Academic literature on the topic 'Signos que aparecerán antes d'

La parvovirosis es una enfermedad infecciosa agresiva y frecuente en caninos (Canis lupus familiaris), menores de un año, sin vacunaciones o vacunados inadecuadamente, la cual produce sintomatología caracterizada por fiebre, anorexia, vómito, diarrea sanguinolenta, deshidratación, pérdida de peso, depresión; con un alto índice de mortalidad, así como un elevado costo de hospitalización para su tratamiento; por tales razones el objetivo de la presente investigación fue evaluar una alternativa de tratamiento ambulatorio para la enfermedad en la Clínica Veterinaria Mariana de Jesús, en la ciudad de Quito, Ecuador, en el periodo de julio–diciembre 2022. Para su evaluación se realizó el monitoreo de la composición de los siguientes parámetros del hemograma: hematocrito, conteo de leucocitos y concentración de hemoglobina; además de los niveles plasmáticos de proteína C–reactiva y lactato durante 4 d de administración del tratamiento. El diagnóstico de la enfermedad se realizó mediante la utilización de pruebas de inmunocromatografía con muestras de heces. La muestra estudiada estuvo compuesta por 34 pacientes caninos, de raza y sexo indiferenciado, menores de un año de edad, los cuales fueron sometidos a la administración de un protocolo de tratamiento ambulatorio, con un intervalo de 24 h entre cada aplicación, con una duración de 4 d, recibiendo el alta médica en función de su evolución clínica.La tasa de sobrevivencia obtenida fue del 85,3 % de los pacientes; la mortalidad tuvo relación directa con la hipotermia y los d de presentación de signos clínicos antes del tratamiento; los niveles de proteína C–reactiva decrecen de manera significativa con el tratamiento ambulatorio administrado.

Objetivo: Evaluar la analg8uesia intraoperatoria y postoperatoria inmediata por infusión continua de xilacina y dexmedetomidina en cirugías de ovariohisterectomía (ovh) en caninas de raza indiferenciada, en la clínica veterinaria Snap de la ciudad de Ambato, diciembre-enero 2022-2023. Metodología: Se ingresan 50 caninos hembras en un estudio ciego, prospectivo y aleatorizado con previo consentimiento informado de los propietarios. Son divididas en dos grupos: 25 caninos para el grupo xilacina (X) y 25 caninos para el grupo dexmedetomidina (D). Se toman los signos vitales: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM), tiempo de llenado capilar (TLLC) y temperatura (T) antes de comenzar la neuroleptoanalgesia y durante todo el procedimiento quirúrgico más capnografía (eTCO2) a los 5 10 y 15 minutos, para el grupo (X) la premedicación es xilacina 0,3mg/kg y tramadol 3mg/kg, para el grupo (D) la premedicación es dexmedetomidina 3ug/kg y tramadol 3mg/kg. La inducción para los dos grupos es la misma ketamina 3mg/kg y propofol 3mg/kg aplicados intravenosa lenta en 2 minutos, inmediatamente se realiza el mantenimiento con propofol a infusión continuo al igual que los alfa 2 adrenérgicos propuestos mediante bombas de jeringa. Además, se valora el consumo de propofol y el tiempo de recuperación anestésica. En el post operatorio con el animal recuperado de anestesia se valora el dolor mediante escala de Glasgow modificada. Esta investigación fue de tipo experimental descriptiva, y enfoque cuantitativo. Resultados: en los 2 grupos de estudio, las variables medidas no presentan cambios significativos estadísticamente, pero para el grupo(X) se observó un consumo mayor de propofol cercano al 20% para obtener un buen plano anestésico, en el post operatorio el despertar analgésico se sucede durante los 10 minutos posteriores y la escala de Glasgow no es estadísticamente significativa. Conclusión: incluir fármacos alfa dos adrenérgicos aporta una herramienta más para mejorar el alivio al dolor durante y después de un procedimiento quirúrgico.

El Perú está pasando actualmente por una etapa de tuberculización masiva en sus centros poblados -310 muertes por cada 100.000 habitantes- y otra de tuberculización ascendente en sus zonas rurales. La morbilidad está alrededor del 3%. Los métodos de diagnóstico de la tuberculosis genital latente, en la actualidad, son aún deficientes, hecho que se observa claramente al estudiar su frecuencia clínica entre las diversas ginecopatías, 0.5% a 1.5% para Lima, y se le compara con su porcentaje hallado en el cadáver, 4.4% para nuestra capital, cifra que aún debe ser mayor por razones que comentamos. No hemos encontrado ningún trabajo peruano sobre esterilidad matrimonial que se refiera a tuberculosis genital. Hemos hallado tuberculosis genital latente en el 8.1 % de las mujeres que nos consultan por esterilidad matrimonial: 9 enfermas sobre 110 pacientes particulares, después de descartar 120 por no tener sus estudios completos. Todos nuestros casos ocurrieron en estériles primarias. Obtuvimos obstrucciones tubarias parciales o totales, sin antecedentes gonorreicos o flogísticos pélvicos anteriores, en el 88.8%. Advertimos hipermenorrea en el 44.4% y amenorrea u oligomenorrea en el 33.3%. Observamos antecedentes de tuberculosis pleuropulmonar, digestiva ú ósea sólo en el 22.2%, e hipoplasia genital con igual frecuencia. Todas las gráficas de las persuflaciones con CO2 en las obstrucciones parciales nos indicaron rigidez tubaria, persuflaciones sub-siguientes –antes de tener el diagnóstico-, en lugar de una mejoría, produjeron una mayor obstrucción de las trompas o se convirtieron en obstrucciones totales en el 22.2%. Después de tener el diagnóstico, reparamos que 1 de 3 de nuestras histerosalpingografías presentaban signos radiográficos evidentes de tuberculosis genital, que debieron hacernos sospechar en esta eventualidad. Hemos obtenido nuestros diagnósticos por los métodos siguientes: a. Por la biopsia de endometrio en el 55.5%. b. Por hallazgos operatorios en el 22.2%. c. Por la culdoscopía en el 11.1%. d. Por la biopsia del cervix en el 11.1%. Ninguno de nuestros casos consiguió gestación. Con el hallazgo suspendimos el estudio de su esterilidad, hicimos el tratamiento específico e indicamos la adopción previa intensa psicoterapia.

INTRODUCCIÓN La aparición de complicaciones mecánicas relacionadas con la técnica de diálisis peritoneal (DP), compromete seriamente la supervivencia de esta técnica.Por consiguiente, la enfermera debe conocer las diferentes complicaciones mecánicas que pueden aparecer, para prevenir su aparición y/o tratarlas precozmente, así como reconocer los signos de sospecha que pueden presentar y sus posibles causas (tabla 1). OBJETIVOS❱ Identificar los signos presentes en las diferentes complicaciones mecánicas.❱ Establecer las medidas y el tratamiento adecuado ante la aparición de una complicación mecánica precozmente. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS❱ Conocer los signos de alarma de las diferentes complicaciones mecánicas.❱ Detectar la aparición de complicaciones mecánicas.❱ Adecuar cada intervención al problema mecánico específico.❱ Resolver aquellas complicaciones solucionables o remitir al paciente al médico responsable. PERSONAL IMPLICADO❱ Enfermera/o. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ANTE COMPLICACIONES MECÁNICAS A. SANGRADO POST IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER Signos de sospecha❱ Confirmación visual del sangrado.❱ Efluente peritoneal hemático. Descripción del procedimiento1. Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.2. Informe al paciente sobre la técnica que se le realizara, con un lenguaje sencillo, comprensible y claro.3. Obtenga información: paciente, observación, historia clínica, familiar.4. Controle constantes vitales (tensión arterial (TA), pulso, saturación oxigeno, temperatura).5. Asegúrese de que todos los presentes en la habitación tienen colocada la mascarilla.6. Coloque al paciente en una posición cómoda.7. Verifique que puertas y ventanas estén cerradas.8. Proceda con lavado de manos y desinfección con solución hidroalcohólica.9. Realice lavados peritoneales hasta aclarar líquido (según procedimiento específico). Si persiste hemático, notificar al médico.10. Extraiga hemograma y pruebas cruzadas para reservar sangre, si indicación médica. 11. Administre en cada intercambio heparina sódica al 1% (1000 ui hep=1 ml/litro líquido bolsa).12. Comprima, si el sangrado es a nivel de orificio de salida o herida quirúrgica.13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.14. Registre la actividad llevada a cabo, incidencias, observaciones y recomendaciones que considere oportunas. Observaciones/precauciones❱ Realizar estudio de coagulación pre implantación. B. PERFORACIÓN VISCERAL Signos de sospecha❱ Diarrea líquida o diuresis importante tras la infusión de liquido en cavidad peritoneal.❱ Presencia de materia fecal en efluente peritoneal. Descripción del procedimiento1. Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.2. Informe al paciente sobre la técnica que se le realizara, con un lenguaje sencillo, comprensible y claro.3. Obtenga información: paciente, observación, historia clínica, familiar.4. Notifique al nefrólogo los signos y síntomas de sospecha de perforación visceral.5. Controle constantes (TA, pulso, temperatura), signos y síntomas de dolor e irritación peritoneal.6. Confirme la preparación previa del paciente a la cirugía.7. Mantenga en ayunas al paciente.8. Suspenda la infusión de líquido peritoneal.9. Extraiga muestras para analítica y administre antibioterapia, si indicación médica.10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 11. Registre la actividad llevada a cabo, incidencias, observaciones y recomendaciones que considere oportunas.Observaciones/precauciones❱ Practique enemas y vaciamiento vesical previos a implantación de catéter. C. FUGA DE LÍQUIDO PERITONEAL Signos de sospecha❱ Visualización directa de la pérdida externa y/o disminución del volumen de drenaje.❱ Edema de pared abdominal.❱ Edema genital.❱ Disnea al mismo tiempo que disminución de drenaje peritoneal. Descripción del procedimiento1. Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.2. Informe al paciente sobre la técnica que se le realizara, con un lenguaje sencillo, comprensible y claro.3. Obtenga información: paciente, observación, historia clínica, familiar.4. Notifique al nefrólogo los signos y síntomas de sospecha.5. Interrumpa transitoriamente la técnica de DP.6. Controle el estado del orificio para prevenir infecciones.7. Administre antibióticos, según prescripción.8. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.9. Registre la actividad llevada a cabo, incidencias, observaciones y recomendaciones que considere oportunas. Observaciones/precauciones❱ Detectar y valorar antes de iniciar la técnica, los factores de riesgo favorecedores, tales como la obesidad y cirugía abdominal previa.❱ Con presión intrabdominal elevada utilizar bajos volúmenes de infusión al iniciar los intercambios en posición de decúbito supino. ❚ Esperar, siempre que sea posible, a iniciar la técnica 2-4 semanas tras la implantación del catéter. D. DISFUNCIÓN DEL CATÉTER Signos de sospecha❱ Problemas en la entrada y salida del líquido peritoneal.Descripción del procedimiento1. Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente.2. Informe al paciente sobre la técnica que se le realizara, con un lenguaje sencillo, comprensible y claro.3. Obtenga información: paciente, observación, historia clínica, familiar.4. Compruebe con un lavado peritoneal el funcionamiento del catéter.5. En el caso de disfunción realice lavados con salino, heparina o urokinasa según procedimientos del servicio. Si el tratamiento conservador no es eficaz, notifique al nefrólogo la situación para valorar recolocación del catéter (maniobra alfa, laparoscopia, técnicas quirúrgicas).6. Administre laxantes o enemas de limpieza en caso de estreñimiento o sospecha de desplazamiento de la punta del catéter.7. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.8. Registre la actividad llevada a cabo, incidencias, observaciones y recomendaciones que considere oportunas. Observaciones/precauciones❱ Hacer lavado inmediato a la colocación del catéter para comprobar su normo funcionamiento o subsanar de modo inmediato la posible disfunción.❱ Evitar el estreñimiento. E. EXTRUSIÓN DEL CATÉTER Signos de sospecha❱ Verificación visual de la externalización del manguito. Descripción del procedimiento1. Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 2. Informe al paciente sobre la técnica que se le realizara, haciendo servir un lenguaje sencillo, comprensible y claro.3. Obtenga información: paciente, observación, historia clínica, familiar.4. Notifique al nefrólogo la extrusión, quien decidirá tratamiento conservador rasurado del manguito, o recambio de catéter.5. Practique cuidados del orificio según procedimiento específico.6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.7. Registre la actividad llevada a cabo, incidencias, observaciones y recomendaciones que considere oportunas. Observaciones/precauciones❱ Implantación del manguito al menos a 2 cm de la superficie cutánea.❱ Cuidados del orificio para prevenir infecciones.❱ Fijación adecuada del catéter para prevenir tracciones. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ Es muy importante tomar las medidas aconsejadas para la manipulación de los equipos de los sistemas de diálisis peritoneal, para evitar posibles infecciones.❱ Resolver ansiedad o dudas de los pacientes.❱ Reforzar el conocimiento sobre las medidas de asepsia, inmovilización del catéter, contaminación del orificio de salida, conservación del catéter y como evitar agresiones del peritoneo.

INTRODUCCIÓNEl trasplante renal (TR) es el tratamiento óptimo de la insuficiencia renal terminal en la edad pediátrica.En la edad pediátrica el tratamiento sustitutivo es menos satisfactorio que en el adulto ya que limita en el crecimiento del niño y el desarrollo psico-intelectual. Es por ello por lo que cobra especial importancia la realización del TR de una forma precoz.Lo ideal es realizar el trasplante antes de tener que recurrir a técnicas depurativas ya que así las condiciones físicas serán mejores y evitamos la realización de procedimientos agresivos (implantación de catéter, anestesia…) con el desgaste físico y emocional que conllevan.Tratándose de niños, el logro de autocuidados va dirigido no sólo a ellos, sino a los cuidadores y la educación sanitaria es un punto clave en todo el proceso de hospitalización.Es importante desde la visión enfermera conocer todo el proceso anterior a la donación para realizar unos cuidados de calidad tanto al paciente como a su entorno.En la mayor parte de las comunidades autónomas de nuestro país se considera al receptor pediátrico como prioritario frente al adulto y por ello los tiempos en lista de espera son mucho más cortos, y en algunos casos puede realizarse el trasplante en situación de prediálisis.La expectativa de vida del receptor infantil es superior a la del adulto por lo que la calidad del órgano a trasplantar debe ser óptima. Por ello no se aceptan los llamados “órganos de donantes marginales” o “de criterios expandidos” (edad mayor a 55 años, donante con patología cardiovascular o nefropatía).Después del trasplante del órgano, y si todo discurre con normalidad, el paciente pediátrico trasplantado regresa a la unidad de hospitalización procedente de la unidad de cuidados intensivos (UCI), a las 48-72 horas del trasplante. OBJETIVOS❱ Recibir y tranquilizar al paciente y familia ante el impacto emocional que supone el posible TR, informándole sobre el proceso.❱ Proporcionar unos cuidados integrales, individualizados y de calidad a nuestros pacientes, con un enfoque holístico, no sólo en el postrasplante inmediato, sino durante todo el periodo de hospitalización y seguimiento. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS❱ Conocer el proceso terapéutico de trasplante renal y sus posibles complicaciones.❱ Manejar de la terapia inmunosupresora.❱ Valorar las necesidades del paciente desde un enfoque holístico, incluyendo a familiares/cuidadores en el proceso.❱ Proporcionar educación sanitaria a nivel de compresión del paciente/familia.❱ Trabajar en equipo, con una actitud que facilite el aprendizaje y mejora continua. PERSONAL IMPLICADO❱ Enfermera/o y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCE). MATERIAL NECESARIO❱ Unidad de aislamiento de TR.❱ Monitor de signos vitales.❱ Gasas y compresas estériles.❱ Guantes estériles y desechables.❱ Mascarillas y papis desechables. Batas.❱ Solución antiséptica con base alcohólica.❱ Apósitos de fijación hipoalergénicos.❱ Jeringas estériles.❱ Sistemas estériles de extracción de sangre.❱ Catéteres estériles de acceso vascular periférico.❱ Tubos de analítica sanguínea y de orina.❱ Agujas estériles hipodérmicas, intramusculares, intravenosas.❱ Bombas de perfusión e infusión de medicamentos, apropiadamente desinfectadas.❱ Jeringas estériles de perfusión intravenosa.❱ Sistemas estériles de perfusión e infusión intravenosa. Incluyendo los opacos.❱ Sistemas estériles de recolección de fluidos excretados (urómetros, bolsas de orina, bolsas de ostomías, etc.).❱ Set de curas.❱ Solución desinfectante para curas (Clorhexidina 2%).❱ Sueroterapia.❱ Medicación específica. PROCEDIMIENTOS 1. PRETRASPLANTE RENAL 1. Recepción del paciente en el servicio de hospitalización. Protocolo de acogida.2. Preséntese al paciente y familiares con nombre y categoría profesional.3. Asegurar la correcta identificación del paciente mediante pulsera identificativa.4. Informe al paciente y familia sobre las pruebas y exploraciones que se le van a realizar y confirme el estado de ayunas.5. Realice valoración de enfermería completa según protocolo de la unidad prestando especial atención a la existencia de alergias y enfermedades agudas.6. Pese al paciente y controle sus constantes vitales.7. Coordínese con el equipo médico para concretar inicio del tratamiento previo.8. Administre enema de limpieza con suero salino fisiológico según prescripción médica.9. Indique al paciente que proceda a ducharse con solución antiséptica jabonosa.10. Canalice vía venosa periférica, realice las extracciones sanguíneas prescritas y remítalas al laboratorio de urgencias. (Pruebas cruzadas). Curse cultivo de orina. ❚ En caso de niñas en edad fértil realizar test de embarazo.11. Radiografía de tórax y abdomen urgentes.12. En caso de ser portador de fístula arteriovenosa (FAV) proteja el brazo indicando su existencia para evitar su utilización.13. Administre tratamiento inmunosupresor, antibiótico según prescripción médica, medicación oral con mínima cantidad de agua.14. Realice listado de verificación del paciente para trasplante, antes del traslado a quirófano.15. Compruebe que el material utilizado queda recogido en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitación o sala donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.16. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, así como las recomendaciones que considere. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ Antes de la llegada del paciente asegurarse de que la habitación esté preparada.❱ Al recibir al paciente, hay que confirme si se encuentra en tratamiento renal sustitutivo y prevea la posibilidad de realizarlo en función de prescripción médica. ❚ En caso de diálisis peritoneal (DP), cursar frotis de orificio de salida del catéter peritoneal (CP), curar y vaciar la cavidad peritoneal de líquido recogiendo muestras para cultivo y recuento, retirando el prolongador según protocolo de la unidad y dejando apósito oclusivo indicando en él la existencia de CP. ❚ En caso de hemodiálisis (HD) con catéter, como acceso vascular (AV), realizar frotis de orificio de salida de catéter y cura de la zona de inserción de catéter.❱ Asegure la adecuada inmovilización del miembro portador de catéter venoso para evitar la salida de dicha vía. 2. POSTRASPLANTE INMEDIATO 1. Asegurarse de que la unidad de trasplante se encuentra preparada y coordínese con el equipo de UCI para la correcta recepción del paciente, así como conciliación de tratamiento y cuidados.2. Preséntese al paciente con nombre y categoría profesional.3. Instruya a la familia en el manejo de Equipos de Protección Individuales (EPIs) para protección del paciente.4. Colóquese el vestuario protector (bata, calzas, mascarilla) antes de entrar en la unidad de trasplante y lávese las manos.5. Realice una primera valoración del paciente a pie de cama tomando especial atención a estado general, patrón respiratorio, estabilidad hemodinámica, vías, sondas, etc.…6. Monitorización de signos vitales.7. Instale los sistemas de infusión, sueroterapia, drenajes y sondas y verifique que funcionan adecuadamente. ❚ Drenajes, valoración de tipo de drenaje anotando cantidad y características de líquido drenado para contabilizar en el balance. ❚ Herida quirúrgica: valorar correcta cicatrización y estar atento a posibles complicaciones. ❚ Como norma general, evitar usar el AV para HD para ningún otro uso que no sea el mismo (evitar infundir medicación, extracción analítica o monitorización hemodinámica).8. Verifique que se cumplen y garantizan las medidas de asepsia ante cualquier técnica y/o cuidado que se aplique al paciente.9. Mida la diuresis en la frecuencia indicada anotando cantidad y características de la misma.10. Valore la capacidad de los padres y del propio paciente para participar en los cuidados y comience enseñanza para administración de inmunosupresión y resto de medicación cuando el paciente se encuentre estable.11. Pese al paciente todos los días, preferiblemente en ayunas, si no es posible reflejar la hora en la que se ha realizado la técnica. Una vez estabilizado el paciente y acomodado en la unidad de aislamiento realice una valoración completa del paciente y esté atenta a posibles complicaciones: 1.Nivel de conciencia, orientación y comunicación.2.Vía aérea: monitorice frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno de forma continua. Valore permeabilidad aérea, patrón respiratorio, presencia de disnea, cianosis, etc.3.Estabilidad hemodinámica: monitorización continua de tensión arterial (TA) y Frecuencia cardíaca (FC), estricto control de volumen de líquidos incluyendo todos los líquidos administrados (medicación, reposiciones, sueroterapia fija, alimentos ingeridos, agua, etc.): 1. Realice analíticas de sangre y orina según indicaciones, se realizará una ecografía abdominal (Doppler) a las 24 horas del injerto. Estaría indicado antes, en las primeras horas postrasplante, si oligoanuria. Si el trasplante es de vivo se realiza a la llegada del paciente a UCI.4.Eliminación: asegúrese de la permeabilidad del sondaje vesical y anote cantidad y características de la orina en horario establecido. Esté atenta a posible disminución o aumento del volumen en la cantidad de orina. Anote y vigile drenajes, contabilice en el balance el líquido drenado y anote características de este. 5.Gastrointestinal: vigilar presencia de vómitos, distensión abdominal, anotar detalladamente ingesta alimentaria contabilizando cantidad de líquidos de esta. Vigile y anote deposiciones y valore la necesidad de consultar administraciones de laxantes para evitar estreñimiento. Comenzar tolerancia oral lo antes posible. 1. En caso de ser portador de gastrostomía tenga en cuenta la ayunas para administración de medicación inmunosupresora. Inicie alimentación por boca según prescripción médica. 2. Se evitarán los alimentos con sal y la sal añadida a las comidas.6.Infecciosas: control de temperatura procurando normotermia.7.Administración del tratamiento médico: Inmunosupresión: Administre inmunosupresores en el horario establecido según prescripción médica y protocolo de la unidad, profilaxis infecciosa, protección gástrica, profilaxis antitrombótica comience enseñanza en la administración de los mismos a la familia y al paciente tan pronto como sea posible. 1. Asegúrese de la administración de basiliximab día 4 postrasplante si corresponde. 2. En caso de dosis de medicación inmunosupresora no existente en comprimidos, cápsulas ni jarabes asegurarse de disponer de fórmula magistral de farmacia. 3. Asegurarse de la asimilación de importancia de la medicación y uso por parte de los cuidadores.8.Cuidados de la herida quirúrgica.9.Confort: valore signos y síntomas de dolor si el paciente es incapaz de comunicarlo (aumento de la FC, llanto…) y aplique analgesia prescrita (registre escala EVA o similar al menos una vez por turnos y según necesidad). Valore el entorno procurando un ambiente confortable, evitando al máximo las actuaciones estresantes para el paciente. 1. Proporciónele seguridad actuando para prevención de caídas y desconexiones accidentales de sistemas, sondajes y drenajes. 2. Movilización: Estimule al paciente para que se movilice lo antes posible, levantar a sillón. 3. Realice cuidados generales de la piel a diario y valore la necesidad de cambios posturales. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ Previo a la recepción del paciente trasplantado, hay que asegurarse que la unidad de aislamiento está dotada de todo el material para el mismo.❱ Tener en cuenta durante todo el proceso las medidas de asepsia e higiene extrema al tratarse de pacientes inmunosuprimidos.❱ En este periodo es primordial controlar la situación hemodinámica del receptor, asegurando el control estricto del balance hídrico y de la diuresis horaria, ya que conseguir la volemia adecuada asegura la correcta perfusión del injerto, disminuyendo el riesgo de función retrasada y trombosis del mismo.❱ Detección precoz de complicaciones de la cirugía. Prestar especial atención en la identificación de signos precoces de rechazo agudo del injerto: ❚ Hipertermia ❚ Hipertensión Arterial ❚ Disminución de la diuresis y aumento de creatinina ❚ Dolor en la zona del injerto y aumento de tamaño del mismo (menos evidente con medicación actual)❱ Correcta fijación de la sonda vesical para evitar tracciones.❱ Vías periféricas, registro en la historia la fecha de canalización para seguimiento. Retirar si no se usa.❱ Registro correcto ingesta de líquidos, contabilizando también el líquido de los alimentos según tabla de medidas de la unidad. Compruebe el balance a menudo durante su turno y avise al nefrólogo ante cualquier desvío del mismo.❱ Revise que la sueroterapia es la correcta al inicio de su turno, tanto el fluido a administrar como el ritmo al que debe ir el mismo.❱ En caso de oligoanuria o anuria: Una vez descartado estado de hipovolemia comprobar la permeabilidad de la sonda vesical y avisar a facultativo para descartar causas vasculares u obstructivas. OBSERVACIONES❱ Catéter peritoneal. La cura se realizará cada 72 horas siempre que el apósito no se haya mojado y permanezca limpio y al alta del paciente.❱ Catéter de HD. La cura se realizará una vez a la semana siempre que el apósito no se moje y al alta del paciente.❱ FAV. Comprobar soplo, thrill y latido cada 24 horas. 3. PRINCIPALES RECOMENDACIONES AL ALTA 1. Revisiones y medicación1. Es importante el cumplimiento de las citas con tu nefrólogo para el correcto seguimiento del trasplante.2. En las revisiones se le realizaran algunos test sanguíneos y de orina para comprobar el estado del riñón trasplantado.3. Los controles analíticos son muy importantes para un ajuste correcto de la medicación que evita el rechazo del riñón trasplantado.4. Al inicio, dichas citas serán más frecuentes para distanciarse posteriormente en el tiempo. No se alarme.5. Los inmunosupresores se deben tomar siempre de la misma forma. Es decir, o en ayunas o con otra medicación y/o alimentos, pues estos interfieren en la absorción y, por tanto, en los niveles séricos de dichos inmunosupresores para calcular la dosis necesaria.6. Los pacientes trasplantados deben evitar en uso de analgésicos no esteroideos tales como Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, …2. Comida saludable1. Dieta normal baja en sal. Evitar alarmarse si el apetito del niño aumenta después del trasplante. Se debe tanto a los fármacos como a una mejora de la función renal.2. Mantener una adecuada hidratación corporal y, por tanto, del niño.3. Se recomienda controlar la excesiva ganancia de peso. Algunos medicamentos pueden subir algo los niveles de azúcar. También es importante controlar el colesterol y mantener unos aportes adecuados de calcio para mantener unos huesos saludables.4. Cumplir con los horarios de comida, evitar fritos y grasas, reducir dulces y bebidas azucaradas, evitar añadir sal a las comidas ayudan a mantener un cuerpo saludable.3. Colegio1. Este punto puede ser acordado con tu Nefropediatra en las revisiones. Dependiendo del nivel académico del niño, se puede recomendar una vuelta al colegio entre 6-12 semanas después del trasplante.2. Recomendamos una reunión con tutores escolares donde tratar todo lo relativo a medicación, higiene y cuidados en el centro escolar.4. Piel, pelo y cuidado dental1. Existe un mayor riesgo de cáncer de piel. Es por ello lo importante de una adecuada protección solar con facto de protección SPF 50 aplicándose regularmente en todas las áreas expuestas.2. Se recomienda un seguimiento por dermatología, sobre todo en el primer año tras el trasplante y después cada 3 años.3. Algunos medicamentos pueden afectar a la “fortaleza” del pelo del niño.4. Son muchas las bacterias que viven en nuestras bocas para hacer la digestión y que pueden provocar infecciones por el uso de inmunosupresores. 5. Deporte y ejercicio1. Es importante hacer deporte tras el trasplante, siempre que se evite los deportes de contacto e impacto que pueden afectar al injerto (boxeo, rugby, artes marciales,…).6. Reducir riesgo de infección1. Debido a los inmunosupresores, aumenta el riesgo de infección, por lo que habrá que estar atentos a síntomas como: fiebre de más de 24 horas (37,5-38 ºC), escalofríos, tos mantenida, diarreas, vómitos, escozor o dolor en ojos, oídos, al orinar, …2. Evita cambios de temperaturas extremos.7. Higiene1. ¡No es necesario “desinfectar” tu casa!! Una adecuada limpieza de la misma es suficiente.2. La higiene personal es importante. Higiene de manos antes y después de las comidas, uso de baño o, incluso, sonarse la nariz.3. Revisa la higiene de pies y posibles heridas de los mismos.4. No es recomendable la natación, sobre todo en piscina pública, en los primeros meses postrasplante.8. Mascotas1. Las mascotas son recomendables siempre que se mantengan limpias y desparasitadas por fuera y por dentro.2. Evita que el niño realice la limpieza de las casetas o jaulas.3. En caso de que alguna mascota realice alguna herida en el trasplantado, se desinfectará y se observará durante su cicatrización para detectar posibles sobreinfecciones.4. Siempre se realizara un buen lavado d manos tras manejar a las mascotas.

INTRODUCCIÓNLa diálisis peritoneal (DP) es la técnica sustitutiva renal más recomendable en el paciente pediátrico, después del trasplante renal, ya que ayuda a alcanzar un correcto control metabólico y nutricional.En la enseñanza de esta técnica a los pacientes pediátricos, encontraremos diferencias individuales (de género, sociales, educativas, formas de vida, aceptación o negación de la enfermedad, edad, etc.); por lo que no se podrá utilizar la misma metodología para todos los pacientes, y por ello se debe realizar una exhaustiva valoración del paciente y/o cuidador al comienzo de la enseñanza, para individualizar el aprendizaje, en el caso del paciente pediátrico requerirá de ingreso para su formación y la duración dependerá de múltiples aspectos, pudiéndose ir de alta cuando el progenitor o cuidador se sienta seguro y la enfermera compruebe que se cumplen todos los objetivos marcados en el proceso de entrenamiento.En condiciones normales el volumen de la cavidad peritoneal está en torno a 50 ml con una tasa de recambio de 1 litro al día. La medida de la presión intraperitoneal (PIP) de forma sistemática está recomendada en las guías en pacientes pediátricos y la información que nos proporciona hace que sea una práctica útil para individualizar el tratamiento de nuestros pacientes y detectar posibles complicaciones de forma precoz.El test de equilibrio peritoneal (PET) consiste en realizar una permanencia estandarizada de 4 horas y evaluar la relación entre la concentración de creatinina y de glucosa del líquido de diálisis (D) y del plasma (P). Esta prueba se realizará en todos los pacientes: al mes del comienzo del tratamiento de diálisis peritoneal, una vez al año y/o cuando existan anomalías derivadas de la membrana peritoneal, tales como Kt/V bajos o excesivamente altos o escasa o inadecuada ultrafiltración. OBJETIVOS❱ Disminuir la ansiedad y temor del paciente ante la necesidad de tener que realizar el tratamiento con DP en su domicilio a través de la información proporcionada. ❱ Capacitar al paciente y/o cuidador principal para la realización del tratamiento en el domicilio con total autonomía, seguridad y resultados clínicos.❱ Conocer el volumen de infusión óptimo (VIO), que es el volumen máximo que admite el peritoneo con una presión intraperitoneal no superior a 15 cm H2O.❱ Estimar la PIP de los pacientes pediátricos sometidos a diálisis peritoneal.❱ Adaptar los volúmenes administrados a la tolerancia individual.❱ Optimizar la ultrafiltración (UF).❱ Evaluar el funcionamiento de la membrana peritoneal y su capacidad de UF neta. ❱ Capacitar a paciente y familiar para desarrollar conocimientos, actitudes y habilidades para adaptarse a la nueva situación. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS❱ La enfermera/o debe tener la capacidad de comunicarse de modo eficaz y adaptarse al nivel intelectual del paciente y cuidador, así como habilidades para la educación sanitaria.❱ Ofrecer información de todo el procedimiento al paciente y progenitores o cuidadores.❱ Saber realizar la medición minimizando el riesgo de infección peritoneal bacteriana para el paciente.❱ Conocer el procedimiento de la técnica y sus posibles complicaciones.❱ Saber realizar una correcta recogida y manipulación de las muestras.❱ Conocer las posibles complicaciones que puedan surgir durante la realización del TEP, así como las posibles resoluciones de las mismas. PERSONAL IMPLICADO❱ Enfermera/o, Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE), Técnico de laboratorio y Facultativo Especialista de Área. 1.PROCEDIMIENTO DE APRENDIZAJE MATERIAL NECESARIO❱ Sala de entrenamiento, con: ambiente tranquilo y confortable, bien iluminado, de fácil limpieza y con acceso fácil al vertedero.❱ Historia clínica.❱ Registro de enseñanza.❱ Material didáctico (póster, folletos, gráficos, herramientas audiovisuales en formato QR, delantal de demostración, etc.).❱ Equipamiento aconsejable: mobiliario de consulta, lavabo, camilla y báscula.❱ Material necesario para realizar la técnica de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).❱ Material necesario para realizar diálisis peritoneal automatizada (DPA). DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO❱ Cree un ambiente relajado, donde el paciente y/o cuidador se encuentren cómodos, evitando interrupciones innecesarias durante el período de enseñanza.Fases de la enseñanza tras el ingreso del paciente y cuidador: ❚ Fase 1: Conceptos básicos sobre diálisis peritoneal, tipos de diálisis peritoneal y tipos de líquidos peritoneales. ❚ Fase 2: Principios de higiene y asepsia, lavado de manos, aseo personal, preparación del baño por inmersión de catéter y cuidados del orificio de salida del catéter peritoneal.❚ Fase 3: Importancia de los signos vitales, enseñanza de toma de tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC), temperatura y su registro.❚ Fase 4: Enseñanza de DPCA y registro.❚ Fase 5: Conocimiento y manejo de la medicación y uso de agujas y jeringuillas.❚ Fase 6: Enseñanza de complicaciones mecánicas e infecciosas. Y toma de muestras de líquido peritoneal.❚ Fase 7: Enseñanza de DPA (preparación de cicladora, conexión, desconexión) así como resolución de alarmas.❚ Fase 8: Teléfonos de contacto con la casa comercial, y servicio técnico, pedidos de material. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL PROCEDIMIENTO❱ Las visitas domiciliarias tempranas en paciente pediátricos, tras el período de aprendizaje son muy convenientes para poder tener mejor conocimiento in situ de los conocimientos adquiridos por el cuidador de la técnica y tratamiento.❱ Durante el período de enseñanza se le instruirá en nutrición y ejercicio físico y se irán resolviendo todo tipo de dudas que pueda presentar durante el procedimiento. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ Cuidar las medidas de asepsia durante la enseñanza de las técnicas.❱ Comprobar siempre fecha de caducidad y estado del líquido peritoneal que se vaya a utilizar.❱ Uso de mascarilla tanto del personal como cuidador y paciente para realizar la técnica de DPCA y DPA durante la enseñanza. 2. PROCEDIMIENTO DE REALIZACIÓN DEL TEST DE PRESIÓN INTRAPERITONEAL PEDIÁTRICO MATERIAL NECESARIO❱ Guantes y mascarillas estériles.❱ Campos y gasas estériles.❱ Pinzas estériles de clampar.❱ Líquido de DP adecuado en sistema de doble bolsa.❱ Tapón de cierre del prolongador.❱ Soporte para sistema de infusión.❱ Regleta graduada de presión venosa central (PVC), venotonómetro con localizador.❱ Solución antiséptica con base alcohólica.❱ Bolsa para residuos.❱ Hoja de tratamiento indicando: ❚ Posturas en las que se van a realizar las mediciones. ❚ Número de mediciones. ❚ Volúmenes a infundir. PREPARACIÓN DEL PERSONAL❱ Asegure que todo el material necesario esté a mano.❱ Valore la necesidad de pedir ayuda a otros miembros del equipo de enfermería. Cuando el paciente es un niño, valoraremos la necesidad o conveniencia de que lo acompañe algún familiar.❱ Colóquese mascarillas todos los intervinientes.❱ Realice lavado higiénico de manos, según procedimiento estándar.❱ Desinfecte las manos con solución antiséptica con base alcohólica.❱ Póngase los guantes estériles para la realización de la técnica. PREPARACIÓN DEL PACIENTE❱ Informe al paciente y/o familia en que consiste la prueba y la importancia de su colaboración para que los datos que se obtengan sean reales.❱ Coloque al paciente en posición totalmente en decúbito supino en un plano duro estrictamente horizontal.❱ Fomente la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.❱ Insista en que la prueba no es dolorosa, que no corre ningún riesgo y como tiene que colocarse y respirar en cada toma.❱ Preserve la intimidad del paciente. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO1. Cierre puertas y ventanas.2. Desconecte sistemas de aire acondicionado y ventiladores.3. Evite otra actividad en la habitación y limpie mesa de trabajo con agente de limpieza adecuado.4. Ponga todos los materiales estériles sobre el paño estéril y coloque el campo estéril en mesa de trabajo.5. Conecte al paciente para vaciar el peritoneo.6. Sitúe el soporte de infusión (palo de gotero), con la regleta graduada (venotonómetro) acoplada, al lado del paciente.7. Mida el punto 0 de presión. Se halla trazando una línea imaginaria desde el punto medio axilar y otra desde el punto medio umbilical, el punto de intersección de ambas líneas es el punto cero, el cual se pinta con rotulador.8. Conecte el sistema de doble bolsa al prolongador del paciente según procedimiento habitual.9. Purgue el sistema de forma que las líneas queden llenas de solución de diálisis y sin aire, hasta la bifurcación en Y, pero evitando que haya líquido desde la Y hasta la bolsa de drenaje.10. Coloque la barra de medición de presión (regleta) en el pie de goteo, de tal manera que el punto cero que hemos hallado en el paciente esté a la misma altura que el punto cero de la barra de medición y la bifurcación en Y del sistema de drenaje.11. Cuelgue la bolsa de drenaje en la parte superior del pie de goteo, colocando desde la bifurcación la línea, que va a dicha bolsa, paralela a la barra de medición, lo más estirada posible.12. Con el paciente en posición de decúbito supino, comience a infundir un volumen mínimo. Inmediatamente pince la línea de infusión y despince la línea de drenaje, cuando se estabiliza el líquido en la columna tome nota de la altura a la que ha llegado el líquido. Dicha cifra se considera la medición del volumen corriente de la presión intraperitoneal (IPPVC). La cantidad de líquido que se debe infundir en cada medición es pautada previamente por el médico.13. Mida la presión durante una inspiración normal (PIP insp.)14. Mida la presión durante una espiración normal (PIP esp.)15. Calcule el promedio (PIP insp. + PIP esp. / 2).16. Introduzca más volumen en el peritoneo y hacer las lecturas en las mismas circunstancias. Esto se repite con los distintos volúmenes prescritos, hasta conseguir el volumen máximo.17. Coloque la bolsa de drenaje en el suelo y proceda a vaciar el peritoneo, anotar la cantidad drenada y desconectar.18. REPITA MEDICIONES con el paciente sentado y de pie, realizando la medición de 0 como se ha explicado anteriormente.19. Finalice la prueba y realice un intercambio manual iniciando con drenaje y administrando pauta de líquido peritoneal prescrita por el facultativo.20. Registre en la gráfica correspondiente: ❚ Día y hora en que se realiza la medición. ❚ Tipo de solución de diálisis peritoneal utilizada. ❚ Número de mediciones. ❚ Valor de las mediciones. ❚ Respuesta del paciente en cada medición, según volumen. ❚ Enfermera que realiza la técnica SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ La enfermera verificará la identidad del paciente, y prescripciones médicas para infusión y último intercambio manual.❱ La enfermera y TCAE comprobarán la fecha de caducidad del material y desecharán cualquier material cuyo envoltorio este deteriorado.❱ La enfermera mantendrá las medidas asépticas para cualquier manipulación de los equipos y sistemas de DP.❱ Si por algún motivo hubiese mucha manipulación del prolongador o desconexiones accidentales, se notificará al facultativo para administración de antibioterapia profiláctica.❱ El procedimiento se realizará garantizando las medidas de asepsia y manteniendo esterilidad en los momentos de conexión y desconexión del sistema de doble bolsa al prolongador. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES❱ Para una correcta evaluación de resultados es muy importante la exactitud del punto o y la correcta posición del paciente.❱ Se incrementa poco a poco el volumen a infundir para observar cuánto margen de volumen podemos alcanzar sin sobrepasar los límites adecuados. 3. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL ADAPTADO A PEDIATRÍA MATERIAL NECESARIO❱ Guantes estériles.❱ Mascarillas.❱ Campo y gasas estériles.</>br ❱ Jeringas y agujas.❱ Pinzas estériles de clampar.❱ Solución antiséptica con base hidroalcohólica.❱ Sistema de doble bolsa con una concentración de glucosa de 2,27%.❱ Sistema de cierre de prolongador (tapón).❱ Soporte para sistema de infusión.❱ Dinamómetro (romana), y báscula de suelo digital.❱ Tubos para recogida de muestras de líquido peritoneal (por duplicado).❱ Tubos de analítica de sangre y material para su extracción.❱ Tensiómetro y glucómetro.❱ Gráfica de TEP para anotar datos. DESCRIPCIÓN EL PROCEDIMIENTO Día previo al procedimiento1. Informe al paciente y familiar de todo el procedimiento por parte del médico responsable.2. Inicie la DPA un poco antes y con menos intercambios. No se realiza la última infusión acostumbrada.3. Realice intercambio nocturno con Glucosa 2,27% (con permanencia de 8-10 horas).4. Programe ingreso hospitalario. Es importante la puntualidad. Día del procedimiento1. Coloque paciente en una posición adecuada (tumbado o sentado)2. Ponga mascarilla al paciente y familiar.3. Fomente la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades4. Preserve la intimidad del paciente. FASE 1:1. Asegúrese del ingreso hospitalario del paciente en ayunas.2. Realice anamnesis y compruebe prescripción médica.3. Anote en gráfica de TEP, el volumen y concentración del intercambio nocturno previo.4. Anote día y hora en que se realiza el procedimiento y líquido de diálisis peritoneal utilizado. FASE 2: Previo1. Cierre puertas y ventanas de la habitación y con buena iluminación.2. Desconecte sistemas de aire acondicionado y ventiladores.3. Evite otra actividad en la habitación.4. Limpie mesa de trabajo con agente de limpieza adecuado.5. Colóquese la mascarilla y lávese las manos y cerciórese de que todos los miembros del equipo lo hagan.6. Prepare el campo estéril en mesa de trabajo.7. Coloque todos los materiales estériles sobre el paño estéril.8. Conecte sistema de doble bolsa al prolongador del paciente según procedimiento habitual.9. Drene el líquido peritoneal del intercambio nocturno durante 20 m (en algunos pacientes no es necesario esperar 20 minutos si apareciera dolor o hay signos evidentes que ha completado el drenaje).10. Anote el tiempo y el volumen drenado.11. Tome muestra del dializado nocturno de la bolsa de desconexión, con las medidas asépticas adecuadas. Extraer en dos tubos secos.12. Rotule los tubos como “Previo”.13. Desconecte sistema de doble bolsa de diálisis peritoneal del prolongador del paciente, según procedimiento habitual. FASE 3: Hora 01. Conecte sistema de doble bolsa de líquido peritoneal (glucosa 2,27%) al prolongador, según procedimiento habitual.2. Infundir volumen adecuado prescrito (1100 ml/m^ SC) en 10 minutos.3. Movilice al paciente durante infusión.4. Finalice la infusión y drenar el 10% del volumen infundido.5. Tome muestra de este volumen drenado de la bolsa de drenaje, con las medidas asépticas adecuadas. Extraer en dos tubos secos.6. Reinfunda el resto y anotar la hora.7. Rotule los tubos como “Hora 0”. FASE 4: Hora 1 (60 minutos)1. Drene el 10% del volumen infundido.2. Tome muestra de este volumen drenado de la bolsa de drenaje, con las medidas asépticas adecuadas Extraer en dos tubos secos.3. Reinfunda el resto y anotar la hora.4. Rotule los tubos como “Hora 1”. FASE 5: Hora 2 (120 minutos)1. Drene el 10% del volumen infundido.2. Tome muestra de este volumen drenado de la bolsa de drenaje, con las medidas sépticas adecuadas. Extraer en dos tubos secos.3. Extraiga analítica de sangre (muestra de bioquímica, para determinar glucosa, urea y creatinina).4. Reinfunda el resto y anotar la hora.5. Desconecte al paciente del sistema de doble bolsa de líquido peritoneal, según el procedimiento habitual. Colocar tapón de cierre.6. Rotule los tubos como “Hora 2”. FASE 6: Hora 4 (240 minutos)1. Conecte sistema de doble bolsa de líquido peritoneal (el habitual de día húmedo) al prolongador, según procedimiento habitual.2. Drene el líquido peritoneal infundido dializado durante 20 minutos.3. Tome muestra del volumen drenado de la bolsa de drenaje, con las medidas asépticas adecuadas Extraer dos tubos secos.4. Rotule los tubos como “Hora 4”.5. Anote el volumen total dializado + el volumen de las muestras.6. Infunda volumen habitual prescrito como última infusión (día húmedo).7. Desconecte al paciente del sistema de doble bolsa de líquido peritoneal, según el procedimiento habitual. Colocar tapón de cierre.8. Fin de la prueba.Por último, registre en la gráfica de TEP nombre de la enfermera que realiza el procedimiento y respuesta del paciente a dicho procedimiento. SEGURIDAD DEL PACIENTE❱ La enfermera verificará la identidad del paciente, órdenes médicas y confirmará con el paciente que el intercambio de la noche anterior ha sido de concentración y permanencia adecuada (glucosa 2,27-2,5% y 8-10 horas).❱ La enfermera y TCAE comprobarán la fecha de caducidad del material y desecharán cualquier material cuyo envoltorio esté deteriorado.❱ La enfermera mantendrá las medidas asépticas para cualquier manipulación de los equipos y sistemas de DP.❱ La enfermera no pinchará el punto de inyección más veces de las necesarias para minimizar el riesgo de infecciones.❱ La enfermera SIEMPRE pulverizará con desinfectante el punto de inyección antes y después de cada recogida de muestra.❱ La enfermera NO OLVIDARÁ poner el antibiótico intraperitoneal al final de la prueba y explicar al paciente la permanencia mínima para su correcta absorción (4 horas).❱ La enfermera revisará que han sido recogidas y etiquetadas correctamente las muestras del efluente y de la sangre.❱ Si se retrasa la toma de alguna de las muestras, la enfermera anotará los minutos exactos en que se recoge.❱ La enfermera comprobará y anotará en el impreso de PET las concentraciones de los líquidos utilizados. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES❱ Se puede infundir medicación intravenosa (por ej. hierro) a lo largo de la PET.❱ La necesidad de infundir fluidos endovenosos (por ejemplo, si un paciente sufre una hipotensión) no altera la validez de la TEP.❱ Ante la presencia de abundante fibrina en la bolsa de drenaje basal o, en general, cualquier circunstancia que acarree alto riesgo de mal drenaje, se considerará la suspensión de la prueba. ❱ De los tipos de TEP que existen según Twardowski, en pediatría se realiza uno específico y adaptado.❱ Para una correcta evaluación de resultados es muy importante la exactitud en el tiempo y en el volumen de las determinaciones. Por ello, es muy importante la puntualidad del paciente en el día de ingreso ambulatorio para la realización del TEP.

Spanish
Ph.D.
This dissertation is a study of the links between the poem Signos que aparecerán antes del juicio final of Gonzalo de Berceo and the Spanish medieval architecture. The analysis is based on a comparative and systematic contrast between the literary work of Berceo and the monumental sculptures present in three cathedrals that represent the Spanish medieval architecture. The iconographies found in the portals of these cathedrals have thematic and symbolic similarities with the poem of Gonzalo de Berceo.
Temple University--Theses