Academic literature on the topic 'Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte – Thérapeutique'

En 1967, une quinzaine d’années seulement après les débuts de la ventilation en pression positive, Ashbaugh et col. rapportaient une série de 12 patients présentant une détresse respiratoire ayant des origines très différentes mais avec plusieurs caractéristiques communes : une hypoxémie réfractaire à l’oxygénothérapie, une compliance pulmonaire basse et un infiltrat alvéolaire bilatéral à la radiographie. Déjà, les auteurs démontraient l’effet bénéfique de la pression expiratoire positive sur l’oxygénation. Ce syndrome, initialement appelé « syndrome de détresse respiratoire de l'adulte », a rapidement été renommé « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (SDRA). Depuis cette première description, d’importants progrès ont été accomplis dans le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome. Dans cette revue, nous présentons de façon chronologique les grandes étapes ayant permis la « découverte » du SDRA, ainsi que les principaux concepts associés à cette pathologie (baby-lung, volutrauma, barotrauma, ventilation protectrice…). Les principaux essais randomisés à l’origine des recommandations formalisées d’experts sont présentés.

Nous rapportons le cas d'un homme, âgé de 27 ans, pris en charge dans notre service pour un traumatisme thoracoabdominal (contusion pulmonaire bilatérale et fracture hépatique) associé à un traumatisme crânien. L'évolution respiratoire a été rapidement défavorable, malgré le recours à une ventilation protectrice, une curarisation et du monoxyde d’azote inhalé. Il a été décidé au cinquième jour la mise en place d'une assistance respiratoire extracorporelle (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation), nécessitant une anti-coagulation systémique par héparine. Après six jours de cette thérapeutique, le patient a correctement récupéré sur le plan respiratoire et n'a pas présenté de complication hémorragique. L'ECMO a été largement utilisée comme thérapeutique du syndrome de détresse respiratoire aiguë réfractaire à l'occasion de l'épidémie de grippe A H1N1. Son utilisation dans le contexte de la traumatologie n'est pas nouvelle mais pose le problème de la gestion de l'anticoagulation. L’existence de lésions à risque hémorragique, et en particulier d’un traumatisme crânien, nécessite de bien évaluer le rapport bénéfices-risques avant la mise en oeuvre de cette technique.

L’hémorragie intra-alvéolaire (HIA), maladie rare, est une urgence thérapeutique, car elle peut conduire rapidement vers une insuffisance respiratoire aiguë asphyxiante avec décès. La triade, hémoptysie–anémie–infiltrat radiologique, suggère le diagnostic d’HIA, mais elle peut manquer dans deux tiers des cas, y compris chez des patients en détresse respiratoire. La tomodensitométrie thoracique peut aider dans les formes atypiques. Le diagnostic d’HIA repose sur la réalisation d’un lavage bronchoalvéolaire. Les étiologies en sont très nombreuses. Il importera de séparer, en urgence, les HIA d’origine non immune, avec un dépistage de celles d’origine septique qui doivent bénéficier d’une enquête microbiologique ciblée et cardiovasculaire avec la réalisation d’une échographie cardiaque, des HIA immunes (les vascularites liées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, les connectivites et le syndrome de Goodpasture), avec la recherche d’autoanticorps et la réalisation de biopsies au niveau des organes facilement accessibles. La biopsie pulmonaire doit rester exceptionnelle. En cas d’HIA immune inaugurale, un traitement par stéroïdes et cyclophosphamide peut être débuté. Les indications du rituximab commencent à être mieux établies. Le bénéfice des échanges plasmatiques est débattu. En cas de réapparition d’infiltrats pulmonaires, chez un patient suivi pour une HIA immune, on s’efforcera d’écarter une infection dans un premier temps.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est caractérisé par des lésions alvéolaires diffuses menant à un œdème alvéolaire lésionnel et une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Malgré les progrès récents dans la prise en charge des patients de réanimation, le SDRA reste un syndrome fréquent et associé à une morbimortalité importante. Deux mécanismes principaux du SDRA semblent associés à une mortalité plus élevée et à des réponses thérapeutiques différentes : la déficience de la clairance liquidienne alvéolaire (AFC, pour alveolar fluid clearance), l’incapacité pour l’épithélium alvéolaire de résorber l’œdème alvéolaire, et la présence d’un phénotype « hyper-inflammatoire ». Les approches pharmacologiques du traitement du SDRA restent limitées et il est nécessaire de poursuivre l’étude des voies biologiques impliquées dans la pathogénie du SDRA et dans sa résolution afin de développer des approches innovantes des prises en charge diagnostique et thérapeutique du SDRA. RAGE, le récepteur des produits de glycation avancée, est un récepteur multi-ligands, exprimé abondamment par les cellules épithéliales alvéolaires du poumon (pneumocytes), qui module de nombreuses voies de signalisation intracellulaire. De nombreuses études récentes suggèrent que sRAGE, la forme soluble principale de RAGE, pourrait servir de marqueur lésionnel du pneumocyte de type I, et que RAGE pourrait jouer un rôle-pivot dans la pathophysiologie du SDRA, en initiant et en entretenant la réponse inflammatoire alvéolaire. Nos objectifs étaient de caractériser les rôles de RAGE au cours du SDRA, grâce à une approche translationnelle combinant études cliniques et précliniques. D’abord, des études cliniques observationnelles et interventionnelles ont été conduites afin de caractériser sRAGE comme un véritable biomarqueur dans le SDRA. Ensuite, des cultures in vitro de cellules épithéliales et de macrophages, ainsi qu’un modèle expérimental in vivo de SDRA murin par instillation trachéale d’acide chlorhydrique ont été utilisés pour décrire les effets de la voie RAGE sur les mécanismes d’AFC et l’inflammation macrophagique médiée par l’inflammasome « Nod-Like Receptor family, Pyrin domain containing 3 » (NLRP3). Enfin, l’effet d’une inhibition de RAGE, par sRAGE recombinant ou par anticorps monoclonal anti-RAGE, était testée en modèle murin. Nos résultats issus des études cliniques suggèrent que sRAGE présente toutes les caractéristiques d’un biomarqueur au cours du SDRA, avec un intérêt dans le diagnostic, le pronostic et la prédiction du risque de développer un SDRA dans une population à risque. Pris ensemble, notre travail suggère que la voie RAGE joue un rôle important dans la régulation de l’atteinte pulmonaire, de l’AFC et de l’activation macrophagique au cours du SDRA. Toutefois, les mécanismes précis de cette régulation restent incertains. La forme soluble de RAGE (sRAGE), lorsqu’elle est dosée dans le plasma, présente toutes les caractéristiques d’un biomarqueur pouvant être utile en pratique clinique, mais son intérêt dans la sélection de sous-groupes (ou « phénotypes ») de patients pouvant bénéficier de traitements ciblés reste à étudier. La voie RAGE pourrait enfin représenter une cible thérapeutique prometteuse. Bien que des études de validation restent nécessaires, ces résultats pourraient ouvrir de nouvelles perspectives dans la prise en charge des patients atteints de SDRA
The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is associated with diffuse alveolarinjury leading to increased permeability pulmonary edema and hypoxemic respiratory failure. Despite recent improvements in intensive care, ARDS is still frequent and associated with high mortality and morbidity. Two major features of ARDS may contribute to mortality and response to treatment: impaired alveolar fluid clearance (AFC), i.e. altered capacity of the alveolar epithelium to remove edema fluid from distal lung airspaces, and phenotypes of severe inflammation. Pharmacological approaches of ARDS treatment are limited and further mechanistic explorations are needed to develop innovative diagnostic and therapeutic approaches. The receptor for advanced glycation endproducts (RAGE) is a multiligand pattern recognition receptor that is abundantly expressed by lung alveolar epithelial cells andmodulates several cellular signaling pathways. There is growing evidence supporting sRAGE (the main soluble isoform of RAGE) as a marker of epithelial cell injury, and RAGE may be pivotal in ARDS pathophysiology through the initiation and perpetuation of inflammatory responses. Our objectives were to characterize the roles of RAGE in ARDS through a translational approach combining preclinical and clinical studies. First, observational and interventional clinical studies were conducted to test sRAGE as a biomarker during ARDS.Then, cultures of epithelial cells, macrophages and a mouse model of acidinduced lung injury were used to describe the effects of RAGE pathway on AFC and inflammation, with special emphasis on a macrophage activation through NodLikeReceptor family, Pyrindomain containing 3 (NLRP3) inflammasome. Acidinjured mice were treated with an antiRAGE monoclonal antibody or recombinant sRAGE to test the impact of RAGE inhibition on criteria of experimental ARDS. Results from clinical studies support a role of sRAGE as a biomarker of ARDS, withdiagnostic, prognostic and predictive values. In addition, plasma sRAGE is correlated with a lung imaging phenotype of nonfocal ARDS and could inform on therapeutic response. Herein, we also describe in vivo and in vitro effects of RAGE activation on transepithelial fluid transport and expression levels of epithelial channels (aquaporin 5, αNa,KATPaseandαENaC) and on macrophage activation through NLRP3 inflammasome. Finally, RAGE inhibition improves AFC and decreases lung injury in vivo. Taken together, our findings support a role of RAGE pathway in the regulation of lung injury, AFC and macrophage activation during ARDS, albeit precise regulatory mechanisms remain uncertain. sRAGE has most features of a validated biomarker that could be used in clinical medicine, but whether it may help to identify subgroups (or phenotypes) of patients that would benefit from tailored therapy remains underinvestigated. Modulation ofRAGE pathway may be a promising therapeutic target, and though validation studies are warranted, such findings may ultimately open novel diagnostic and therapeutic perspectivesin patients with ARDS

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est une cause majeure d'insuffisance respiratoire avec un taux de mortalité élevé. Elle se caractérise par des lésions alvéolaires diffuses, un œdème alvéolaire et une défaillance respiratoire hypoxémique qui entraînent de lourds coûts de santé. Actuellement, les traitements disponibles pour le SDRA restent principalement de soutien, et aucune approche pharmacologique n'est traduite avec succès en application clinique. Il existe deux processus majeurs au cours du développement physiopathologique du SDRA qui conduisent à la formation d'un œdème pulmonaire :dysfonctionnement de la barrière alvéolaire et altération de la clairance du liquide alvéolaire suite à une lésion épithéliale alvéolaire et à une inflammation. Il a été indiqué que le récepteur des produits de glycation avancée (RAGE) était impliqué au cours de ces processus, avec le potentiel élevé de sa forme soluble en tant que biomarqueur pour le diagnostic et le pronostic du SDRA. Les agents halogénés volatils, tels que le sévoflurane ou l'isoflurane, sont de plus en plus utilisés dans les unités de soins intensifs comme agents sédatifs avec leurs caractéristiques intrinsèques idéales en tant que sédatifs. De plus, de nombreuses études précliniques et cliniques indiquent ses effets protecteurs pulmonaires chez les patients atteints de SDRA.Cependant, les mécanismes de ces effets bénéfiques restent à clarifier.Les principaux objectifs de ce travail de thèse sont multiples, à travers des approches expérimentales et modèles translationnels in vivo et in vitro du SDRA,1) Évaluer les effets protecteurs pulmonaires bénéfiques du sévoflurane dans le SDRA, y compris ses effets sur les caractéristiques physiologiques du SDRA, la clairance du liquide pulmonaire et la perméabilité alvéolaire.2) Étudier le mécanisme précis des effets observés du sévoflurane, y compris des études mécanistiques et la fonction et l'expression des protéines impliquées.3) Explorer le rôle de RAGE dans les lésions et la réparation de l'épithélium pulmonaire et son éventuel rôle de médiation des effets bénéfiques du sévoflurane.Au cours de ce travail de thèse, nous avons avancé sous plusieurs angles : Premièrement, nos travaux ont trouvé dans notre modèle de cicatrisation des cellules A549, le rôle important de RAGE dans la réparation des lésions pulmonaires processus, car son ligand, HMGB1, et les AGE ont favorisé la cicatrisation des plaies dépendante de RAGE des cellules épithéliales alvéolaires pulmonaires, ce qui est possiblement expliqué par une migration et une prolifération cellulaires améliorées. Deuxièmement, nos travaux sur des modèles murins de SDRA, trouve une diminution des indices de perméabilité et des structures épithéliales préservées dans les cellules et les souris, au moins en partie, augmentant l'expression de ZO-1 et l'inhibition de l'activité de RhoA et de pMLC ainsi que le réarrangement du cytosquelette d'actine suite à une lésion épithéliale pulmonaire . De plus, RAGE peut jouer un rôle médiateur dans les effets du sévoflurane sur les lésions pulmonaires aiguës. De plus, nos travaux sur des modèles de SDRA porcins in vivo ont confirmé les effets protecteurs pulmonaires du sévoflurane sur les caractéristiques du SDRA, avec une oxygénation améliorée, une perméabilité alvéolaire restaurée et une AFC améliorée. Notre étude suggère que l'effet protecteur du sévoflurane sur l'AFC peut s'expliquer par la restauration de l'expression pulmonaire altérée des canaux épithéliaux AQP-5, Na, K, ATPase et ENaC pendant le SDRA.Dans l'ensemble, ces travaux de thèse expliquent plus précisément les effets protecteurs des agents halogénés et la nouvelle révélation de son mécanisme potentiel, et conforte ainsi le grand intérêt pour l'utilisation de la sédation inhalée en soins intensifs pour les patients atteints de SDRA. Ce travail pourrait donner de nouvelles perspectives pour la recherche sur les effets du sévoflurane sur le SDRA et sa résolution
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a major cause of respiratory failurewith a high mortality rate. It is characterized by diffuse alveolar damage, alveolar edema, and hypoxemic respiratory loss which cause heavy healthcare costs. Currently, available treatments for ARDS remain primarily supportive, and no pharmacological approach is successfully translated into clinical application. There are two major processes during the physiopathological development of ARDS that lead to the formation of lung edema:alveolar barrier dysfunction and the impairment of alveolar fluid clearance following alveolar epithelial injury and inflammation. The receptor for advanced glycation end products (RAGE) was indicated to be involved during those processes, with the high potential of its soluble form as a biomarker for ARDS diagnostic and prognostic. Volatile halogenated agents, such as sevoflurane or isoflurane, are increasingly used in intensive care units as sedative agents with their ideal intrinsic characteristics as a sedative. Furthermore, numerous pre-clinical and clinical studies indicate its lung protective effects for ARDS patients.However, its mechanisms of such beneficial effects remain to be clarified.The main objectives of this thesis work are multiple, through experimental andtranslational in vivo and in vitro models of ARDS, to1) Asses the beneficial lung protective effects of sevoflurane in ARDS, including its effects on ARDS physiological features, lung fluid clearance, and alveolar permeability.2) Investigate the precise mechanism of observed effects of sevoflurane, including mechanistic studies and involved proteins' function and expression.3) Explore the role of RAGE in lung epithelial injury and repair and its eventualmediation role of the beneficial effects of sevoflurane.During this thesis work, we advanced from many angles: First, our work found in ourA549 cells wound healing model, the important role of RAGE in the lung injury repairprocess, as its ligand, HMGB1, and AGEs promoted RAGE-dependent wound healing oflung alveolar epithelial cells, which is possible through enhanced cell migration and proliferation.Secondly, our work in murine in vitro and in vivo ARDS models, animprovement of experimental features, with decreased indices of permeability and preserved epithelial structures in cells and mice, by at least in a part, increasing expression of ZO-1 and the inhibition of RhoA activity and pMLC as well as actin cytoskeleton rearrangement following lung epithelial injury. Additionally, RAGE may play a mediating role in the effects of sevoflurane on acute lung injury. Furthermore, our work in porcine in vivo ARDS models confirmed the lung protective effects of sevoflurane on ARDS features, with improved oxygenation, restored alveolar permeability, and improved AFC. Our study suggests theprotective effect of sevoflurane on AFC may be explained by the restoration of impaired lung expression of epithelial channels AQP-5, Na, K, ATPase, and ENaC during ARDS.Taken together, this thesis work explained more precisely the protective effects ofhalogenated agents and the new revelation of its potential mechanism, and hence supports the high interest in the use of inhaled sedation in intensive care for ARDS patients. This work may give some new insights for research on the effects of sevoflurane on ARDS and its resolution.Keywords: Acute respiratory distress syndrome; Sevoflurane; Lung epithelial barrierfunction; Lung wound repair; Alveolar fluid clearance; Epithelial channels: Junction proteins;Intracellular pathways; Receptor for advanced glycation end-products

Le syndrome de detresse respiratoire aigue (sdra) est un deme pulmonaire lesionnel du a une alteration diffuse de la barriere alveolo-capillaire (endothelium, membranes basales, epithelium), associee a un afflux alveolaire de polynucleaires neutrophiles. Le but general de ce travail est d'evaluer le role du polynucleaire neutrophile dans la physiopathologie du sdra et de ses surinfections respiratoires. Dans un premier travail, nous avons demontre qu'il existait une cooperation des proteases du neutrophile, elastase et gelatinase b, permettant sa migration au travers d'une membrane basale in vitro. Dans un deuxieme travail, nous avons montre la presence de gelatinase b, issue notamment des polynucleaires neutrophiles, en concentration elevee dans les fluides alveolaires de patients atteints de sdra. Nous avons constate que l'etat d'activation des neutrophiles alveolaires ne semblait pas dependre de l'existence d'une defaillance respiratoire. Notre troisieme travail a permis de confirmer cette derniere donnee par l'etude de deux modeles d'agression pulmonaire aigue du rat, i) le premier avec defaillance respiratoire, ii) le second sans defaillance respiratoire severe. Ainsi, un etat d'activation similaire du neutrophile alveolaire a ete trouve dans ces deux modeles. L'importance incidence de surinfections respiratoires observees au cours du sejour en reanimation des patients atteints de sdra serait due a un deficit des fonctions bactericides des polynucleaires alveolaires. Notre quatrieme travail a montre que l'instillation alveolaire d'endotoxine chez le rat induisait un important recrutement de polynucleaires neutrophiles aux fonctions preservees et conferait un effet protecteur vis a vis d'une surinfection bacterienne ulterieure, plaidant contre un deficit de fonctions bactericides du neutrophile alveolaire. En conclusion, nous montrons que le polynucleaire neutrophile migre grace a sa gelatinase b et que cette gelatinase est trouvee dans les espaces alveolaires au cours du sdra. Nous demontrons que l'exocytose de gelatinase par le neutrophile alveolaire ne depend pas du degre d'agression pulmonaire et que le neutrophile alveolaire a des fonctions bactericides conservees ex vivo et in vivo lui permettant de participer a la defense anti-bacterienne.

Le recrutement alvéolaire correspond à la ré-aération de territoires pulmonaires non-aérés. Objectifs : étudier l'influence des réglages du ventilateur sur le recrutement. Méthodes : Nous avons teste: la PEP, la réduction du volume courant (Vt), la pression de plateau (Pplat) et la fréquence respiratoire (FR). Résultats principaux: (1) La compliance de la courbe sans PEP traduisait le recrutement qui se poursuivait jusqu'à 30 cmH2O. (2) La pression de fermeture pulmonaire indiquant une " PEP maximale" théorique n'était pas retrouvée pour des PEP inférieures à 20 cmH2O. Le recrutement était positivement corrélé à la compliance de la courbe sans PEP. (3) La reduction du \/t et de la Pp!at induisait un dérecruternent. (4) L'augmentation de la FR induisait une PEP intrinsèque malgré la réduction du Vt. Conclusions : Le recrutement est un phénomène continu. La courbe PV sans PEP traduit la recrutabilité" pulmonaire. La Pplat et principalement la PEP influencent le recrutement
Aim: To assess influence of ventilatory pattern on alveolar recruitment measured by pressure volume curves (PV Curve) in acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: We tested : PEEP, tidal volume (\/t), plateau pressure (Pplat) and respiratorv rate (RR). Results: (I) linear compliance on the zero end expiratory (ZEEP) PV curve reflected continuous alveolar recruitment. Recruitrnent induced by PEEP was associated with compliance reduction. (2) Pulmonary closing pressure that theoretically indicates a maximal PEEP was not tound for PEEP below 20 cmH2O. Potential for recruitment vas positively correlated with linear compliance measured on the ZEEP PV curve. (3) Vt reduction induced significant alveolar derecruitment. (4) Increasing RR resulted in gas trapping. Conclusions: Alveolar recruirnient is a continuous process. High compliance measured on the ZEEP PV curve, indicates that the lung is highly recruitable. Both, Pplat and PEEP may affect recruitment

Le dérecrutement alvéolaire qui correspond à l'association des processus d'atélectasies et d'œdème alvéolaire, est un des éléments clés du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans ce travail, nous avons dans un 1er temps analysé les facteurs qui régissent le dérecrutement alvéolaire puis ceux qui permettent de s'y opposer et enfin optimiser le recrutement alvéolaire. Dans la 2ème partie, nous avons tenté de répondre à 3 questions : Comment peut-on quantifier le recrutement alvéolaire ; quelles sont les méthodes qui permettent de générer un recrutement alvéoaire et enfin quels sont les effets physiopathologiques des manœuvres de recrutement alvéolaire (MRA) ? Nous avons décrit la méthode de référence pour quantifier le recrutement alvéolaire au scanner et validé une méthode utilisable au lit du patient. Nous avons fait un état des lieux sur les MRA dans le SDRA et comparé 2 types de MRA : une CPAP et un soupir étendu. Nos résultats suggèrent que le recrutement est supérieur lorsque la MRA est adaptée à la mécanique ventilatoire de chaque patient par rapport à une CPAP de 40 cmH2O pendant 40s quelque soit le patient. Nous avons également montré que les MRA amélioraient la clairance de l'œdème alvéolaire. L'analyse morphométrique de l'effet des MRA est décrite. Différentes perspectives sont exposées
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a very frequent cause of respiratory failure in intensive care units with a poor outcome. Alveolar derecruitment (i. E atelectasis and lung oedema) is a major concept in ARDS. In the first part of the manuscript, we describe the pathophysiological aspect of alveolar derecruitment, the ways to avoid it and how to increase alveolar recruitment. In the second part, we tried to propose answers to 3 questions : How could we assess alveolar recruitment with CT-Scan and at bedside ; how could we increase alveolar recruitment and what happened in the lung when we performed recruitment maneuvers (RM) ? We have described a new method of CT-scan assessment of alveolar recruitment, we have compared this method usable at bedside. We have compared 2 RM and our data suggested that an extended sigh, ventilatory mechanics-based pressure level is more efficient that one CPAP performed at the same pressure level for the same time in all patients with ARDS. We have shown that response to RM influences net alveolar fluid clearance. CT-scan analysis of RM-induced changes in lung has been described. The prospects were presented

Introduction. Le syndrome de détresse respiratoire aigue͏̈ est caractérisé par une instabilité alvéolaire et tendance au dérecrutement alvéolaire. Objectifs. Analyser les effets des réglages ventilatoires et des procédures diagnostiques et thérapeutiques sur le dérecrutement, et sa prévention. Interventions. Réduction 1) du volume courant (Vt) et 2) de la pression expiratoire positive (PEP) ; effets de 3) l'aspiration trachéale et 4) la fibroscopie bronchique. Résultats. 1) La réduction du Vt induit un dérecrutement prévenu par la PEP. 2) La fermeture alvéolaire débute à des pressions élevées. 3) L'aspiration trachéale induit un dérecrutement prévenu par des manoeuvres de recrutement. 4) La fibroscopie bronchique induit une hypoxémie prévenue par l'application d'une pression positive. Conclusions. Le dérecrutement est influencé par les réglages ventilatoires et les procédures diagnostiques et thérapeutiques. La PEP et les manoeuvres de recrutement peuvent prévenir ce dérecrutement
Introduction. The acute respiratory distress syndrome is characterized by alveolar instability and tendency for derecruitment. Aims. To study the influence of ventilatory settings and diagnostic and therapeutic procedures on derecruitment, and its prevention. Interventions. 1) Reduced tidal volume (Vt) ; 2) decreasing positive end-expiratory pressure (PEEP) ; 3 ) endotracheal suctioning ; 4) fiberoptic bronchoscopy. Results. 1)Vt reduction induces a derecruitment, prenvented by PEEP. 2) Alveolar closure is a continuous process, starting at high pressures. 3) Endotracheal suctioning induces a massive derecruitment, prevented by recruitment maneuvers during the procedure. 4) Fiberoptic bronchoscopy induces oxygenation disturbances, prevented by the application of continuous airway pressure during the procedure. Conclusions. Alveolar derecruitment is influenced by ventilatory settings and diagnostic and therapeutic procedures, and may be prevented by PEEP and recruitment maneuvers during such procedures

A ce jour, les trichomonadines (appelées communément trichomonas) n'ont qu'une place très limitée en pathologie humaine, à l'exception de Trichomonas vaginalis (T. Vaginalis) au niveau du tractus génito-urinaire. La présence de trichomonadines dans les voies respiratoires a parfois été signalée chez des patients présentant des pathologies broncho-pulmonaires chroniques. Ayant été confrontés à quelques cas privilégiés de la sphère ORL puis de la pathologie respiratoire, il nous est apparu que la situation était tout à fait différente. Tout d'abord, nous avons étudié la prévalence de l'infection à trichomonadines chez les patients atteints de pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Les cytospins de lavages bronchoalvéolaires archivés sur une période de 10 ans ont été revues. De façon surprenante, il est apparu que l'association des deux agents pathogènes y est fréquente: 60% de l'ensemble des PcP sont co-infectées. L'association apparaît systématique dans le PcP riches en Pneumocystis (réf 2 et 7). La maladie pulmonaire "pneumonie à pneumocystis" (PcP) peut donc être considérée comme une co-infection à Pneumocystis et à trichomonadine. Le développement de la trichomonadine au sein de l'alvéole pulmonaire ne serait pas lié directement à l'immunodépression, mais plutôt à l'environnement local particulier induit par la croissance du champignon. Nous avons aussi recherché la prévalence de l'infection à trichomonadine chez les patients atteints d'affection respiratoire grave hospitalisés dans une unité de réanimation polyvalente. Nous avons retrouvé une prévalence de 30% au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Il est apparu que l'incidence augmente avec la durée d'évolution de l'oedème lésionnel, atteignant 65% au-delà du 5ème jour. Ainsi, cette surinfection se présente comme une évolution naturelle du SDRA (réf 6). La surinfection à trichomonadines apparaît bien dans un second temps, favorisée par les conditions locales à l'intérieur de la lumière alvéolaire (hypoventilation, débris organiques). Ces conditions locales sont aussi présentes au cours de la PcP et doivent être favorables au développement de ce parasite microaérophile. Cette surinfection lors des SDRA renforce l'idée que la trichomonadine manifeste un opportunisme de condition locale, et non de condition générale - telle que l'immunodépression - ainsi que le font la plupart des agents infectieux opportunistes (réf 4 et 5). Dans deux cas, la trichomonadine co-infectant une PcP a pu être identifiée par PCR suivie de séquençage de l' ARNr 16S ou de l'ARNr 5. 8S. Il s'agissait de T. Vaginalis dans le premier cas, et de Tritrichomonas foetus (T. Foetus) dans l'autre cas (réf 1 et 3). Concernant ce second cas, l'origine de cette trichomonadine, qui est connue chez les ruminants, est restée imprécise. Une espèce proche du T. Foetus bovin, mais adaptée à l'homme, n'est pas écartée. L'identification de ces deux espèces va à l'encontre de l'opinion que seul Trichomonas tenax, saprophyte de la cavité buccale, pourrait se développer dans le système respiratoire. T. Vaginalis et T. Foetus ont en commun d'être des pathogènes au niveau des voies génito-urinaires de l'humain et du bovin respectivement. La poursuite (en projet) de l'identification de la trichomonadine co-infectant la PcP ou surinfectant le SDRA pourrait confirmer l'impression que les trichomonadines en cause sont des espèces zoonotiques ou non décrites à ce jour. Le dernier volet a été la recherche d'un système de détection et de typage des trichomonadines dans les échantillons biologiques à l'aide de sondes oligonucléotidiques en hybridation in situ chromogénique (HISC). Différentes sondes, complémentaires de l'ARNr 16S et spécifiques de la classe Trichomonadida ou de ses genres et espèces, ont été testées et ont pu marquer les trichomonadines dans les échantillons cytologiques (réf 6). La transposition aux prélèvements solides, formolés et inclus en paraffine, n'est pas au point à ce jour. Par contre, avec des sondes complémentaires de séquences répétées présentes dans le génome de T. Vaginalis, des marquages ont été obtenus sur coupe en paraffine. Dans l'avenir, la réalisation de marquages en HISC devrait permettre de compléter la liste des conditions où les trichomonadines peuvent être impliquées. L'HISC sur coupe tissulaire devrait par ailleurs permettre de préciser visuellement les rapports entre le parasite et l'environnement, et donc de préjuger l'éventuelle action pathogène du parasite.

Au cours des états de choc les réponses immunitaires sont différentes dans les tissus et dans le compartiment circulant. Dans certains organes, comme le poumon une réponse pro-inflammatoire est observée alors que dans le sang circulant prédomine une réponse anti-inflammatoire et immunosuppressive. Dans un modèle de choc hémorragique murin,nous avons démontré une augmentation des cytokines pro-inflammatoires intrapulmonaires induite par les formes actives de l'oxygène et la stimulation alpha-adrénergique via l'activation du facteur transcriptionnel Nuclear Factor-kappa B. Au cours du choc septique humain nous avons mis en évidence dans le sang circulant une apoptose lymphocytaire et une perte d'expression de la molécule HLA-DR et du récepteur du GM-CSF par les monocytes. Ces modifications sont associées à la gravité, à la survenue d'infections secondaires et à une surmortalité. Les conséquences physiologiques et thérapeutiques de ces réponses en apparence opposées sont discutées