Dissertations / Theses on the topic 'VIH (virus) – Soins médicaux'

En matière de lutte contre l'infection à V. I. H. , les thérapies antirétrovirales prescrites à partir de 1996 ont permis sa chronicisation. Majoritairement contaminés en raison de pratiques d'échange de seringues, ou dans une moindre mesure, de rapports sexuels non protégés, les détenus séropositifs ont pu bénéficier de ces traitements dans le cadre des prises en charge C. I. S. I. H. Présentés comme multivulnérables, confrontés à différentes stigmatisations, parfois considérés comme des marginaux, il a semblé utile d'étudier l'adhésion des détenus à ces médicaments ainsi que son impact sur leu évolution identitaire également modifiée par leur incarcération. Ce qui m'a amené à questionner la relation soignant-soigné et à interroger plus généralement les acteurs participant de l'univers carcéral sur leurs buts. La thèse démontre que les détenus, toxicomanes ou non par ailleurs, sont adhérents à leur traitement à 85 %, taux comparable à ceux obtenus dans la population générale, en raison des stratégies de vie qu'ils adoptent, de leur mètis, et du soutien que leur apporte le monde médical, le monde socio-éducatif comme les associations. Ce qui leur permet de résister à la réification partielle et donc provisoire de leur identité, provoquée par la conception philosophique et politique du milieu carcéral ainsi que par son fonctionnement, atténuée par ailleurs par le respect des droits dont ils y bénéficient et par leurs relations avec certains surveillants. Dans ce contexte, ils parviennent à préserver leur identité et à acquérir des savoirs et des savoir-faires durables. Cependant le caractère totalitaire de la prison contribue à interroger son utilisation en tant qu'outil pénal
For fighting HIV infection, therapies combinations' prescribed since 1996 has been successful so as to chronicize it. Because of a large number of contamination cases due to syringue sharing or non safe sexual intercourses, positive inmates had taken advantage of those regimens within the specific HIV health care. Presented as multivulnerables faced to different stigmatizations and often considered as in margins of society, analyzing both adherence to those treatments and its consequences on identity, yet moved by prison, could be profitable. So as to question patient-physician relationship and the goals of the different actors involved in the prison system. The thesis concludes that inmates, drug addicted or not, are adherents to those regimens at 85 %, just like the general population, thanks to their lifestyles, their mètis and to the support of the medical service, the social service and the associations. Which helps them to face the partly and temporary reification of their identity due to the philosophical and political conception of the prison system and his work. In the end, they manage both to protect their identity and to gain knowledge and abilities for long. But the totalitarian aspect of prison entails question about it as penal measure

La santé des personnes détenues et sortant de prison est un problème de santé publique peu étudié. À partir du cas d'hommes qui vivent avec le VIH et/ou une hépatite C en Ile-de-France, la thèse entend éclairer les parcours de vie et de santé avant, pendant et après l'incarcération. Ces parcours ont été construits à partir d'une enquête sociologique en trois volets (observation, séries d'entretiens biographiques et questionnaires). Conduite en prison et en ville, l'enquête permet de décrire les expériences de prises en charge et le travail des professionnels du médico-social. L'hépatite C est vécue et traitée comme étant moins grave que le VIH, ce qui explique que les reports de traitement de l'hépatite C sont plus fréquents et les expériences de la maladie, moins éprouvantes et moins stigmatisantes. Les interruptions de traitements sont courtes et imbriquées dans le travail d'ajustements pluriels qu'entreprennent les patients, pour faire face à l'épreuve de la sortie de prison. Ces ajustements concernent les démarches laborieuses d'accès aux droits et aux soins mais aussi l'expe��rience incorporée de la sortie, l'insertion relationnelle et l'insertion par le travail. Les interactions entre les sortants, leurs proches et les professionnels qui les prennent en charge sont prises dans des rapports de domination imbriqués. L'assujettissement se conjugue à la responsabilisation des sortants pour produire à la fois des injonctions à intérioriser des normes de santé et des injonctions à se prendre en charge et devenir responsable. Enfin, les parcours de ces hommes et ces femmes sont inscrits dans un processus de progression de la vulnérabilité sociale, exacerbée par la séropositivité, les incarcérations et les ajustements de la sortie de prison. La sortie est vécue comme un moment liminaire dans les parcours, de passage entre la prison et la ville. Sa temporalité est particulière : construite autour des activités et les relations d'aide plutôt que par le temps chronologique linéaire, la sortie est pleine d'incertitude et semble se prolonger sans fin
The health of inmates and released inmates is a public health problem seldom studied in France. The case study of men living with HIV and/or hepatitis C in the greater Parisian region is central to this PhD research. It aims to shed light on the life course and health trajectories before, during and after incarceration. These trajectories are constructed from data gathered through a three-pronged field work (observation, a series of biographical interviews and a survey). The study was conducted in and outside of prison to describe prisoners' experiences of care and treatment and the work done by healthcare and social work professionals. Hepatitis C is considered less important and severe than HIV, which explains the more frequent delays in recourse to care upon release and less challenging and stigmatizing experiences of the illness. Treatment interruptions are short and are part of the multiple adjustments that patients undertake to cope with release. These adjustments involve the tedious administrative procedures to (re)gain access to health and social welfare but also an embodied experience of release, (re)negotiation of personal and professional relationships. The interactions between the released inmates, their kin and the professionals who take care of them are described within the power structures in which they are embedded. In their institutional experience, patients are simultaneously regarded as subjects meant to interiorize health norms and asked to become self-reliant responsible individuals. Lastly, the trajectories of these men and women are inscribed in a process of progressing social vulnerability, exacerbated by HIV and HCV status, incarcerations and their release from prison. Prison release is lived as a liminal moment in the trajectories, as they pass from prison back into the city. The temporality is particular: it is constructed around activities and support relationships rather than based on linear chronological time; as a result prison release is full of uncertainty and seems interminable

L'hétérogénéité des pratiques médicales, sans justification médicale, apparaît comme un dysfonctionnement des systèmes de santé. Elle renvoie à l'existence de pratiques non appropriées, synonymes de risque médicaux pour le patient et de coûts inutiles pour la collectivité. La question de la bonne pratique devient fondamentale dans un contexte de croissance soutenue des dépenses de santé qui appelle à la rationalisation de leur usage. Mais la problématique de l'hétérogénéité des pratiques médicales renvoie également à celle de l'écart acceptable avec la difficulté qu'il y a conceptuellement et pratiquement, à tracer une frontière entre variations légitimes et variations illégitimes. La première partie développe une problématique générale de l'hétérogénéité des pratiques médicales. Le chapitre 1 dresse un constat du phénomène dans une perspective nationale et internationale qui mobilise la notion de "small area analysis". Puis l'analyse des enjeux économiques et sociaux de l'hétérogénéité des pratiques médicales en termes d'efficacité, de qualité et d'équité débouche sur la présentation de certaines modalités de régulation contemporaines du système de santé qui cherchent à contrôler cette hétérogénéité. Le chapitre 2 propose un certain nombre de clés pour l'identification et l'analyse des facteurs explicatifs de l'hétérogénéité des pratiques médicales, articulés en trois niveaux : le niveau micro des facteurs liés à la relation patient-médecin ; le niveau macro du processus de soins et de l'innovation médicale qui oscille entre un mécanisme déterministe de type "dépendance du sentier" favorable à la normalisation des pratiques et un mécanisme de type "auto-organisation" qui permet l'émergence d'une certaine hétérogénéité des pratiques ; le niveau méso qui s'attache à l'impact des formes organisationnelles sur l'hétérogénéité des pratiques. La seconde partie illustre cette problématique par l'exemple de la prise en charge du VIH. Le chapitre 3 montre dans quelle mesure le VIH, problème de santé publique majeur, constitue par ailleurs un terrain pertinent pour l'analyse de l'hétérogénéité des pratiques médicales. Le chapitre 4 replace, dans le cadre des chapitres précédents, l'approche empirique, réalisée en réponse à un appel d'offre de l'ANRS, à laquelle l'auteur de cette thèse a contribué. On insiste sur la méthodologie statistique et économétrique sous-jacente et on évoque quelques pistes de réflexions ultérieures.

Les immigrés originaires d’Afrique subsaharienne (ASS) sont souvent exposés à des périodes de précarité et sont également une des populations les plus touchées par les infections par le VIH et le VHB. L’objectif de cette thèse était d’étudier leur accès aux soins en fonction de leur statut vis-à-vis du VIH ou le VHB. L’enquête ANRS-Parcours a été réalisée auprès de 2468 immigrés d’ASS vivant en Ile-de-France. Elle a utilisé une grille biographique analysée à l’aide de modèles de régression logistique à temps discret. L’enquête Baromètre santé 2010 a interrogé 27 653 personnes vivant en France dont 9% d’immigrés. Les immigrés subsahariens accèdent à une couverture maladie l’année de leur arrivée en France, mais un sur dix n’en disposait toujours pas trois ans après l’arrivée (plus souvent en l'absence de droit au séjour). Ils renoncent plus souvent aux soins pour raisons financières que la population majoritaire. Ce constat est aggravé par des refus de prise en charge des bénéficiaires de la CMU-C ou l’AME et des participants vivant avec le VIH. L’entrée en soins a lieu la même année que celle du diagnostic. La probabilité d’avoir fait une demande de titre de séjour pour raison de santé était plus élevée parmi les participants vivant avec le VIH. Les difficultés que peuvent rencontrer les immigrés dans la prise en charge de leurs maladies dépendent de leur situation sociale qui peut varier selon les étapes de la vie. Dans des vies marquées par une migration, ces situations sociales diffèrent selon les raisons et les conditions d’arrivée en France, selon le statut du séjour en France (avoir ou pas un titre de séjour, le droit de travailler…) et la façon dont celui-ci évolue
Immigrants from sub-Saharan Africa (SSA) are often exposed to periods of precariousness after arriving in France and are also one of the most affected populations by HIV and HBV infections. The aim of this thesis was to study the access to care of SSA immigrants according to their HIV or HBV status. The ANRS-Parcours survey was conducted among 2,468 SSA immigrants living in Paris area and the Baromètre santé 2010 among 27,653 people living in France. The Parcours survey used a biographical grid to collect indicators year after year analysed with a discrete-time logistic regression method. Sub-Saharan immigrants have access to health insurance coverage the year they arrived in France, but one in ten still did not have one three years after their arrival (more often in the absence of a permit of residence). They are more exposed to unmet health care needs than the rest of the population in France. This finding is aggravated by refusals to provide healthcare for participants covered by the specific health insurance for precarious or undocumented migrants and people living with HIV. The linkage to care takes place the year of the diagnosis. The likelihood of applying for a medical residence permit was higher among participants living with HIV. Social situations, which can change over time, affect the ability of immigrants to access health care. In the context of immigration, these social situations differ according to the reasons and conditions of arrival in France, depending on the status of the stay in France (having or not a residence permit, the right to work ...) and the way in which it evolves

Les personnes âgées infectées par le VIH ne sont plus des exceptions. Elles vieillissent avec cette maladie devenue chronique et, de surcroît, se découvrent de nouvelles pathologies liées à un phénomène de vieillissement prématuré. La question de leurs représentations pour les années à venir se pose en termes d’accompagnement et de lieux de vie. Par ailleurs, le regard des services et des institutions susceptibles de les accueillir ne sont pas nécessairement en phase avec ces représentations. L’expression de ces perspectives s’est concrétisée par une enquête qualitative auprès de patients âgés de 60 ans et plus, de la file active du COREVIH Ile-de-France Centre et par des entretiens avec des professionnels du secteur sanitaire et médico-social. Une cartographie des situations de vie et des logiques en place a permis d’identifier les profils pertinents pour répondre à la problématique posée. Dans ce contexte, les paroles recueillies montrent que celles-ci se projettent dans une situation de vie en perte d’autonomie, à l’exception étonnamment des plus âgées. Les personnes immigrées souhaitent plutôt une vie en institution pour personnes âgées, les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) optent pour un maintien à domicile ou des résidences services haut de gamme, les personnes hétérosexuelles sont plus partagées mais envisagent plus de rester à domicile. Néanmoins, la poursuite d’une vie dans l’âge, à domicile ou en institution, s’accompagne de craintes fortes. Les pratiques discriminatoires en lien avec la pathologie VIH ou l’orientation sexuelle, la divulgation du secret en institution et le refus d’admission lié au VIH sont très souvent exprimés. Ces craintes engendrent de véritables angoisses. Le regard des professionnels est encore réducteur, les tabous persistent, et le coût engendré par l’accueil d’une personne âgée vivant avec le VIH peut constituer un frein. La question d’adapter ou de créer de nouveaux établissements se pose alors pour les rendre plus justes et bienveillants à l’égard de ces personnes âgées
Elderly HIV-positive people are no longer the exception. People are aging with this now chronic disease and moreover discover new diseases, aged-related premature. The question arises of their representations of the coming years in terms of accompaniment and living place. In addition, the view of the services and the institutions for elderly are not necessarily in phase with these representations. The expression of these prospects was concretized by a qualitative survey near 60 years old patients or older, of the active file of the COREVIH Ile-de-France Centre and by interviews with health-care and social-services professionals. A cartography of living situations and logics in place allowed to identify the relevant profiles to this study. In this context, replies show that they see themselves living in situations with loss of autonomy, except the oldest. The immigrant people rather wish a life in a nursing home, the MSM (men who have sex with men) choose home care or exlusive residence and heterosexuals people are shared but prefer to remain at home. Nevertheless, the continuing of a life in the age, at home or in institutions for elderly, comes along with strong fears. Discriminatory practices related to the disease or sexual orientation, disclosure of their HIV status in senior housing facility, rejection based on the review of the medical records, are frequently expressed. These fears generate true anguishes. The point of view of health-care and social-services professionals is still reducing, the taboos persist, and the cost represented by a elederly HIV-positive people can be a significant barrier. The issue is whether to adapt or create new facilities so that they are fairer and more compassionate for these seniors

Les migrants, en particulier ceux originaires d'Afrique sub-Saharienne, représentent une part importante des personnes infectées par le VIH en France. Bien que le dépistage et la prise en charge soient de plus en plus précoces en France, un sur-risque de diagnostic tardif et d'initiation retardée du traitement est rapporté chez les migrants, particulièrement chez les hommes, par rapport aux autres personnes infectées par le VIH. Les objectifs de ce travail de thèse étaient d'étudier le délai d'initiation du traitement antirétroviral puissant en dehors de l'urgence thérapeutique (CD4>200/µL et pas de statut clinique définissant le SIDA) et d'évaluer l'efficacité biologique et clinique après initiation du traitement, selon l'origine géographique, le sexe et le groupe de transmission à VIH. Pour ce faire, les données issues de la base de données hospitalière française sur l'infection à VIH (FHDH ANRS CO4) ont été utilisées. Par rapport aux hommes nés en France ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH non migrants), seuls les hommes migrants originaires d'Afrique sub-Saharienne et des Antilles non Françaises avec des CD4>350/µL à l'entrée dans le soin ont une probabilité plus faible de démarrer le traitement ARV. Les délais nécessaires à l'obtention d'une couverture de santé une fois entré dans le soin ne suffisent pas à expliquer cette différence. Après initiation du traitement antirétroviral, quel que soit le stade d'avancement de la maladie et malgré la prise en compte des caractéristiques démographiques, biologiques, cliniques et thérapeutiques à l'initiation du traitement, comparé aux HSH non migrants, les migrants ont une probabilité plus faible de remonter leurs CD4. En revanche, les hommes hétérosexuels quelle que soit leur origine géographique, ont une probabilité plus élevée de moins bonne réponse virologique et d’avoir un premier évènement clinique. Un rôle majeur du niveau de CD4, du statut clinique et de l’âge à l’initiation du traitement est observé. Ces différences pourraient également être influencées par des facteurs socio-économiques, des facteurs de risques comportementaux ou le mode de vie, pour lesquels nous n’avons pas d’information dans la FHDH. Les évènements ne définissant pas le SIDA sont responsables d’une grande morbidité, avec la survenue de beaucoup d’évènements infectieux notamment. Cependant une fois entrés dans le soin et traités, hormis pour les risques d’infections ne définissant pas le SIDA plus élevés chez les migrants hétérosexuels par rapport aux non migrants hétérosexuels, il n’y a pas de différence de risque de comorbidités entre migrants et non migrants chez les hommes hétérosexuels et chez les femmes hétérosexuelles
Migrants, mainly from sub-Saharan Africa (SSA), represent an important part of people living with HIV in France. Despite early screening and access to care have both increased in France, an excess risk of late diagnosis and delayed treatment initiation is reported among migrants, particularly in men, compared with other HIV-infected individuals. The objectives of this thesis were to study time between entry into care and combined antiretroviral therapy (cART) initiation, excluding late access to care, and to evaluate biological and clinical outcome after cART initiation, according to geographic origin, sex and transmission group. Data from the French Hospital Database on HIV (FHDH ANRS CO4) were used. Compared with French native men who have sex with men (MSM), only men originating from SSA and non-French West Indies with CD4>350/µL at entry into care are more likely to begin cART later. Administrative delays in obtaining healthcare coverage do not appear to be the only one responsible. After cART initiation, whatever the CD4 cell count at cART initiation, and after taking into account demographic, immunovirological, clinical and therapeutic characteristics at cART initiation, compared with French native MSM, migrants have a lower likelihood of CD4 cell recovery. However, heterosexual men, whatever the geographic origin, are more likely to have worse virological and clinical outcomes. Older age, a lower CD4 cell count and pre-existing AIDS status at cART initiation had the biggest impact on outcomes of cART but socio-economic level, and lifestyle or behavioral risk factors which are not available in the FHDH could also influence outcomes of cART. Non-AIDS defining events are responsible for a higher morbidity, with a higher incidence of severe infections. After entry into care and cART initiation, except for the risk of non-AIDS infections in heterosexual migrants than in heterosexual nonmigrants, there is no difference of comorbidities between migrants and non migrants among heterosexual men and heterosexual women

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) constitue l'une des principales causes de décès dans les pays à revenu faible ou moyen. Le 8 juin 2021, les Nations unies ont adopté la Déclaration politique visant à mettre fin aux inégalités et mettre fin au sida d'ici 2030. Seulement, les besoins en matière de prévention et de traitement antirétroviral dans les pays les moins riches dépassent de loin leur capacité de payer. De plus, le sida touche principalement des groupes de population à risque comme ceux appartenant à des minorités de sexe et de genre. Cette thèse montre que les bénéfices liés à cet investissement massif de la communauté internationale pour mettre fin à l'épidémie de sida d'ici 2030 excède 6 dollar pour chaque dollar investis. Bien que cela soit un investissement attrayant, l’atteinte de l’objectif mondial est loin d’être acquis, notamment concernant les minorités sexuelles et de genres pour qui le risque d’acquérir le VIH est jusqu’à 26 fois plus élevé. Les modèles économiques utilisés ici permettent d’identifier trois facteurs principaux qui freinent l’atteinte des cibles. Premièrement le stigma et la discrimination qui sont la principale barrière à l’accès aux services HIV. Deuxièmement, une trop faible importance est accordée au rôle de la santé mentale sur la vulnérabilité à l’infection par VIH. Finalement, les inégalités qui minent les efforts de la riposte au VIH en diminuant le recours aux tests VIH. Les résultats de cette thèse encouragent les décideurs à prendre en compte l’importance des inégalités, de la santé mentale et de la marginalisation des personnes à haut risque de VIH pour mettre fin au sida
Human immunodeficiency virus (HIV) is one of the leading causes of death in low- and middle-income countries.On June 8, 2021, the United Nations adopted the Political Declaration on Ending Inequality and Ending AIDS by 2030. Nevertheless, the need for prevention and treatment in many of the most affected countries far exceed their ability to pay. In addition, AIDS mainly affects most-at-risk population groups. This thesis shows that the benefits of this massive investment by the international community to end the AIDS epidemic by 2030 exceed 6 for every 1 invested. While this is an attractive investment, achieving the global 95-95-95 HIV target is far from certain, especially for sexual and gender minorities who are up to 26 times more likely to acquire HIV.The economic models used in this research identify three main factors that impede the achievement of the targets. First, stigma and discrimination are the main barrier to accessing HIV services. Second, too little emphasis is placed on the role of mental health in vulnerability to HIV infection. Finally, it demonstrates that inequalities undermine HIV response efforts by reducing the uptake of HIV testing.The findings of this thesis encourage policy makers to consider the importance to address inequality, mental health and homophobia in order to ending AIDS

Les politiques de santé de la mère et de l’enfant qui se succèdent dans les pays du Sud depuis trois décennies sont basées sur une approche quantitative du risque autour de la procréation. Elles induisent une vision homogène des situations vécues par les femmes. Au contraire, l’approche anthropologique définit le risque comme un construit social. Elle considère que les populations évaluent et priorisent les risques qui les concernent de façon pertinente. Notre recherche étudie, à partir de la parole des femmes et de leur expérience, quels risques autour de la procréation les préoccupent, et quelle est la place du risque VIH parmi ces risques.Notre approche s’appuie sur une enquête ethnographique de longue durée au Burkina Faso, à Bobo-Dioulasso et dans sa région. Nous avons réalisé des entretiens formels et informels auprès des femmes, leur entourage et des informateurs clé. Des observations de contexte en milieu urbain et rural complètent le corpus de données.Nos résultats montrent une forme de banalisation du risque de VIH/sida dans ses aspects biocliniques. Néanmoins, bien que moins visible, la stigmatisation persiste, la maladie constituant toujours une menace dans sa dimension sociale. Analysant les conditions de vie et de travail des femmes pauvres, nos résultats mettent en évidence une exposition au risque articulé au travail féminin, en zone rurale et en ville. Ils montrent précisément le risque lié à l’usage courant et intensif des pesticides qui inquiète particulièrement les femmes. De plus, notre recherche montre comment le système de santé constitue une menace de l’avis des femmes. Cette perception du risque inhérent aux soins s’inscrit dans un contexte plus large de « crise de confiance », à l’égard du système de soins qui crée des « mal traitances », notamment chez les femmes pendant leur grossesse.Cette recherche doctorale rend visible au Burkina Faso des risques perçus par les femmes négligés et « non calculés » par le système de soins. Elle participe à l’inscription des risques liés à l’environnement et aux conditions de travail informel comme des problèmes majeurs de santé publique qui affectent la mère et l’enfant en Afrique de l’Ouest
Successive Maternal and Child Health policies during last three decades in the Global South were based on a quantitative approach to reproductive risk, with a homogeneous vision of women's life experiences. On the contrary, the anthropological approach defines risk as a social construction and considers that populations assess and prioritize their exposure risks in a relevant manner.Our approach is based on a long-term ethnographic study in Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) and its environment. We conducted formal and informal interviews with women, their families and key informants. Contextual observations in urban and rural areas complete the data set.Our results show a form of trivialization of HIV/AIDS risk in its bioclinical aspects. However, although less visible, stigma is persisting, and the social dimension of disease are still a threat. Our research describes the living and working conditions of poor women. It highlights their exposure to risk related to women's work in both rural areas and cities. It specifically examines the risk associated with the current intensive use of pesticides, which particularly concern women.In addition, our research shows how women perceive the healthcare system as a threat. This perception of risk related to care is part of a broader context of « crisis of confidence » in the health care system that creates « mistreatments », especially among pregnant women.This doctoral research reveals the neglected and « not quantified » risks perceived by women. It contributes to the recognition of environment related risks and informal working conditions as major public health problems affecting mothers and children in West Africa

Cette thèse a pour objectif d'approcher la prévention du VIH sous un angle économique. Pour cela, les comportements individuels sont étudiés et leur effet sur la dynamique de l'épidémie du VIH pris en compte. Le Chapitre 1 réunit les estimations empiriques existantes du concept de « prévalence élasticité » et permet de mettre en avant l'existence d'une réponse comportementale rationnelle à la hausse du risque d'infection par le VIH. Les deux chapitres suivants ont pour but d'intégrer l'externalité positive de prévention des traitements antirétroviraux (traitement en prévention) dans leur analyse coût-bénéfice. Le Chapitre 2 est dédié aux conséquences épidémiologiques et économiques d'une politique de dépistage et de traitement à grande échelle du VIH en Afrique du Sud. Les résultats de ce chapitre montrent que le succès d'une telle politique dépend principalement des conditions de mise en place de l'intervention. Le Chapitre 3 analyse une prise en charge plus précoce du VIH dans la population migrante en France et montre que cette prise en charge précoce constituerait une intervention bénéfique d'un point de vue épidémiologique et économique. Le Chapitre 4 s'intéresse à la manière dont les préférences individuelles, en particulier l'aversion au risque et la préférence pour le présent, impactent les choix d'utilisation du préservatif. Les résultats du Chapitre 4 montrent que l'aversion au risque est positivement corrélée à l'utilisation du préservatif chez les hommes hétérosexuels alors que la préférence pour le présent est négativement corrélée à l'utilisation du préservatif chez les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et les femmes
The main objective of this dissertation is to offer an economic insight in the prevention of HIV. I study individual behaviors and the way these behaviors might influence HIV incidence. Chapter 1 gathers the available empirical evidence for the concept of "prevalence elasticity" in the case of HIV and demonstrates the existence of rational behavioral reaction to the risk of HIV infection. The next two chapters aim to integrate the positive externality of antiretroviral treatments on prevention in their cost-benefit analysis. Chapter 2 investigates the epidemiological and economic effects of a large scale HIV testing and treatment policy in South Africa. The results of Chapter 2 show that the success of a large-scale HIV treatment policy depends on its implementation conditions. Chapter 3 assesses the cost-effectiveness impact of an early access to care for migrant people living with HIV in France and shows that early access to care for migrants living with HIV in France would be a cost-saving intervention. Chapter 4 focuses on the determinants of sexual behaviors among the French population and studies the role of time and risk preferences in sexual behaviors. Results of Chapter 4 demonstrate that risk aversion is positively correlated with condom use among heterosexual men while present preference is negatively correlated with condom use among MSM (men who have sex with men) and women

Selon l’OMS en Afrique, 80% de la population a déjà eu recours au moins une fois à la médecine alternative pour des soins de santé primaire. Le Gabon, avec une prévalence du VIH estimée à 5,2% en 2011, est toujours situé parmi les pays à prévalence élevée de l’infection à VIH. Globalement, 22253 PVVIH (adultes et enfants) sont actuellement suivies, dont 9976 sont sous ARV. Objectif : Décrire l’impact des médecines alternatives sur la prise en charge des PVVIH au Gabon. Méthodologie : Il s’agit d’une enquête transversale, descriptive menée sur 4 mois en cumulé entre mai 2009 et septembre 2010 d’une part chez des personnes vivant avec le VIH âgées de plus de 18 ans, fréquentant des centres de Prise en Charge du Gabon et étant sous traitement ARV depuis au moins 6 mois, ayant donné leur consentement et d’autre part auprès des médecins et soignants de ces centres. Nous avons procédé par la méthode d'échantillonnage aléatoire simple. Cette enquête s’est déroulée dans sept centres différents pour les PVVIH et les soignants, et huit centres distincts pour les médecins. Le recueil des données s’est fait avec le logiciel Epidata™. Les analyses ont été faites sur SAS™. Résultats :Parmi 5752 patients sous ARV suivis dans les 7 sites concernés par l’enquête en 2009/2010, 422 PVVIH (dont 58,3% de femmes) ont été enquêtés, soit 284 à Libreville (67,29%) et 138 en provinces (32,71%). Parmi ces PVVIH enquêtées 90,5% sont de confession chrétienne dont 21,5% issues des églises chrétiennes, 5,7% des PVVIH étant musulmans. Les 4% restants correspondent aux patients déclarant qu’ils n’ont pas de religion. Il y a 12,5% de médecins qui mettent leurs patients en relation avec des groupes spirituels ou religieux. Pour 29,2% (IC 95%, 24,6%-33,8%) des PVVIH enquêtés, les ARV font disparaitre le virus du sang (sans mesure de la charge virale) p<0,001. Les entretiens réalisés nous montrent que pour certains PVVIH les guérisseurs par leurs pratiques favorisent leur inobservance aux ARV. En outre certains PVVIH prônent une collaboration entre ces derniers et les médecins conventionnels. Conclusion : Notre étude a montré que la moitié des PVVIH ne connaissaient pas les procédures de mise sous traitement ARV, les croyances sur l’infection par le VIH/SIDA étaient très différentes selon qu’on vit en province ou à la capitale. Enfin le contexte culturel lié aux médecines alternatives, était très présent dans les itinéraires thérapeutiques des PVVIH au Gabon. Certes les PVVIH doivent facilement accéder aux ARV, mais leur association avec des médecines alternatives organisées et contrôlées peut être bénéfique
Background: According to WHO, in Africa, 80% of the population has used at least once alternative medicine for primary health care. Gabon, with an estimated HIV prevalence of 5. 2% in 2011, is still among the countries of high prevalence of HIV infection. As a whole, 22,253 PLWHA (adults and children) are being treated, including 9976 on HAART. The procedures for HAART initiation are very long, stock-outs of ARVs recurring, stigma in care centers for PLWHA, all factors that favored the development of alternative medicine for HIV care in Gabon. Objective: To analyze the impact of alternative medicine in the treatment of PLWHA in Gabon. Methodology: A cross sectional survey was conducted during four months between May 2009 and September 2010 with people living with HIV over 18, being on ARVs for at least 6 months, who had given their consent, and with physicians and other caregivers of these centers. We used a simple random sample method. This survey was conducted in seven centers for PLWHA and caregivers, and eight centers for physicians. Data collection was done with the software Epidata. The analyzes were performed using SAS ™. Results: Among the 5752 patients on HAART followed in 7 sites included in the survey in 2009/2010, 422 PLWHA (including 58. 3% women) were in Libreville (284: 67. 29%) and in provinces 138 (32. 71%). Among them 90. 5% were christians (including 21. 5 from revivalist churches), 5. 68% were muslims, 4% stated that they had no religion. 12. 5% of doctors refer their patients to religious or spiritual groups. Conclusion: Our study showed that half of PLWHA did not know the procedures of ARV treatment, beliefs about HIV / AIDS were very different depending on whether you live in the province or the capital. Finally, the cultural context related to alternative medicine, was very present in the therapeutic routes of PLHIV in Gabon. Although PHAs have easy access to ARVs, but their association with organized and controlled alternative medicine can be beneficial

Ce travail de thèse vise à montrer ce qu'une évaluation psychosociale peut apporter à la compréhension de la subjectivité de la qualité de vie des patients infectés par le VIH. L'évaluation de la qualité de vie permet de comprendre les liens entre efficacité thérapeutique et évaluation subjective du traitement et d'appréhender de manière plus précise la façon dont les gens vivent et se soignent. Ce travail confronte la variation de la qualité de vie à la variation d'un ensemble de paramètre sociaux et psychosociaux identifiés comme des composantes du système qu'est l'évaluation subjective. Les différentes analyses se sont appuyées sur les données d'une enquête transversale et des deux cohortes APROCO et MANIF 2000, de patients initiant une multithérapie antirétrovirale pour la première et de patients contaminés par usage de drogue pour la seconde. Nous avons tout d'abord effectué une description précise de la qualité de vie. Ensuite, nous avons identifié des variations de la qualité de vie selon la variation de paramètres relatifs à l'identité personnelle tels que la mise en cause de la corporéité par la survenue d'effets secondaires des traitements, l'orientation temporelle et le sentiment de contrôle. Dans un second temps, l'analyse des données empiriques a permis de mettre en évidence l'ancrage sociétal de l'évaluation de la qualité de vie de par le rôle de l'entourage social, des soignants et du contexte social. Enfin, dans un dernier temps, nous nous sommes penché sur les nouveaux enjeux de la pratique thérapeutique, en étudiant les interactions entre qualité de vie et observance au traitement ainsi que l'impact déterminant de la santé mentale sur la progression clinique de l'infection à VIH.

Bien que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ne puisse être éradiquée, elle peut être contenue, et les traitements antirétroviraux (ARV) constituent la meilleure option existante pour empêcher de façon durable la réplication virale chez les personnes infectées. Chaque molécule ARV, seule est insuffisante pour juguler l'action du virus. Pour devenir "hautement actives", les thérapies ARV (highly Active Antiretroviral Therapies, HAART) doivent combiner l'action complémentaire de plusieurs molécules qui doivent être consommées ensembles. Si les avancées de la littérature économique existante sur les marchés pharmaceutiques restent pertinentes, de nouvelles considérations doivent venir s'ajouter à l'étude de marché des traitements utilisés pour la prise en charge du VIH. Cette caractéristique composite inhérente aux multithérapies, peut être appréhendée par le concept économique de bien "système". En s'appuyant sur deux projets de recherche menés au Brésil et dans sept pays d'Afrique subsaharienne, cette thèse s'attache à analyser les implications des évolutions du marché pharmaceutique inetrnational non plus au seul niveau de chaque molécule mais également au niveau de la multithérapie dans son ensemble. En participant à la meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent aux marchés des médicaments ARV à destination des pays du Sud, les leçons issues de ces études empiriques, à la croisée entre droits de propriété intellectuelle, structure de marché, coût et disponibilité des traitements, apportent une contribution aux débats économiques et de santé publique engendrés par l'objectif d'un accès universel aux traitements du VIH
Although human immunodeficiency virus (HIV) cannot be cured, infection with HIV can be restrained by antiretroviral (ARV) therapy, the best existing option to suppress replication of the virus on a long term basis among treated patients. Action of each individual ARV molecule, by itself, is inadequate to suppress viral replication. To become "highly active", antiretroviral therapies (HAART) have to combine several complementary drugs which have to be consume together. Even if existing economic literature on pharmaceutical markets offers several valuable insights, the analysis of markets in drugs used against HIV infection must take into account the composite structure of treatment. Such specificity, inherent ARV therapy, can be analyzed through the economic concept of "system " goods. The thesis is based on two empirical researches which have been conducted in Brazil and in seven sub-saharan Africa countries with aim to study recent evolutions that occured on the international pharmaceutical market considering both individual molecule and ARV therapy as a whole. Standing at the crossroads between intellectual property rights, market structures, treatment cost and availability, lessons emerging from our researcg contribute to provide a better understanding of mechanisms impacting on ARV markets in Southern Countries as well as economic and public health debates raised by the issue of universal access to HIV treatment

En France et en Italie, le sida et l’hépatite b touchent de façon massive les migrants qui proviennent d’Afrique Subsaharienne, majoritairement ceux vivant des situations de précarité politique, sociale et économique. Depuis 2010 on assiste dans ces deux pays à un intérêt croissant des politiques publiques autour de l’hépatite b, celle-ci étant de plus en plus associée au VIH dans les stratégies de lutte mises en place au sein des populations migrantes. En dépit de ce constat les difficultés concernant l’accès aux soins et aux droits se sont accrues pour les migrants vivant avec ces deux infections dans les deux pays. En croisant les trajectoires politiques des deux infections et leur utilisation dans le domaine des politiques migratoires, cette thèse présente et analyse les modalités de prise en charge du sida et de l’hépatite b au sein des migrants « primo-arrivants » originaires d’Afrique Subsaharienne. Ce travail entend démontrer que ces pratiques de prise en charge, telle qu’elle se pratique aujourd’hui en France et en Italie, sont partie prenante de la construction de nouvelles formes d’inégalité. L'analyse est comparative et associe une étude microsociale et ethnographique des pratiques quotidiennes de prise en charge des patients migrants atteints du sida et de l’hépatite b – des pratiques observées dans deux structures qui s'occupent des migrants « primo-arrivants » à Paris et à Rome (Comede à Paris, Samifo à Rome) – et une étude macrosociale portant sur la traduction des évolutions politiques de la santé des migrants et de la lutte contre le VIH et l’hépatite b, et ce du niveau international à celui des deux pays concernés, la France et l’Italie
In France and in Italy, AIDS and hepatitis B profoundly affect migrants from sub-Saharan Africa, particularly those living under precarious political, social, and economic conditions. Since 2010, when the AIDS epidemic had normalized in Western countries, in France and Italy there has been increasing interest in public policies regarding hepatitis B, which is associated more and more with HIV, and disease control strategies for migrant populations. Despite this, following a recent tightening of migration policies, difficulties with accessing healthcare and with asserting one’s rights have increased for migrants living with these two infections in France or in Italy. Building on the intersection of the policy trajectories for these two infections and their use in the area of migration policies, this thesis presents an analysis of the way the treatment of AIDS and hepatitis B currently in effect in France and in Italy for newly arrived migrants from sub-Saharan Africa contributes to the development of new forms of inequality. The analysis is comparative and associated with a microsocial and ethnographic study of the everyday treatments for migrant patients afflicted with AIDS and hepatitis B that are provided by two entities that take care of newly arrived migrants in Paris and in Rome (Comede in Paris, Samifo in Rome), and a macrosocial study of the translation of policy developments in regard to the health of migrants and the fight against AIDS and hepatitis B at the international level and at the national level in France and Italy

Ce travail est scinde en deux parties distinctes l'une portant sur la synthese d'analogues de la chimiokine rantes et l'autre sur une etude methodologique de syntheses stereoselectives de thiazolines. Pour infecter les cellules cibles, le vih a besoin de se lier conjointement en plus du marqueur de surface cd4 a un corecepteur appele recepteur aux chimiokines (ccr et cxcr). Le recepteur ccr5, recepteur des chimiokines mip-1, mip-1 et rantes est connu comme etant le corecepteur principal du vih presentant un tropisme pour les macrophages. Ainsi, la conception de nouveaux antagonistes du recepteur aux chimiokines ccr5 pourrait aboutir a une nouvelle approche therapeutique anti-sida. Sur la base de donnees structurales issues de la modelisation des sites probables d'interaction entre rantes et ccr5 et des etudes deja realisees sur d'autres chimiokines, nous avons realise la synthese de plusieurs analogues peptidiques cycliques, lineaires et ramifies. Ces analogues miment les regions de rantes pouvant etre impliquees dans son interaction avec ccr5. Les thiazolines sont des motifs structuraux presents dans de nombreux composes naturels biologiquement actifs. Ces composes permettent egalement l'elaboration de precurseurs de peptides aldehydiques qui sont connus comme etant de puissants inhibiteurs naturels de cysteyl et seryl proteases ou encore des intermediaires utilises en synthese peptidique comme agents de ligation. Apres avoir recense les differentes methodes de synthese existantes pour l'elaboration de thiazolines chirales, nous avons consacre une partie de ce travail a l'etude de methodes pouvant permettre une obtention rapide et stereoselective de thiazolines. Pour cela, nous avons reevalue des methodes enoncees dans la litterature qui font appel a la cyclisation de -mercaptoamides. Ces methodes chimiquement productives ne permettent cependant pas d'assurer un controle de la chiralite de maniere reproductible.

Cette thèse porte sur la procréation dans le contexte de l'infection à VIH marqué de nos jours par les progrès thérapeutiques notables dans la prise en charge. Elle est construite autour de trois grandes parties qui présentent des éléments à la fois de portée générale et des éléments centrés sur les expériences de procréation de femmes séropositives du Burkina Faso. Dans les associations de lutte contre le VIH et dans les centres de santé, les individus reçoivent de plus en plus, des informations sur la possibilité d'avoir des enfants lorsqu'on est porteur du VIH sous réserve de conditions pour l'essentielles médicales, et parfois des offres d'accompagnement thérapeutique et nutritionnel soutenues par certaines agences. Ces informations et ces offres sont récupérées par les individus notamment les femmes, qui dès lors, organisent, orientent ou construisent non seulement leurs comportements et leurs choix de procréation mais aussi leurs parcours de soins. Ce traitement de la procréation dans le contexte du VIH au Burkina Faso met en lumière un processus de recomposition de la prise en charge du VIH dans les services de santé et dans les associations. Une recomposition caractérisée par une évolution des discours et des représentations, la naissance de nouvelles activités qui font appel à de nouvelles pratiques –pour les soignants–, un renforcement de l'immixtion du médical dans la vie sexuelle et reproductive des individus, et pour les femmes, l'émergence de nouvelles maternités qui, tout en s'inscrivant dans le rapport « maternité-féminité », fait plus de place à la figure du sujet dans les relations familiales et conjugales
This thesis is about the procreation in the context of HIV infection based on remarkable therapeutic progress nowadays in caring people. It's based on three big parts which show at the same time global ranges and elements based on HIV positive women's experience in Burkina Faso. In associations fighting against HIV and health centers, people receive more information on the possibility to have children when they are HIV positive but under the condition of essential medicines, furthermore the therapeutic and nutritional supply is sometimes supported by some agencies. These information and supply are got back by people namely women who once organize direct and build not only their behavior but also their choice of procreation and their distance of caring. This treatment of procreation in the context of HIV in Burkina Faso explains a process of recomposition and taking in charge HIV in health centers. A recomposition characterized by an evolution of speeches, representations and birth of new activities which requires new practices for care givers, a strengthening of interference of medicines in people's sexual and reproductive life. Besides for women, the emergency of new maternity which is written in the report in “maternity-femininity” make more place in the figure of the topic about the family and couple's relationship

Que se passe-il lorsqu'un problème public émerge et se diffuse au carrefour de deux politiques publiques naguère sans liens directs et régies par des référentiels différents, voire opposés? Comment examiner du point de vue théorique le croisement et la contradiction en analyse des politiques publiques? Quel apport théorique peut être attendu d'une recherche empirique portant sur les controverses, les formes de légitimations et les modes de régulation régissant ce genre de contradictions? Cette thèse est consacrée à l'analyse de l'action publique en direction des migrants atteints par le VIH/sida ou exposés au risque d'infection. Elle concerne deux politiques sectorielles et deux réalités sociales aux effets liés et parfois contradictoires : celle de lutte contre l'immigration d'une part et celle de santé publique et de lutte contre le sida d'autre part. Elle analyse le traitement politique et public du problème des étrangers atteints par une pathologie grave et vivant en France. Ce problème a tardivement été inscrit sur l'agenda public en raison de plusieurs facteurs. La publication en 1999 de statistiques épidémiologiques sur le sida chez les étrangers a montré la vulnérabilité particulière des étrangers par rapport au sida et a ouvert grâce à la mise en place de programmes publics, des actions publiques et privées ciblant directement les populations originaires d'Afrique subsaharienne. Cependant, l'augmentation dans les statistiques du nombre d'étrangers atteints par le VIH/sida va entraîner des conflits et des controverses entre les acteurs de santé publique et les acteurs de lutte contre l'immigration. Dans un contexte politique marqué par la restriction des droits des étrangers, l'étude montre comment les dispositifs législatifs et réglementaires accordés à une catégorie spécifique d'action publique, celle des "étrangers gravement malades" résiste à cette logique de lutte contre l'immigration aussi bien au niveau national que local. Cette résistance portée par les acteurs de santé et les associations de défense des étrangers se manifeste en même temps au niveau interministériel et au niveau de la mise en œuvre de ces dispositifs grâce à des acteurs incontournables comme les associations et les professionnels de santé et du social
The public action among migrants living with Aids is at the crossroads of a social policy and a restrictive policy. The stakeholders in the junction of these two policies are always oblige to take into account the opposite logics if these two policies. Our aim is to analyze the acting of stakeholders in the junction of these two policies. This analyze involve many issues. In the origin and host countries, the bonds between these two policies question's the migration of patients living with AIDS in search of the last therapeutic projections or treatments essential to their survival. In the countries of origin particularly in Sub-Saharan Africa, the link between health and migration question's the push factors of "health tourism". The social and political contexts in those countries encourage people to leave their own countries. Some of them know their Aids status before leaving their countries but a lot of them ascertain their Aids status in host countries. What is the scope of health tourism concerning Aids in France? Who are these patients who emigrate (statute, sex, level of studies. . . ) which is the place of health in their migration project? In the host countries the arrival of foreign patients living with Aids in efficient health. Systems but nevertheless in crisis, also question's the Universalist aiming of the health system particularly in France. These issues and the debates which they cause are often put, at the political agenda by politicians, in terms of costs of their health care and the increase of the number of new recipients in medical benefits. On the level of the implementation of the policy against Aids, the issue of migrants living with Aids also question's the working and logics of the health services witch are not adapted to these immigrant populations in terms of cultural and social issues? Which are the problems raised by health care of migrants living with Aids in the France? Which are the strategies and programs implemented to improve health care among migrants living with AIDS? The inscription on the political agenda of the issue of migrants living with AIDS and in precarious situation, requires an important social and medical treatment? How this specific care is organized in hospitals? How the social professionals are integrated in care for migrants living with AIDS? Which are the resources mobilized for this socio-medical care? The care of migrants asks also the question of cultural dimensions of health care among these populations. Some organizations recruit cultural mediators to improve the health care of migrants. How those professionals are integrated in health services? Which are their roles? ln this context of development of immigration policy control, the health and AIDS sector seems to escape from the restrictions of foreigners rights

En 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé a mis en oeuvre des nouvelles lignes directrices sur la prévention de la transmission de la mère à l'enfant (PTME) du VIH recommandant à toutes les femmes enceintes et allaitantes séropositives, d'initier la trithérapie antirétrovirale à titre de traitement à vie (option B+). Cependant, il existe de plus en plus d'inquiétudes quant à l'efficacité de cette stratégie pour réduire réellement la transmission verticale du VIH à la lumière des défis programmatiques de sa mise en oeuvre ; on observe en particulier des niveaux sous-optimaux de suivi dans les soins chez le couple mère/enfant en Afrique sub-Saharienne. Notre thèse vise à évaluer, d’un point de vue de santé publique, l’engagement dans les soins du couple mère/enfant en prenant l’exemple du Mozambique, pays connu pour avoir l'une des prévalences du VIH les plus élevées au monde. Nous analysons, plus particulièrement trois aspects importants de l’engagement dans les soins : la cascade de soins prénatale, la rétention des femmes enceintes séropositives initiant la trithérapie antirétrovirale et la couverture dudépistage du VIH chez l’enfant exposé.Nous observons dans ce contexte mozambicain une couverture élevée du dépistage du VIH, une amélioration significative de la couverture du traitement antirétroviral au cours du temps et une meilleure acceptation du traitement chez les femmes enceintes séropositives. Cependant,la rétention dans les soins à la fin de la première année du traitement antirétroviral chez les femmes enceintes VIH+ et la couverture du dépistage du VIH chez les nourrissons exposés restent sous-optimales. Nous concluons que les interventions visant à améliorer l’engagementdans les soins du couple mère-enfant doivent être systématiquement encouragées. Enfin, nous soulignons la grande hétérogénéité des définitions des indicateurs utilisées dans les différents programmes de PTME.Ce travail met en évidence les lacunes dans l'engagement du couple mère-enfant dans les soins pour la PTME et ses conséquences sur l'élimination virtuelle de la transmission vertical du VIH. Nous soulignons également l’importance d’une approche consensuelle pour mesurer les indicateurs clés afin de permettre des comparaisons à l’échelle nationale et internationale. Les efforts visant à suivre les femmes sous traitement tout au long de leur vie, en veillant à ce que leurs nourrissons exposés au VIH reçoivent les soins attendus jusqu'à ce que leur statut VIH définitif soit déterminé, constituent la pierre angulaire de l’obtention d'une génération sans Sida pédiatrique d'ici 2030
In 2015, the World Health Organization published new guidelines for the prevention of motherto- child transmission (PMTCT) of HIV and recommended that all seropositive pregnant and breastfeeding women be provided with lifelong anti-retroviral therapy (ART) (option B+).However, there are rising concerns about the effectiveness of the strategy in truly reducing the number of vertical HIV transmissions; there are indeed programmatic challenges related to its implementation; in particular, the sub-optimal levels of engagement in care of mother/infantpairs observed mainly in sub-Saharan Africa. The aim of the present thesis was to discuss, from a public health perspective, the programmatic challenges of engagement in care under option B+ strategy, with the example of Mozambique, a country known to have one of the highest HIVprevalence figures in the world. More specifically, we focused on three important aspects of engagement in care: the antenatal cascade of care, the maternal ART retention and the HIV exposed infant (HEI) testing coverage.We observed a high uptake of HIV testing, significant improvement in ART coverage over time and a better acceptance of ART at initiation in HIV+ pregnant women. Retention in care by the end of the first year of ART in HIV+ pregnant women and HIV testing coverage in HEI remainsub-optimal. Therefore, interventions to improve the mother-infant pair’s engagement in care should be systematically promoted. Finally, we underscore the considerable heterogeneity of definitions of outcomes used across various PMTCT programs.This work has highlighted the gaps in optimal engagement care of the mother-infant pair and its consequences on achieving virtual elimination of MTCT of HIV. We also highlighted the importance of having a consensus approach to measure PMTCT programme outcomes to allow national and international comparisons. Efforts to retain women under lifelong ART, ensuring their HIV-exposed infants receive the expected PMTCT services at the right moments along the continuum until final HIV status is determined, is the cornerstone of achieving an AIDS free generation by 2030

L'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) est largement répandue chez utilisateurs de drogues injectables (UDI) en France avec une séroprévalence d'environs 70%, malgré les mesures de réductions des risques. Depuis 2011, de nouveaux traitements antiviraux plus courts, plus efficaces et mieux tolérés que la précédente bithérapie peg-interférons et ribavirine deviennent disponibles pour traiter l'hépatite C chronique. Ces nouveaux traitements pourraient être utilisés pour empêcher la transmission du VHC en traitant les individus infectieux rapidement après l'infection (« Treatment as Prevention »). L'objectif de cette thèse est d'évaluer l'efficacité et le coût-efficacité d'améliorations des dispositifs de réduction des risques et de la cascade de soins de l'hépatite C chronique (dépistage, lien aux soins, initiation du traitement antiviral et efficacité du traitement) dans une population d'UDI en région parisienne. Pour cela, nous avons utilisé un modèle de transmission dynamique du VHC, individu-centré et prenant en compte la cascade de soins et l'histoire naturelle de l'hépatite C, ainsi que le réseau social de la population. Nos résultats montrent qu'une amélioration des dispositifs de réduction des risques actuels aurait un impact limité sur la santé des UDI. Une stratégie de « Treatment as Prevention » nécessiterait des améliorations importantes de l'ensemble de la cascade de soins pour être efficace, et un traitement indépendant de la sévérité de la maladie. Ceci permettrait une diminution de la transmission du VHC et la morbi-mortalité associée. Cette stratégie serait de plus coût-efficace. Toutefois, une élimination du VHC à moyen terme resterait improbable
Hepatitis C virus (HCV) infection is widespread among people who infect drugs (PWID) in France, with a seroprevalence around 70% despite the risk reduction measures. Since 2011, new antiviral regimens prescribed for a shorter duration, more effective and with a higher tolerability than the previous dual-therapy peg-interferons + ribavirin are becoming available to treat chronic hepatitis C. These new treatments could be used to prevent HCV transmission by treating infectious individuals rapidly after infection (« Treatment as Prevention »). The objective of this thesis was to estimate the effectiveness and cost-effectiveness of improvements in risk reduction interventions and in the cascade of care of chronique hepatitis C (testing, linkage to care, antiviral treatment initiation and effectiveness of the latter) in a PWID population in Paris Area. We used a dynamic model for HCV transmission including the cascade of care and natural history of chronic hepatitis C, and the social network of the population. Our results show that an improvement in current risk reduction intervention would have a limited impact on the health of PWID. Initiating antiviral treatment independently of the severity of the liver disease would have an important impact on the HCV disease incidence and prevalence. However, for a "Treatment as Prevention" strategy to be highly effective and cost¬effective high improvements in the entire cascade of care of chronic hepatitis C are needed. This strategy would allow to control the epidemic by decreasing HCV transmission and the related morbidity-mortality and it would be cost-effective. However, a middle-term elimination of HCV would remain unlikely

L'évaluation des pratiques médicales existe en France depuis plus de 20 ans. En 2005, la variabilité de ces pratiques reste un problème non résolu avec des causes et conséquences que nous présentons. Les structures effectuant ces évaluations sont multiples avec des méthodes et des objectifs différents. Cette diversité nuit à la visibilité et à la cohérence de l'évaluation. De plus, la mesure de la variabilité des pratiques n'est le plus souvent pas suivie d'actions conduisant à sa maîtrise et à leur normalisation. Font notamment défaut des indicateurs et un système d'information opérationnel pour l'évaluation, mais aussi la définition claire d'une norme, d'un écart acceptable et d'un processus de contrôle pour suivre, inciter et corriger. Comme illustration, nous présentons la variabilité des pratiques de dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et les actions réalisées pour faire converger ces pratiques
Evaluation of medical practices has been done in France for 20 years, the variability of these practices is still an unsolved problem with causes and consequences that we document. The structures that realise these evaluations are multiple, with different methods and objectives. This diversity does not contribute to the visibility and coherence of the evaluation. Furthermore, measuring the variability of medical practices is not often followed by the implementation of actions making the practices converge and get them standardised. Indicators and information systems operational in routine for evaluation studies are lacking, as well as a clear definition of a standard, of an acceptable deviation, and of control method to follow-up, incite and correct. As an illustration, we present the variability in serological screening practices for cytomegalovirus infection in pregnant women and the actions set up to limit this variability

Trois obstacles s'opposent à l'identification de cibles d'intervention pour la prévention des MST et du VIH : l'hétérogénéité de ces infections, la multiplicité des facteurs impliqués dans leur diffusion, les difficultés méthodologiques pour la réalisation d'enquêtes épidémiologiques, surtout dans des échantillons représentatifs de la population. Notre objectif était d'étudier la validité et l'intérêt du recueil des antécédents de MST par questionnaire, à partir des données d'enquêtes nationales sur les comportements sexuels menées entre 1989 et 1994 : 4 enquêtes françaises (ACSF, ACSJ, KABP-92, Baromètre Santé-93) et 7 enquêtes européennes dans le cadre d'une Action Concertée (Belgique, Finlande, France-ACSF, Ex-RDA, Ex-RFA, Norvège, Pays-Bas). Nous avons pris en compte dans l'analyse statistique les plans de sondage plus ou moins complexes. Nous avons d'abord montré que ce mode de recueil n'est pas à l'origine d'un biais de classement majeur, ce qui ressort de la cohérence des résultats entre les différentes enquêtes et de leur concordance avec les données de la littérature et de la surveillance épidémiologique. Nous avons ensuite montré qu'un antécédent de MST est, non seulement, un marqueur d'exposition passée au risque de VIH dans les deux sexes, mais également un marqueur de comportements sexuels à risque actuels chez les hommes. Un antécédent de mycose est chez eux un marqueur de risque équivalent à un antécédent de MST bactérienne. Nos résultats suggèrent enfin que les stratégies de dépistage des MST, en particulier de Chlamydia trachomatis, sont nettement insuffisantes en France par rapport aux pays nordiques. Les enquêtes françaises montrent aussi que les hommes préviennent moins souvent leurs partenaires que les femmes à l'occasion d'une MST. Si le dépistage est globalement plus large chez les femmes et les personnes de niveau d'études supérieur, les femmes socialement défavorisées et les jeunes présentent un risque élevé d'échapper au dépistage précoce
Three obstacles stand in the way of identifying targets for the prevention of sexually transmitted diseases (STDs) and HIV infection: the heterogeneity of these infections, the large number of factors involved in their spread and methodological problems encountered in epidemiological investigations, especially in samples representative of the general population. We investigated the validity of collecting data conceming STD history by questionnaire and analysed such data from national surveys of sexual behaviour carried out between 1989 and 1994. Four French surveys (ACSF, ACSJ, KABP-92 and Baromètre Santé-93) and seven European surveys were studied as part of a Concerted Action (Belgium, Finland, France (ACSF), the former East and West Germany, Norway and the Netherlands). We took the various sampling designs, with their diverse levels of complexity, into account in the statistical analysis. We found that this method of data collection caused no major classification bias, as the results of the various studies were consistent, both with each other and with other published studies and epidemiological surveillance data. We found that not only was a history of STD a marker of past exposure to the risk of HIV infection in both sexes, it was also a marker for current high-risk sexual behaviour in men. A history ofmycosis in men was as effective a risk marker as a history ofbacterial STDs. Our results show that the strategies used for STD screening in France, in particular that for Chlamydia trachomatis, are not as effective as those used in northem European countries. The results of the French surveys also showed that men were less likely than women to tell their sexual partners that they had a STD. Screening was generally more widespread among women and individuals educated beyond schoollevel, but socially disadvantaged women and young people were less likely to undergo early screening

Chaque année 330 000 (dont 300 000 en Afrique) nouvelles infections à VIH surviennent chez les moins de quinze ans – majoritairement par un mécanisme de transmission verticale d’une mère infectée à son enfant. Pourtant, des interventions efficaces pour réduire la transmission mère-enfant (TME) existent mais ne sont pas toujours disponibles en pratique de routine pour les femmes qui en ont besoin. L’agenda international en cours vise une élimination de l’infection pédiatrique de VIH – et le maintien des mères en vie – à l’horizon 2015. A la lumière de la crise économique mondiale, il apparait opportun de pouvoir juger du montant de ressources nécessaires à la réalisation de cet objectif. Ce travail de thèse dresse le panorama du mode de délivrance des interventions pour la prévention de la TME (PTME) et de la prise en charge des enfants infectés par le VIH dans cinq pays à ressources limitées que sont la Chine, la Côte d’Ivoire, la Namibie, le Rwanda et l’Ukraine. Il apporte une estimation de leur coût et renseigne sur leur efficacité et leur caractère abordable. En outre, une estimation du coût de l’implémentation de potentiels scénarios de passage à échelle des interventions est apportée ; la mesure du nombre de cas (et de décès) non évités sur la période de projection permet de se rendre compte du coût de l’inaction. Enfin, sont discutés deux obstacles majeurs à la diffusion des services de PTME que sont le contexte politique ambiant et l’organisation de l’offre de soins (contrainte en ressources humaines qualifiées notamment)
A decade into the implementation of prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programs, countries are making impressive progress towards fulfilling global commitments and achieving global goals. However, achieving a generation free from HIV will entail sustained effort and commitment in the coming years and estimating the cost of this work is fundamental. In light of the global economic downturn, reliable and up-to-date information on the costs of the dedicated services is needed to estimate the amount of additional resources required to scale up those services within the context of the Millennium Development Goals, and to assist resource-limited countries, external funders and multilateral agencies in planning, identify cost drivers and areas of potential savings. This work pursued the aims (1) to produce a reliable estimation of the costs associated with PMTCT services in five low- and middle-income countries, and (2) to ascertain the range and median unit costs needed for scaling up these services across a prevention, treatment and care continuum. Countries were selected given three key criteria related to their economic level and health spending, the national HIV epidemic status and typology, and the coverage of their maternal, neonatal and child health (MNCH) and PMTCT programs. Data were collected in Cote d’Ivoire, China, Namibia, Rwanda, and Ukraine using a health-care provider perspective from October 2009 to April 2010. In-country samples were designed to reflect publicly funded MNCH facilities that were delivering a define range of PMTCT and pediatric HIV services. The package includes HIV testing and counseling, male partner testing, CD4 testing, antiretroviral prophylaxis provision, community-based activities, HIV-exposed infant prophylaxis, and 2-year post-partum family planning. Additional information on prices and volume of services was collected from national government bodies, international donor partners, and non-governmental organizations. Cost data were then analyzed using a bottom-up approach of "micro-costing" where costs are calculated by identifying the actual resources used for each patient. Primary outcomes are costs per specific end-users and nation-wide total program costs, subdivided by major cost categories. After that, we simulated the expected costs over time according to a scale-up analysis estimating the costs needed to increase service coverage under various scenarios of coverage and antiretroviral protocols. These scenarios are incremental in their content: each subsequent scenario adds components and costs to the previous one. Future costs are discounted at a 3% rate. The affordability of each scenario (compared to the previous one) was concomitantly examined through the generation of incremental cost effectiveness ratios. The cost of inaction, measured in both terms of cases non-averted and deaths non-avoided throughout the scaling-up period, was ultimately assessed

Introduction

La transfusion sanguine est un acte médical, qui a pour but d’apporter au malade du sang ou ses dérivés. Elle est le résultat d’une chaîne d’activités complexes au cours de laquelle interviennent différentes catégories de personnel médical et paramédical, par conséquent elle ne peut pas être considérée comme un acte anodin. Elle reste entachée de beaucoup de risques, qui peuvent être, de type infectieux, immunologiques, hémodynamiques et métaboliques.

Afin de lutter contre ces risques, la sécurité transfusionnelle (l’ensemble des mesures visant à éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion des produits sanguins a été définie par l’OMS qui de surcroit en a précisé les 3 composantes principales qui sont: a) la disponibilité du sang. b) l’innocuité du sang. c) l’utilisation judicieuse de produits sanguins labiles.

Notre travail s’est focalisé sur l’un de ces aspects à savoir l’innocuité du sang. En effet, tandis que les pays du Nord sont à la recherche des virus émergents et commencent à déclarer que les risques viraux sont de plus en plus maîtrisés, l’Afrique se trouve encore dans la phase d’implantation de politiques et stratégies de sécurité transfusionnelle sous l’impulsion de l’OMS .L’incidence des risques viraux globalement supérieures à celle des pays du Nord est différente d’un pays à un autre.

Le risque résiduel (qui est un risque qui subsiste après la réponse au risque ou après l'application de mesures d'atténuation du risque) viral transfusionnel peut être attribué à quatre facteurs :a) l’erreur technique la plupart du temps humaine ;b) un variant viral non reconnu par certains réactifs ;c) un don infectieux séronégatif chez un porteur chronique ;d) ou un don réalisé chez un sujet très récemment infecté (« fenêtre silencieuse »).

Hypothèses :

Les hypothèses émises pour ce travail étaient :

- La connaissance, les attitudes et les pratiques de la population générale, des donneurs de sang et des prestataires de soins ne sont pas adéquates vis-à-vis de la sécurité transfusionnelle.

- La sécurité transfusionnelle en RDC n’est pas suffisante associée à un taux élevé des dons familiaux, une prévalence élevée des marqueurs viraux, le risque résiduel de virus de VIH, VHB et VHC devrait être considérable.

Objectif :

Contribuer à l’amélioration de la transfusion sanguine en RD Congo en apportant des informations évidentes et actualisées, susceptibles de contribuer à la réduction de la morbidité liée aux maladies transmissibles par le sang.

Méthodologie

Ce travail regroupe huit études. Une première étude retrace l’historique de l’implantation des services de transfusion sanguine et les différents résultats obtenus. Les 3 études suivantes évaluent la connaissance, l’attitude et la pratique des différents intervenants (la population générale, les donneurs de sang et les prestataires de soins) de la chaine de la transfusion sanguine. Deux études se focalisent sur la séroprévalence des hépatites et l’estimation du risque résiduel des hépatites B, C et du VIH. Les deux dernières études ont porté sur les séroprévalences des hépatites B, C et du VIH chez les receveurs (femmes enceintes et enfants de 6-59 mois).

La première étude fut une synthèse des données des rapports annuels du Centre National de Transfusion Sanguine avec comme objectif de jeter un regard sur l’organisation du système transfusionnel et ses réalisations.

La deuxième étude était une étude transversale menée d’une manière aléatoire auprès de 416 personnes âgées de 18 à 65 ans, résidant dans les trois zones de santé de la ville de Bukavu à l’Est de la RDC. Elle avait comme objectif l’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques en matière de don de sang dans la population générale.

La troisième étude transversale descriptive et analytique a concerné 595 donneurs de sang de la ville de Bukavu. Son objectif était d’évaluer les connaissances, attitudes, pratiques et comportements chez les donneurs de sang du Sud-Kivu et identifier les facteurs de risque des marqueurs viraux.

La quatrième étude qui était transversale, a porté sur tout le personnel des soins :médecins, infirmiers, sage femmes, agents de formation rapide en activité dans les services hospitaliers du Sud-Kivu. Elle a eu comme objectif l’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques des prestataires en matière de transfusion sanguine, d’infections VIH et d’hépatites B et C dans la province du Sud-Kivu.

La cinquième étude fut celle de suivi de cohorte des donneurs de sang bénévoles et non rémunérés. Son objectif était d’évaluer la séroprévalence des hépatites B et C chez les donneurs de sang bénévoles et non rémunérés.

La sixième étude a consisté aussi à l’étude de cohorte de donneurs de sang bénévoles à Bukavu. Son l’objectif était de déterminer les taux d’incidences du VIH, AgHBs et VHC chez les donneurs bénévoles du sang et estimer le risque résiduel du VIH, AgHBs et VHC chez les donneurs de sang de Bukavu.

La septième étude était une étude transversale sur les femmes enceintes de la communauté de Maniema (RD Congo). Elle avait comme objectif de déterminer la prévalence de VHB, VHC et VIH chez la femme enceinte et identifier les facteurs de risque.

Enfin la huitième étude était aussi une étude transversale sur les enfants de 6 à 59 mois de la communauté de Maniema (RD Congo). Elle avait comme objectif de déterminer la prévalence de VHB, du VHC et du VIH chez les enfants de 6 à 59 mois et en déterminer les facteurs de risque.

Résultats

Le système transfusionnel en République Démocratique du Congo est en phase d’implantation. En douze ans, c'est-à-dire de 2 001 à 2 012, il y a eu 112 882 donneurs bénévoles de sang mobilisés, plus de 80 % de produits sanguins sécurisés et plus de 80% des besoins couverts. Par ailleurs 89 688 infections du VIH ont pu être évitées par la qualification systématique des produits sanguins. Pendant la même période, 8 461 personnes ont pu être formées en transfusion sanguine. Mais il y a eu surtout une régression des marqueurs viraux. C’est ainsi que pour le VIH la prévalence est passée de 4,7% à 2,1 % entre 2 001 et 2 012 tandis que l’hépatite B a connu une régression de 7,1% à 3,5% pendant la même période. Pour l’hépatite C, ce taux est passé de 11,8% à 2,3% entre 2 004 et 2 012.

Dans la population générale la pratique de don de sang est très peu connue, nos travaux ont montré que :61% de la population ne connaissaient pas la pratique de don de sang. Certains aspects (risque infectieux viral) de la sécurité transfusionnelle ne sont pas très connus par le premier maillon de la chaine transfusionnelle (donneur de sang) et les prestataires de soins. En effet les résultats de nos études ont montré que 23,5% de donneurs de sang avaient un bon score de connaissance sur les aspects de la sécurité transfusionnelle et 11,7% prestataires avaient un bon score de la connaissance et de la pratique sur la sécurité transfusionnelle. Notre travail a montré que la prévalence des trois virus chez les donneurs de sang est importante :dans une série la séroprévalence était pour le VHB de 4,8%, pour le VHC de 3,9% et pour le VIH de 1,6%. Dans une autre série la prévalence était de 4,2% et 3,8% respectivement pour les hépatites B et C tandis que la coïnfection VHB et VHC a été évaluée à 2,2%.

L’estimation du risque résiduel a montré que le risque résiduel est très élevé dans notre pays. Ce risque résiduel est de 1/1 515 dons pour le VIH soit 6 dons de sang sur 10 000 seraient séropositifs alors qu’ils étaient testés négatifs. Pour les hépatites B et C, le risque résiduel était de 1/329 pour le VHC et de 1/126 dons pour l’hépatite B. Pour 1 000 dons de sang testés au virus de l’hépatite B, 8 seraient séropositifs alors qu’ils avaient été déclarés négatifs au test. Pour le virus de l’hépatite C, ce sont 3 personnes pour 1 000 dons de sang.

Au niveau des principaux receveurs :la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes était de 4,1 %, mais elle était plus importante, 15,6%,chez les femmes enceintes qui avaient un antécédent de transfusion sanguine (OR =4,9 et p=0,02).La prévalence du VHB était de 5,9 % mais plus élevée chez la femme enceinte avec antécédent de transfusion (12,5%) et de tatouage (24,2%) et la prévalence du VHC était de 4,1% et plus élevée chez la femme avec antécédent de transfusion sanguine (12,5%).

Chez les enfants les résultats étaient les suivants :la prévalence du VHB observée dans notre étude était de 3,6%, mais cette prévalence était de 6,6% chez les enfants avec un antécédent de transfusion sanguine. Elle était de 5,7% chez les enfants dont la mère avait eu une transfusion sanguine lors de la grossesse. La prévalence du VHC était de 2,8%. Elle était plus élevée chez les enfants qui avaient un antécédent de transfusion (7,6%) et dont la mère avait un antécédent de transfusion sanguine (11,1%). La séroprévalence du VIH était de 3,7%. Une prévalence plus élevée du VIH était observée chez les enfants avec une histoire personnelle de transfusion sanguine (11,4%) et une histoire maternelle de transfusion (9,8%).

Conclusion

Les résultats de ce travail montrent que la sécurité transfusionnelle est précaire. Cette précarité se situe à plusieurs niveaux :au niveau des services ayant la transfusion en charge par suite d’insuffisance dans l’organisation et dans le financement. Ensuite au niveau des acteurs c.-à-d. la population générale et les institutions sanitaires, par l’insuffisance des notions de base de la sécurité transfusionnelle et de prévention des maladies virales transmissibles par le sang.

Les résultats de ce travail montrent que la séroprévalence des marqueurs du VIH, des hépatites B et C est importante et leur risque résiduel est considérable.

Il est utile de procéder au renforcement des capacités de tous les acteurs de la chaine transfusionnelle en appliquant certaines stratégies innovantes proposées dans ce travail (utilisation des sociologues, anthropologues dans les séances de sensibilisation de la population…), l’éducation de la population, des techniques éfficaces de dépistage afin d’espérer réduire le risque infectieux lié à la transfusion sanguine.

Doctorat en Sciences de la santé publique
info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’annonce des résultats du diagnostic d’une maladie grave est toujours un moment difficile à vivre pour le patient et, dans une moindre mesure, pour le médecin. Lorsqu’il s’agit du VIH/SIDA, la difficulté est d’autant plus importante que bien souvent, cette maladie véhicule honte et culpabilité avec risque de stigmatisation de la personne séropositive. Chez les femmes enceintes burundaises, cette situation est encore plus préoccupante. Des barrières liées au contexte socio-culturel les poussent à des conduites d’évitement du test du VIH, alors que le dépistage constitue une porte d’entrée pour les soins de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant.

L’objectif de cette thèse était de comprendre l’état psychologique des femmes enceintes lors du dépistage du VIH dans les services de Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH à Bujumbura. Cette compréhension permettrait d’optimiser la prise en charge psychologique de ces femmes enceintes au moment du dépistage du VIH et de mettre en place un accompagnement psychosocial dans leur milieu de vie. De façon spécifique, ce travail visait à :(1) analyser le contenu verbal des entretiens de conseils pré et post-test tels qu’ils sont faits dans les services de PTME, et de les comparer avec les normes proposées en la matière par l’OMS ;(2) évaluer l’anxiété chez les femmes enceintes à différents moments du dépistage du VIH; (3) analyser les raisons du refus du dépistage et du renoncement aux soins par les femmes enceintes séropositives à VIH.

La recherche a été réalisée principalement auprès des femmes enceintes rencontrées dans les services de consultation prénatale à Bujumbura, capitale du Burundi. Les outils de récolte des données étaient des entretiens conseillers-femmes enceintes au cours des activités de dépistage, les échelles d’évaluation de l’anxiété (HADS et STAI), des questionnaires de rétention/impact de l’information, des focus groups et un récit de vie. Ces outils nous ont permis de recueillir des données que nous avons traitées qualitativement par analyse de contenu et quantitativement par des analyses statistiques avec le logiciel SPSS.

Les résultats sont présentés dans cinq études. Notre première étude a montré que l’adaptation locale du schéma proposé par l’OMS pour les conseils pré et post-test en dépistage prénatal du VIH est une nécessité. Cela permettrait aux conseillers de mieux communiquer avec les femmes enceintes. Les trois autres études portant sur l’évaluation de l’anxiété ont montré que les besoins psychologiques des femmes enceintes au cours du dépistage du VIH devraient être reconnus et pris en compte. La détection de l’anxiété devrait être systématique afin de commencer une prise en charge psychologique dès le début du processus de dépistage et ainsi aller au devant des conduites d’évitement. La cinquième et dernière étude a montré que la stigmatisation et ses conséquences seraient à la base du refus du dépistage du VIH et du traitement en cas de séropositivité. Dès lors, le suivi médical doit être associé à un suivi psychologique pour réaliser une prise en charge intégrée des femmes enceintes dans les services de PTME. En continuité avec cette prise en charge au niveau des structures de santé, des stratégies d’accompagnement psychosocial adéquates devraient être planifiées au niveau des communautés. En outre, nous recommandons des études visant les problématiques psychologiques et sociales liées au VIH/SIDA chez la femme enceinte au Burundi.

Abstract:The announcement of the diagnosis of a serious illness is always a difficult experience for the patient and to a lesser extent, to the doctor. When it comes to HIV / AIDS, the challenge is even more important that in many cases, this disease vehicle with shame, guilt and risk of stigmatization of HIV-positive person. For pregnant women in Burundi, the situation is even more worrying. Socio-cultural barriers cause avoidance of HIV testing, while the screening is a gateway to care for the prevention of HIV transmission from mother to child.

The objective of this thesis was to understand the psychological state of pregnant women in HIV testing services in the Prevention of Mother to Child Transmission (PMTCT) of HIV in Bujumbura. This understanding would maximize the psychological care of pregnant women at the time of HIV testing and to develop psychosocial support in their living environment. Specifically, this work aimed to: (1) analyzing the verbal content of counseling interviews pre and post-test as they are made in PMTCT services, and compare them with the proposed standards in this area by WHO, (2) assess anxiety in pregnant women at different stages of HIV testing, (3) analyze the reasons for refusal of screening and seeking care for pregnant HIV-positive.

The research was conducted mainly among pregnant women encountered in antenatal clinics in Bujumbura, Burundi's capital. Tools for data collection were interviews between counselors and pregnant women during routine screening, rating scales of anxiety (HADS and STAI), questionnaires of retention / impact of information, focus groups and a life story. These tools have allowed us to collect data that we have treated qualitatively by content analysis and quantitatively by statistical analysis using SPSS.

The results are presented in five studies. Our first study showed that local adaptation of the scheme proposed by the WHO for counseling pre and post-test in antenatal HIV testing is a necessity. This would allow counselors to better communicate with pregnant women. The other three studies of anxiety assessment showed that the psychological needs of pregnant women in HIV testing should be recognized and taken into account. Anxiety screening should be systematic to begin psychological support early in the process of HIV testing. The fifth and final study showed that stigma and its consequences would be the causes for refusal of HIV testing and treatment in HIV positive cases. Therefore, medical care should be combined with psychological support to achieve an optimal management of pregnant women in PMTCT services. In continuity with this support in the structures of health, psychosocial support strategies should be planned at the community level. In addition, we recommend studies related to psychological and social issues of HIV / AIDS among pregnant women in Burundi.

Doctorat en Sciences Psychologiques et de l'éducation
info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le sida représente un défi pour l’humanité, comme le montre l’engagement des gouvernements et des organisations internationales. La lutte contre le VIH/SIDA reste à la croisée des chemins, eu égard à ses enjeux spécifiques et aux différentes sphères d’intervention : Etat-Eglise-ONG/Associations. L'enquête sociologique menée au Togo, s'est révélée un outil indispensable de questionnement préalable et de source de réflexion. La présente étude explore certains facteurs mêlant des intérêts et des conflits entre les différents protagonistes. Qu’en est-il du malade lui-même ? Au delà des stratégies de prévention et de prise en charge, une alliance multiforme, thérapeutique, institutionnelle explore un nouveau chemin. L’auteur ouvre des pistes pour une plus grande efficacité du travail des acteurs concernés initiant des lieux de dialogue et une vraie réflexion sur les nœuds éthiques et théologiques de la lutte contre le sida. La prise en charge insuffisante des malades impose aux acteurs une vision holistique de la personne en lien avec ses besoins fondamentaux
HIV/AIDS is still a serious challenge for humanity as evinced by the commitment of Governments and International Organizations. The fight against it conjures many actors, given the specific challenges it poses and the different spheres of intervention it requires. This study explores the ambivalent interweaving of interests and conflicts among the different protagonists. What about the sick in all these? The sociological study carried out in Togo proved to be an indispensable source of reflection on the subject. Beyond strategies of prevention and care, this study proposes forming multifaceted - therapeutic and institutional - alliances as a new way forward. For the highest level of efficiency on the part of actors, the author proposes: initiating centers of dialogue and undertaking a true reflection on the knotty ethical and theological issues in the fight against HIV/AIDS. Inadequacies in the present system of care warrants a new holistic vision of the human person in line with all fundamental human needs

Dans la prise en charge globale du VIH dans les hôpitaux au Cameroun, le suivi psychosocial bouscule les savoirs et pratiques dans les hôpitaux en intégrant de nouveaux acteurs : Agent Relais Communautaire, Conseillère Psychosociale… Cette introduction entraîne l’intrusion dans l’espace soignant d’associations de PVVIH et de lutte contre le sida au sein desquelles est recruté ce nouveau personnel mais surtout de la PVVIH, non plus comme patient dans le circuit de soins, désormais comme acteur d’offre de soins. Cette thèse analyse ce suivi psychosocial des patients VIH+ dans les structures de santé tout en relevant l’implication de ces acteurs non soignants sur l’hôpital et l’association de provenance. Les observations directes des pratiques et des entretiens individuels ont permis d'avoir dans dans 5 régions du Cameroun, 193 enquêtés pris dans 15 hôpitaux et 26 associations. Les données relèvent qu'il n’existe pas pour cette nouvelle profession un cadre systématique pour la formation. Des modules sont proposés par des acteurs de la société civile et, sur concours aux professionnels de la santé. Pourtant, les acteurs du suivi psychosocial sont majoritairement issus des associations. Leurs pratiques sont un mixte comprenant: le counselling, l'accompagnement psychologique, le relais communautaire, l'animation thérapeutique… Ces activités conduisent à une réorganisation de l’espace soignant et conséquemment du circuit du patient. Bien qu'acceptés et reconnus pour leur témoignage du vécu de la maladie, les acteurs associatifs ne sont pas vus comme des soignants. Ils recherchent une reconnaissance de leurs activités hospitalières à travers une intégration à la fonction publique
The reorganisation of HIV care in Cameroon, now essentially driven by the will to control the social aspects of the illness, disturbs the usual knowledge and practices of hospitals carriers. Firstly, the psychosocial work appears as a mix of nutritional education, social assistance and psychology follow-up. Secondly, new actors, coming in major from HIV/AIDS associations without any diploma training as doctors and nurses, are introducing as counsellors to insure the psychosocial care. The HIV patient is integrating in the treatment process by bringing models of seropositivity’s acceptation and as well as therapeutic follow up. They also insure the “pair-seropositive” psychological support. Yet, although these new agents play a central role in HIV care, they are not considering as health professionals. The tag of this thesis is to analyse how psychosocial care is ensure and how it brings out the lay expertise in order of understanding the impact of counsellor’s activities on HIV health centre and on the associations they are affiliated. This study is based on ethnographic data collected from the interview and observation of the professional practises of 193 interviewers in 15 health centres and 26 associations against HIV/AIDS were observed in 5 regions in Cameroon

Dans les années qui ont suivi l’apparition de l’infection par le VIH, la priorité était donnée à la recherche thérapeutique. Depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales en 1996, la mortalité et la morbidité liées du VIH ont fortement chuté. Cependant, l’épidémie reste très active, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), signifiant la nécessité d’un changement de paradigmes en termes de dépistage et de prévention. Cette thèse suit l’évolution d’une partie de la recherche en épidémiologie du VIH dans les pays du Nord, en s’intéressant d’abord à l’efficacité des traitements pour ensuite s’orienter vers les limites et les nouvelles stratégies de dépistage du VIH et enfin aborder le thème de la prévention. Elle regroupe cinq études épidémiologiques conduites en France.La première étude, conduite chez 175 patients infectés par le VIH-1 et naïfs de traitement antirétroviral, a montré que le lopinavir/ritonavir était efficace quelques soient les polymorphismes portés par la protéase virale. La seconde étude, basée sur un modèle économique prenant en compte l’évolution des pratiques médicales et l’impact des nouveaux traitements a montré que le coût des soins relatifs au VIH est 535000€ par patient (coût actualisé : 320700€) pour une espérance de vie de 26,5 ans dans les conditions actuelles de prise en charge. Elle met en évidence que le coût annuel d’un patient est d’autant plus élevé qu’il débute la prise en charge à un stade avancé de la maladie (21600€/an s’il accède aux soins en stade sida ou avec un taux de CD4<200/mm3 vs. 19400€ avec un taux de CD4>500/mm3, coûts non actualisés). La troisième étude portant sur 1008 patients VIH nouvellement diagnostiqués, a montré que 93% des patients avaient consulté un médecin généraliste dans les trois années qui précèdent le diagnostic de VIH et que 82% des patients inclus qui consultaient pour des symptômes associés au VIH durant cette période avaient une opportunité manquée de proposition de dépistage du VIH. De même, 55% des HSH qui mentionnaient à une structure de soins leur appartenance à ce groupe à risque, avaient une opportunité manquée de dépistage. La quatrième étude a évalué un dépistage communautaire du VIH auprès des HSH (532 HSH ont été testés dans le cadre de l’étude). Ce dépistage a atteint des personnes à risque d’acquisition du VIH dont un tiers se dépistait peu dans les autres structures de dépistage. Parmi les 15 hommes testés positif (2,8%), 12 (80%) ont reçu la confirmation de leur séropositivité pour le VIH et ont été liés aux soins (médiane des CD4 =550/mm3). La cinquième étude, basée sur un design cas-témoins et menée chez les HSH dans le Nord (53 cas de syphilis précoce et 90 témoins) a mis en évidence la fellation réceptive sans préservatif et l’utilisation de jouets sexuels anaux comme principaux facteurs de risque de la syphilis. Nos résultats montrent les limites des stratégies actuelles de dépistage et sont en faveur d’un dépistage systématique du VIH en routine dans les structures de soins primaires, d’une extension de l’offre de dépistage pour les populations à risque spécifique et d’une prévention renforcée axée sur les mesures de réduction des risques du VIH mais aussi des IST. A l’ère des traitements antirétroviraux efficaces, bien tolérés, mais coûteux, le dépistage et la prévention sont des enjeux de poids dans la maitrise de l’épidémie
In years following the onset of HIV infection, priority was given to therapeutic research. Since the introduction of highly active antiretroviral therapy in 1996, mortality and morbidity related to HIV have decreased dramatically. However, the epidemic remains active, especially among men who have sex with men (MSM), highlighting the need for changes in testing and prevention policies. This thesis presents the evolution of a part of research in epidemiology of HIV in Northern countries, focusing first on HIV treatments effectiveness then moving toward to limitations of current HIV testing strategies, new strategies of HIV testing, and finally addressing prevention. This Ph.D thesis contains five epidemiological studies conducted in France.The first study, conducted in 175 HIV-1 infected antiretroviral-naive patients, showed that lopinavir/ritonavir was efficient regardless to polymorphisms carried by the viral protease.The second study, based on an economic model accounting changes in medical practices and the impact of new drugs, showed that lifetime cost associated with HIV care is €535,000/patient (€320,700 discounted) for a life expectancy of 26.5 years under current conditions. Moreover, it highlighted that annual cost of care increases with late access to care (€21,600/year if AIDS or CD4 count <200 cells/mm3 at HIV care initiation, vs. €19,400 if CD4 count >500 cells/mm3, undiscounted costs).The third study conducted in 1,008 HIV-infected patients newly diagnosed, showed that 93% of patients had seen a general practitioner within 3-year period prior to HIV diagnosis. Of patients enrolled, 82 who sought care for HIV-related symptoms within this period had a missed opportunity for HIV testing proposition. Similarly, 55% of MSM who notified to a healthcare setting that they belonged to this risk group had a missed opportunity for HIV testing proposition. The fourth study assessed a community-based HIV testing strategy targeting MSM (532 MSM tested into the program studied). This HIV testing reached people at high risk of HIV, on third of these was little or not tested in other testing facilities. Among the 15 patients who tested positive (2.8%), 12 (80%) received confirmation and linked to care (median CD4 count =550 cells/mm3). The fifth study, a case-control study conducted in MSM in northern France (53 cases of early syphilis and 90 controls) showed receptive oral sex without a condom and anal sex toy use as the main risk factors for syphilis acquisition. Our results highlight limitations of current HIV testing strategies. They show the importance of promoting routine HIV testing in primary care settings, and extension of testing facilities that target populations with specific risk. In addition, they enhanced prevention for risk reduction measures for HIV and STIs. In the era of effective and well tolerated but expensive antiretroviral therapy, testing and prevention are significant issues in the control of the HIV epidemic

L’épidémie du VIH a bouleversé le rapport de la médecine à l’individu et inversement. D’une part, la forte stigmatisation associée à la contamination par le virus a rendu le vécu de la maladie plus complexe que pour toute autre pathologie. D’autre part, la chronicisation de l’infection impliquant une prise en charge complexe à base d’une multithérapie au long cours a contraint les soignants à s’interroger plus en profondeur sur la relation intime du patient à son traitement, et tout particulièrement sur l’observance thérapeutique. L’idée de ce travail de thèse est de poursuivre une argumentation en faveur d’une nouvelle approche moins paternaliste de l’observance aux antirétroviraux, incluant un partage des savoirs entre le médecin et le patient, et de l’appliquer à des populations de patients dont les comorbidités compliquent la prise en charge telles que la dépendance aux opiacés et l’infection par le virus de l’hépatite C. A travers une série d’articles, nous avons montré que la prise en compte de la perception du patient vis-à-vis des soins permettait de mieux comprendre la non-observance aux traitements. Chez les personnes traitées pour leur dépendance, la non-observance peut être définie comme l’injection du traitement de substitution ou la consommation d’opiacés illicites. La diminution ou l’arrêt de ces pratiques est un processus long, souvent ponctué de rechutes et elles peuvent être le reflet d’une prise en charge inadaptée. Les résultats de ce travail ont permis de mettre en évidence l’effet positif d’un accès à des soins adaptés, à travers une prise en charge de la pathologie mais aussi la réduction des risques liés à la non-observance. Il s’agit là de promouvoir une relation plus délibérative entre le médecin et le patient
The epidemic of Human Immunodeficiency Virus (HIV) has profoundly changed the relationship between medicine and humans and vice versa. On the one hand, the intense stigmatization associated with HIV infection has made the disease more complex than for any other pathology. On the other hand, the chronicization of infection has forced care providers to investigate in greater detail the intimate relationship between patient and treatment, and more particularly, the therapeutic adherence. My research work aimed to investigate this latter argument in greater detail, favoring a less paternalistic approach toward therapeutic adherence in HIV-infected patients and applying this approach to multi-treated populations with comorbidities such as drug dependence and hepatitis C. Through several articles, we tried to put in evidence that a model of care that includes patient’s perception about care may lead to better understand non-adherence to treatment (ongoing drug use, drug injection or treatment diversion). In fact, injection cessation or reduction of opioid consumption in dependent individuals is a non-linear process which could take a long time, and which is often punctuated with relapse. Our findings showed the positive impact of access to adequate care to treat not only the disease but also the harm related to non adherence to treatment. The idea is to promote a more deliberative relationship between physician and patient, including a harm reduction approach