Academic literature on the topic 'Rétrécissement aortique – Complications chirurgicales'

Le rétrécissement aortique est la valvulopathie acquise la plus fréquente. Quand il devient serré et symptomatique, la mortalité à 2 ans est proche de 80% en l’absence de prise en charge. Le traitement repose sur le remplacement valvulaire, historiquement réalisé par voie chirurgicale. L’avènement des procédures percutanées par cathétérisme cardiaque TAVI (Trans-catheter Aortic Valve Implantation) a tout d’abord permis de traiterdes patients jugés inopérables, puis avec l’avancée des connaissances cette procédure s’est étendue aux populations à risque chirurgicale élevépuis intermédiaire, et a même été validée chez les patients à bas risque aux Etats-Unis suite à de grandes études multicentriques. Le principe consiste à implanter une bioprothèse aortique suturée sur un stent directement au sein de la valve native calcifiée, soit par un procédé de dilatation au ballonnet, soit par un procédé auto-expansé. Le TAVI présente l’avantage d’une procédure peu invasive, le plus souvent réalisée sous anesthésie locale et sédation, et une durée de séjour courte. La récupération fonctionnelle est plus rapide qu’après chirurgie cardiaque conventionnelle.Un autre avantage par rapport à la chirurgie cardiaque conventionnelle est un moindre taux de complications graves (choc cardiogénique, saignement majeure, accident vasculaire cérébrale, insuffisance rénale, décès toute cause). En revanche certaines complications sont plus spécifiques du TAVI comme l’apparition d’un trouble conduction de haut degré nécessitant la pose d’un pacemaker, et l’existence de complications vasculaires. La surveillance en soins intensifs en découlant est donc plus courte qu’après chirurgie et doit probablement être personnalisée selon le risque du patient. L’utilisation du TAVI chez les sujets à risque et/ou âgés semble parfaitement implanté en France. L’extension des indications à des sujets à bas risque et plus jeunes n’est pas encore autorisée en France et en Europe. L’étude de la durabilité des bioprothèses implantées par voie percutanée à long terme nécessite des investigations supplémentaires.

La réparation valvulaire aortique percutanée a connu d’immense progrès depuis unevingtaine d’années permettant au patient atteint de rétrécissement aortique (RA) serré debénéficier d’un traitement curatif, le plus souvent avec une approche minimaliste sous anesthésielocale associée à une diminution des complications procédurales. Cependant la prise en charge decertaines situations cliniques d’urgence ou de certains patients à haut risque opératoire est encoremal définie et nécessite une évaluation précise des complications ischémiques et hémorragiquesde la procédure percutanée.Dans la première partie de la thèse nous avons confirmé que certaines situations cliniquescomplexes urgentes telles qu’un état de choc cardiogénique secondaire à un RA serré, ou lanécessité d’une chirurgie extracardiaque urgente constituent encore une zone grise où letraitement optimal du RA n'est pas clair et nécessite de plus amples investigations. Dans le choccardiogénique ou la chirurgie extracardiaque urgente, le risque de complications hémorragiqueset surtout ischémiques et la mortalité à court terme restent très élevés. En cas de choccardiogénique, les complications sont principalement reliées au timing de la valvuloplastieaortique (BAV). En cas de chirurgie extracardiaque urgente, la BAV systématique n’améliore pasle pronostic par rapport au traitement médical.Dans la deuxième partie de la thèse, chez des patients à risque intermédiaire ou élevécontre indiqué à l’accès transfémoral pour un TAVI, nous avons comparé les deux voiesalternatives extrathoraciques les plus utilisées : axillaire et carotidienne. Celles ci font jeu égal enterme de complications ischémiques et de mortalité mais l’accès carotidien semble avoir plus decomplications hémorragiques en particulier locales.La troisième et dernière partie de la thèse nous a permis d’apprécier l’incidenceimportante de microbleeds au cours de la procédure TAVI. Leur apparition semble être reliéeavec la durée de la procédure et l’absence de correction du déficit en facteur Willebrand acquislors du RA ; ces lésions n’ont pas de retentissement sur l’évolution neurologique à court terme(6mois). Des études sont en cours pour mieux préciser le lien entre risque hémorragique cérébral,anomalie du facteur vWF et dispositif cardiaque valvulaire ou d’assistance
Ischemic and haemorrhagic complications during percutaneous aortic valve interventionsPercutaneous aortic valve repair including balloon aortic valvuloplasty (BAV) and TAVI has experienced significant improvements over the past twenty years, allowing patients with severe aortic stenosis (SAS) to benefit from a curative treatment, mostly with a minimalist approach under local anesthesia associated with a drastic reduction of procedural complications.However, the management of specific clinical emergency situations or of high-risk patients is still poorly explored and requires an accurate assessment of the ischemic and hemorrhagic complications of percutaneous procedures.In the first part of this thesis, we confirmed that some urgent complex clinical situations such as cardiogenic shock secondary to SAS, or the need for urgent extracardiac surgery in SAS patients still constitute a grey zone where the optimal treatment is unclear and requires further investigations. During cardiogenic shock or urgent extracardiac surgery, the risk of hemorrhagic and especially ischemic complications and short-term mortality remain very high. During cardiogenic shock, complications are mainly related to the timing of the BAV. When urgent extracardiac surgery is required, routine BAV does not improve the prognosis of SAS patients compared to medical treatment.In the second part of this thesis, we compared the axillary and carotid access in intermediate or high-risk patients contraindicated to transfemoral route for TAVI. These accesses have similar rates of ischemic complications and mortality, but carotid artery has more local hemorrhagic complications.The third and final part of this thesis analyse the significant incidence of microbleeds during the TAVI procedure. Their appearance seems to be related to the duration of the procedure and the lack of correction of the von Willebrand factor deficiency acquired during SAS; these lesions have no impact on the neurological evolution in the short term.Studies are underway to better define the link between the risk of cerebral hemorrhage, the vWF factor and cardiac valvular or circulatory assist device

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2016-2017
La sténose aortique est la cardiopathie valvulaire la plus fréquente retrouvée chez les patients agés. Suite à l’apparition des symptômes, la survie des patients diminue de façon drastique en l’absence d’un remplacement valvulaire aortique. Cependant, une proportion considérable de ces patients n’est pas opérée en raison d'un risque chirurgical élevé, l'âge étant l'une des principales raisons de refus d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical. Ce défaut dans la prise en charge des ces patients a favorisé le développement du remplacement valvulaire aortique par cathéter où implantation valvulaire aortique par cathèter (TAVR ou TAVI), qui a représenté une révolution dans le traitement de la sténose aortique. Cette intervention est actuellement un traitement de routine chez les patients à haut risque chirurgical atteints d’une sténose aortique, même si la chirurgie cardiaque n’est pas contre-indiquée. Ces dernières années ont vu un changement de profil des candidats potentiels vers une population à plus faible risque. Cependant, plusieurs préoccupations demeurent. L’une des plus importantes est la survenue des arythmies et de troubles de conduction, notamment le bloc de branche gauche et le bloc auriculo-ventriculaire, qui sont des complications fréquemment associées au TAVR. Malgré l’évolution de la technologie et le développement de nouveaux dispositifs réduisant le taux global de complications, aucune amélioration n’a pas été intégrée pour prévenir l’apparition de telles complications. De plus, l'utilisation de certains dispositifs de nouvelle génération semble être associée à un risque accru de troubles de conduction, et par conséquent, l'incidence de ces complications pourrait augmenter dans le futur. Cependant, L'impact et l'évolution de ces complications sont inconnus. Ce travail de recherche évalue l'incidence et l'évolution des troubles de conduction suite au TAVR et l'impact des blocs de branche gauche de novo et de l'implantation d'un pacemaker sur les résultats cliniques et échocardiographiques.
The aortic stenosis is one of the most frequent valvular heart diseases, which is mostly diagnosed in older patients. With the symptoms onset, the lifespan of such patients dramatically decrease unless an aortic valve replacement is performed. However, a considerable proportion of such patients do not undergo cardiac surgery owing to a perceived high risk, being the advanced age one of main reasons to deny surgical aortic valve replacement. Such deficiency in the care of these patients has favoured the development of transcatheter aortic valve replacement or implantation (TAVR or TAVI), which has revolutionized the treatment of aortic stenosis. This treatment is now a routine therapy in high-risk patients with aortic stenosis, even if cardiac surgery is not contraindicated. Indeed, the last years have witnessed a shift in the use of this technology to lower risk populations. TAVR technology has experienced a dramatic evolution to integrate enhanced iterations which have allowed, along with the improvement of the technology, a reduction in the risk of complications associated with this therapy. However, several concerns remain. One of them is the occurrence of arrhythmias and conductions disturbances, in particular left bundle branch block and atrioventricular block, which are frequent complications of TAVR. Despite the evolution of the technology and development of new devices leading to a reduction in the overall rate of complications, no new iterations have been integrated to prevent the occurrence of such complications. Moreover, the use of new-generation devices seems to be associated with an increased risk of such complications, and therefore, its incidence is expected to increase in the next future. Nonetheless, little is known about the impact and evolution of these disorders. This thesis evaluates the incidence and evolution of new-onset arrhythmias and conduction abnormalities after TAVR and the impact of new-onset left bundle branch block and permanent pacemaker implantation on late clinical and echocardiographic outcomes.