Journal articles on the topic 'Tests systématiques'

RÉSUMÉLa détection précoce de la démence est essentielle pour guider les praticiens en premier ligne de soins de santé concernant de nouvelles évaluations cliniques et des traitements. Il y a une pénurie de la littérature qui évalue l’efficacité des outils de dépistage pour prédire le développement de la démence; ainsi, nous avons effectué une revue systématique pour combler cette lacune. Le but de l’examen systématique était de formuler des recommandations pour les praticiens de soins de santé sur lequel outil de dépistage prévoit mieux le développement de la démence et serait la plus faisable dans le contexte de soins primaires. On a cherché dix bases de données, ce qui a donné 751 articles. Parmi eux, 12 ont satisfait les critères de pertinence pour être inclus. Les outils de dépistage ont été évalués pour la précision des tests, la couverture du domaine cognitif, la capacité prédictive, et la faisabilité. Quatre outils de dépistage ont été recommandées. L’Examen cognitive d’Addenbrooke (ECA) a été considéré comme l’outil idéal. Une version revisée de cet outil est utilisée maintenant dans la pratique clinique, mais les propriétés psychometriques de l’ECA-R restent à déterminer.

Les travaux qui conçoivent les prisons comme des instruments de maintien de l’ordre social soulignent leur permanence et leur résistance au changement. Cet article poursuit cette réflexion en revenant sur le processus d’appropriation et de régulation des tests de dépistage du VIH comme instrument de maintien de l’ordre interne des prisons. Antérieurs à l’épidémie de sida, les premiers usages des tests VIH s’inscrivent dans une logique de police sanitaire. Cependant, l’inadéquation entre ce dispositif et les exigences spécifiques de la lutte contre le sida conduit les pouvoirs publics à une régulation spécifique de ces instruments, dans le cadre notamment de la réforme de la médecine pénitentiaire. Cette dernière entérine le rejet d’un recours systématique et coercitif aux tests VIH pour les cantonner dans un registre axé sur le diagnostic individuel et le soin. Mais cet usage clinique masque un usage plus sécuritaire qui se manifeste dans les pratiques quotidiennes des acteurs du système carcéral. Ainsi, les dimensions sécuritaires et cliniques tendent à s’imbriquer, voire à se confondre.

Cardiac risk evaluation is a central component of most preoperative evaluation of adults undergoing noncardiac surgery. Many tools are available for preoperative cardiac assessment including cardiac risk scores, electrocardiogram, cardiac imaging, and cardiac stress tests. Biomarkers, and more specifically natriuretic peptides, have also been found to provide additional value for preoperative cardiac risk stratification and their routine use in at-risk patients have been recommended in recent perioperative guidelines. RÉSUMÉL'évaluation des risques cardiaques est un élément central de la plupart des évaluations préopératoires des adultes subissant une chirurgie non cardiaque. De nombreux outils sont disponibles pour l'évaluation cardiaque préopératoire, notamment les scores de risque cardiaque, l'électrocardiogramme, l'imagerie cardiaque et les tests d'effort cardiaque. On a également constaté que les biomarqueurs, et plus particulièrement les peptides natriurétiques, apportent une valeur supplémentaire pour la stratification du risque cardiaque préopératoire et leur utilisation systématique chez les patients à risque a été recommandée dans de récentes lignes directrices périopératoires

RÉSUMÉDans cet article, nous analysons la relation entre les rendements des actions, leur risque systématique et les principales anomalies de marché, dans huit marchés émergents d’Asie. Les effets de taille, de ratio cours/bénéfice, du ratio de la valeur comptable à la valeur marchande ainsi que l’effet janvier sont analysés. Les modèles employés prennent en compte le caractère conditionnel des relations. L’examen des relations entre le rendement des titres et les variables spécifiques aux entreprises est mené en tenant compte des changements structurels importants relatifs à la libéralisation des marchés émergents. L’étude teste finalement les relations précédentes en prenant en compte les conditions macro-économiques changeantes qui caractérisent les pays émergents.

S’il existe un gène à effet majeur sur un caractère, la distribution des phénotypes est un mélange de distributions élémentaires dans des proportions obéissant aux lois de Mendel. Différents tests statistiques basés sur ce principe sont présentés. Les données exploitées peuvent provenir d’expériences de croisements spécialement conçues pour détecter un gène majeur, mais aussi de fichiers de contrôle des performances de structure quelconque. Les méthodes utilisées sont des tests d’hypothèses permettant de choisir entre l’absence et la présence d’un locus majeur à partir des informations disponibles. Il s’agit soit d’indicateurs numériquement très simples à obtenir, soit de méthodes plus complexes faisant appel aux techniques du maximum de vraisemblance. Dans l’un et l’autre cas, les tests construits prennent plus ou moins en compte la structure généalogique de la population. La méthode la plus élaborée est l’analyse de ségrégation qui permet de synthétiser toute l’information disponible pour comparer différentes hypothèses de transmission du caractère et qui fournit des estimations des paramètres du modèle génétique retenu. Cependant, elle est numériquement très coûteuse et nécessite des simplifications pour être applicable aux populations d’animaux domestiques. Des critères moins puissants mais plus simples ont donc un intérêt non négligeable en permettant en première approche une recherche systématique des gènes à effet majeur.

Nous rapportons l'histoire d'un homme de 46 ans, présentant depuis 2 mois une fièvre d'origine indéterminée (FUO) avec asthénie et perte pondérale. L'anamnèse systématique et le status révèlent uniquement une douleur mécanique de l'épaule droite. Les antécédents font état d'une tuberculose chez le père lorsque le patient était enfant, d'une hépatite granulomateuse à Brucella et d'une hépatite B il y a 17 ans, et de 2 épisodes d'uvéite ces 3 dernières années d'évolution favorable sous traitement local. Au laboratoire ressortent un syndrome inflammatoire avec anémie inflammatoire et une perturbation des tests hépatiques. La ponction-biopsie hépatique révèle une hépatite granulomateuse non spécifique. Dans les jours qui suivent, apparaît une insuffisance rénale avec un sédiment urinaire inactif. La ponction-biopsie rénale est effectuée permettant de poser, dans ce contexte le diagnostic de sarcoïdose. L'évolution sera tout à fait favorable sous traitement de prednisone. Le diagnostic différentiel de la FUO et l'atteinte rénale liée à la sarcoïdose sont discutés.

Quality assurance and quality control (QA/QC) are critical components of modern analytical geochemistry. A properly constructed QA/QC program identifies both the source of analytical error and provides a means of establishing confidence in and assessing limitations of analytical data. A QA/QC program involves monitoring precision, accuracy, and potential contamination from sampling to analysis. Precision can be monitored via the systematic insertion of sample, pulp, and analytical duplicates, and reference materials; the resulting data are subsequently evaluated using scatterplots, statistical tests (e.g. % relative standard deviation), Thompson-Howarth plots, and the average coefficient of variation (CVavg (%)). Accuracy is determined through the submission of reference materials and monitored using statistical tests (e.g. % relative difference, t-test) and Shewart control charts. Blanks test contamination and results are monitored using Shewart control charts.SOMMAIREL'assurance de la qualité et le contrôle de la qualité (AQ-CQ) sont deux composantes essentielles à la géochimie analytique moderne. Un programme AQ-CQ bien conçu défini à la fois la source de l'erreur d'analyse et un moyen d'établir la confiance et d’évaluer les limites des données analytiques. Un programme AQ-CQ comprend le contrôle de la précision, de l'exactitude et de la contamination potentielle, de l'étape d’échantillonnage à l'analyse. La précision peut être contrôlée via l'insertion systématique d'échantillon, de pulpes, et de doublons d'analyse, et de matériaux de référence; les données obtenues sont ensuite évaluées en utilisant des diagrammes de dispersion, des tests statistiques (pourcentage d’écart type relatif, par ex.), des courbes de Thompson-Howarth, et des coefficients de variation moyens (CVm %). La précision est déterminée par la soumission de documents de référence et de contrôle par des tests statistiques (différence relative en %, t-test, par ex.) et des graphiques de contrôle de Shewhart. La contamination d’essais à blanc et les résultats sont contrôlés par des graphiques de contrôle Shewhart.

RésuméLes principaux instruments standardisés d’évaluation clinique de la dépression et de l’anxiété comprennent les critères diagnostiques, des échelles d’appréciation et des tests mentaux, principalement des questionnaires. L’utilisation systématique de critères diagnostiques rigoureux se révèle utile pour pouvoir constituer des groupes de Patients suffisamment homogènes pour les recherches cliniques. L'approche polydiagnostique représente, dans cette optique, une voie intéressante de recherche, permettant de ne pas être limité par un système de référence nosographique unique. Les systèmes permettant à ce jour la meilleure homogénéité des groupes de malades sont les critères du DSM III d’un épisode dépressif majeur, les critères de St-Louis de dépression primaire (Feighner, 1972), et les critères de dépression endogène (échelles de Newcastle; Roth, 1983), utilisés conjointement.Certaines échelles de dépression ont fait l’objet de développements récents en Europe comme la MADRS, l’échelle de ralentissement dépressif de Widlocher, l’échelle d évaluation de la dépression de Pichot et l’échelle manie-dépression du système AMDP. Il en est de même pour certains questionnaires ou check-lists comme le questionnaire HAD, la HSCL, les échelles visuelles analogiques de Norris ou la CHESS, check-list d’évaluation des symptômes somatiques. La sensibilité au changement de ces divers instruments en fait leur principal intérêt pratique.

Contexte. Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est un trouble fonctionnel fréquent qui peut altérer la qualité de vie du patient et a un impact économique important. Son diagnostic est fondé sur les critères de Rome. Objectif. L’objectif de cette revue systématique était de décrire la prise en charge diagnostique du SII en soins primaires. Méthodes. Les articles originaux décrivant spécifiquement et quantitativement la prise en charge diagnostique du SII en soins primaires à partir des données individuelles des patients ont été sélectionnés dans les bases de données PubMed®, Embase®, et Web of Science®. La nature et la fréquence des procédures diagnostiques utilisées par les médecins ont été analysées . Résultats. Neuf études ont été incluses. Aucune donnée n’était disponible concernant l’examen clinique. Des procédures diagnostiques étaient réalisées dans au moins 63 % des consultations ou des épisodes de soins pour SII. Des tests thyroïdiens, une recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) et un examen parasitologique des selles étaient fréquemment prescrits. L’échographie abdominale était l’examen d’imagerie le plus fréquemment prescrit. Une coloscopie ou une sigmoïdoscopie était fréquemment prescrite. Les médecins utilisaient certaines procédures diagnostiques non préconisées par les recommandations internationales, en particulier des examens biologiques (antigène carcino- embryonnaire, tests immunologiques pour Helicobacter pylori, RSOS, tests thyroïdiens, coproculture), des examens d’imagerie (échographie abdominale et lavement baryté) et des demandes d’avis spécialisés (auprès de chirurgiens). À l’inverse, ils ne prescrivaient pas certains examens recommandés tels qu’un test sérologique de la maladie coeliaque ou le dosage de la calprotectine fécale. Conclusion. Des études longitudinales décrivant les épisodes de soins du SII avec des données cliniques pertinentes sont nécessaires. La validation des critères de Rome IV en soins primaires serait utile pour soutenir leur utilisation.

Introduction: Le syndrome aortique aigu (SAA) est une condition potentiellement létale et nécessitant une prise en charge immédiate et fréquemment chirurgicale. Lutilisation dun test de D-dimère a été proposé afin dexclure ce diagnostic suite à de nombreuses études récentes sur le sujet. Dans ce contexte, lobjectif de la présente revue systématique et méta-analyse était dévaluer et de synthétiser lévidence disponible quant à la valeur diagnostique dun dosage de D-dimères pour le SAA. Methods: Les bases de données Medline, Cochrane, ACP Journal Club, DARE, Health technology assessment, NHS Economic evaluation et Embase ont été fouillées en utilisant les mots clés «D-Dimers» et «Acute aortic». Les bibliographies des articles retenus ont également été consultées. Les résultats des études incluses ont été regroupés pour calculer la sensibilité, la spécificité, le rapport de vraisemblance positif (RV+) et négatif (LR-) du test de D-dimères aux seuils choisis par les auteurs. Les sensibilités et spécificités sont présentées avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95% et les RV+ et RV- sont donnés à titre indicatif. Results: À partir des 6942 articles initialement identifiés, 34 études portant sur lutilité diagnostique des D-dimères en SAA, incluant un total de 7938 patients, ont été retenues. La prévalence globale de SAA était de 27,1%, mais variait considérablement dune étude à lautre (médiane=38,5%; intervalle interquartile=29% ; prévalence minimale=0.7% ; prévalence maximale=100%). Les seuils de positivité des tests de D-dimères variaient également selon lentreprise les fabriquant. La sensibilité dun test de D-dimères selon le seuil proposé par leur fabriquant était de 91% (IC 95% 86-96) et la spécificité 46% (IC 95% 39-54). Le RV+ était de 1,69 et le VR- était de 0,2. Conclusion: La prévalence très variable du SAA dans la population regroupée par ces études laisse présager une différence entre ces populations et celles rencontrées en médecine durgence. Un test de D-dimères a sensibilité acceptable, mais imparfaite, qui ne semble pas permettre dexclure une pathologie aussi grave que le SAA.

Résumé Malgré L'attention considérable des politiques dans ce domaine, le nombre de suicides dans les prisons d'Angleterre et du pays de Galles continue de poser un problème. Suite à la prolifération des études entreprises, d'importants progrès ont été réalisés. Nous allons ici revoir les conclusions clés de différentes études menées dans plusieurs pays au cours des dix dernières années. De plus en plus, le suicide en prison est considéré comme un problème de vulnérabilité et d'adaptation, et l'on croit qu'en améliorant les politiques et les relations on pourra offrir aux prisonniers ce soutien dont ils ont un si grand besoin. Les liens entre la capacité à résoudre des problèmes, l'adaptation, le soutien social et le comportement suicidaire en prison sont évidents ; le présent article soutient donc qu'il faut aborder le suicide dans le cadre des relations sociales interpersonnelles pour arriver à le comprendre. La recherche devrait s'appuyer sur la littérature sociologique facilement disponible et qui insiste sur l'importance des réseaux sociaux au sein de la communauté carcérale. Les détenus qui constituent un risque de suicide sont souvent les plus démunis quand il s'agit d'obtenir du soutien social ou de réagir aux rares sources de soutien disponible. Parallèlement aux méthodes psychologiques et aux tests psychométriques, la recherche devrait s'appuyer sur l'ethnographie et sur les modèles qualitatifs, ainsi que sur l'examen systématique du tissu complexe des relations existantes dans la communauté carcérale. Si cet article sert de tremplin à de plus amples discussions et qu'il génère davantage de recherche, son but aura été atteint.

Abstract. Do differences in levels of political information affect the vote calculus? Do differences in the decision process along informational divides affect vote choice? Using data from the 2004 Canadian Election Study this research tests the influence of political information on both the vote decision process and incumbent vote shares through a series of analyses that compare actual and simulated behaviour across information levels. The proposition being tested contends that information heterogeneity produces differences in the vote calculus that in turn lead to systematic and significant variation in vote choice. The results suggest that information does indeed affect the decision calculus and outcome, but not necessarily as one might expect.Résumé. Le niveau d'information politique des électeurs a-t-il une incidence sur leur vote? Les différences dans le processus décisionnel associées au niveau d'information influent-elles sur les électeurs? Grâce aux données tirées de l'édition 2004 de l'Étude électorale canadienne et à une série d'estimations et de simulations statistiques, cet article propose de tester l'influence du niveau d'information politique sur le processus décisionnel des électeurs et sur le soutien accordé aux urnes au parti sortant. La proposition testée ici stipule que la présence d'hétérogénéité dans l'information politique des électeurs influe sur leurs mécanismes de décision, ce qui entraîne une variation systématique et significative dans le choix du vote. Les résultats suggèrent que l'information politique a une incidence sur le processus décisionnel des électeurs et sur leur vote, bien que cet impact n'aille pas nécessairement dans le sens attendu.

Contexte : Le dépistage du VIH est un pilier central de l'approche du Canada en matière de prévention et de traitement des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) et un processus essentiel pour atteindre la première des cibles 90-90-90 du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Malgré les progrès réalisés vers l'atteinte de cet objectif, de nombreux Canadiens ne connaissent toujours pas leur état sérologique et les taux de dépistage varient d'une population et d'une province ou d'un territoire à l'autre. Il est essentiel de comprendre les facteurs menant au dépistage du VIH pour améliorer l'accès au dépistage du VIH et atteindre les personnes qui ne connaissent pas encore leur séropositivité. Objectif : Examiner les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH dans les populations clés et les provinces et territoires au Canada. Méthodes : Un examen systématique d'études mixtes publiées de 2009 à 2019 dans la littérature grise et dans la littérature révisée par les pairs a été réalisé, ce qui a permis d'identifier les études quantitatives et qualitatives sur les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada. Les études ont été sélectionnées aux fins de l'examen et les obstacles et facteurs favorables retrouvés ont été extraits. La qualité des études retenues a été évaluée et les résultats ont été résumés. Résultats : Nous avons recensé 43 études pertinentes. L'examen a fait ressortir des obstacles communs dans les populations clés et les provinces et territoires, notamment les difficultés d'accès aux services de dépistage, la peur et la stigmatisation entourant le VIH, la perception d'un faible risque, le manque de confidentialité pour les patients et le manque de ressources pour le dépistage. Des pratiques novatrices qui pourraient faciliter le dépistage du VIH ont été identifiées, comme de nouveaux lieux de dépistage (soins dentaires, pharmacies, unités mobiles, services d'urgence), de nouvelles modalités (dépistage buccal, counseling par les pairs) et des interventions et approches personnalisées en fonction du sexe, du genre et de l'âge. Les populations clés sont également confrontées à des obstacles socioculturels, structurels et législatifs particuliers qui défavorisent le dépistage du VIH. De nombreuses études ont fait ressortir la nécessité d'offrir une vaste gamme d'options de dépistage et d'intégrer les tests dans les pratiques de soins de santé de routine. Conclusion : Les efforts visant à améliorer l'accès au dépistage du VIH devraient tenir compte des obstacles et des facteurs favorables au dépistage au niveau de l'individu, des fournisseurs de soins de santé et des politiques. Ils devraient également mettre l'accent sur l'accessibilité, l'inclusivité, la commodité et la confidentialité des services de dépistage. Par ailleurs, les services de dépistage doivent être adaptés aux besoins et contextes particuliers des populations clés.

De nombreux suivis et tests de dépistage sont proposés en psychiatrie sans véritable consensus. Certains examens obligatoires, tels que les contrôles sanguins hebdomadaires des neutrophiles lors de la prescription de clozapine sont peu efficients. Les schémas arbitraires de suivi des globules blancs (neutrophiles) varient considérablement d’un pays à l’autre. Quelles que soient la fréquence et la durée des différents schémas (États-Unis, Grande-Bretagne, France, Suisse, Allemagne), le nombre de patients à traiter est supérieur à 5500 pour escompter une vie sauvée d’une septicémie liée à une neutropénie sévère (< 0,5 G/L) et la survie supplémentaire est inférieure à 1 jour par rapport à l’absence de suivi des neutrophiles.Les ressources financières utilisées se montent à plusieurs millions d’euros (€ 2,25 à 3,1 millions GB vs États-Unis) par année de vie gagnée ajustée à la qualité de vie (QALY). Ceci entraîne des coûts de renonciation (opportunity costs) qui pourraient être utilisés pour limiter des effets indésirables fréquents des psychotropes, comme la prévention de la prise de poids (et l’insulino-résistance), la gestion des effets indésirables anticholinergiques, ou encore le dépistage ciblé de maladies transmissibles prévalentes en milieu psychiatrique (VIH, hépatites virales B et C).En particulier, le contrôle électrocardiographique systématique à l’admission, peu employé en psychiatrie, se révèle nettement plus efficient (€ 23 907 par QALY) que le suivi des neutrophiles pour prévenir un décès iatrogène inhérent aux psychotropes. Compte tenu des polymédications (hors indications), des posologies élevées et des stupéfiants co-administrés, le risque de mort subite suivant un épisode de torsade de pointe a sensiblement augmenté. Un consensus pour le suivi électrocardiographique devait être établi afin de prévenir une majorité des arythmies fatales iatrogènes suivant un épisode de torsades de pointe prévisible par une prolongation de l’intervalle QTc.

INTRODUCTION : La forte mortalité précoce du cancer du col de l’utérus en Afrique peut être améliorée. Le dépistage opportuniste par inspection visuelle avec l’acide acétique (IVA) suivi d’un traitement en une ou deux visites des lésions précancéreuses reste la meilleure solution. La Fondation Claudine Talon (FCT), en partenariat avec certains organismes, a mis en place un programme de lutte contre le cancer du col de l’utérus au Bénin. L’objectif visé était de présenter l’expérience des centres de dépistage du cancer du col de l’utérus au Bénin et les perspectives de passage à l’échelle. MATERIELS ET METHODES : Il s’agissait d’une étude multisite, longitudinale, descriptive et analytique réalisée dans six formations sanitaires de Cotonou (Bénin) sur une période de 18 mois suivie de la phase de mise à l’échelle. La population d’étude était des patientes admises dans les centres de dépistage du cancer du col de l’utérus de Cotonou. L’échantillonnage était non probabiliste avec un recrutement systématique des patientes. Les critères d’inclusion étaient : avoir entre 25 et 49 ans, avoir donné son consentement éclairé, être dépistée avec de l’acide acétique et du lugol dans les centres de dépistage équipés, par un agent de santé formé. Les variables étudiées étaient sociodémographiques, cliniques, les résultats du test à l’IVA/IVL, les aspects colposcopiques et histologiques des lésions. Les tests visuels (IVA/IVL) consiste à badigeonner le col de l’utérus avec quatre ml de l’acide acétique dosé entre trois et 5%. L’analyse visuelle et méthodique du col de l’utérus, une minute après l’application de l’acide, fait suite à l’application de quatre ml du lugol sur le col. Les lésions moins graves étaient traitées immédiatement ou en deux visites au maximum, par la thermocoagulation tandis que les lésions sévères ou ininterprétables étaient référées pour la colposcopie qui était systématique avec ou sans biopsie ou conisation/résection à l’anse diathermique. Un suivi était établi pour chaque cas. RESULTATS : Sur 5.966 femme enrôlées, 734 dépistées étaient positives, soit un taux de positivité de 12,4%. Sur 288 colposcopies réalisées, 105 (36,4%) étaient pathologiques avec 53,3% (n=56) de lésions graves dont cinq cas de lésions micro-invasives. La valeur prédictive positive (VPP) de l’IVA/IVL était de 76,90% et la fréquence des lésions précancéreuses était 8,9%. Au total 461 (86,2%) lésions dont 33 au centre de référence, étaient traitées par la thermocoagulation et 51(48,6%) lésions graves avaient nécessité la réalisation de la conisation/RAD. Les complications post-thermocoagulations représentaient 2,3% des cas contre 9,8% en cas de conisation/RAD. Le taux d’acceptabilité de l’approche « dépister et traiter » était de 96,6%. Le taux de guérison était de 94% à 12 mois. Le suivi global à 12 mois était de 58%. La mise à l’échelle était progressive et par région. Elle a connu, en septembre 2021, 3.546 cas dépistées pour 329 positifs à l’IVA, soit un taux de positivité de 9,3%. CONCLUSION : Le dépistage opportuniste par IVA/IVL suivi du traitement des lésions précancéreuses améliore l’efficacité du dépistage, permet d’éviter des perdues de vue le diagnostic tardif du cancer du col de l’utérus. Le passage progressif à l’échelle par zonage améliore la couverture de dépistage.

Introduction Les troubles mentaux courants (TMC) représentent de 30 % à 50 % des absences maladies toutes confondues. Le succès du retour au travail (RAT) n’est pas dû au seul fait de l’individu, mais plutôt au résultat de l’interaction entre les acteurs impliqués dans le processus. De nombreuses applications en santé mentale ont été développées pour améliorer la prise en charge des patients et optimiser la communication entre les professionnels, sans toutefois être validées. De plus, aucune solution technologique n’a été développée à ce jour pour faciliter à la fois la concertation des acteurs du RAT (p. ex. gestionnaire, professionnels de la santé) et l’accompagnement systématique de l’employé dans son RAT. Objectif Pour combler ces lacunes, l’objectif de cet article est double : 1) décrire le développement de l’application PRATICAdr, Plateforme de Retour Au Travail axée sur les Interactions et la Communication entre les Acteurs : un programme Durable favorisant le Rétablissement ; 2) documenter les tests utilisateurs de l’application PRATICAdr. Méthode Le développement de PRATICAdr se décline en 3 phases : 1) l’analyse des besoins ; 2) la conceptualisation des mécanismes internes à l’application et des techniques de programmation ; 3) le test de l’application en situation réelle. L’application est évaluée par des questionnaires et entrevues pour mesurer la satisfaction des utilisateurs. Résultats PRATICAdr permet de suivre en temps réel le parcours des acteurs impliqués dans l’accompagnement personnalisé de l’employé dans son RAT. La schématisation du processus de RAT et l’inclusion d’outils d’évaluation validés systématisent la concertation et la prise de décision partagée des acteurs, ainsi que le suivi et les actions posées en vue d’entreprendre un RAT favorisant le rétablissement. L’interface de PRATICAdr a été développée pour simplifier l’expérience utilisateur de l’employé en absence maladie et des acteurs du RAT. Les résultats de satisfaction des premiers utilisateurs de PRATICAdr, 16 employés d’une grande organisation dans le domaine de la santé en processus de RAT à la suite d’un TMC, apprécient (moyenne > 9/10) non seulement la Plateforme Web, mais également la participation des acteurs du RAT et les questionnaires inclus dans PRATICAdr. Des éléments d’amélioration sont aussi proposés. Conclusion PRATICAdr est implantée dans 2 grandes organisations (> 15 000 employés) afin d’évaluer son efficacité auprès d’employés en absence maladie en raison d’un TMC et en processus de RAT. Dans le cadre de cet article, l’objectif était de présenter non seulement le développement de PRATICAdr, mais aussi de mesurer la satisfaction des utilisateurs. Les premiers résultats indiquent une appréciation élevée chez les employés en absence maladie, utilisateurs de PRATICAdr. En termes de pistes futures, l’intégration de l’apprentissage automatique sera abordée dans l’objectif de personnaliser le programme de RAT selon les prédictions de durée d’absence maladie et de RAT durable.

Contexte : Des mesures de santé publique, telles que la distanciation physique et la fermeture des écoles et des services non essentiels, ont été rapidement mises en œuvre au Canada pour freiner la propagation de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Nous avons cherché à étudier les conséquences des mesures d'atténuation pendant la vague printanière de COVID-19 sur l'incidence d'autres virus respiratoires confirmés en laboratoire à Hamilton, en Ontario. Méthodes : Tous les échantillons d'écouvillons nasopharyngés (n = 57 503) soumis à un dépistage systématique du virus respiratoire dans un laboratoire régional desservant tous les centres hospitaliers de soins de courte durée de Hamilton entre janvier 2010 et juin 2020 ont été examinés. Les tests de dépistage de la grippe A et B, du virus respiratoire syncytial, du métapneumovirus humain, du virus para-influenza I-III, de l'adénovirus et du rhinovirus/entérovirus ont été effectués systématiquement à l'aide d'un panel multiplex de virus respiratoires par réaction en chaîne par polymérase mis au point par le laboratoire. Un modèle de régression linéaire bayésien a été utilisé pour déterminer la tendance des taux de positivité de tous les échantillons de grippe au cours des 26 premières semaines de chaque année de 2010 à 2019. Le taux de positivité moyen de l'inférence bayésienne a été comparé au taux de positivité hebdomadaire des échantillons de grippe rapporté en 2020. Résultats : Le taux de positivité de la grippe en 2020 a fortement diminué après la mise en œuvre d’interventions relatives à la COVID-19 à l'échelle de la population. Les semaines 12–26 ont rapporté 0 % de positivité pour la grippe, à l'exception de 0,1 % rapporté la semaine 13. Conclusion : Les mesures de santé publique mises en œuvre pendant la pandémie de COVID-19 ont été associées à une incidence réduite d'autres virus respiratoires et devraient être envisagées pour atténuer la gravité de la grippe saisonnière et des pandémies dues à d'autres virus respiratoires.

Les personnes vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humain (VIH) présentent des complications métaboliques qui sont généralement multifactorielles. Elles sont associées à un risque élevé de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. L’objectif de cette étude était d’évaluer le niveau de risque cardiovasculaire et les facteurs associés chez les personnes vivant avec le VIH. Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive à visée analytique conduite sur une période de six mois allant du 1er Février au 31 Juillet 2016. Un recrutement systématique a permis d’inclure des patients âgés de plus de 15 ans, VIH positif, sous traitement antirétroviral et suivis à l’hôpital universitaire départemental de Borgou. Le risque cardiovasculaire (RCV) a été évalué selon le score de Framingham qui a permis de classer les patients en deux groupes : les patients ayant un RCV mineur (score < 10%) et ceux ayant un RCV majeur (score ≥ 10%). La régression binominale en analyse univariée et multivariée a été utilisée pour identifier les facteurs associés au risque cardiovasculaire. Tous les tests statistiques ont été réalisés avec un seuil de significativité de 5% et un intervalle de confiance de 95%. Au total, 215 PVVIH ont été inclus dans cette étude sur les 2365 patients suivis au CHUD Borgou. L’âge moyen était de 43,65 ± 11,38 ans avec les extrêmes de 19 et 75 ans. Le sexe féminin était prédominant (146 soit 67,91%) avec une sex-ratio (H/F) de 0,47. Un risque cardiovasculaire majeur était présent chez 56 patients (26,05%). Les facteurs associés au RCV majeur en analyse univariée étaient le sexe féminin (p = 0,019), la consommation du tabac (p = 0,003), le diabète (p < 0,001), l’hypertension artérielle (p < 0,001), le syndrome métabolique (p < 0,001) et l’exposition à l’association Lopinavir/ritonavir (p = 0,011). La prise de Zidovudine avait un effet protecteur (p = 0,008). En analyse multivariée, les facteurs associés au RCV majeur étaient le sexe féminin (p = 0,0001), le tabagisme (p = 0,02) et la présence du diabète (p = 0,0003). Les patients infectés par le VIH suivis à Parakou présentent plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Ce risque doit être prévenu par la prescription des mesures hygiéno-diététiques et l’instauration d’un suivi cardiologique régulier. © 2019 International Formulae Group. All rights reserved Mots clés: VIH, Risque cardiovasculaire, traitement antirétroviral, Parakou English Title: Cardiovascular risk in adults living with the human immunodeficiency virus and on antiretroviral therapy in Parakou English Abstract People living with HIV have metabolic complications that are usually multifactorial. They are associated with a high risk of cardiovascular morbidity and mortality. The objective of this study was to assess the level of cardiovascular risk and associated factors in people living with HIV. This was a cross-sectional, descriptive and analytically study conducted from February to July 2016 at the Teaching and Regional Hospital of Borgou. Systematic enrolment included patients older than 15 years, HIV positive, and followed up under antiretroviral therapy. Cardiovascular risk (CVR) was assessed according to the Framingham score, which classified patients into two groups: patients with a minor CVR (score <10%) and those with a major CVR (score ≥ 10%). Binomial regression in univariate and multivariate analysis are used to identify associated factors with cardiovascular risk. A total of 215 PLHIV were included in this study on the 2365 patients monitored at CHUD Borgou. The average age was 43.65 ± 11.38 years. Females were predominant (146, 67.91%) with a sex-ratio of 0.47. A major cardiovascular risk was present in 56 patients (26.05%). The factors associated with major CVR in univariate analysis were female gender (p = 0.019), tobacco use (p = 0.003), diabetes (p < 0.001), high blood pressure (p < 0.001), metabolic syndrome (p < 0.001), and exposure to lopinavir/ritonavir combination (p = 0.011). Exposure to zidovudine had a protective effect (p = 0.008). In multivariate analysis, factors associated with major CVR were female gender (p = 0.0001), smoking (p = 0.02), and presence of diabetes (p = 0.0003). HIV-infected patients in Parakou have several cardiovascular risk factors. This risk must be prevented by prescribing diet and lifestyle measures and instituting regular cardiological follow-up. © 2019 International Formulae Group. All rights reserved Keywords: HIV, cardiovascular risk, antiretroviral therapy, Parakou

OBJECTIVE: To develop, implement, and assess the outcomes of a system for providing pharmaceutical care to medical progressive care patients. METHODS: A system for providing pharmaceutical care was developed and implemented for an 8-week period beginning in June 1995. Both patient care outcomes and drug therapy cost change from the intervention period were compared with those of an 8-week baseline period. Variables compared included unit length of stay, hospital length of stay, transfers to the intensive care unit, readmissions, and adverse drug reactions requiring treatment. Differences between periods for these variables were assessed by using χ2 tests and t-tests with α set at p less than 0.05. The clinical significance of the interventions were assessed independently by four physicians: two intensivists and two internists. The total drug therapy cost change from the intervention period was calculated as follows: total cost avoidance from individual recommendations subtracted from the total cost incurred from individual recommendations. RESULTS: The pharmacist evaluated 152 patients during the intervention period. A total of 235 pharmacotherapy recommendations were made on 103 patients, of whom 86.4% were accepted. Significantly fewer adverse drug reactions (ADRs) received treatment during the intervention period (p = 0.027). The mean unit length of stay was lower during the intervention period (4.8 ± 3.7 d) than during the baseline period (6.0 ± 5.6 d); however, this difference was not significant (p = 0.053). Individual physician assessment of the pharmacists' recommendations revealed that 75.8% were considered somewhat significant, significant, or very significant. The total drug therapy cost change from the intervention period was –$6534.53. The projected annual drug therapy cost reduction from this study is $42 474.45. CONCLUSIONS: The provision of pharmaceutical care to medical progressive care patients was associated with a substantial decrease in drug therapy cost and a decrease in the number of ADRs that required treatment. OBJETIVO: Desarrollar, implementar, y evaluar los resultados de un sistema que provee atención farmacéutica a pacientes en una unidad de cuidado intensivo. MÉTODOS: Un sistema para la provisión de atención farmacéutica fue desarrollado e implementado por un período de 8 semanas comenzando en junio de 1995. Se compararón los resultados clínicos de los pacientes y el costo de los cambios en terapia antes de implementarse el sistema 8 semanas antes y luego de su implementación por un período de 8 semanas. Las variables que se compararón incluyen duración de estadía en el hospital y en la unidad de cuidado intensivo, traslados a la unidad de cuidado intensivo, re-admisiones, y reacciones adversas que requirieron tratamiento. La diferencia entre las variables se analizó usando la pruebas estadísticas de χ2 y de t-test con un alpha de p < 0.05. El significado clínico de las intervenciones hechas por el farmacéutico fue evaluado individualmente por cuatro de los médicos: dos internistas y dos especialistas en cuidado intensivo. El costo total de los cambios en la terapia durante el período de estudio se calculó de la siguiente manera: el costo total ahorrado como consequencia de las recomendaciones individuales del farmacéutico menos el costo total incurrido como consequencia de las recomendaciones individuales del farmacéutico. RESULTADOS: Un total de 152 pacientes fueron evaluados por el farmacéutico durante el período de estudio. Se hicierón 235 recomendaciones farmacoterapéuticas en 103 pacientes, de las cuales 86.4% fueron aceptadas por los médicos. Durante el período de estudio hubieron muchas menos reacciones adversas comparadas con las que ocurrierón antes del estudio (p = 0.027). La unidad promedio de estadía en el hospital fue menor durante el período de intervención (4.8 ± 3.7 d) que durante el período antes de la intervención (6.0 ± 5.6 d); sin embargo, esta diferencia no fue estadistícamente significativa (p = 0.053). Las evaluaciones individuales de las recomendaciones de los farmacéuticos por parte de los médicos, reveló que 75.8% de las recomendaciones fueron catalogadas como algo significativas, significativas, o muy significativas. El total del costo de la terapia fue de $6534.53 menos que antes de la intervención. El ahorro anual proyectado se estimó en $42 474.45. CONCLUSIONES: La provisión de atención farmacéutica en una unidad de cuidado intensivo fue asociada con una baja en el costo de la terapia con medicamentos y en el número de reacciones adversas que necesitarón tratamiento. INTRODUCTION: Développer un système de soins pharmaceutiques pour une unité de soins progressifs, de le mettre en application, et d'en évaluer l'efficacité. MÉTHODES: Le système a été mis en application pour une période de 8 semaines commençant en juin 1995. Il consistait en une évaluation systématique du patient et de sa médication, de même que de discussions au sein de l'équipe multidiciplinaire. Les 8 semaines précédant la mise en application du système, alors que les services pharmaceutiques étaient de nature plus traditionnels, ont servi de point de comparaison. Les variables comparées incluaient la durée du séjour à l'unité de soins, la durée du séjour hospitalier, les transferts vers les soins intensifs, les ré-admissions, et les réactions adverses nécessitant un traitement. Les différences avant/après ont été évaluées par le test du χ2 ou le test de t de Student avec un alpha de p < 0.05. La signification clinique des interventions a été évaluée de façon indépendante par quatre médecins: deux intensivistes et deux internistes. Les coûts nets générées par ces interventions ont été evaluées en soustrayant les coûts générés par les interventions des économies réalisées par celles-ci. RÉSULTATS: Le pharmacien a évalué 152 patients durant la période d'intervention. Un total de 235 recommandations pharmaceutiques ont été faites pour 103 patients; 86.4% de celles-ci ont été acceptées. Moins de réactions adverses ont nécessité un traitement durant l'intervention (p = 0.027). La durée moyenne d'un séjour à l'unité de soins était moins longue (4.8 ± 3.7 j vs. 6.0 ± 5.6 j); mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p = 0.053). l'évaluation qu'ont faite les médecins des recommandations du pharmacien révèle que 75.8% des interventions étaient considérées quelque peu significatives, significatives, ou très significatives. Le changement de coûts a atteint -$6534.53, ce qui représente des économies annuelles de $42 474.45. CONCLUSIONS: Des soins pharmaceutiques à des patients d'une unité de soins progressifs ont été associés à de substantielles réductions dans le coût de la thérapie et une réduction des réactions adverses nécessitant un traitement.

Introduction - Le cancer du sein constitue un problème de santé publique en Algérie, et il est important aujourd’hui d’identifier les groupes à risque afin d’optimiser les programmes de dépistage. L’objectif de cette étude est de dresser le profil épidémiologique du cancer du sein dans l’Ouest Algérien et d’identifier ses facteurs de risque en les appréciant selon les groupes d’âge, les données anthropométriques et le mode de vie.Matériels et méthodes - Il s’agit d’une étude cas-témoins (210 cas et 265 témoins recrutés dans une consultation de médecine générale et appariés sur l’âge et le niveau socio-économique) menée au service d’Oncologie du CHU d’Oran. Les facteursde risque abordés dans le questionnaire sont la ménarchie précoce, la parité, la prise de contraceptifs oraux, l’âge à la première grossesse, l’allaitement, la ménopause tardive et l’obésité.Résultats - Les résultats montrent que la nulliparité constitue un facteur de risque avant 40 ans (OR=14,4, p<0,001) et entre 40 et 69 ans (OR=12,93, p<0,002). La ménarchie précoce intervient dans le risque chez les 40-69 ans (OR=5,44, p=0,001).Chez les femmes de plus de 70 ans, l’obésité apparait comme un facteur de risque (OR=1,48, p<0,001). L’association du cancer et de la prise de contraceptifs n’a pas été retrouvée dans cette série.Conclusion - La ménarchie précoce, la nulliparité et l’obésité sont les facteurs de risque du cancer du sein chez la femme dans l’Ouest Algérien La prévention du cancer du sein réside dans l’action sur les facteurs de risque modifiables tels que l’obésité.Chez les femmes de moins de 40 ans, il est recommandé d’individualiser le dépistage par des tests génétiques systématiques.

Résumé Il est essentiel d’utiliser des tests cognitifs ayant été validés et détenant des normes de référence auprès de la population cible, puisque les réalités culturelles et linguistiques différentes entre l’échantillon de validation ou auprès duquel les normes ont été créées et la population cible peuvent affecter les résultats. Cette revue systématique vise à recenser et décrire les tests cognitifs (incluant tests, questionnaires et grilles d’observation) validés et/ou présentant des normes sur la population âgée canadienne francophone. Au total, 46 articles ont été sélectionnés. Cette revue recense 9 tests validés, 20 tests avec normes de référence et 18 tests validés et avec normes, couvrant la majorité des domaines cognitifs (fonctions mnésiques, attentionnelles, exécutives, perceptivo-motrices et langagières), excepté la cognition sociale. La quasi-totalité des échantillons ont été recrutés au Québec. Les tests relevés présentent majoritairement des indices psychométriques satisfaisants et généralement des normes considérant l’âge, le sexe et l’éducation. Cette revue systématique permettra aux cliniciens et chercheurs canadiens en vieillissement d’orienter optimalement leurs choix de tests cognitifs.

Apresenta os resultados de uma pesquisa feita sobre a noção de "possível" e a produção textual em situação orientada, em classes de alfabetização de escola particular de Porto Alegre-RS, comparando os efeitos de duas modalidades diferentes de aplicação (quebra-cabeça e categorias gramaticais), em quatro anos letivos consecutivos. A sistemática proposta foi a formação de frases através de um número determinado de palavras dadas, em situação de teste, nas duas modalidades citadas. A seguir, analisou-se as frases formadas em relação ao número de palavras utilizadas, além de outras observações específicas. Os resultados desta pesquisa permitem afirmar que a aplicação da sistemática de categorias gramaticais favoreceu a formação de um maior número de frases, de frases com maior número de palavras e de formação por um maior número de crianças. Além disto, das duas sistemáticas, a das categorias gramaticais favoreceu a chegada à noção de "possível" em maior número de crianças do que a modalidade de quebra-cabeça. Houve também um resultado inesperado, a descoberta, pelas crianças, do aspecto lúdico da formação de frases na modalidade das categorias gramaticais. São apresentadas sugestões de variações e aprimoramentos para esta atividade didática e tecidas considerações sobre a sua validade. Finalmente, enfatiza-se a importância da atuação da professora alfabetizadora como pesquisadora em sua sala de aula. Abstract The present paper intends to present the results of a research about the notion of " possible" and the textual production in an orientated situation, in literacy grade in a private school of Porto Alegre (RS), comparing the effects of two different modalities of application (puzzles and grammatical categories), in four consecutive academic years. The systematic proposed was the formation of sentences by means of a determined number of given words, in a test situation, in the two mentioned modalities. After this, the sentences formed were analysed in relation to the number of the words utilized, and other specific observations. The results of this research permit to assert that the application of the grammatical category approach favoured the formation of a bigger number of sentences, of sentences with a bigger number of words and the formation of sentences by a bigger number of children. In addition, of the two approaches, that of the grammatical categories favoured the attainment of the notion of "possible''' by a bigger number of children than the puzzle's modality. There was, also, an unexpected result, the discovery, by the children, of the recreative aspect from the sentence formation, in the second modality, this is, that of the grammatical categories. There are presented proposals about variations and improvement for this didactic endeavours and expressed considerations about their worth. Finally, there are stressed the importance of the activity of the teacher of the beginners as researcher in the classroom. Résumé Cet article a l'intention de présenter les résultats d'une recherche faite sur la notion du "possible " et la production textuelle, en situation orientée, dans des classes d'alphabétisation d'une école particulière de Porto Alegre (RS), en comparant les effets de deux modalités différentes d'une application (casse-tête et catégories grammaticales) en quatre années scolaires consécutives. La systématique proposée a été la formation de phrases parmi un numéro déterminé de mots donnés, en situation d'essai, dans les deux modalités mentionnées. Ensuite, on a analysé les phrases faites par rapport au numéro de mots utilisés, au delà d'autres observations spécifiques. Les résultats de cette recherche permettent d'affirmer que l'application de la systématique de catégories grammaticales a favorisé la formation d'un numéro plus grand de phrases, de phrases avec un numéro plus grand de mots et de la formation par un numéro plus grand d'enfants. En outre, de deux systématiques, celle des catégories grammaticales a favorisé l'arrivée à la notion du "possible" dans un numéro plus grand d'enfants que la modalité du casse-tête. Il y a eu aussi un résultat inattendu, la découverte, par les enfants, du caractère joueur de la formation de phrases dans les catégories grammaticales. Ce sont présentées des suggestions des variations et des perfectionnements dans cette activité didactique aussi bien que des considérations sur sa validité. Finalement, on met en relief l'importance de l'action du professeur d'alphabétisation comme investigateur dans la salle de classe. Resumen Este artículo tiene por finalidad presentar los resultados de una investigación hecha acerca de la noción de lo "posible " y la producción textual en situación orientada, en clases de alfabetización de una escuela privada de Porto Alegre (RS), comparando los efectos de dos modalidades distintas de aplicación (rompecabezas y categorías gramaticales), en cuatro años lectivos sucesivos. La sistemática propuesta fué la formación de frases a través de un número determinado de palabras dadas, en situación de prueba, en las dos modalidades nombradas. A continuación, se han analisado las frases' formadas en relación con el número de palabras utilizadas, además de otras observaciones específicas. Los resultados de esta investigación permiten afirmar que la aplicación de la sistemática de categorías gramaticales favoreció la formación de un mayor número de frases, de frases con mayor número de palabras y de formación por un mayor número de niños. Además de las dos sistemáticas, la de las categorías gramaticales favoreció la llegada a la noción de "posible" en un mayor número de niños que la modalidad de rompecabezas. Hubo también un resultado inesperado, el descubrimiento, por los niños, del carácter juguetón de la formación de frases en la modalidad de categorías gramaticales. Son presentadas sugerencias de variaciones y perfeccionamientos en esta actividad didáctica y hechas consideraciones acerca de su validez. Por último, se acentua la importancia de la actuación de la profesora alfabetizadora como investigadora en su clase.

Contexte : Le bilan biologique fait partie intégrante du processus de diagnostic qui oriente les décisions de prise en charge thérapeutique. Cependant, ces analyses restent sujettes à des interférences endogènes ou exogènes qui altèrent le résultat. Objectif : L’objectif de notre travail était de fournir un aperçu actualisé et complet des interférences les plus documentées dues aux médicaments, afin que l’interprétation des résultats soit fiable et la prise en charge du patient, meilleure. Sources des données : Il s’agit d’une revue systématique exhaustive de la littérature réalisée en 2018. La recherche bibliographique a été réalisée dans différentes bases de données en ligne, à savoir Pubmed, ScienceDirect et Google Scholar. Sélections des études : Seules les publications en français ou en anglais concernant les médicaments à usage humain ont été retenues. Les interférences avec les examens biologiques, dues aux médicaments, que les investigateurs ont étudiées, concernaient uniquement le dosage sanguin (sérum / plasma). Extraction des données : Un tableur Excel a servi à exploiter les résultats. Au total, 82 articles ont été retenus. Les interférences étudiées touchaient 47 paramètres biologiques correspondant à différents bilans : bilan hormonal, bilan hépatique, bilan rénal. Synthèse des données : Les mécanismes rapportés dans notre littérature étaient à 56,9 % d’ordre analytique, à 17,82 % d’ordre physiologique et à 20,11 % d’ordre pharmacologique. Le reste des mécanismes (5,17 %) n’étaient pas définis. Conclusions : Les cliniciens devraient être vigilants lors de la validation et de l’interprétation des résultats d’un examen biologique pour les patients recevant ces types de médicaments. Enfin le dialogue clinico-biologiste est la meilleure garantie pour éviter des explorations complémentaires inutiles, souvent lourdes et coûteuses. ABSTRACT Background: Biological assessment is an integral part of the diagnostic process that guides therapeutic management decisions. However, these analyses remain subject to interference from endogenous or exogenous factors, which may alter the results. Objective: To provide an up-to-date and comprehensive overview of the most commonly documented types of interference attributable to medications, to ensure reliable interpretation of test results and better management of patients. Data Sources: This comprehensive systematic review of the literature was carried out in 2018. The bibliographic search was carried out in various online databases, specifically PubMed, ScienceDirect and Google Scholar. Study Selection: Only publications in French or English concerning medicinal products for human use were retained. The investigators’ examination of drug-related interference with laboratory tests was limited to blood assays (serum or plasma). Data Extraction: An Excel spreadsheet was used to analyze the results. A total of 82 articles were selected. The interferences studied affected 47 biological parameters corresponding to various types of assessment: hormonal, hepatic, and renal. Data Synthesis: The mechanisms reported in the literature identified were analytical (56.9%), physiological (17.82%), and pharmacological (20.11%). The remainder of the mechanisms (5.17%) were not defined. Conclusions: Clinicians should be vigilant in validating and interpreting laboratory test results for patients receiving these types of drugs. Dialogue between clinicians and biological scientists is the best way to avoid unnecessary additional testing, which is often cumbersome and costly.

Cognitive biases, or systematic errors in cognition, are important contributors to diagnostic error in medicine. In our review, we explore the psychological underpinnings of cognitive bias and highlight several common biases using clinical cases. We conclude by reviewing strategies to improve diagnostic accuracy and by discussing controversies and future research directions.RésuméLes préjugés cognitifs, ou les erreurs systématiques dans la cognition, sont des contributeurs importants à l'erreur diagnostique dans la médecine. Dans notre examen, nous explorons les fondements psychologiques du biais cognitif et soulignons plusieurs préjugés communs en utilisant des cas cliniques. Nous concluons en examinant les stratégies visant à améliorer la précision diagnostique et en discutant des controverses et des futures orientations de recherche.Research in the field of behavioural psychology and its application to medicine has been ongoing for several decades in an effort to better understand clinical decision making.1 Cognitive biases (systematic errors in cognition) are increasingly recognized in behavioural economics2 and more recently have been shown to affect medical decision making.3 Over 100 such cognitive biases have been identified and several dozen are postulated to play a major role in diagnostic error.4 Cognitive errors can take many forms and in one study contributed to as many as 74% of diagnostic errors by internists. 5 Most of these errors were due to “faulty synthesis” of information, including premature diagnostic closure and failed use of heuristics.5 Inadequate medical knowledge, on the other hand, was rare and mostly identified in cases concerning rare conditions. 5 Professional organizations such as the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and the Canadian Medical Protective Association have since been working to raise awareness of cognitive bias in clinical practice.6In our review, we explore the role of cognitive bias in diagnostic error through the use of clinical cases. We also review the literature on de-biasing strategies and comment on limitations and future directions of research.The Dual Process TheoryA prevailing theory to explain the existence of cognitive bias is the dual process theory, which asserts that two cognitive systems are used in decision making, herein called System 1 and System 2 (Table 1). 2,7System 1 can be thought of as our intuitive mode of thinking. It generates hypotheses rapidly, operates beneath our perceptible consciousness and makes judgments that are highly dependent on contextual clues. System 1 is characterized by heuristics (short cuts, or “rules of thumb”) and is an important component of clinical judgment or expertise. In contrast, System 2 is slow, deliberate, analytical and more demanding on cognition. It applies rules that are acquired through learning and it can play a “monitoring role” over System 1, and thus overrides heuristics when their use is inappropriate. The dual process theory implies that errors result when inappropriate judgments generated by System 1 fail to be recognized and corrected by System 2. Maintaining constant vigilance over System 1 would be both impractical and time consuming for routine decisions and would diminish the value of intuition. It follows that a more practical way of improving reasoning is to identify the most common biases of System 1 and to recognize situations when mistakes are most likely to occur.2Alternative Theories of CognitionVariations of dual process theory have further refined our understanding of medical decision making. Fuzzy trace theory, for example, proposes that individuals process information through parallel gist and verbatim representations.8 The “gist” is analogous to System 1 and represents the bottom-line “meaning” of information. This representation is subject to an individual’s worldview, emotions and experiences. In contrast, verbatim representations are precise, literal and analogous to System 2. Fuzzy trace theory is particularly useful in explaining how patients might interpret health information. Proponents of this theory contend that in order for information to lead to meaningful behavioural change, physicians must appeal to both gist and verbatim representations when communicating with patients.8 Other models, such as dynamic graded continuum theory, do away with the dichotomy of System 1 and System 2 and instead represent implicit, automatic and explicit cognitive processes on a continuous scale.9 These single system models are useful to compare against dual process theory but have not replaced it as a well-established framework for understanding and mitigating cognitive bias in clinical decision making.7Case 1: A 55-Year-Old Male with Retrosternal Chest PainA 55year-old non-smoking male was assessed in a busy Emergency Department (ED) for retrosternal chest pain. Past medical history is significant for osteoarthritis for which he takes naproxen. On review of his history, the patient has had multiple visits for retrosternal chest pain in the previous two months. At each encounter, he was discharged home after a negative cardiac workup.Vital signs in the ED were within normal limits except for sinus tachycardia at 112 beats per minute. On exam, the patient was visibly distressed. Cardiac and respiratory exams were normal. There was mild tenderness in the epigastrium. Basic blood-work revealed leukocytosis (16.0 × 109/L), a mildly elevated high sensitivity cardiac troponin, and no other abnormalities. An ECG revealed T wave flattening in leads V3-V4.The patient was referred to the internal medicine service with a diagnosis of non-ST-elevation myocardial infarction and treated with aspirin, clopidogrel, and fondaparinux. Several hours later, the patient became more agitated and complained of worsening retrosternal and epigastric pain. On re-examination, heart rate had increased to 139 beats per minute, blood pressure dropped to 77/60 and he had a rigid abdomen. Abdominal radiography revealed free air under the right hemi-diaphragm and the patient was rushed to the operating room where a perforated gastric ulcer was detected and repaired. The case above illustrates numerous cognitive biases, including:1. Premature diagnostic closure: the tendency to accept a diagnosis before it is fully verified.42. Anchoring: the tendency to over-emphasize features in the patient’s initial presentation and failing to adjust the clinical impression after learning new information.43. Confirmation bias: the tendency to look for confirming evidence to support a diagnosis, rather than to look for (or explain) evidence which puts the diagnosis in question.4In this case, the physician based the diagnosis of myocardial infarction primarily on symptoms of chest pain and an elevated cardiac troponin. However, several other objective findings were present and when taken together, suggested a diagnosis other than myocardial infarction. These included a tender epigastrium, leukocytosis, and resting sinus tachycardia. These symptoms/signs were not explicitly explained or investigated before a treatment decision was made. Premature diagnostic closure is one of the most common cognitive biases underlying medical errors5 and it affects clinicians at all levels of training.10 It is multifactorial in origin5 and is especially common in the face of other cognitive biases such as anchoring and confirmation bias.The physician in this case “anchored” to a diagnosis of cardiac chest pain given the patient’s previous ED visit history and his/her best intentions of ruling out a “worst case scenario.” Anchoring can be especially powerful in the face of abnormal screening investigations that have been reviewed even before the physician has acquired a history or performed a physical examination. If the physician had reviewed the screening investigations before seeing the patient, he/she might have narrowed the differential diagnosis prematurely, failed to gather all the relevant information and failed to adjust the clinical impression based on new information.The physician demonstrated confirmation bias by failing to explain the abnormalities that put the diagnosis of myocardial infarction in question (e.g. tender epigastrium, leukocytosis). Confirmation bias arises from an attempt to avoid cognitive dissonance, a distressing psychological conflict which occurs when inconsistent beliefs or theories are held simultaneously.11 In one study evaluating clinical decision making amongst 75 psychiatrists and 75 medical students,12 13% of psychiatrists and 25% of medical students demonstrated confirmation bias when searching for information after having made a preliminary diagnosis. In this study, confirmation bias resulted in more frequent diagnostic errors and predictably impacted subsequent treatment decisions.An appropriate consideration of all diagnostic possibilities is the first step in avoiding diagnostic error. While acquiring information, physicians should step back and consolidate new data with the working diagnosis, as failure to do so can result in confirmation bias.13 All abnormal findings and tests, especially if considered clinically relevant should be explained by the most probable diagnosis. An alternate diagnosis or the possibility of more than one diagnosis should be considered when an abnormal finding or test cannot reasonably be explained by the working diagnosis.Tschen et al observed a team of physicians working through a simulated scenario which had diagnostic ambiguity.14 Two approaches were found to be effective in reducing the effect of confirmation bias: explicit reasoning and talking to the room. Explicit reasoning involves making causal inferences when interpreting and communicating information. Talking to the room is a process whereby diagnostic reasoning is explained in an unstructured way to a team member or colleague in the room. This allows the clinician the opportunity to elaborate on their thoughts and observers to point out errors or suggest alternate diagnoses in a shared mental model.Case 2: A 30-Yearold Male with Confusion and SeizuresA 30-year-old homeless male is found confused on the street by paramedics and brought to the ED for assessment. Empty bottles of alcohol were noted at the scene. The CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) protocol is initiated and he is given several doses of lorazepam to minimal effect. Several hours after the patient is admitted, a resident on-call is paged for elevated CIWA scores on the basis of diaphoresis and agitation. Several additional doses of lorazepam are ordered which fail to completely resolve the symptoms. Gradually, the patient becomes more obtunded. The on-call resident orders a capillary blood glucose and it measures 1.1 mmol/L. Intravenous D50W is promptly administered, the blood glucose normalizes and the patient’s level of consciousness improves.The case above illustrates the following biases:1. Availability bias: the tendency to weigh a diagnosis as being more likely if it comes to mind more readily.42. Diagnostic momentum: the tendency for labels to “stick” to patients and become more definite with time.4Although the symptoms of diaphoresis and agitation are not specific to alcohol withdrawal, this diagnosis was deemed most likely based on how readily it came to mind, the empty alcohol bottles at the scene, and potentially on the patient’s demographics. The unproven diagnosis of alcohol withdrawal “stuck” with the patient despite minimal improvement after a therapeutic trial of benzodiazepines.Availability bias has been shown to affect internal medicine residents. In one single-centre study,15 18 first-year and 18 second-year residents were exposed to case descriptions with associated diagnoses as part of an exercise. They were then asked to diagnose a series of new cases, some of which appeared similar to those they had previously encountered but with pertinent differences that made an alternate diagnosis more likely. Second year residents had lower diagnostic accuracy on these similar-appearing cases; a result consistent with availability bias. First year residents were less prone to this bias because of their limited clinical experience. Most importantly, subsequent reflective diagnostic reasoning countered the bias and improved accuracy.General Strategies to Avoid Cognitive BiasInterventions aimed at mitigating diagnostic error due to cognitive bias take several approaches.1. Improving clinical reasoning2. Reducing cognitive burden3. Improving knowledge and experienceDespite a large number of proposed interventions, there is a lack of empirical evidence supporting the efficacy of many de-biasing strategies. 16 What follows is a brief review of the current evidence.Improving Clinical ReasoningSeveral “de-biasing” strategies have been proposed to improve clinical reasoning. De-biasing strategies assume that System 1 processes are more prone to bias due to their heavy reliance on heuristics and therefore the solution is to activate System 2 at critical points in decision making. De-biasing occurs in several stages: at first an individual is educated about the presence of a cognitive bias, they then employ strategies to eliminate that bias and finally they maintain those strategies in the long term.17Metacognition, or “thinking about thinking,” involves reflecting on one’s own diagnostic reasoning. Internal reflection along with awareness of potential biases should allow the clinician to identify faulty reasoning. However, the evidence underlying reflective practice is mixed.16 Several studies have tried to encourage reflective practice and System 2 processes by instructing participants to proceed slowly through their reasoning18 or by giving participants the opportunity to review their diagnoses.19 These studies have found minimal or no impact on reducing the rate of diagnostic error. On the other hand, some studies have shown improved diagnostic accuracy when physicians are asked to explicitly state their differential diagnoses along with features that are consistent or inconsistent with each diagnosis.20 These results suggest that if reflective practice is to be effective, it must involve a thorough review of the differential diagnosis as opposed to simply taking additional time.Reducing Cognitive BurdenTools that reduce the cognitive burden placed on physicians may reduce the frequency of diagnostic errors. One suggestion has been to incorporate the use of checklists in the diagnostic process. These checklists would be matched to common presenting symptoms and include a list of possible diagnoses. One randomized controlled trial failed to show a statistically significant reduction in the diagnostic error rate with the use of checklists, except in a small subgroup of patients treated in the ED. 21 These findings challenge the results of two other studies that found checklists to be effective in improving scrutiny22 and diagnostic accuracy23 when interpreting electrocardiograms. More advanced forms of clinician decision support systems have also been studied.24 Software programs such as DXplain generate a list of potential diagnoses based on a patient’s chief complaint. In one study, when the software provided physicians a list of possible diagnoses before evaluating patients, diagnoses were 1.31 times more likely to be correct. 25 The use of diagnostic support tools may grow in the future as they are integrated into electronic medical record systems.Improving Knowledge and ExperienceA combination of experience, knowledge and feedback are integral in developing a clinician’s intuition to produce the best hypotheses. Experience without feedback can lead to overconfidence, which itself is a cognitive bias. The evidence supporting feedback is strong. Fridriksson et al showed a significant reduction in diagnostic error when referring doctors were provided feedback on the identification of subarachnoid hemorrhage.26 A systematic review of 118 randomized trials concluded that feedback was effective in improving professional practice.27 The specific characteristics of the best feedback were elusive. In general, however, feedback was thought to be most effective when it was explicit and delivered close to the time of decision making. ConclusionsIn our review, we explore clinical decision making through the lens of dual-process theory. However, multiple different dual-processing models are still being explored and fundamental questions are still under debate. For example, some experts believe that instead of focusing on de-biasing strategies, the key to improving intuitive (System 1) processes is simply to acquire more formal and experiential knowledge.19 Other unanswered questions include: the impact and magnitude of cognitive bias in actual clinical practice, which biases are most prevalent in each medical specialty and which strategies are the most effective in mitigating bias. Further study is also needed to assess the impact of novel educational methods, such as case-based and simulation-based learning, which are promising venues where trainees may identify and correct cognitive biases in a directly observed setting. References 1. Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;39:418–27.2. Kahneman D. Thinking, fast and slow. Farrar, Straus and Giroux; 2011.3. Croskerry P. From mindless to mindful practice — cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med 2013;368:2445–8.4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine 2003;78:775–80.5. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med 2005;165:1493–9.6. Parush A, Campbell C, Hunter A, et al. Situational awareness and patient safety - a short primer. Ottawa ON: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2011.7. 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