibility and efficacy may differ from one place to another because HAT is very focalized, so it is necessary to test this novel algorithm in another HAT focus on a pilot basis, before deciding on a policy change. Implementation of this algorithm will require additional financial resources and political commitment.

Doctorat en Sciences de la santé publique
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Les médias font-ils les décisions publiques ? Cette conception d’un pouvoir du journalisme sur les politiques publiques est répandue parmi les « décideurs ». Elle est aussi présupposée par les théories de l’agenda et de la construction sociale des problèmes. La réalité du phénomène est cependant plus complexe : ce pouvoir n’est ni uniforme ni unidirectionnel. Il repose sur la contribution active et variable des agents politiques et administratifs qui produisent ces décisions. La question s’en trouve alors reformulée : dans quelle mesure la production des décisions publiques peut-elle se faire en fonction du champ journalistique ? Pour y répondre, la thèse propose une sociologie des logiques spécifiques de prise en compte de la médiatisation dans les activités décisionnelles au sein des champs politique (dans les cabinets ministériels et au Parlement) et administratif (dans les administrations centrales des ministères). L’élaboration de ce cadre théorique, au croisement de la sociologie du journalisme et de celle de l’action publique, s’appuie sur l’analyse de la gestion politico-administrative de la maladie de la « vache folle » en France dans les années 1990. Il s’agit de restituer l’importance que les responsables de l’exécutif (en particulier les ministres de l’Agriculture, de la Consommation, de la Santé, mais aussi le Premier ministre et le président de la République), les parlementaires et les hauts fonctionnaires ont pu accorder aux enjeux médiatiques jusque dans leurs pratiques décisionnelles. Il apparaît ainsi que les décisions les plus « médiatiques » sont le produit de la prise en charge des dossiers les plus emblématiques selon les logiques d’action des agents les plus dépendants des enjeux de légitimation dans le champ journalistique : les principaux ministres et leurs conseillers
Are public policies made by the media? This would-be influence of journalists over public decisions is common place among “decision-makers”. It is also assumed by Agenda-setting as well as social problems theorists. Yet, the real nature of the phenomenon is more complex: it follows different paths along several directions. It rests on the active and variable engagement of the politicians and high civil servants who produce decisions. Thus, the question needs to be rephrased: to what extent does the production of public decisions depend on the journalistic field? In order to elucidate this question, this doctoral thesis offers a sociological analysis of the specific logics which lead decision-makers (i.e. ministers’ personal staff, and representatives aswell as high civil servants,) to pay attention to media coverage in decision-making processes. The elaboration of this theoretical framework, at the crossroads of the sociologies of journalism and public action, is based on ananalysis of the handling of the mad cow disease by French officials during the 1990s. The ambition is to account for the very attention the holders of the executive power (namely, the Ministers of Agriculture, Consumption,Health, but also the Prime Minister and the President), the members of Parliament and high civil servants paid to media-related challenges within the practice of decision-making. Thus, it appears that the most “media dependent”decisions are the result of the handling of the most symbolic issues according to the logics of action of the most dependent agents on legitimization stakes in the journalistic field: the principal ministers and their advisers

Cette thèse se veut une étude de deux réformes dans le champ de la santé au Québec (réforme Castonguay, 1970-1973) et aux Etats-Unis (Medicare, 1965) à l'aide du modèle de la décision de H. Jamous (1969). Nous essayons d'identifier les forces en présence, leurs intéractions et les divers autres facteurs qui en expliquent le dénouement, et aussi d'évaluer la fécondité du modèle. Au plan théorique, nous concluons à l'impossibilité d'une théorie générale des décisions politiques et plaidons pour le recours à des théories davantage partielles et locales et pour une accentuation de la recherche empirique
This thesis is a study of two reforms in the health care field in Québec (Castonguay reform, 1970-1973) and the U. S. (Medicare, 1965) based on the decision-making model of H. Jamous (1969). We try to identify the social forces, their interactions and the other main factors that account for the outcome in each case, while also appraising the relevancy of the model. On a theoretical level, we conclude to the impossibility of a general theory of political decision-making and plead for less ambitious theoretical models and a heavier emphasis on empirical research

Ce rapport propose un examen approfondi du paysage juridique en ce qui concerne les unions de fait au Canada. La reconnaissance et les droits accordés aux personnes vivant en union libre sont principalement du ressort des juridictions provinciales ou territoriales. Ces droits forment une toile juridique complexe couvrant un vaste éventail de situations, notamment en ce qui a trait à la prise de décisions en matière de soins de santé, au partage des biens en cas de séparation, aux demandes de pension alimentaire pour conjoint, au droit à la succession et à certaines modalités particulières touchant les couples vivant dans les réserves. En s’intéressant d’un peu plus près aux processus provinciaux et territoriaux qui régissent la prise de décisions en matière de soins de santé, on constate que les conjoints de fait ne sont pas systématiquement reconnus au même titre que les couples mariés dans certaines juridictions. De même, plusieurs juridictions ne prévoient aucun droit au partage des biens à la suite d’une séparation des conjoints de fait, si bien que ces derniers n’ont pas droit au même traitement que les couples mariés. On notera avec intérêt que l’accès à une pension alimentaire pour conjoint à la suite d’une séparation (ainsi que les lignes directrices sur lesquelles se fondent les tribunaux pour l’accorder) est similaire dans la plupart des juridictions, à l’exception du Québec. Par ailleurs, les droits de succession ab intestat (sans testament) sont très variables d’une région à l’autre, et certaines excluent les conjoints de fait du droit systématique à la succession. Il existe toutefois une exception importante pour les couples assujettis à la Loi sur les foyers familiaux situés dans les réserves et les droits ou intérêts matrimoniaux(LFFRDIM), ce qui met en évidence les interactions entre les lois fédérales et régionales. Le présent rapport met en relief les différences qui existent relativement aux droits des conjoints de fait au Canada, et propose en guise de conclusion certains éléments importants du dialogue actuel sur la protection des droits des conjoints de fait.

La gestion des risques industriels soulève de nombreuses questions auxquelles on ne peut pas répondre par un simple «oui» ou «non»: (1) quels critères la société devrait-elle utiliser pour décider que les risques d'une installation industrielle ont été réduits aussi bas que raisonnablement praticable? (2) comment arbitrer entre des considérations qui relèvent de «dimensions» différentes: morts et blessés potentiels en cas d'accident industriel, impacts potentiels sur l'environnement, enjeux financiers, développement de l'emploi, déménagements forcés en cas d'expropriation d'habitations, etc. et ayant des impacts sur de multiples parties prenantes (riverains des installations industrielles, exploitants et employés des sites, élus locaux et régionaux, etc.)? L'analyse coût-bénéfices (ACB) est un outil d'aide à la décision qui peut faciliter la discussion entre parties prenantes. Elle fournit un cadre structuré permettant de présenter l'ensemble des éléments de la décision et discuter de leur pondération respective, favorisant ainsi la transparence du processus décisionnel. Cet outil est largement utilisé dans les pays anglo-saxons en matière de réglementation environnementale et de décisions concernant la sécurité industrielle. Le présent document vise à aider des analystes qui souhaiteraient conduire une ACB d'un projet d'investissement en matière de sécurité ou une analyse d'impact d'une réglementation liée à la prévention. Il vise également à éclairer les lecteurs de telles études et les aider à évaluer la qualité de l'analyse. Le document présente les concepts économiques qui sous-tendent l'ACB, et décrit les principales étapes pratiques d'une étude. Il fournit des indications sur les sources de données permettant de monétiser différentes conséquences hors-marché de l'activité industrielle (impact sur la santé et la sécurité des personnes, pollutions environnementales et nuisances sonores). Le document propose également une check-list des questions qu'il peut être utile de se poser lors de la lecture critique d'une étude ACB.

La Politique bioalimentaire du gouvernement du Québec place les attentes des consommateurs et leur santé au cœur des priorités pour les prochaines années. Offrir des produits répondants aux besoins des consommateurs figure parmi les principales orientations définies pour atteindre les ambitions et les cibles de cette politique. Dans ce contexte, le Baromètre de la confiance des consommateurs québécois à l’égard des aliments du CIRANO est un outil important et très utile à la prise de décisions pour le gouvernement, mais aussi pour l’ensemble des parties prenantes du secteur bioalimentaire. Réalisé sur une base régulière, le Baromètre permet de bien cerner les tendances et de tenir compte de l’évolution du contexte dans lequel les Québécoises et Québécois font des choix en matière d’alimentation. Ce rapport constitue la première édition du Baromètre et fournit des informations riches, opportunes et inédites sur un ensemble d’enjeux reliés au niveau de confiance des consommateurs à l’égard des aliments. Cette première édition est fondée sur une enquête administrée du 9 au 15 mai 2019 auprès d’un échantillon représentatif de 1017 personnes et est surtout utile afin d’avoir une photo de la situation au Québec en 2019, ce qui servira de point de repère pour les autres éditions.

La Politique bioalimentaire du gouvernement du Québec place les attentes des consommateurs et leur santé au cœur des priorités pour les prochaines années. Offrir des produits répondants aux besoins des consommateurs figure parmi les principales orientations définies pour atteindre les ambitions et les cibles de cette politique. Dans ce contexte, le Baromètre de la confiance des consommateurs québécois à l’égard des aliments du CIRANO est un outil important et très utile à la prise de décisions pour le gouvernement, mais aussi pour l’ensemble des parties prenantes du secteur bioalimentaire. Réalisé sur une base régulière, le Baromètre permet de bien cerner les tendances et de tenir compte de l’évolution du contexte dans lequel les Québécoises et Québécois font des choix en matière d’alimentation. Ce rapport constitue la première édition du Baromètre et fournit des informations riches, opportunes et inédites sur un ensemble d’enjeux reliés au niveau de confiance des consommateurs à l’égard des aliments. Cette première édition est fondée sur une enquête administrée du 9 au 15 mai 2019 auprès d’un échantillon représentatif de 1017 personnes et est surtout utile afin d’avoir une photo de la situation au Québec en 2019, ce qui servira de point de repère pour les autres éditions.

La Politique bioalimentaire du gouvernement du Québec place les attentes des consommateurs et leur santé au cœur des priorités pour les prochaines années. Offrir des produits répondants aux besoins des consommateurs figure parmi les principales orientations définies pour atteindre les ambitions et les cibles de cette politique. Dans ce contexte, le Baromètre de la confiance des consommateurs québécois à l’égard des aliments du CIRANO est un outil important et très utile à la prise de décisions pour les différentes directions du ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec (MAPAQ), mais aussi pour l’ensemble des parties prenantes du secteur bioalimentaire. Réalisé sur une base régulière, le Baromètre permet de bien cerner les tendances et de tenir compte de l’évolution du contexte dans lequel les Québécoises et Québécois font des choix en matière d’alimentation. Comme c’était le cas de la première édition en 2019, le Baromètre de 2021 fournit des informations riches, opportunes et inédites sur un ensemble d’enjeux reliés au niveau de confiance des consommateurs à l’égard des aliments. Il permet aussi d’identifier des actions à privilégier pour le gouvernement, incluant des leviers pour augmenter la consommation d’aliments biologiques ou d’aliments du Québec, s’attaquer au gaspillage alimentaire ou encore encourager les pratiques d’affaires responsables comme le bienêtre animal ou le respect de l’environnement. Cette deuxième édition du Baromètre est fondée sur une enquête administrée du 8 au 11 février 2021 auprès d’un échantillon représentatif de 1005 personnes. Le rapport présente des statistiques descriptives très détaillées, mais aussi les résultats d’analyses multivariées et tests statistiques afin de déterminer si les résultats varient significativement en fonction de certaines caractéristiques sociodémographiques des personnes interrogées comme le sexe, l’âge, la région de résidence, le revenu. Les analyses multivariées permettent aussi de déterminer si certains comportements, contextes, aptitudes ou attitudes ont un impact sur diverses variables d’intérêt, toutes choses égales par ailleurs. Quelques faits saillants