Academic literature on the topic 'Síndrome de distrés respiratorio'

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una forma de edema pulmonar de causa no cardiogénica debido a daño alveolar y se diagnostica según la definición de Berlín. Se asocia a una mortalidad del 20-40% aproximadamente. El SDRA se caracteriza por tres fases secuenciales: la exudativa, la proliferativa y la fibroproliferativa. Presenta un diagnóstico diferencial amplio. El manejo se basa en el soporte con la ventilación mecánica de parámetros protectores, la pronación del paciente y el manejo conservador de la fluidoterapia. El uso de esteroides, estatinas, óxido nítrico y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria no tienen un beneficio claro. En la actualidad se encuentran en estudio estrategias para la prevención del SDRA.

El síndrome de Distrés respiratorio es una enfermedad pulmonar aguda y difusa que produce hipoxemia, disminución de la compliance pulmonar y aumento del espacio muerto. Existe disparidad de opiniones sobre el manejo de esta patología, por lo que es necesario disponer de guías de práctica clínica donde se organicen las estrategias de tratamiento de acuerdo a la mejor evidencia científica. En esta guía se proponen quince recomendaciones y un algoritmo terapéutico sobre el manejo del síndrome de Distrés respiratorio agudo. ABSTRACT Acute respiratory distress syndrome (ARDS) management. Anything new? Acute respiratory distress syndrome (ARDS) it is an acute and diffuse lung disease. The consequences are hypoxemia, decreased lung compliance and increased intrapulmonary shunt and dead space. There are different opinions about the treatment of this disease. It is necessary to have clinical practice guidelines where treatment strategies are organized according to the best scientific evidence. Fifteen recommendations and a therapeutic algorithm regarding the management of acute respiratory distress syndrome are proposed in these guidelines.

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una entidad grave de elevada mortalidad, siendo en pediatría un desafío diagnóstico y terapéutico. La característica primaria del SDRA es el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico debido a una respuesta inflamatoria excesiva que aumenta la permeabilidad de la barrera sangre-gas. Existe una fuerte evidencia de que una estrategia inadecuada de soporte ventilatorio puede aumentar el daño pulmonar, inducir disfunciones de órganos a distancia y aumentar la mortalidad. El presente artículo pretende revisar conceptos actuales relacionados al diagnóstico de SDRA pediátrico, mecanismos fisiopatológicos, daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica y una breve revisión de las terapias de rescate.

Las actuales guías de manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) recomiendan una ventilación protectora: volumen corriente bajo, presión positiva al final de la espiración (PEEP) adecuada y maniobras de reclutamiento alveolar. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la driving pressure podría ser la variable que mejor se correlaciona con la supervivencia en pacientes con SDRA. ABSTRACT Driving pressure and mortality in acute respiratory distress syndrome Current guidelines for ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) recommend lung-protective ventilation: use of low tidal volumes, appropiate positive end-expiratory pressure and alveolar recruitment maneuvers. However, recent studies have shown that driving pressure could be the variable that best correlated with survival in patients with ARDS.

El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) se caracteriza por una disminución de la compilancia pulmonar, un aumento del shunt derecha-izquierda e hipertensión pulmonar aguda por vasoconstricción pulmonar, dando lugar a una alteración de la relación ventilación-perfusión (V./O) y profunda hipoxemia. El SDRA se puede inducir experimentalmente mediante lavados pulmonares repetidos. El descubrimiento del factor de relajación derivado del endotelio (EDRF), sU identificación como óxido nítrico (NO) o un compuesto donador de NO y el desarrollo de inhibidores de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS), ha puesto en evidencia un nuevo e importante mecanismo regulador de la circulación sistémica y pulmonar. Además, la reciente observación de que la inhalación del gas NO produce vasodilatación pulmonar sin vasodilatación sistémica, puede proporcionar una nueva estrategia terapéutica en la insuficiencia respiratoria aguda. El propósito de este estudio fue investigar los efectos del gas NO inhalado y la infusión de N°-nitro L-arginina metil ester (L-NAME), un inhibidor de la NOS, ambos independientemente y combinados en la hemodinámica sistémica y pulmonar e intercambie de gases en un modelo experimental de SORA. Las hipótesis fueron que la inhalación de NO gas produciría vasodilatación selectiva de las regiones pulmonares ventiladas, reduciendo la hipertensión pulmonar y disminuyendo el shunt al mejorar las relaciones V(A)/Q, independientemente del flujo pulmonar: la infusión de L-NAME aumentaría la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) mejorando también las relaciones V(A).Q y potenciaría los efectos del NO sobre el intercambio de gases, ya que al aumentar la VPH aumentaría el flujo hacia las zonas ventiladas y vasodilatadas por la inhalación de NO; y dado que el NO activa al enzima guanil ciclasa y produce un aumento de GMPc, responsable de la vasodilatación, los niveles plasmáticos de GMPc deberían aumentar con la inhalación de NO. Tras aprobación por el Subcomité de Protección de Animales para la Investigación del Hospital General de Massachusetts, se estudiaron 21 ovejas de la raza Suffolk de 30-35 kg., anestesiadas con pentobarbital, intubadas y ventiladas mecánicamente con FlO(2) entre 0,85-0,90. Fueron Instrumentadas para medir: presión arterial sistémica (PAS), presión de arteria pulmonar (PAP), presión venosa central (PVC) y presión de aurícula izquierda (PAI). El gasto cardíaco se medió por termodilución. Se realizaron análisis de gases en sangre arterial y venosa mixta. Las resistencias vasculares sistémicas (RVS), resistencias vasculares pulmonares (RVP) y shunt intrapulmonar o mezcla venosa (Q(VA)/Q(I)) se calcularon mediante fórmulas estándar. Los niveles plasmáticos de GMPc se midieron en sangre arterial y venosa mixta mediante radloinmunoensayo. Se efectuó lavado pulmonar bilateral con una solución de Tween 80 en suero fisiológico a 37°C. Los animales se estudiaron en dos fases: 1) Estudio preliminar: Se estudió la estabilidad del modelo de lavado, se hizo una curva de dosis-respuesta a diferentes concentraciones de NO y se estudiaron los efectos hemodinámicos y gasométricos de la infusión de L-NAME. 2) Estudio experimental: Se estudiaron en los siguientes tiempos: Basal (BASl), después del lavado pulmonar bilateral (LPB), tras 10 min. de la inhalación de 60 ppm de NO (NO), 10 min. después de interrumpir la inhalación de NO (BAS2), después de la infusión de 30 mg/kg de L-NAME (L-NAME), de nuevo durante 10 min. de la InhalacIón de 60 ppm de NO (L-NAME+NO), 10 min. tras cesar la inhalación de NO (BASJ) y tras la infusión de 1 g/kg de L-Arginina (L-ARG). Todas las mediciones se realizaron a tres niveles de GC excepto en los tiempos BL2, BLJ, L-ARG. La medición del GMPc se realizó también sin manipular el GC. Todos los valores se expresaron como media±error estándar. Se ha aplicado el test de la T de Student para datos apareados con corrección de Bonferroni, regresión lineal y análisis de la variancia según era conveniente. Los resultados del estudio preliminar demostraron que tras el lavado pulmonar bilateral se produce una lesión pulmonar caracterizada por hipoxemia severa, aumento del shunt o mezcla venosa, hipertensión pulmonar moderada y aumento de la presión inspiratoria máxima. Todos los cambios permanecieron estables a lo largo del período estudiado de 4 horas. La máxima reducción en la PAP se consiguió respirando entre 30 y 60 ppm de NO, mientras que la inhalación entre 60-120 ppm causó la máxima reducción en la Q(VA)/Q(I). La infusión de L-NAME provocó un aumento en la PAP, las RVS y RVP, y una marcada reducción del GC, así como de la (Q(VA)/Q(I)) En el estudio experimental, la inhalación de NO por un breve periodo de tiempo produjo una rápida disminución de la PAP y de las RVP: no produjo ningún efecto sobre la FAS ni sobre el GC y mejoró la eficacia del intercambio de gases, al aumentar la PAP y reducir el shunt intrapulmonar. La infusión de L-NAME, inhibidor de la síntesis endógena de óxido nítrico, provocó vasoconstricción pulmonar y sistémica y una marcada reducción del GC, sin modificar el intercambio de gases. La inhalación de NO después de la infusión de L-NAME produjo de nuevo una vasodilatación pulmonar selectiva sin vasodilatación sistémica y una mejoría del intercambio de gases al reducir el shunt intrapulmonar, pero su efecto sobre la oxigenación no se potenció por la infusión previa de L-NAME, por lo que la infusión de L-NAME no aumentó la vasoconstricción pulmonar de manera selectiva en las zonas hipóxicas del pulmón. Los efectos hemodinámicos y gasométricos durante la inhalación de NO, tanto antes como después de la infusión de L-NAME, fueron independientes del flujo pulmonar o GC. Mientras que los efectos de la infusión de L-NAME sobre la (Q(VA)/Q(I)) fueron dependientes del flujo pulmonar o GC. Finalmente, solo durante la inhalación de NO hubo liberación de GMPc por el pulmón a la circulación sistémica. En el presente modelo experimental podemos concluir que la inhalación de NO produce una vasodilatación pulmonar selectiva y una mejoría del intercambio de gases, independientemente del flujo pulmonar o GC y que sus efectos son mediados por el GMPC.
In the present study we examined the effects of inhaling nitric oxide (NO) on pulmonary hemodynamics and gas exchange in an ovine model of adult respiratory distress syndrome (AROS), induced by repeated lung lavages. In addition we investigated in this modal the effects of inhibition endogenous NO synthesis by NG-nitro-Larginine metyl ester (L-NAKE) and the combination with inhaled NO. Because NO activates guanylate cyclase, increasing guanosine 3’-5'- cyclic monophosphate (cGMP) we also we measured cGMP plasma levels. In anesthetized and mechanically ventilated sheep inhaling 60 ppm of NO after lung lavage decreased pulmonary artery pressure and resistance without any systemic hemodynamic effects, increased arterial PaO(2) and decreased venous admixture (Q(VA)/Q(I)). A L-NAME infusion produced pulmonary and systemic vasoconstriction without changes on PaO(2) or (Q(VA)/Q(I)) inhaling NO after L-NAME produced the same hemodynamics and gas exchange effects than inhaling NO alone. The effects on inhaled NO were independent of pulmonary blood flow or cardiac output. During NO inhalation plasma cGMP levels were increased significantly. We concluded that in this experimental model of AROS inhaled NO produced selective pulmonary vasodilatation and improved gas exchange by incressing cGMP concentration in ventilated lung regions and these effects were not potentiated with the inhibition of endogenous NO synthesis.

Objetivos: Determinar las variables respiratorias asociadas a mortalidad en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital Alberto Sabogal Sologuren, Callao – Perú, ingresados desde el 1 de julio al 31 de setiembre del 2009 con síndrome de distrés respiratorio agudo debido a infección confirmada por virus de la Influenza A (H1N1). Materiales y métodos: Se realizó un estudio de serie de casos, registrándose mediciones diarias de cada una de las variables respiratorias durante los primeros 10 días que recibieron ventilación mecánica invasiva, se estableció el promedio y desviación estándar de los grupos de pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes, luego se buscó si esta diferencia es estadísticamente significativa. Resultados: De los 10 pacientes del estudio, sobrevivieron 4; en el transcurso de los días el agravamiento de las variables que mostraron diferencia estadísticamente significativa fueron: la Presión Pico (en los días 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10), la Presión Plateau (en los días 4, 5, 6, 8, 9 y 10) y la Gradiente Alveolo Arterial (en los días 4, 5, 8, 9 y 10), no habiendo diferencia estadística y secuencial en las demás variables: Compliance, Pa/FiO2, pH arterial, PaO2, PaCO2, volumen tidal, volumen minuto ni con el PEEP. Conclusión: Hay diferencia significativa a partir del cuarto día y de forma secuencial en las variables Presión Pico, Presión Plateau y el Gradiente Alveolo Arterial. Recomendaciones: Al estar inmersos en una pandemia, se debe valorar la evolución de la Presión Plateau, Presión Pico y la Gradiente Alveolo Arterial para trabajar en base al pronóstico del paciente.
Tesis

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) condición aguda amenazante de la vida que se caracteriza por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de determinar la incidencia, la mortalidad global del SDRA y establecer si existe asociación entre la mortalidad y el tipo de SDRA, para lo cual se incluyeron los 54 pacientes que cumplían con los criterios de ingreso durante el periodo de estudio (Junio 2,001-Mayo 2,004). Se dividió la muestra seleccionada en 2 grupos de acuerdo al tipo de SDRA: Grupo I (SDRA Primario) y Grupo II (SDRA Secundario), a los que se les analizó las variables: edad, sexo, relación PaFiO2, PEEP máximo utilizado, Apache II ingreso, estancia en UCI, días en ventilación mecánica, mortalidad. Así mismo se determinó las causas de SDRA, incidencia y causas de fallecimiento del SDRA. Determinándose que existe una fuerte asociación entre el tipo de SDRA y la mortalidad (p=0.029), encontrándose mayor mortalidad en el SDRA secundario; siendo la mortalidad global del 48% y la sepsis la causa principal de SDRA secundario (44.4%), así mismo que la principal causa de fallecimiento del SDRA es el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) con 56.6% mientras que la Hipoxemia constituye sólo el 23%
The acute respiratory distress syndrome (ARDS) threatening acute condition of the life that is characterized by the presence of edema lung non cardiogénico due to the alteration of the permeability of the lung capillary membrane. Was carried out a retrospective study with the objective of determining the incidence, the global mortality of the ARDS and to settle down if association exists between the mortality and the type of ARDS, for that which the 54 patients were included that fulfilled the entrance approaches during the period of study (June 2,001-May 2,004). The sample was divided selected in 2 groups according to the type of ARDS: Group I (Primary ARDS) and Group II (Secondary ARDS), to those that were analyzed the variables: age, sex, relationship PaFiO2, PEEP used maximum, Apache II entrance, stay in ICU, days in ventilation mechanics, mortality. Likewise it was determined the causes of ARDS, incidence and causes of death of the ARDS. Being determined that a strong association exists between the type of ARDS and the mortality (p=0.029), being bigger mortality in the secondary ARDS; being the global mortality of 48% and the sepsis the main cause of secondary ARDS (44.4%), likewise that the main cause of death of the ARDS is the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) with 56.6% while the Hipoxemia only constitutes 23%

Introducción. El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizado y en el edema agudo de pulmón cardiogénico, está ampliamente aceptado, sin embargo, su utilidad en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y, sobre todo, en las formas más graves, como es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), es controvertida. Objetivos. Los objetivos principales de este estudio fueron conocer la efectividad de la VMNI en el tratamiento de los pacientes con SDRA, la seguridad mediante el análisis de las complicaciones, así como establecer los factores de riesgos relacionados con el resultado de la VMNI y con mortalidad hospitalaria, en este grupo de pacientes. Material y métodos. Estudio observacional, prospectivo, realizado en la Unidad de Cuidados intensivos del hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer de Murcia, entre Junio de 1997 y diciembre de 2012. Se incluyeron los pacientes que, de forma consecutiva, presentaron criterios de SDRA, según la definición en vigor en cada periodo y, que precisaron VMNI. Se realizó recogida de datos sociodemográficos, clínicos, analíticos y evolutivos. Se definió éxito de la VMNI cuando se evitaba la intubación endotraqueal y el paciente era dado de alta vivo de la UCI, permaneciendo en planta y sin necesidad de VMNI al menos 24 horas. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables mediante prueba de Chi2 de Pearson y T de Student. Análisis multivariante mediante regresión logística. Se ha utilizado el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados. Se han analizado 421 episodios de SDRA tratados con VMNI. La edad media era de 58,3 ± 20,2 años y 59,5% eran hombres. La causa más frecuente de SDRA fue la patología infecciosa. La gravedad medida por el índice SAPS II era de 48 ± 15,5. El ventilador más utilizado fue el BiPAP Vision, utilizándose en modo BiPAP en 388 pacientes. Los niveles de IPAP y EPAP al inicio de la terapia fueron 15 ± 1,4 y de 7,5 ± 0,9, respectivamente. Al inicio de la terapia, el valor de la frecuencia respiratoria y de la PaO2/FiO2 era de 35,8 ± 5,6 y de 130,1 ± 34,6 respectivamente; a la hora de VMNI era de 33,5 ± 4,9 y 149 ± 37, (p < 0,001). El valor del índice SOFA durante el periodo de VMNI fue de 11,1 ± 5. 187 pacientes (44,4%) presentaron complicaciones relacionados con la VMNI, siendo la más frecuente la lesión cutánea (150; 35,6 %). El éxito de VNI y la mortalidad hospitalaria fueron de 26,8% y 51,3%. Mediante análisis multivariante, los factores predictivos de éxito de VMNI fueron edad (OR 0,978, IC-95% 0,961-0,995), SAPS II (OR 0,969, IC-95% 0,94-0,995), SOFA máximo durante VMNI (OR 0,821, IC-95% 0,736-0,917), nivel de bicarbonato basal (OR 1,160, IC-95% 1,082-1,243), relación PaO2/FiO2 y frecuencia respiratoria, a la hora de iniciada la terapia (OR 1,042, IC-95% 1,028-1,056 y OR 0,795 (IC-95% 0,735-0,861). Los factores predictivos de mortalidad fueron la orden de no intubación (OR 6,57, IC-95% 2,293-18,826), puntuación índice SOFA máximo total (OR 1,436, IC-95% 1,31-1,575), presencia de cáncer (OR 3,91, IC-95% 1,778-8,595), la edad (OR 1,031, IC-95% 1,014-1,049), y el éxito de la VMNI (OR 0,122, IC-95% 0,041-0,359). Conclusiones. La utilización de la VMNI en el tratamiento de la IRA debido a SDRA presenta una tasa de fracaso muy elevada, aunque con pocas complicaciones graves. Los factores relacionados con el fracaso de la técnica están, generalmente, relacionados con variables que miden gravedad del proceso respiratorio y sistémico.
The use of non invasive mechanical ventilation (NIMV) in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease sharpness and acute lung cardiogenic edema, is widely accepted. Its utility in the treatment of the acute hypoxemic respiratory failure and, above all, in more severe forms, as in acute respiratory distress syndrome (ARDS) , is controversial. Objectives. The main objectives of this study were to know the effectiveness of the adapted in the treatment of patients with ARDS, security through the analysis of complications, as well as establishing the factors and risks associated with the outcome of the adapted with splitting hospital, in this group of patients. Material and methods. Observational study, prospective, study carried out in intensive care unit of the University General hospital JM Morales Meseguer of Murcia, between June 1997 and December 2012. Included patients who consecutively presented criteria for ARDS, according to the definition in force in each period, and that required adapted. Held collection of sociodemographic, clinical data, analytical and evolutionary. Success of the adapted was defined when the endotracheal intubation was avoided and the patient was alive discharged from the ICU, staying in plant and adapted without at least 24 hours. Data are expressed as mean ± standard deviation, absolute and relative frequencies. Comparisons between variables using Pearson Chi2 and Student's T test. Multivariate analyses using logistic regression. It has been used the SPSS program version 22.0 for Windows. Results. We have analyzed 421 episodes of ARDS treated with NIMV. The mean age was 58.3 ± 20.2 years and 59.5% were men. The most frequent cause of ARDS was infectious pathology. Gravity as measured by the SAPS II index was 48 ± 15.5. The most widely used fan was the BiPAP Vision, using BiPAP mode in 388 patients. The IPAP and EPAP levels at the beginning of therapy were 15 ± 1.4 and 7.5 ± 0.9, respectively. At the beginning of the therapy, the value of respiratory rate and the PaO2/FiO2 was 35.8 ± 5.6 and 130.1 ± 34.6 respectively; after an hour of NIMV was 33.5 ± 4.9 and 149 ± 37, (p 0.001). The value of the index during the period of adapted SOFA was 11.1 ± 5. 187 patients (44.4) presented complications related to the adapted, being the most frequent skin lesion (150; 35.6%). The success of NIV and in-hospital mortality were 26.8% and 51.3%. By multivariate analysis, predictive success of adapted factors were age (OR 0.978, 95% CI 0.961-0.995), SAPS II (OR 0.969, 95% CI 0.94-0.995), SOFA Max during adapted (OR 0.821, 95%CI 0.736-0.917), level of basal bicarbonate (OR 1.160, IC-95% 1.082-1.243), relationship PaO2/FiO2 and rate of breathing, after an hour of therapy initiated (OR 1.042, 95%CI 1.028-1.056 and OR 0.795, IC-95%, 0.735-0.861). Predictive factors of mortality were the order of not intubation (OR 6.57, 95% CI 2.293-18.826), index score total maximum SOFA (OR 1.436, CI-95% 1.31-1.575), presence of cancer (OR 3.91, CI-95% 1.778-8.595), the age (OR 1.031, CI-95% 1.014-1.049), and the success of the NIMV (OR 0.122, CI-95% 0.041-0.359), Conclusions. The use of the NIMV in the treatment of ARF due to ARDS has a very high failure rate, but with few serious complications. Factors related to the failure of the technique are usually related to variables that measure the severity of respiratory and systemic process.

La síndrome de distrés respiratori agut (ARDS) és una insuficiència respiratòria aguda amb una incidència global a Europa de 17,9 per cada 100.000 persones-any. Tot i els avenços en el tractament de suport dels pacients amb ARDS, la mortalitat continua sent alta (40%) i els pacients que sobreviuen presenten seqüeles persistents. Actualment no existeix un tractament efectiu. La fisiopatologia de l’ARDS es caracteritza per l’activació de la coagulació i la inflamació a nivell pulmonar, juntament amb el trencament de la barrera alveolar-capil·lar. Això comporta la formació d’edema proteic, la infiltració dels neutròfils cap al compartiment alveolar i l'activació dels macròfags cap a un fenotip pro-inflamatori. Estudis previs en models pre-clínics de lesió pulmonar aguda (ALI) i en pacients amb ARDS han demostrat els efectes beneficiosos del anti-coagulants, tot i que aquests efectes positius es veuen contrarestats pel risc d’hemorràgia sistèmica. Els anti-coagulants podrien ser efectius gràcies a la seva activitat anti-inflamatòria a més de les seves propietats anti-coagulants. Atesa l’estreta interacció entre aquestes vies i la seva influència en la permeabilitat, els anti-coagulants també podrien restaurar la barrera alveolar-capil·lar. La nebulització dels anti-coagulants directament al compartiment alveolar podria augmentar l'eficàcia local i disminuir el risc d'hemorràgia sistèmica. La hipòtesi d'aquesta tesi és que l'heparina nebulitzada i/o antitrombina (ATIII) limitaran la resposta pro-inflamatòria i pro-coagulant pulmonar després de la LPA, promovent, també, la restauració de la barrera alveolar-capil·lar. La co-administració dels anti-coagulants directament als pulmons mitjançant nebulització produirà un efecte sinèrgic que potenciarà les propietats de l'heparina i l’ATIII, reduint la lesió pulmonar i evitant el risc d'hemorràgia sistèmica. Com a part d’aquesta tesi es mostren els resultats de l'acció de l'heparina o l’ATIII específicament en poblacions pulmonars primàries de cèl·lules humanes lesionades i l'administració directa d'heparina i/o ATIII als pulmons per nebulització en un model de rata d’ALI. La nebulització d'heparina i/o d’ATIII atenuen la inflamació i coagulació pulmonar sense produir hemorràgia sistèmica en el model d’ALI. El tractament amb heparina nebulitzada modula els macròfags alveolars mitjançant la reducció dels efectors de TGF-β i NF-κB i la via de coagulació i disminueix el reclutament de neutròfils a l'espai alveolar. L'administració local d'ATIII augmenta els efectes beneficiosos en la coagulació, mentre que la combinació d'ATIII i heparina tenen un major impacte en la reducció de la permeabilitat i la disminució de la infiltració de macròfags en el compartiment alveolar. En estudiar l'acció translacional en humans d'ambdós anti-coagulants en poblacions cel·lulars humanes lesionades aïllades de biòpsies pulmonars, l'heparina disminueix l'expressió de marcadors proinflamatoris en els macròfags alveolars i desactiva la via NF-κB en cèl·lules alveolars tipus II; disminuint l'expressió dels seus mediadors i efectors. D’altra banda, l'ATIII redueix els nivells de mediadors proinflamatoris i augmenta les unions estretes en les cèl·lules alveolars tipus II lesionades. Els estudis actuals demostren que l'heparina nebulitzada i l'ATIII poden ser un tractament potencial per a la ARDS, ja que actuen en diferents vies i processos de la fisiopatologia d’aquesta síndrome. L'administració local d'anti-coagulants atenua la lesió pulmonar disminuint la inflamació, la coagulació i proveeix millores en la permeabilitat sense causar hemorràgia sistèmica.
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an acute respiratory failure with a global incidence in Europe of 17.9 per 100,000 person-year. Although significant advances have been performed in supportive care of patients with ARDS, mortality remains high (40%) and survivors present persistent sequelae. An effective pharmacological therapy for this syndrome is not available yet. ARDS pathophysiology involves pulmonary activated coagulation and inflammation together with the breakdown of the alveolar-capillary barrier. This leads to proteinaceous edema, neutrophils infiltration into the alveolar compartment and the activation of macrophages towards a pro-inflammatory phenotype. Beneficial effects of anti-coagulants have been proved in pre-clinical models of acute lung injury (ALI) and in ARDS patients, although systemic bleeding offset its positive effects. Anti-coagulants could be effective for their anti-inflammatory activity in addition to their anti-coagulant properties. Moreover, given the cross talk of these pathways and their influence on permeability, anti-coagulants could also restore the alveolar-capillary barrier. Nebulization of anti-coagulants directly into the alveolar compartment might increase local efficacy and decrease the risk of systemic bleeding. The hypothesis of this thesis is that nebulized heparin and/or antithrombin (ATIII) limit the pro-inflammatory and pro-coagulant response in the lungs after ALI, also promoting the restoration of the alveolar-capillary barrier. The co-administration of both anti-coagulants directly into the lungs via nebulization produces a synergistic effect enhancing the properties of heparin and ATIII, reducing lung injury and avoiding the risk of systemic bleeding. As part of this thesis we are showing the results of the action of heparin or ATIII in specific primary human injured cell lung populations and the direct administration of heparin and/or ATIII into the lungs by nebulization in a rat model of ALI. Nebulized heparin and/or ATIII attenuated pulmonary inflammation and coagulation and did not produce systemic bleeding in the model of ALI. Treatment with nebulized heparin modulated alveolar macrophages through reducing TGF-β and NF-κB effectors and the coagulation pathway and decreased the recruitment of neutrophils into the alveolar space. Local administration of ATIII alone increased beneficial effects in coagulation, while combined ATIII and heparin had a higher impact reducing permeability and decreasing the infiltration of macrophages into the alveolar compartment. The translational action into humans of both anti-coagulants was also studied. In injured human cell lung populations isolated from lung biopsies, heparin diminished the expression of pro-inflammatory markers in alveolar macrophages and deactivated the NF-κB pathway in alveolar type II cells; decreasing the expression of its mediators and effectors. Also, ATIII decreased levels of pro-inflammatory mediators and increased levels of tight junctions in injured alveolar type II cells. The current studies prove that nebulized heparin and ATIII might be a potential treatment for ARDS, as they act in different pathways and processes of the pathophysiology of this syndrome. Local administration of anti-coagulants attenuates lung injury decreasing inflammation, coagulation and proving ameliorations on permeability without causing systemic bleeding.

Tesis como requisito para optar al Grado de Magíster en Ciencias Médicas y Biológicas con mención en Fisiopatología
Introducción: varios estudios experimentales han mostrado que la ventilación mecánica puede inducir lesión pulmonar aún en pulmones previamente sanos, pero cuando estos presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo de cualquier origen, parecen particularmente sensibles a los efectos nocivos de la ventilación mecánica. Por otra parte, factores de crecimiento angiogénicos como el factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF) pueden modular la permeabilidad endotelial. Los procesos biológicos que median el aumento de la permeabilidad vascular posterior a un daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica, y por ende el desarrollo de edema pulmonar, no son completamente conocidos. No existen estudios que hayan evaluado el impacto de la estrategia ventilatoria sobre los niveles de VEGF, ni su posible rol en el aumento de permeabilidad y el desarrollo de edema pulmonar. Objetivo: Determinar en un modelo de lesión pulmonar aguda, si comparado con animales sanos, existe alteración en los niveles de VEGF en plasma, tejido pulmonar y lavado broncoalveolar; si estos cambios se asocian a alteraciones de permeabilidad vascular, lesión y edema pulmonar; y si estas alteraciones pueden ser revertidas al emplear una estrategia ventilatoria ultraprotectora (volumen corriente 2 ml/kg de peso corporal) asociada a soporte vital extracorpóreo, comparado con una ventilación no protectora (volumen corriente 10 ml/kg de peso corporal). Resultados: no se observó diferencias en los niveles relativos de VEGF en el grupo de animales con lesión pulmonar aguda ventilados con una estrategia convencional y ultraprotectora más soporte vital extracorpóreo, en plasma al tiempo 0, 3 y 24 horas, y en el homogeneizado de tejido pulmonar, en comparación al grupo control (p<0.05). No se observó una asociación entre los niveles relativos de VEGF en el grupo de animales con lesión pulmonar aguda ventilados con una estrategia convencional y ultraprotectora más soporte vital extracorpóreo, en plasma (tiempo 0, 3 y 24 horas) y homogeneizado de tejido pulmonar, y los cambios en la concentración de proteínas en el lavado broncoalveolar, tasa peso húmedo/seco y daño pulmonar histológico (p<0.05). No se observó niveles relativos de VEGF, evaluados con la técnica de Western blot, en las muestras de lavado broncoalveolar. Conclusiones: la estrategia ventilatoria empleada no altera los niveles relativos del factor de crecimiento endotelio vascular en plasma y tejido pulmonar, en un modelo de cerdos con lesión pulmonar aguda inducida por lavados con solución salina repetidos y ventilación mecánica con alto volumen corriente. Además, los cambios observados en la permeabilidad vascular, daño y edema pulmonar no tienen una asociación con los niveles relativos del factor de crecimiento endotelio vascular en el plasma y tejido pulmonar. Sin embargo, existe un número importante de limitaciones técnicas que deben ser consideradas al momento de interpretar estos resultados, y que hacen necesario continuar investigando y desarrollando la metodología de trabajo para documentar resultados confiables, y que permitan un constructo teórico en relación a VEGF en este modelo de lesión pulmonar aguda.

Un primer objetivo de la tesis ha sido estudiar el papel de los eicosanoides en el desarrollo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) mediante el estudio de sus concentraciones. Otro objetivo ha sido analizar si el aporte de una emulsión lipídica administrada por vía parenteral enriquecida con ácidos grasos poliinsaturados de la serie 3 (AGPI n-3) en forma de aceite de pescado y bajo aporte de ácido linoleico (AGPI n-6) puede regular la síntesis de eicosanoides en pacientes con SDRA y su efecto sobre el intercambio de gases y los parámetros hemodinámicos. La tesis se articula como compendio de publicaciones estructurada en tres artículos originales. En el primer estudio, analizamos en los estadios precoces del SDRA eicosanoides de todas las vías enzimáticas (TXB2 y el 6-Keto-PGF1α de la vía de la COX, el LTB4 de la LO), tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta. En el segundo estudio, analizamos los eicosanoides durante la administración de dos emulsiones lipídicas, una rica en AGPI n-6 y la emulsión a estudio (enriquecida con AGPI n-3 y con menor cantidad de AGPI n-6), en pacientes con SDRA. En el tercer estudio nos centramos en la investigación sobre el intercambio de gases y los cambios hemodinámicos de las emulsiones anteriores en pacientes con SDRA. Los principales resultados mostraron que los niveles plasmáticos de los eicosanoides estudiados en los pacientes con SDRA en fase precoz fueron superiores a los valores de referencia. Los niveles sistémicos de TXB2, LTB4 y el gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se relacionaron con el grado de hipoxemia. El gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se correlacionó con el nivel de gravedad pulmonar. Los niveles basales más elevados a nivel arterial de LTB4 y TXB2, los niveles más elevados de LTB4 en sangre venosa mezclada y un mayor gradiente sistémico-pulmonar de LTB4 se asocian con un peor pronóstico. En los pacientes que recibieron emulsiones lipídicas ricas en AGPI n-6, todos los eicosanoides medidos, tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta, se incrementaron durante la perfusión de la emulsión, con un comportamiento errático tras su finalización (a las 12 horas de finalizar la emulsión lipídica). En los pacientes tratados con la emulsión enriquecida con AP y menor aporte de AGPI n-6, todos los eicosanoides medidos, tanto a nivel sistémico como en sangre venosa mixta, disminuyeron durante la perfusión de la emulsión a estudio. Únicamente alcanzó significación estadística la variación de LTB4. Tras finalizar el aporte los valores siguieron disminuyendo. Por último, no observamos ningún cambio significativo ni en el intercambio de gases ni en la hemodinamia tras la administración de las diferentes emulsiones. Los resultados de los estudios presentados permiten afirmar que los diferentes mediadores lipídicos juegan un papel crucial en la fisiopatología del SDRA siendo de especial relevancia el LTB4. También se puede afirmar que una emulsión lipídica administrada por vía parenteral enriquecida con AGPI n-3 en forma de aceite de pescado y bajo aporte de ácido linoleico (AGPI n-6) es capaz de modular la síntesis de mediadores lipídicos claves en el SDRA y no provocar alteraciones en la hemodinamia ni en el intercambio de gases a corto plazo.
Our thesis objective was to study eicosanoids role on acute respiratory distress syndrome (ARDS) development by studying their plasmatic concentrations. Other objective was to evaluate if parenteral administration of an enriched 3 series polyunsaturated fatty acids (PUFA n-3) in the form of fish-oil and lowered linoleic acid (PUFA n-6) lipid emulsion can regulate eicosanoid synthesis in ARDS patients as well as its hemodynamics and gas exchange effects. Thesis is articulated as a publication compendium structured in three original articles. On our first study, in early ARDS stages we evaluate both systemic and mixed venous plasmatic eicosanoid levels in all enzymatic pathways (TXB2 and 6-Keto-PGF1α in COX pathway, and LTB4 in LO pathway). On our second study, we analyse eicosanoids in ARDS patients during administration of two different lipid emulsions, one PUFA n-6 enriched and the study´s emulsion (PUFA n-3 enriched and with less PUFA n-6). On our third study we focused on gas exchange and hemodynamic changes with the previous lipid emulsions in ARDS patients. Main results showed that eicosanoid plasmatic levels measured in early stage ARDS patients were superior to reference levels. Systemic TXB2, LTB4 and pulmonary-systemic LTB4 gradient correlated with hypoxemia severity. Pulmonary-systemic LTB4 gradient correlated with pulmonary severity score. LTB4 and TXB2 increased baseline plasmatic arterial levels, LTB4 increased venous mixed plasmatic levels and a higher pulmonary-systemic LTB4 gradient were associated with a worst outcome. In patients whom received PUFA n-6 enriched lipid emulsions, all eicosanoids measured levels, both systemic and venous mixed, were increased during emulsion perfusion with an erratic behaviour after the end (12 hours after finishing lipid emulsion). In patients treated with PUFA n-3 enriched emulsion and less PUFA n-6, all eicosanoids measured levels, both systemic and venous mixed, were decreased during study´s emulsion perfusion. Only LTB4 variation was statistically significant. After finishing emulsion´s administration, levels continued decreasing. Finally, we didn´t observe any significant variation neither in gas exchange nor in hemodynamics after both different emulsion´s administration. These results from our exposed studies lets us stablish that different lipid mediators play an important role in ARDS physiopathology with special emphasis on LTB4. We can also stablish that a parenteral administration of an PUFAn-3 enriched lipid emulsion in the form of fish oil and lowered linoleic acid (PUFA n-6) lipid emulsion can modulate crutial ARDS lipid mediator´s synthesis without hemodynamic or gas exchange short term modifications.

La colocación del paciente en decúbito prono es una técnica no invasiva, utilizada en el tratamiento del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Su uso se remonta a la década de los años 70 del siglo pasado y es un procedimiento cada vez más utilizado en las unidades de cuidados intensivos para mejorar la oxigenación de estos pacientes. La metodología fue la Enfermería basada en la evidencia (EBE); elaborándose el esquema PS para luego plantearse la pregunta clínica a investigar: ¿Existen evidencias de la posición prona durante la ventilación mecánica en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo en la unidad de cuidados intensivos? Se realizó la búsqueda de evidencias en base de datos: google académico, Cochrane, Epistemonikos Lilacs, Science Direct, Scielo, PubMed, Medline, encontrándose 50 artículos, de los cuales se escogieron 10 considerando criterios de inclusión el año, idioma, estar completos y fáciles de entender y los de exclusión: antigüedad, por ser resúmenes incompletos entre otros, sometiéndose a la lista de Gálvez A., finalmente se seleccionó un artículo, que se analizó con la guía de lectura crítica CASPE, por ser Revisión Sistemática. Los resultados respondieron a la pregunta clínica planteada que la posición prona, durante la ventilación mecánica, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, redujo significativamente la mortalidad general, presentando buena evidencia considerándose nivel 2 +, y según GRADE, instrumento que permite evaluar adecuadamente el grado de calidad de evidencias, el grado de recomendación es alta muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante y resultados que se puedan modificar.

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Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
Desde sua primeira descrição, muito se investiu no melhor conhecimento da SARA, na identificação de sua etiologia, seus fatores de risco, seus mecanismos e mediadores, escolhendo-se métodos críticos de avaliação clínica que também pudessem definir o prognóstico. Com o objetivo de verificar se os efeitos da PEEP dependem da morfologia pulmonar, comparando sua resposta em três grupos de pacientes, descritos de acordo com os aspectos de hiperdensidades observadas nos cortes tomográficos, foram estudados 71 pacientes portadores de SARA, comparando-os a 11 voluntários sadios. Cada paciente foi submetido a exame tomográfico helicoidal de tórax em ZEEP e após implemento de PEEP de 10 cmH2O. Parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foram mensurados nas mesmas condições. Hiperdistensão induzida pela PEEP e recrutamento alveolar foram quantificados por um software específico, Lungview®. Hiperdistensão ocorreu somente nos lobos superiores e se correlacionou significativamente com volume pulmonar caracterizado por uma densidade tomográfica de parênquima pulmonar variando entre -900 UH e -800 UH em ZEEP. Efeitos cárdio-respiratórios em PEEP foram semelhantes nos pacientes com SARA primária e secundária. O recrutamento alveolar induzido pela PEEP nos lobos inferiores se correlacionou de forma significativa com seu volume pulmonar residual. Recrutamento alveolar induzido pela PEEP foi maior nos lobos inferiores com atelectasias inflamatórias do que nos lobos inferiores com atelectasias mecânicas. A morfologia pulmonar acessada pelo exame tomográfico influenciou de forma significativa os efeitos da PEEP. Em pacientes com hiperdensidades difusas, a PEEP induziu recrutamento alveolar importante sem hiperdistensão, enquanto que nos pacientes com hiperdensidades localizadas, a PEEP induziu...
There has been some decades, a lot has been invested in the attempt of better knowledge of ARDS, characterizing in a more trustworthy way your aetiology, risk factors, its mechanisms and mediators, choosing critical methods of clinical evaluation that could also foresee the prognostic. To determine whether differences in lung morphology assessed on the CT scan influence the response to PEEP we study by a prospective study during a 53-month period in a fourteenbed surgical Intensive Care Unit of a university hospital, seventy-one consecutive patients with early ARDS. In each patient, a fast spiral thoracic CT scan was performed in ZEEP and after implementation of PEEP 10 cmH2O. Hemodynamic and respiratory parameters were also measured in the same conditions. PEEPinduced overdistension and alveolar recruitment were quantified by a specifically designed software, Lungview®. Overdistension occurred only in the upper lobes and was significantly correlated with the volume of lung characterized by a scanographic density ranging between -900 HU and -800 HU parenchyma in ZEEP conditions. Cardiorespiratory effects of PEEP were similar in patients with primary and secondary ARDS. PEEP-induced alveolar recruitment of lower lobes was significantly correlated with their resting lung volume. PEEP-induced alveolar recruitment was greater in the lower lobes with inflammatory atelectasis than in the lower lobes with mechanical atelectasis. Lung morphology assessed on the CT scan markedly influenced the effects of PEEP: in patients with diffuse hyperdensities, PEEP induced a marked alveolar recruitment without overdistension whereas, in patients with lobar hyperdensities, PEEP induced a mild alveolar recruitment associated with overdistension of previously aerated lung areas. These results... (Complete abstract click eletronic address below)

Orientador: Luiz Antonio Vane
Banca: Yara Marcondes Machado Castiglia
Banca: José Reinaldo Cerqueira Braz
Banca: José Luiz Gomes do Amaral
Banca: Sílvia Regina Rios Vieira
Resumo: Desde sua primeira descrição, muito se investiu no melhor conhecimento da SARA, na identificação de sua etiologia, seus fatores de risco, seus mecanismos e mediadores, escolhendo-se métodos críticos de avaliação clínica que também pudessem definir o prognóstico. Com o objetivo de verificar se os efeitos da PEEP dependem da morfologia pulmonar, comparando sua resposta em três grupos de pacientes, descritos de acordo com os aspectos de hiperdensidades observadas nos cortes tomográficos, foram estudados 71 pacientes portadores de SARA, comparando-os a 11 voluntários sadios. Cada paciente foi submetido a exame tomográfico helicoidal de tórax em ZEEP e após implemento de PEEP de 10 cmH2O. Parâmetros hemodinâmicos e respiratórios foram mensurados nas mesmas condições. Hiperdistensão induzida pela PEEP e recrutamento alveolar foram quantificados por um software específico, Lungview®. Hiperdistensão ocorreu somente nos lobos superiores e se correlacionou significativamente com volume pulmonar caracterizado por uma densidade tomográfica de parênquima pulmonar variando entre -900 UH e -800 UH em ZEEP. Efeitos cárdio-respiratórios em PEEP foram semelhantes nos pacientes com SARA primária e secundária. O recrutamento alveolar induzido pela PEEP nos lobos inferiores se correlacionou de forma significativa com seu volume pulmonar residual. Recrutamento alveolar induzido pela PEEP foi maior nos lobos inferiores com atelectasias inflamatórias do que nos lobos inferiores com atelectasias mecânicas. A morfologia pulmonar acessada pelo exame tomográfico influenciou de forma significativa os efeitos da PEEP. Em pacientes com hiperdensidades difusas, a PEEP induziu recrutamento alveolar importante sem hiperdistensão, enquanto que nos pacientes com hiperdensidades localizadas, a PEEP induziu... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo)
Abstract: There has been some decades, a lot has been invested in the attempt of better knowledge of ARDS, characterizing in a more trustworthy way your aetiology, risk factors, its mechanisms and mediators, choosing critical methods of clinical evaluation that could also foresee the prognostic. To determine whether differences in lung morphology assessed on the CT scan influence the response to PEEP we study by a prospective study during a 53-month period in a fourteenbed surgical Intensive Care Unit of a university hospital, seventy-one consecutive patients with early ARDS. In each patient, a fast spiral thoracic CT scan was performed in ZEEP and after implementation of PEEP 10 cmH2O. Hemodynamic and respiratory parameters were also measured in the same conditions. PEEPinduced overdistension and alveolar recruitment were quantified by a specifically designed software, Lungview®. Overdistension occurred only in the upper lobes and was significantly correlated with the volume of lung characterized by a scanographic density ranging between -900 HU and -800 HU parenchyma in ZEEP conditions. Cardiorespiratory effects of PEEP were similar in patients with primary and secondary ARDS. PEEP-induced alveolar recruitment of lower lobes was significantly correlated with their resting lung volume. PEEP-induced alveolar recruitment was greater in the lower lobes with inflammatory atelectasis than in the lower lobes with mechanical atelectasis. Lung morphology assessed on the CT scan markedly influenced the effects of PEEP: in patients with diffuse hyperdensities, PEEP induced a marked alveolar recruitment without overdistension whereas, in patients with lobar hyperdensities, PEEP induced a mild alveolar recruitment associated with overdistension of previously aerated lung areas. These results... (Complete abstract click eletronic address below)
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