Dissertations / Theses on the topic 'Réformes de santé'

Les hôpitaux publics forts de leur autonomie, doivent développer leurs stratégies dans le cadre des contrats signés avec les Agences Régionales chargées de l’hospitalisation. Les méthodes de gestion doivent davantage s’inspirer de formes de management fondées sur les courants de la compétence et dans le contexte de la nouvelle loi de réforme hospitalière portant sur l’organisation. Il s’agit selon notre interprétation de dépasser les limites des pratiques financières, de s’opposer aux freins organisationnels, de développer une dynamique sur des modes coopératifs et transversaux<br>Public hospitals highlights of their autonomy, have to develop their strategies in the framework of contracts signed with the regional agency for hospitalization. Management practices must be based on more forms of management founded on the pattern of competence and in the context of the new reform law on hospital organization. This is our interpretation of exceeding the limits of financial practices, to oppose organizational obstacles, to develop a dynamic and cooperative modes and transverse

La thèse étudie les réformes sanitaires bourboniennes en Nouvelle-Grenade, lesquelles faisaient partie d'un projet civilisateur des vassaux, qui prétendait en faire des sujets sains, obéissants et productifs, sur la base de certaines pratiques liées au canon défini par les valeurs des Lumières. Celles-ci concernaient l'assainissement de l'espace urbain, la restructuration des hôpitaux, le renouvellement des études médicales et la mise en circulation plus intense de certains manuels de santé. La thèse explique les stratégies qui ont été élaborées afin d'instaurer ces réformes, les objectifs qu'elles ont atteints; l'ensemble des résistances qu'elles ont générées et la littérature qu'elles ont produite. On y explore l'action de l'élite éclairée locale, principal agent de réception des idées que ces mesures véhiculaient ; on montre l'émergence d'un discours éclairé sur la santé, qui la place dans une nouvelle dynamique avec le pouvoir, et témoigne d'un processus de modernité culturelle.

L'O. M. S qui en 1978, pendant la trentième Assemblée Mondiale de la Santé prend la résolution de faire " accéder d'ici à l'an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permettrait de mener une vie socialement et économiquement productive " et que " l'humanité tout entière pourra accéder à un niveau acceptable de santé en l'an 2000 ". Avec cette formule qui a connu un énorme succès, on n'aurait sans doute pas tort de s'étonner fortement aujourd'hui, le thème de la ''santé pour tous'' a-t-il encore un sens, dans une époque où la " non santé " domine les pays en développement en général et l'Afrique subsaharienne en particulier. En fait, c'est dans ces pays que nous trouvons les taux de mortalité et de morbidité les plus élevés, les infrastructures sanitaires les plus défaillantes et la conjonctures économiques les plus défavorables malgré les différentes tentatives des I. F. I et des O. N. G pour l'amélioration du système de santé et le décollage économique. Sauf que la marginalisation de ce secteur aussi bien de la part de ces institutions que des décideurs politiques de ces pays d'Afrique subsaharienne a joué à l'encontre des résultats escomptés. Ajoutons à cela les échecs répétitifs des réformes économiques (imposées par les bailleurs de fonds) et sanitaires (imposées par les O. N. G et la Banque Mondiale) qui n'étaient pas adaptées aux spécificités culturelles et socio-économiques de chacun des pays. Malheureusement les conséquences désastreuses se sont ressenties tant au niveau social et économique que politique. La solution ne résiderait-elle pas dans une prise de conscience des dirigeants de ces pays ?

En 2013, diriger un ES n’est pas « une sinécure ». La liberté de prise des décisions par les dirigeants est limitée par les lois, les décrets et les arrêtés imposés et multiples. La nouvelle réforme hospitalière « loi du 21 juillet 2009 : Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) », les principes tutélaires et les outils de régulation ont impacté l’organisation des ES, à savoir : l’introduction des nouvelles mutations dans le domaine du management, des techniques et des pratiques médicales ainsi que des attentes et besoins des usagers. Face à ces nouvelles exigences, le directeur a-t-il une réelle autonomie et marge de manœuvre dans le cadre du management son établissement ? Dans ce contexte, le directeur de l’ES joue un rôle primordial : d’un côté, il est le destinataire des réformes, qui ont modifié ainsi son périmètre d’intervention et qui ont impliqué une réflexion sur son positionnement au sein de l’établissement. De l’autre côté, il en est « le porte-parole » et le catalyseur pour accompagner la mise en place de ces exigences réglementaires et tutélaires. La mise en place des nouveaux processus de restructuration hospitalière nécessite, certes, une conduite de changement. Or, la difficulté à la mettre en place réside, non pas dans une mauvaise application des textes, mais plutôt dans la difficulté de faire adhérer et impliquer les acteurs. C’est à partir de ces constats que notre étude se propose d’approfondir l’impact des réformes, des principes de tutelle et de régulation sur les pratiques managériales d’un directeur d’établissement et ainsi définir quelle est la stratégie à adopter. Notre analyse consiste, d’un côté, à approfondir l’organisation sanitaire des ES et d’un autre côté, à réaliser un état des lieux afin d’aborder sous un angle pragmatique notre étude théorique. A l’issue de l’analyse, quelques pistes d’amélioration sont proposées<br>In 2013, to manage an health institution is not "a sinecure ". The freedom of making a decision by the managers is limited by the laws, the decrees and the orders imposed and multiple. The new hospitable reform " law of July 21st, 2009 : Hospital Patient Health Territory ", the principles of supervisory agencies and the regulation tools have impacted the organization of health institutions, as : the introduction of the new mutations in the management field, the techniques and the medical practices as well as the expectations and needs of the users. In front of these new requirements, the director has a real autonomy and flexibility within the framework of managing his institution? In this context, the director of the health institution has an essential role : on one hand, he is the addressee of the reforms, which so modified his intervention perimeter and which involved a reflection on its positioning within the institution. On the other hand, he is " the spokesman" and the catalyst to accompany the implementation of these tutelary and regulatory requirements. The implementation of the new processes of hospitable restructuring requires, certainly, a conduct of change. However, the difficulty to setting it up consists, not in a bad application of texts, but rather in the difficulty to adhere and imply the actors. It is from these reports that our study suggests deepening the impact of reforms, of the principles of supervisory agencies and the regulation tools on the managerial practices of a director of institution and so defining what is the strategy to be adopted. Our analysis consists, on one side, in deepening the sanitary organization of health institutions and on the other side, to realize an inventory of fixtures to approach under a pragmatic angle our theoretical study. At the end of the analysis, some tracks of improvement are proposed

L’étatisation libérale du système hospitalier français est un paradoxe bien établi que notre recherche propose de réinterroger par deux détours. Le premier est historique. Il s’agit d’ouvrir la focale temporelle en s’intéressant à un réformisme gestionnaire qui apparaît dès les années 1960, alors que la littérature sur la politique hospitalière se concentre sur la période postérieure aux années 1980. Le second est organisationnel. L’étatisation est moins appréhendée à travers la multiplication de normes et de procédures dans les hôpitaux que comme une mise en administration se traduisant par l’apparition et la stabilisation d’organisations publiques spécialisées. Au croisement de la sociologie de l’action publique et de l’étude de l’administration, notre questionnement porte sur la façon dont les réformes hospitalières successives peuvent contribuer à la définition, à l’affirmation et à la reconnaissance d’un centre politico-administratif dans une perspective sociohistorique. Nous avançons l'hypothèse générale que ces réformes cristallisent trois processus étroitement imbriqués participant à l'institutionnalisation d'une organisation administrative spécialisée que l'on appelle l'Etat hospitalier. Premièrement, elles soutiendraient une redistribution et une concentration des prérogatives administratives en matière hospitalière au sein d'une seule organisation (processus de monopolisation). Deuxièmement, elles favoriseraient l'accumulation par cette organisation de capacités administratives nouvelles qui lui donneraient une plus grande autonomie à l'égard des groupes extérieurs (processus d'autonomisation). Troisièmement, elles produiraient et seraient éclairées par un ensemble de savoirs spécialisés qui fonderaient la légitimité des interventions étatiques (processus de légitimation). Notre observation historique des activités réformatrices permet de dégager trois séquences temporelles qui montrent l’inégale continuité de ces processus et leur plus ou moins forte articulation en fonction des périodes historiques. Si les réformes contribuent à forger un Etat hospitalier relativement autonome, ses frontières organisationnelles et ses principes de légitimation ne sont pas définitivement arrêtés. Notre enquête s’appuie sur un protocole combinant travail archivistique, entretiens semi-directifs avec des conseillers ministériels, des hauts fonctionnaires et des experts du ministère de la Santé, lecture de la littérature grise (rapports administratifs et experts, publications ministérielles), de la presse professionnelle et généraliste, étude des débats parlementaires et analyse biographique du personnel administratif d'encadrement du ministère de la Santé<br>The « neoliberal statization » of French hospital system is a well-established paradox that our research reexamines through two ways. The first one is historical. It consists in studying managerial reformism which emerged in the 1960s, whereas most investigations are focused on policies implemented after the 1980s. The second one is organizational. The statization is to be understood less as proliferation of norms and procedures in hospitals than as the formation and the stabilization of public specialized organizations. At the intersection of the policy analysis and the sociology of administration, this study focuses on how hospital reforms can contribute to the definition, the consolidation and the recognition of a political-administrative center in a sociohistorical perspective. Our main hypothesis is that hospital reforms crystallize three interconnected processes which underpin the institutionnalization of a specialized administrative organization called the Hospital State. Firstly, reforms support the redistribution and concentration of administrative prerogatives on hospitals within one single organization (process of monopolization). Secondly, they help increase the capacities of this organization that in turn strengthen its autonomy from other agents (process of autonomization). Thirdly, they generate and rely on specialized knowledge that justifies state interventions (process of legitimation). Our historical observation of reform activities leads to outline three temporal sequences. These reveal an uneven continuity of these processes and their unequal articulation depending on historical periods. If reforms contribute to forging a relative autonomous Hospital State, its organizational boundaries and its principles of legitimation are far from being stabilized. Our investigation is based on various materials : records from administrative and private organizations ; interviews with minister’s advisers, senior civil servants and experts of the Ministry of Health ; grey literature (administrative and expert reports, ministerial publications) ; national newspapers and professional journals ; parliamentary debates ; biographies of supervisory staff members at the Ministry of Health

Cette thèse porte sur les profondes transformations que traversent depuis deux décennies les politiques de santé en France. L'action publique dans ce secteur tend en effet à se center de manière croissante sur le maîtrise des dépenses de santé, au détriment des enjeux de santé publique. On assiste à une "économisation" du secteur de la santé et plus précisément à la montée en puissance des politiques de protection sociale, entendues comme les politiques de santé intégrées à la protection sociale. Partant du constat d'une transformation plus globale de l'Etat décrite par certains auteurs comme un "tournant néo-libéral", l'auteur s'interroge sur l'émergence de ces politiques à partir de l'hypothèse de diffusion d'un référentiel de marché. Adoptant une approche cognitive des politiques publiques, cette thèse cherche, tout en testant la validité de concepts classiques comme celui de référentiel, à étendre le champ d'analyse traditionnel de l'action publique en prenanat en compte l'ensemble des processus de production d'expertises, administratives mais aussi scientifiques et en les replaçant dans les logiques propres aux différents espaces sociaux dans lequels ils prennent place (forum scientifique des économistes de la santé, forum des experts politico-administratifs, scène internationale).

Au Cameroun, l'enchaînement des reformes en matière de santé a renforcé le flottement idéologique entre deux courants opposés : un socio-universel qui promeut l'équité, et l'autre néolibéral, qui milite pour une plus grande efficacité économique des systèmes en place. Articulant deux préoccupations que sont l'aggravation des inégalités de santé comme conséquence des choix politiques portés sur l'efficacité des services sans prise en compte des facteurs qui soutiennent la demande, et les formes d'organisation de la santé qui découlent d'une traduction imparfaite des grands principes internationaux, cette thèse a pour objectif de contribuer à une réflexion critique sur le processus de fabrication, la mise en œuvre et les résultats produits par ces politiques de santé. Pour cerner la spécificité camerounaise, nous les inscrivons dans un triple champ théorique. Le courant économique néo-institutionnaliste pour saisir l'importance de l'histoire économique du pays et son influence sur l'évolution du système de santé, ce qui permet de comprendre les conditions de changement politique. Le modèle de référentiel de politique publique pour appréhender les fondements de la nouvelle politique publique, notamment la façon dont les idées et les intérêts sont formatés par les institutions. Un essai de décodage du jeu d'acteurs est entrepris en s'appuyant sur la médiation, mettant à l'épreuve les hypothèses de « l'ajustement par le haut ». Enfin, les théories de la justice sont sollicitées pour argumenter en faveur de l'existence d'un déséquilibre entre l'offre et la demande qui agit sur les résultats sanitaires et qui renforce le conflit efficacité versus équité. En effet, notre travail ambitionne d'apporter des éléments de réponses à trois questions principales : (i) Pourquoi (déclencheurs) et comment (dynamique) les politiques publiques de santé sont-elles transformées dans leur construction et leur mise en œuvre par les politiques économiques ? (ii) Quels sont les effets du changement induit par le référentiel global sur le référentiel sectoriel qui exige une distribution de l'accès aux services de santé plus équitable ? (iii) Quels enseignements peut-on tirer de la connaissance des interrelations entre la dynamique de réduction de la pauvreté et l'inaccessibilité persistante dans l'accès aux soins de santé pour une amélioration de l'évaluation des politiques publiques ? A partir d'un nombre d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs, la robustesse de la nouvelle politique est questionnée suivant les perspectives de distribution et d'accessibilité. Dès lors, nous soulignons la difficulté à atteindre des résultats satisfaisants que ce soit en termes d'efficacité ou d'équité à cause du système institutionnel et organisationnel dans lequel elle se conçoit et se met en œuvre. Trois communautés épistémiques plus ou moins forts qui agissent de façon peu structurée sont repérées et analysées à travers un matériau qualitatif riche qui permet d'appréhender l'existence d'un conflit paradigmatique né de la façon dont les groupes se positionnent et arrivent à mettre en cohérence le référentiel sectoriel de la santé avec le référentiel global de marché qui revêt plutôt un caractère spontané et impératif. Un travail statistique et économétrique permettant de mesurer plus finement les inégalités et les déterminants d'accès et de recours aux soins par les populations soutient l'idée d'un creusement des inégalités de santé par ces politiques soutenues par des mécanismes de financement fortement régressifs. L'analyse des déterminants de survenue des dépenses catastrophiques vient également confirmer ce positionnement. Nous apprécions par la suite l'efficacité allocative et l'efficience des dépenses publiques de santé ainsi que leur impact sur l'utilisation des services et les bénéfices révélés de leur utilisation<br>In Cameroon, the sequence of reforms in the health sector has reinforced an ideological wavering between two opposing currents: a socio-universal that promotes equity, and a neoliberal, which militates for greater economic efficiency of existing systems. Articulating two concerns which are, the worsening of health inequalities as consequence of policy choices made on the efficacy of services without taking into account factors that support the demand, and the form of organization of the health system arising from an imperfect translation of major international principles, this thesis aims to contributing to a critical reflection on the process, the implementation and the results produced by these health policies. To determine Cameroonian specificity, we inscribe them in a triple theoretical field. The neo-institutionalist approach, mobilize to grasp the importance of the economic history and its influence on the evolution of the health system, which allows understanding the conditions for policy change. The “referentials” approach to policy analysis in order to apprehend the foundations of the new public policy, including the understanding of how interests and ideas are formatted by institutions. An effort to illuminate the policy game is undertaken to appraise the mediation of political entrepreneurs, thereby testing empirically the “top-down hypothesis”. Finally, the theories of justice help to argue for the existence of an imbalance between health supply and demand which undermines health outcomes, and reinforces the conflict efficacy versus equity. Indeed, our work aims to provide some answers to three main questions: (i) Why (triggers) and how (dynamic) health public policies are influenced in their construction and implementation by economic policies? (ii) What are the outcomes of induced changes by the global referential (macroeconomic framework) on sectoral referential that requires a more equitable distribution and access to health services? (iii) What lessons can we learn from the knowledge of the interrelationships between the dynamics of poverty reduction and the persistence of inaccessibility to health care in order to improve the evaluation of public policies? From a number of quantitative and qualitative indicators, the robustness of the new policy is questioned following prospects regarding health distribution and accessibility. Therefore, we emphasize the difficulty of the public policy to achieve satisfactory results both in terms of efficacy or equity due to the institutional and organizational system in which it is designed and implemented. Three epistemic communities acting on a nonstructural basis are identified and analyzed through a robust qualitative material that enables us to grasp the existence of a paradigmatic conflict emerged from how different groups are positioning themselves and interpret reality in order to put in coherence the sectorial referential and the global market-based one which appears to be rather spontaneous and mandatory. Statistical and econometric works to measure more precisely the inequalities and determinants of access and use of health services by the population supports the idea of a widening of inequalities by the health policies maintained by strong regressive mechanisms. The analysis of the determinants of occurrence of catastrophic health expenditures also confirms this. We mobilize thereafter an additional material to assess the allocative efficiency and efficacy of public spending on health as well as their impact on the use of services and benefits revealed from their use

Cette thèse se veut une étude de deux réformes dans le champ de la santé au Québec (réforme Castonguay, 1970-1973) et aux Etats-Unis (Medicare, 1965) à l'aide du modèle de la décision de H. Jamous (1969). Nous essayons d'identifier les forces en présence, leurs intéractions et les divers autres facteurs qui en expliquent le dénouement, et aussi d'évaluer la fécondité du modèle. Au plan théorique, nous concluons à l'impossibilité d'une théorie générale des décisions politiques et plaidons pour le recours à des théories davantage partielles et locales et pour une accentuation de la recherche empirique<br>This thesis is a study of two reforms in the health care field in Québec (Castonguay reform, 1970-1973) and the U. S. (Medicare, 1965) based on the decision-making model of H. Jamous (1969). We try to identify the social forces, their interactions and the other main factors that account for the outcome in each case, while also appraising the relevancy of the model. On a theoretical level, we conclude to the impossibility of a general theory of political decision-making and plead for less ambitious theoretical models and a heavier emphasis on empirical research

Aux Etats-Unis, le nombre de think tanks, cabinets de conseil et autres centres d’expertise publique rattachés à des universités ou des fondations n’a cessé d’augmenter depuis les années 1970. A partir du cas des politiques de protection maladie, cette thèse montre le développement, à travers cette nébuleuse d’institutions, d’experts spécialisés dans un domaine d’action publique qui, sur plusieurs décennies, ont accumulé compétences, savoirs et influence et qui jouent un rôle clé dans l’élaboration des programmes et des instruments de réforme dans ce secteur. Associant une analyse microsociologique de ces acteurs et des interactions qu’ils nouent avec leur environnement à une réflexion macrosociologique sur leur position dans le système politique américain, nous montrons que s’est institué un espace de l’expertise en dehors de l’Etat, contrôlant la production et la diffusion des savoirs disponibles dans le processus d’élaboration des politiques. En contribuant à la compréhension des conditions de production des connaissances impliquées dans l’action publique, la prise en compte de cet espace de l’expertise, des forces qui le traversent, et de sa configuration, permet de comprendre l’évolution des programmes de réforme jusqu’à l’adoption de l’« Obamacare », très éloignée dans son contenu du projet historique d’assurance publique universelle des démocrates. Cette structuration d’une infrastructure d’expertise publique hors des frontières administratives – que nous qualifions de « para-administration » –, aide également à comprendre la capacité à agir de l’Etat fédéral en 2010 et l’adoption de l’Affordable Care Act. Cette thèse encourage ainsi une reconceptualisation de l’Etat américain intégrant des acteurs situés aux périphéries de l’appareil bureaucratique central. Elle montre enfin que l’extériorité par rapport à l’Etat ne rend pas les structures d’expertise plus indépendantes de la demande et des contraintes politiques exercées par les décideurs ou les institutions étatiques<br>The number of think tanks, policy institutes, and other centers of public expertise attached to universities or foundations in the United States has continuously grown since the 1970s. Focusing on the field of health insurance policy, this dissertation shows the development of an institutional web of experts specialized in a policy sector who, over the decades, accumulated competencies, knowledge, and influence that played a key role in the elaboration of programs and instruments of reform in this sector. By joining a micro-sociological analysis of these actors and their environment with a macro-sociological consideration of their position in the American political system, we show that an area of expertise has been established outside of the state, which nevertheless controls the production and diffusion of available knowledge used in the elaboration of policy. The examination of this expert space, its influence, and its configuration help us to understand the evolution of the reform programs that led to “Obamacare”, whose contents were ultimately very distant from the universal public insurance system long envisaged by Democrats. The rise of a public policy infrastructure outside of normal administrative parameters – what we term “para-administration” – also explains the federal government’s ability to act in 2010 and the adoption of the Affordable Care Act. This dissertation thus encourages a rethinking of the American state, which takes into account actors situated on the periphery of the bureaucratic system. It demonstrates that being outside the state does not guarantee that non-governmental expert structures can remain independent of the political constraints imposed by policymakers and state institutions

Les établissements publics de santé (EPS) sont soumis pour la totalité de leurs achats aux dispositions du Code des marchés publics (CMP), qui a fait l’objet de plusieurs réformes en 2001, 2004 et 2006, avec des conséquences sur les pratiques des acheteurs hospitaliers. Ce travail présente les principes fondamentaux du CMP, ainsi que l’organisation des achats au sein des EPS. Il traite de l’ensemble des procédures de passation des marchés publics, suite à la publication du décret n°2006-975 du 1er août 2006 (version 2006 du CMP) et de ses textes d’application, ainsi que leur mise en œuvre pratique pour les marchés des médicaments et des dispositifs médicaux. Enfin, ce travail présente les différents modes de financement des médicaments et des dispositifs médicaux dans le cadre de la réforme de la tarification à l’activité, ainsi que la réforme de la rétrocession hospitalière. Une analyse des conséquences de ces réformes pour les achats hospitaliers de médicaments est proposée<br>French public hospitals use for all purchases (works, supplies, services) the rules of public contracts. These procedures were modified in 2001, 2004 and 2006, with consequences for practices of hospitals buyers. This work presents fundamentals principles of procedures for public contracts and the organization of purchases in french public hospitals. The consequences of all procedures described by the directory of 1th August 2006 are analysed for supply of medicines and medical devices. This work presents also different modes of financing for medicines and medical devices after the reform of payments by results and the reform for distribution of medicines to ambulatory patients. Analysis of consequences of these reforms for purchase of medicines is suggested at November 2008

Cette recherche porte sur les déterminants et les effets des facteurs psychosociaux sur la santé au travail d’enseignants des collèges de la région de Tunis. Il s’agit d’identifier les facteurs environnementaux, organisationnels et relationnels dans la vie au travail qui contribuent au stress des enseignants. Notre intérêt porte particulièrement sur les dimensions liées au climat de l’organisation, à la qualité des situations de travail perçues, aux valeurs professionnelles et leur contribution dans la genèse du stress au travail et sur la qualité de la vie au travail.Les résultats rendent comptent d’un climat organisationnel dominant de type Règles dans les collèges reflétant un fonctionnement fondé sur la conformité aux règles et aux normes explicites. Outre ces résultats, nous avons analysé les sources du stress au travail chez les enseignants des collèges et identifié les situations de travail susceptibles de générer du stress.Les analyses indiquent que de fortes charges de travail associées à un faible sentiment de contrôle sont sources de tension. Le manque du soutien social accentue la tension ressentie au travail et entraîne l’épuisement.Les analyses de correspondances multiples et de classification hiérarchique ascendante ont permis de dresser différents profils d’enseignants. Conjointement, une enquête qualitative auprès de 34 enseignants a apporté des approfondissements et a corroboré les données quantitatives<br>This research focuses on the determinants and effects of psychosocial factors on the health of secondary school teachers in the Tunis region. It involves identifying environmental, organizational and relational factors in working life which contribute to stress among teachers. Our research focuses on aspects related to the organizational climate, perceived quality of work situations, professional values and on how they contribute to work-related stress and affect the quality of life in the workplace.The results point to a predominantly rules-based organizational climate in secondary schools, reflecting a method of operation based on compliance with clear rules and standards. In addition to these results, we have analyzed sources of work-related stress among teachers and identified work situations that are likely to generate stress. The analyses indicate that high workloads associated with a low sense of control are sources of tension. The lack of social support increases work-related tension and causes burn-out.Multiple correspondence and ascending hierarchical analysis have helped to establish various teacher profiles. Similarly, a qualitative survey of 34 teachers resulted in a better understanding of the quantitative data that were corroborated

Le droit à la protection de la santé est essentiel au bien-être de tous. Le droit à la protection de la santé implique en principe de garantir à toute personne un accès égalitaire aux soins nécessités par son état de santé, sans discrimination. Il existe un lien inhérent entre la Constitution d'une nation et la protection de la santé des individus au sein de cette nation. Une personne en mauvaise santé ne pourra pas profiter pleinement de sa vie et de développer son potentiel. Le droit constitutionnel français proclame le droit à la protection de la santé à la différence de la Constitution américaine qui ne reconnais pas ce droit expressément. L'auteur tente de démontrer que les législateurs fédéraux et fédérés ainsi que la Cour suprême prennent un compte l'existence d'un droit à la protection de la santé aux Etats-Unis. Par ailleurs, le droit constitutionnel français en matière de protection de la santé a fait l'objet d'une lente évolution en fonction du temps. Il s'agit en réalité d'une préoccupation ancienne des premiers constituants et il est, pour la première fois, reconnu en tant que tel par la Constitution de la seconde République. Pour ce qui est du système constitutionnel des Etats-Unis d'Amérique, la Constitution fédérale de 1887 ne reconnait pas de droit à la protection de la santé. Cette reconnaissance aurait pu avoir lieu en 1944 avec la proposition de Franklin Roosevelt de modifier la constitution mais celle-ci n'a pas été menée à son terme. Les deux seules ouvertures qui existent sont celles créées par la Cour suprême au profit des détenus et des femmes lorsqu'elles décident de recourir à une interruption volontaire de grossesse, et encore dans ce dernier cas, dans des conditions très précises. Toutefois, au niveau des Etats fédérés, certains reconnaissent un droit à la santé. Cette reconnaissance est expliquée par les différents cultures politiques des Etats fédérés. Le but de cette étude comparative est de démontrer que le droit à la protection de la santé est un droit fondamental, intimement lié à l'épanouissement et au bonheur de chacun, ainsi qu'au bien-être collectif, de l'humanité. C'est aussi reconnaître qu'une protection constitutionnelle de ce droit est nécessaire et de la plus haute importance pour qu'il puisse être efficacement appliqué<br>The right to protection of health is essential for the well-being of all. It implies guaranteeing everyone equal access to the health care necessary to their health, without discrimination. There is an inherent link between the constitution of a nation and the protection of the health of individuals within that nation. An individual with poor health will not be able to fully enjoy his life and develop his or her full potential. In the French constitution, the right to health is proclaimed unlike the American Constitution which does not recognize this right expressly. The author attempts to demonstrate that federal and state legislators, as well as the Supreme Court, take into account the existence of a right to health protection in the United States. Moreover, French constitutional law on health protection has evolved slowly over time. The protection of health was a long-standing concern of the first constituents and is, for the first time recognized as such by the Constitution of the Second Republic. With respect to the constitutional system of the United States of America, the Federal Constitution of 1887 does not recognize a right to protection of health. This recognition could have taken place in 1944 with Franklin Roosevelt's proposal for a Second Bill of rights recognized social and economic rights such as the right to have access to medical care. Franklin Roosevelt died before he was able to amend the constitution. Even though health care is not a constitutional right, it has been protected by the Supreme Court for the benefit of prisoners and women when they decide to resort to abortion. However, at the State level, some States recognize a right to health. This recognition is explained by the different political cultures of each State. The aim of this comparative study is to demonstrate that the right to protection of health is a fundamental right, intimately linked to the development and happiness of each individual, as well as to the collective well-being of humanity. It also recognizes that constitutional protection of this right is necessary and of the utmost importance for it to be effectively applied

Ce travail consiste à analyser le système de santé au Liban, ses forces et faiblesses, dans le but de proposer des scenarii pour la mise en place d'une réforme et de les évaluer auprès des décideurs. L'objectif est d'aider la prise de décision politique en l'appuyant sur des fondements scientifiques et objectifs et en bâtissant un consensus qui permet d'espérer les plus grandes chances de succès dans l'implantation du scénario retenu. Cette recherche coi͏̈ncide avec les essais réalisés par l'OMS pour évaluer les performances des systèmes de santé en répondant aux questions suivantes dans le cadre du Liban :- Comment sont délivrés les soins et utilisés les services de santé ? -Quel est l'historique et la réalité de la Sécurité Sociale au Liban ? - Nature et importance des dépenses de santé et sources de financement, - Equité, efficience et satisfaction de l'utilisateur, - Scenarii de réforme possibles, - Analyse des chances de réussite. Les principaux scenarii de réforme sont identifiés : le premier consiste à étendre à toute la population le système actuel de Sécurité Sociale ; le second conforte la place de l'initiative privée pour coordonner les agences de financement public ; le troisième propose la création d'une haute autorité nationale pour gérer la totalité des fonds publics destinés au secteur de la santé. Un "political mapping" donne un résumé des options et décrit leur impact nécessaire d'un point de vue législatif et financier<br>The objective of this thesis is to study the situation of nurses in Lebanon based on a long experience in this field in this country. We decide to seek the causes of this occultation and list the encountered problem. We have started in 1996 study that has shown that nurses in Lebanon belong to a young, single female population with a very short professional carrier averaging 5 years. Nurses live badly due work conditions described, as stressful and hard. The load is both physical and mental. The burn out syndrome affects the majority, of this group. Adding to their lifestyle, the lack of esteem to their not well defined profession. This social group was unable to find structures that will help him to be organized. The study helps us to identify the problems that impeach this group from having its well-defined identity. We were able to formulate four major causes : - The immaturity of the young nurses. - The lack of the elaboration of their specific science. - The lack of structure. Suggestions, that can help this social group to find it self and acquire a real identity, the structures that well help this group to be organized. The reorientation of teaching programs towards specific knowledge, consequently, towards an essential role able to health needs of the human being

Le gouvernement égyptien a lancé en 1997, sous la pression des bailleurs de fonds, dans un contexte dediffusion du New Public Management une réforme visant à améliorer la qualité dans les hôpitaux publics.Cette réforme a été globalement un échec, à tel point qu'une nouvelle réforme a été mise en œuvre en 2007.L'échec de ces deux réformes a été largement documenté dans la presse.Nous montrons que les approches qualité retenues par ces réformes sont essentiellement d'inspiration nord-américaine.Leur transplantation dans un contexte culturel différent, celui de l'Egypte, pose un problème demanagement interculturel, mais aussi, plus globalement, de prise en compte du contexte économique etsocial. Les méthodes de travail, le style de communication, les conceptions du temps ou de l'autorité sontdifférentes et engendrent des malentendus. Nos enquêtes de terrain ont montré à quel point il existe undécalage entre les textes sur la qualité, conçus dans un contexte nord-américain, et leur application enEgypte.Cependant, malgré la différence entre des normes conçues dans un contexte qui est essentiellement celui del'Amérique du Nord et le contexte culturel égyptien, le succès a occasionnellement été au rendez-vous. Cecinous a amenée à analyser la manière dont la transposition des outils de management de la qualité s'étaitopérée dans les rares cas de succès. Nous mettons en évidence le rôle des acteurs.Nous mobilisons donc dans notre recherche la théorie néo-institutionnelle et la théorie de la structuration, eten particulier le concept d'interaction action/structure.

Le secteur de la santé au Maroc a une double expression : d’un côté, la lecture des indicateurs sanitaires montre une progression notable en matière d'extension de la couverture sanitaire et un recul des mortalités infantiles et juvéniles, et de l’autre, persiste une disparité dans l'état de santé entre milieux et régions et beaucoup d’insuffisances en matière de qualité et d’équité. Vouloir relever ces défis signifie donc s’engager dans un processus de réforme globale et les ignorer ne fait que retarder les échéances et alourdir la tâche. Il s’agit donc de passer des discours et des bonnes intentions aux actes. Un tel passage qui ne sera complet qu’avec des études et des travaux de recherche, ayant pour objectif l’analyse de la machine de la réforme actuelle et la recherche des opportunités et des mesures capables de réaliser l’efficience du secteur et garantir une meilleure organisation de la couverture sanitaire<br>The health sector in Morocco has a dual expression: on the one hand, the interpretation of health indicators shows a notable improvement in the extension of social security coverage as well as the decreasing of infant and juvenile mortality. On the other hand, there is a persisting social and regional disparity, and health care inadequacies are numerous Taking up such challenges means getting involved in a process towards a comprehensive reform, and ignoring those issues would but delay and complicate the task. It is a fact that words and good intentions must now lead to acting, and that will not be successfully performed without research work focused on the study of the current reform machinery and the search for opportunities and measures capable of achieving the sector efficiency

Cette thèse inscrite dans la tradition intellectuelle de l’American Political Development analyse les liens dialectiques entre l’entrepreneuriat des présidents des États-Unis sur la question de l’assurance maladie, l’essor du système de santé américain contemporain et son produit le plus récent, le Patient Protection and Affordable Care Act (2010). Il s’agit d’analyser les influences réciproques entre un exécutif qui subit de très fortes contraintes institutionnelles dans ce champ précis des politiques publiques et un système de santé dont les fondements et les contours sont en perpétuelle mutation. Les réformes de santé, de par leur nature transversale et polémique, leur complexité mais aussi leur poids dans l'économie américaine, agissent directement sur les équilibres de la gouvernance publique. Elles doivent être considérées comme un laboratoire et un accélérateur d’innovations pour la présidence, dans un système politique où sa sphère d’action est limitée, tant par les freins et des contre-pouvoirs que par l’influence d’autres entrepreneurs politiques dotés d’une légitimité d’action égale voir supérieure à se saisir de la question épineuse de la santé. L’adoption du PPACA, sa promulgation par un président démocrate après un siècle de rendez-vous manqués avec les réformes ambitieuses de l’assurance maladie, ainsi que sa mise en œuvre compliquée, offrent un cas d’étude de premier plan sur les évolutions de l'exécutif étasunien et sur la normalisation d’un entrepreneuriat présidentiel hétérodoxe<br>This dissertation which falls within the intellectual tradition of American Political Development explores the dialectical links between the entrepreneurship of US presidents on health care reform, the development of the American health care system and its latest product, the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), which was signed into law in 2010. This work analyses the mutual forces of influence at work between a deeply constrained executive in this particular field of public policy and a health care system whose foundations and contours are in constant mutation. Given its controversial nature, its complexity and its weight in the US economy, health care reform directly affects the dynamics of public governance. Health care reform must therefore be considered as a laboratory and an accelerator of innovations for the presidency, in a political system in which its sphere of action is limited, as much by checks and balances as by the influence of other entrepreneurs who enjoy equivalent if not greater legitimacy than the executive branch to take action on the thorny issue of health care. The passage of the PPACA, the fact that it was signed into law by a democratic president after a century of failed attempts at ambitious reform as well as its arduous implementation, are a picture perfect case study on the evolutions of the presidential institution and on the routinization of heterodox presidential entrepreneurship

Depuis deux décennies, la Tunisie traverse une période d'ajustements économiques généraux marqués par une place prépondérante du marché et un libéralisme économique plus prononcé. Face à ce nouveau contexte macroéconomique marqué par des transitions démographiques et épidémiologiques, l'Etat est contraint de réviser sa place et ses modes d'intervention dans les divers secteurs, notamment celui de la santé. La série de réformes «comptables» déclenchée dans les années 90 pour contrer l'accroissement des dépenses de santé constatées ces dernières années, n'était pas convaincante ni à l'échelle macro économique (5,6% du PlB en 2000 contre 5,3% en 1990) ni à l'échelle microéconomique puisque la part de financement des ménages n'a cessé d'augmenter et a atteint les 49%. Les réformes des systèmes de santé mises en œuvre ces dernières années dans tous les pays quels que soient leurs modes d'organisation (Beveridgien, Bismarkien, libéral…) ont abordé, abordent et aborderont la question du financement du système de santé et l'universalisation de la couverture maladie. La décentralisation a été, avec la concurrence, une des idées-forces qui ont sous-tendu les réformes des systèmes de santé en cette dernière période. Peut-on tirer profit de ces expériences étrangères en matière de réforme? Peuvent-elles nous servir d'un guide pour mener à bien la réforme de notre système? Cette thèse abordera ces types de questions afin de prévoir un modèle qui s'adaptera au contexte économique, social, culturel et politique actuel<br>For the last two decades, Tunisia has been going through a period of general economic adjustments with the market playing an increasingly key role and economic liberalism becoming more vocal. Against this novel macroeconomic context marked with both demographic and epidemiological transitions, the state has to reconsider its role and the ways it intervenes in the various sectors, including the health. The series of accounting reforms initiated in the 90's to counter the rise of health spendings notice d over the last few years, was badly convincing on both macro scale (5. 6% of the GDP in 2000 against 5. 3% in 1990) and micro scale since family contributions have been steadily growing to reach 49%. Reforms of the health system implemented over the last few years in aIl countries alike regardless of their respective organizations (beveridgian, bismarkien, or liberal. . . ) tackled, are still tackling and will be tackling the issue of financing the health system and the universalization of the heaIth coverage. Decentralization along with competition have been two key ideas that have underpined public health reforms over the last period. Could we benefit from foreign experiences as far as reform is concerne ? Could they serve as a model to follow when reforming our own system? This thesis will address these self-questions with the aim of setting up a model that takes into account the current economic, social, cultural and political contexts

La conciliation des interets macro- et micro-economiques dans la reforme des systemes de sante a conduit a examiner les bilans financier et social de la france, l'allemagne, le royaume-uni, les etats-unis et le canada ont ete detailles. Dans ces descriptions, la place des medecins generalistes et specialistes dans le fonctionnement des differents systemes a ete analysee. La carriere medicale en france a ete examinee dans le cadre de la theorie des jeux de von neumann et morgenstern. Cette approche permet de discuter l'efficacite des cursus suivis par les medecins, sur le plan du fonctionnement des hopitaux et de la medecine de ville. La politique de regulation des depenses decrit les methodes et outils macro- et microeconomiques agissant sur l'offre de soins et la demande de la population. Deux tendances de reformes ont ainsi ete degagees concernant la protection sociale et le risque maladie et leurs consequences majeures, a savoir l'incidence des rationnements et la constitution d'oligopoles dominants. Les essais de rationalisation et d'incitation mis en place a l'hopital, dans le secteur ambulatoire ainsi que pour le medicament sont discutes. Les methodes et outils utilises pour la rationalisation dans les pays a economie liberale sont principalement des incitations financieres macro-economiques. Pour les attenuer, des incitations a la qualite sont developpees dans les hopitaux (accreditation) et dans la pratique medicale (recommandations de pratique clinique). L'organisation des specialites medicales au sein des hopitaux est discutee dans le cadre des theories de la negociation et de l'incitation. L'examen des experiences des les cinq pays de l'etude montre une convergence des politiques de rationalisation des soins, variables en fonction de la contrainte financiere, de l'historique des systemes de protection sociale et du role du medecin. L'exemple de reforme d'un pays a gestion centralisee, la roumanie conforte cette tendance<br>The conciliation of macro- and micro-economic interests in healthcare system reforms has conducted to study the social and financial situation of the health sector in france, germany, united-kingdom, united states and canada. These descriptions have pointed out the role of general practitioners and specialists in each system. The medical career in france was examined according to the game theory (von neumann and morgenstern) in order to discuss the medical curriculum efficacy on the running of hospitals and the primary care system. The healthcare expenditure policy has allowed to describe the methods and tools which are used to control the care supply and the demand of the population. Two reform tendancies were identified : the social coverage and the healthcare coverage reforms. The consequences of these measures concern the rationing of heath care and the setting up of dominant oligopoly. The experiences of rationalisation and incentive measures concerning hospitals, the primary care system, medication were discussed. The methods and tools used in the countries with a market economy are mainly macro-economic financial incentives. In order to reduce their consequences, incentives concerning quality of care are developed : hospital accreditation, clinical guide-lines. The organisation of medical specialties in hospitals was studied, using the theories of negociation and incitation. This study concerning five countries has demonstrated a convergent policy in rationalising the healthcare sector, taking into consideration the financial constraint, the history of the social system and the role of the medical doctor. The example of the reforms set up in an european eastern country dealing with the market economy confirms this tendancy

Nul n’est bien plus précieux que la santé, laquelle protégée par le principe constitutionnel de protection de la santé, lequel doit être garanti par l’intervention des pouvoirs publics. Les difficultés se multiplient : creusement d’inégalités dans l’accès aux soins, cloisonnements entre offreurs dont le principal réside entre le domaine libéral et les établissements de santé ou encore le vieillissement de la population et le développement de maladies chroniques. Face à ces défis, le système de santé doit évoluer et se constituer autour d’un service public de santé de proximité seul à même de satisfaire l’intérêt général de protection de la santé. Cet objectif passe par une meilleure structuration et coordination des soins entre les offreurs au service des usagers afin de satisfaire l’exigence d’égal accès à des soins de qualité, des outils de coopération transversaux sont imaginés pour rompre avec les cloisonnements existants. Ce service public nécessite de définir un pilotage rationnel capable de prendre en compte les disparités territoriales. L’émergence des agences régionales de santé dans un phénomène de territorialisation doit s’accentuer pour répondre aux enjeux de proximité. Les moyens de régulation mis en œuvre doivent être rénovés pour répondre à l’enjeu de protection de la santé, la capacité d’auto-organisation laissée à l’initiative des professionnels libéraux doit se muer en une collaboration avec l’ensemble des offreurs de santé, les administrations sanitaires, l’assurance maladie, les collectivités territoriales et les usagers. L’ensemble de ces mesures permettent de satisfaire à la trilogie indispensable du service public : égalité, continuité, mutabilité<br>The realization of this right is guaranteed by the intervention of public authorities, which must act in the organization of the provision of care, as well as by the existence of social security mechanisms that allow access to healthcare that is not limited by social or geographical factors. The French system is today subject to strong tensions and uncertainties: growing inequalities in access to healthcare, compartmentalization in the organization of the health system, or the ageing of the population and the development of chronic diseases. The health system must evolve around a local public health service that is the only one able to satisfy the general interest of health protection. This objective requires a better structuration and coordination of healthcare activities between the different providers serving users in order to satisfy the requirement of equal access to quality care, transversal cooperation tools are designed to break with existing silos. The implementation of such a public service requires a clear and rational management capable of take into account territorial disparities. The emergence of regional health agencies in a territorialization phenomenon must be accentuated to meet the challenges of proximity. The regulatory means implemented still have to be renewed to respond to the challenge of health protection, the capacity of self-organisation left to the initiative of liberal professionals must be transformed into collaboration with all health providers, health administrations, health insurance, local authorities and users. All these measures permit the satisfaction of the essential trilogy of public services: equality, continuity, mutability

La présente thèse a visé l'analyse des modes d'opération de la hiérarchie sanitaire à travers les rapports entre les acteurs de santé inscrits dans la pratique clinique et ceux qui opèrent dans les espaces non cliniques. Cette analyse est effectuée en prenant pour cadre la mise en œuvre de la réforme sanitaire de 1995 qui vise la réorganisation du système sanitaire national. La réorganisation s'est traduite par la mise en place des zones sanitaires, nouvelles unités opérationnelles devant permettre une meilleure prise en charge des questions sanitaires qu'elles soient d'ordre curatif, préventif ou promotionnel. Les trois études de cas consacrées à la mise en place des zones sanitaires illustrent les difficultés d'organisation de zones sanitaires autonomes et fonctionnelles. Dans l'ensemble apparaissent alors les questions de qualification du personnel, de gestion financière des établissements de santé, de vente des médicaments, des cabinets privés, d'organisation de la référence et de la contre référence entre les différentes structures situées à différents niveaux de la pyramide sanitaire. La mise en œuvre de cette réforme met surtout en lumière l'émergence et l'importance de plus en plus grandissante de la santé publique. On assiste à un engouement dans la santé publique au détriment de la pratique clinique. Les difficiles dialogues entre les acteurs praticiens soucieux de la survie de leurs établissements de santé et les acteurs de la santé publique bureaucratico administrative apparaissent comme les principaux analyseurs de la mise en œuvre de cette réforme au Bénin<br>The thesis in hand entitled through the link between clinic workers and those who are working out of clinics. The analysis has been carried out throughout the 1995 sanitary implementation concerning the national sanitary system organization. The reorganization is noticeable through the setting up of sanitary zones, new operational units, taking into account better health care, whether they curative, preventive or promotional. The three case of studies based on the implementation of sanitary zones allude difficulties related to independent and functional sanitary zones organization. Then, rise at different level of sanitary questions related to the personnel qualification, the management of financial establishment and other health centers, medicine selling, private cabinets, reference and non reference organization between different structures. The implementation of this reform focuses more and more on the public health emergency and its importance. People then prefer public health care than private clinics. This situation has impacts on the real way sanitary zones function. Patricians in health care centers and hospitals do not always accept health professional "injunctions" and the non functionality of sanitary zones are partly due to the conflict between coordinating physicians (public health) and zone hospitals leaders (clinicians). Though there is no mutual interaction between clinic owners concerned about their clinics survival and public health administration managers, they still remain the two main actors of the implementation of this reform in Benin

La multiplication des scandales sanitaires autour des produits de santé, l’émergence de la notion de « lanceurs d’alerte », le nombre croissant de victimes déclarées et la méfiance collective à l’égard des laboratoires ont mis en exergue de profondes lacunes du régime juridique de responsabilité appliqué aux produits de santé. Si le régime de responsabilité des produits défectueux est apparu adapté, jusqu’à présent, aux dommages liés aux produits de santé, l’actualité en la matière démontre ses limites. Outre la complexité de la mise en œuvre de la responsabilité des laboratoires pharmaceutiques par les victimes, leur indemnisation est longue, insuffisante et loin d’être systématique. D’autres problèmes se posent, tel que l’existence de conflits d’intérêts entre les laboratoires et les experts judiciaires, le manque de crédit porté aux lanceurs d’alerte ou le faible recours aux « class action ». Au plan judiciaire, deux forces en présence apparaissent, avec des moyens incomparables dont l’issue ne peut être que faussée. Ces problèmes spécifiques font donc apparaître des enjeux colossaux : la puissante industrie du médicament comme acteur, et la protection de la vie humaine comme finalité. Or, notre régime actuel de responsabilité ayant démontré ses failles et ses limites, il apparaît nécessaire d’imaginer un nouveau régime, spécifique aux produits de santé, venant compléter les règles actuelles de responsabilité pour éviter de nouveaux scandales sanitaires. Cette thèse propose donc la création d’un régime spécifique de responsabilité, axé sur la prévention des risques et la répression des acteurs. Il est en effet indispensable de recentrer la victime au cœur de cette problématique et de mieux l’indemniser, de développer le principe de précaution en droit de la santé et de prononcer des sanctions exemplaires<br>Proliferation of sanitary scandals, the new notion of whistleblowers, the increasing number of declared victim and collective distruss towards laboratories have a crucial impact. Indeed, experts had to face significant deficiencies in the health products legal system. So far, defective products liability regime was seen as adapted, however current events have proven its boundaries. Besides the complexity for victims to proove laboratories responsability, their compensation is long, insufficient and far from being systematic. Other problems exist, conflicts of interest between laboratories and judicial experts are one of them. Also, there is a lack of credit given to whistleblowers as well as low awareness of class action. So, because of these specific problems, colossal issues emerged: the powerful medicine(s) industry as an/the actor and human life as an / the purpose. As our present liability system have shown us its limits and flaws, it is necessary to imagin a system, specific to health products, to complete the current liability rules to avoid new sanitary scandals. Terefore this thesis offers the creation of a new specific liability system, based on risks prevention and actors repression. It is essential to put again the victim at the center of this issue, to give a better indemnity, to develop precaution principle regarding health law and to give remarkable penalty

L'ambition de cette thèse est de faire dialoguer deux pensées philosophiques qui au premier abord semblent radicalement différentes : la première phase, essentiellement américaine, du mouvement pragmatiste, et d'autre part, un penseur atypique, qui présente la particularité de se détourner de la quasi-totalité de la tradition philosophique antérieure. Par leur inscription géographique, par leur manière de procéder, ces deux pensées semblent appartenir à des mondes radicalement disjoints.Que pourraient se dire nos deux philosophes-« psychologues », Nietzsche et William James au sujet de la philosophie elle-même ? Leurs paroles pourraient-elles se croiser quelque part dans un univers philosophique âgé de plus de deux millénaires ? Ces deux philosophes, l'un inventeur du terme du « bon européen » et l'autre, considéré comme le philosophe américain par excellence et en même temps le plus européen des philosophes américains, ont-ils quelques mots à partager ? Que peut-il y avoir en commun chez ces deux philosophes, sauf à être considérés par Mussolini comme ses maîtres de philosophie à côté de Sorel ?Et enfin, dans quelle mesure peut-on parler d'un pragmatisme nietzschéen ? Ya-t-il des éléments dans la pensée de Nietzsche nous permettant de faire un rapprochement entre sa pensée et le pragmatisme jamesien ? Si la réponse à la question est positive, jusqu'où peuvent aller les similarités de leurs positions philosophiques ? C'est à ces questions que nous essayons de répondre dans cette étude<br>The object of this thesis is to open a dialogue between two philosophical thoughts, which, at first glance, seem to be fundamentally different in many respects: on the one hand, the earlier period of pragmatist movement mainly represented by William James; and on the other,an atypical philosopher who has the distinction of turning away from all the previous philosophical tradition, Friedrich Nietzsche. The central questions of these two philosophers and their way of practicing philosophy represent two philosophical worlds radically different. However, several philosophers and authors have already drawn some interesting analogies between Nietzsche and James without debating the issue in depth. What could say our two “psychologists” philosophers, Nietzsche and James about philosophy itself? Their words might they intersect somewhere in a philosophical universe older than two millennia? These two philosophers, one the inventor of the term "good European" and the other, considered as the American philosopher par excellence and also the most European of American philosophers; do they have a few words to share? What can there be in common between these two philosophers, except to be considered by Mussolini as his philosophical masters alongside Sorel?And finally, to what extent one can speak of a Nietzscheanpragmatism? These are some of the questions that we address in this thesis in order to initiate the debate between Nietzsche and James

Cette recherche porte sur la transformation du système de santé bulgare suite à l'introduction d'un système d'assurance maladie à la fin des années 1990. En empruntant à la fois à l'analyse de l'action publique et à la sociologie des professions, nous interrogeons la crise que traverse le système actuellement et les processus qui la sous-tendent. Notre argument principal est que, pour en saisir les enjeux et la complexité, il est nécessaire de s'intéresser au rôle joué par la profession médicale. L'analyse de la genèse de la réforme à travers les facteurs supranationaux et nationaux du changement et le rôle de l'acteur professionnel éclaire à la fois son contenu, sa temporalité et sa trajectoire. Elle montre, par ailleurs que l'action d'une petite élite médicale qui a largement orchestré ce changement est également porteuse d'ambiguïtés. Ceci remet en cause la légitimité des acteurs crées par la réforme et conditionne la mise en oeuvre de celle-ci. Les processus de délégitimation et de recomposition internes et externes à la profession médicale sapent sa capacité d'action collective et limitent la redéfinition des cadres d'interaction. Cependant, derrière leur aspect fortement conflictuel, les dynamiques en cours annoncent l'acceptation des nouvelles règles du jeu institutionnel. De même, c'est à partir des outils introduits par la réforme que les acteurs du système de santé parviennent à asseoir leur stratégies de relégitimation en les transformant en ressources pour leur action. Là aussi, la profession médicale est un acteur central car, malgré sa faible cohésion interne, elle réussit à fédérer de nouvelles élites capables de porter les nouvelles étapes du changement<br>This research deals with the transformation of the Bulgarian health care system after the introduction of a health insurance system at the end of the 1990's. We investigate the crisis the system is going through and the processes that underlie it with the help of the research tools offered by the public policy analysis and the sociology of the professions. Our main argument is that, in order to better understand their stake and show their complexity, it is necessary to consider the role played by the medical profession in the genesis of this change. The analysis of both the supranational and national factors of change and the role of the professional actor in the genesis of the health care reform highlights its content, temporality and trajectory. It demonstrates that the action of a small medical elite that largely orchestrated the reform is allso a source of ambiguities. This puts into question the legitimacy of the actors created by the reform and conditions its implementation. The processes of de-legitimization and re-composition inside and outside the medical profession undermine its capacity for collective action and limit the redefinition of the interaction frameworks. But, behind their highly conflicting nature, these dynamics announce the acceptance of the new institutional rules. Moreover, the new actors of the health care system use the tools introduced by the reform to reinforce their re-legitimization strategies by transforming them into ressources for their action. Again, the medical profession is a key player in these dynamics because, despite its low internal cohesion, it manages to federate the emerging elites able to carry the next steps of change

Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages<br>This thesis analyzes the economic and social impacts of the marketization health car system in Djibouti. Since the late 1970s, all developed countries and developing, although with health systems based on the principles and different institutional arrangements (forms of financing, degrees of decentralization, availability of resources, etc...), are faced with the same problem : finance in a period of slower growth, a highly inflationary health sector. Therefore, the majority of countries have implemented reforms to their health care system. Developed countries mainly proposed ad hoc measures, often dictated by the need to balance health accounts. However, the measures proposed by developing countries are moving towards reforms. Under pressure from international financial organizations in particular, developing countries will change their health system to a disengagement of the State. The results of this thesis clearly show that in Djibouti, even if the transfer of ownership which corresponds strictly to privatization is rare in the health sector, public ownership of health care facilities shall not relieve the people of the care expenses. The downward trend of state subsidies, for public institutions of care and greater financial autonomy granted to them often leads to intervene in the market as a business selling services products. This makes the mostly requested health services unaffordable for the majority of the people. The expected benefit of the marketization of the health system, is however, affected by Djibouti the low contributory capacity of households

La constitution d'une collaboration formelle entre décideurs/planificateurs et chercheurs universitaires a été mise en œuvre pour soutenir les transformations des organisations des services du système de santé dans la région de Québec. Les piliers de cette alliance étaient la création et la mise en place d’un Groupe-conseil sur les transformations ainsi que l’élaboration d'un plan du monitorage des transformations sous la conduite de ce Groupe-conseil. Cependant, le plan du monitorage n’a pas été accepté par les membres du Comité Directeurs du Plan régional d’organisation des services de santé et services sociaux intégrés de la Région, l'instance ultime qui avait à accepter le plan avant son implantation. La non-adoption du plan de monitorage représente donc un non-succès d'une démarche inspirée par les connaissances sur les stratégies de changement. La présente étude vise à mieux comprendre les facteurs organisationnels associés à l’évolution de l’alliance décideurs/planificateurs-chercheurs universitaires, et son impact sur le soutien des chercheurs aux transformations du système de santé dans la région de Québec. L’analyse de cette étude a eu recourt à deux approches conceptuelles : les coalitions de Gamson (1961) pour l'analyse des rapports entre acteurs concernés, et les archétypes de Hinings et Greenwood (1988) pour l'analyse des facteurs organisationnels qui sous-tendent ces rapports. Une méthode qualitative a été privilégiée. Huit entrevues individuelles ont été réalisées, en face à face, avec des planificateurs ou cadres supérieurs, ainsi que des chercheurs universitaires (et un non universitaire). Les principaux constats révèlent l'existence d'un réel intérêt à développer un rapprochement entre décideurs/planificateurs et chercheurs universitaires dans la région. Les entrevues révèlent également les éléments clefs associés au non-succès de la collaboration formelle décideurs-chercheurs en soutien aux transformations du système de santé dans la région de Québec.

Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages.

Décrire un système hospitalier, c’est évoquer les acteurs de ce système et les relations qui existent entre eux. Le système hospitalier algérien se compose principalement des éléments suivants : la collectivité publique (l’Etat, les organismes de Sécurité Sociale) ; les malades ainsi que les établissements de santé publics et privés.Les relations existant entre les différents acteurs hospitaliers s’expriment entre l’Etat et les établissements publics de santé et les relations entre ces derniers et le malade.L’institution hospitalière rencontre une multitude de difficultés pour répondre à la demande des usagers en matière des prestations de soins. La relation rigide qui existe entre l’Etat et les établissements de santé publics, a engendré des contraintes dans différents domaines (organisation, financement et gestion) ce qui a généré à un disfonctionnement de l’établissement de santé publique. Devant ces contraintes, il est urgent d’engager des réformes nécessaires.La contractualisation se concrétise par une démarche efficace d’accompagnement des changements : elle fait partie des moyens de réalisation d’objectifs de la réforme hospitalière. En outre, les démarches d’amélioration de la qualité sont fortement valorisées par la perspective de l’accréditation. Par ailleurs, lorsque l’on souhaite réaliser des évaluations d’actions pour procéder à des réformes, l’on est confronté à la question de l’information sanitaire<br>To describe a hospital system, it is to evoke the actors of this system and the relationships that exist between them. The Algerian hospital system consists mainly of the following elements; the public authorities (the state and the social security organizations), the establishments of health and population (the diseased).The existing relationships between the different hospital actors are the relationships between the state and public establishments of health and the relationships between the latter and the diseased.The hospital institution encounters a multitude of difficulty to meet the request of users regarding the health care delivery. The rigid relation, which exists between the state and the establishment of public health, has engendered constraints in different domains (organization, financing and management) which led to a dysfunction of the public health establishment. Before these constraints, it is urgent to undertake the necessary reforms.The contractualization is an effective procedure of changes support; it is a part of means to achieve the objectives of the hospital reform. Moreover, the improvement procedures of quality are strongly incited by the accreditation perspective. Furthermore, when we hope to realize the evaluation of actions in order to carry out the reforms, we are confronted by the information issue

De multiples réformes visant à moderniser les services publics et à mieux maîtriser leurs dépenses ont transformé progressivement le fonctionnement et l'organisation des établissements publics de santé de notre pays. Une refonte complète selon les modalités de la nouvelle gouvernance hospitalière accompagnée de l'introduction d'outils de gestion issus du Nouveau Management Public s'est opérée. Ce travail porte sur les transformations de l'organisation des soins dans les structures sanitaires. L'étude de la procéduralisation des pratiques soignantes a permis de mettre en évidence le rôle de l'Evidence-Based Medicine dans l'entreprise de normalisation des dispositifs de soin. Les incidences de ces logiques de gestion sur les différents registres du lien intersubjectif ont été appréhendées, en dégageant les formes par lesquelles elles se déploient dans les dynamiques de groupes et des équipes instituées, avec en toile de fond les mutations des métacadres socio-culturels. Une attention particulière a été accordée à la perspective des cadres de santé eu égard à la spécificité de leur activité qui les situe au carrefour des dimensions clinique, managériale et gestionnaire. L'analyse de situations cliniques a permis de mettre en exergue l'abord de la médicalisation de la souffrance psychique et l'extension de la notion de "handicap psychique". Les mutations de la conception du soin psychique ont été confrontées au paradigme de la santé mentale ; les travaux de Michel Foucault ont permis de montrer que les dispositifs de la politique de santé mentale s'inscrivent dans le cadre d'un mode de rationalité gouvernementale néolibérale<br>Multiple reforms aiming at modernizing the public utilities and controling in a better way their spending have gradually transformed the running and organization of public health institutions in our country. A complete overhaul according to the terms of the new hospital governance accompanied with the introduction of management tools stemmed from New Public Management has been carried out. This work is about the transformations of care organization in health care facilities. The study of the proceduralization of care practices allowed to bring to the fore the role of Evidence-Based Medicine in the enterprise of standardization in care systems. Effects of these management logics on the different registers of the intersubjective bond have been grasped, bringing out the forms they spread in group dynamics and teams instituted, with in the background the transformations of sociocultural meta-framework. A particular care has been attached to health managers'view considering the specificity of their task which set them at the crossroads of clinical, managerial and administrative dimensions. The analysis of clinical situations allowed to bring out the sight of the medicalization of psychological suffering and the extension of the concept of "psychic handicap". Transformations in the notion of psychic care have been confronted with mental health paradigm ; Michel Foucault's work has enable to show that mental health policy system are part of a mode of neoliberal governmental rationality framework

Dans l'optique du troisième Objectif de Développement Durable ("Santé et Bien-Etre pour tous"), il est nécessaire d'augmenter les ressources consacrées à la santé dans les pays à faible revenus, mais aussi de s'assurer que ces ressources sont allouées de façon optimale. Pour cela, les mesures d'efficience sont un outil d'analyse adapté pour évaluer la performance des systèmes au niveau macroéconomique ou des établissement de santé au niveau microéconomique, afin d'obtenir "plus de santé pour son argent" (Organisation Mondiale de la Santé, 2010). Au travers de ses quatre chapitres, cette thèse s'inscrit dans la littérature empirique de l'évaluation de l'efficience des systèmes de santé.Le premier chapitre est une revue méthodologique des mesures non-paramétriques d'efficience, utilisées dans les trois chapitres empiriques qui suivent. Le second chapitre estime l'efficience d'un échantillon de 120 pays à revenu faible ou intermédiaire de 1997 à 2014. On considère que les systèmes de santé produisent des résultats en termes de santé (de la survie maternelle et infantile) grâce à des dépenses de santé. Les résultats montrent que, pour un état de santé identique, les pays de l'échantillon pourraient dépenser 20\% de ressources en moins en moyenne, et que l'inefficience augmente avec le niveau de développement.Les deux derniers chapitres sont des études de cas. Le troisième porte sur un échantillon d'hôpitaux municipaux à Weifang, dans la province chinoise du Shandong. Il met en lumière, grâce à des données d'enquête, le potentiel d'amélioration en termes de performance, et le rôle de certains facteurs sur l'inefficience des hôpitaux: la demande de soins, et la part de subventions dans leur revenu. Le quatrième chapitre traite de l'efficience des établissements de soins de santé primaires à Oulan-Bator, en Mongolie. Avec les mêmes ressources, ils pourraient produire 30\% de soins supplémentaires en moyenne. Le bassin de desserte est positivement associé au niveau d'efficience, mais la faible rémunération du personnel, ainsi qu'un équilibre sous-optimal entre personnel médical et non-médical semblent freiner l'efficience des établissements de santé<br>In the perspective of the third Sustainable Development Goal ("Good Health and Well-being"), it is necessary to increase financial resources for health in low income countries, but also to ensure that those resources are optimally allocated. To this purpose, efficiency measures appear as a useful tool to assess the performance of healh systems at the macroeconomic level, or of health facilities as the microeconomic level to get "more health for the money" (WHO,2010). Through its four chapters, this thesis provides some empirical evidence to the assessment of the efficiency of health system.The first chapter is a methodological review of nonparametric efficiency measures, used in the three empirical studies that follow. The second chapter assesses the efficiency of a sample of 120 low and middle income countries over the 1997/2014 period. Production function is defined as health expenditures producing health outcomes (maternal and juvenile survival). It concludes that, for the same health outcomes, countries could spend more than 20\% for the same health outcomes, and that inefficiency increases with the level of development of coutries. The last two chapters are case studies. The third one focuses on Township Health Centers in Weifang, Shandong province, China, relying on survey data. It highlights the potential for performance improvement and the role of demand side determinants and of the share of subsidies in incomes to explain efficiency scores. The fourth chapter deals with the efficiency of primary healthcare facilities in Ulan-Bator, Mongolia. It concludes that efficiency could be spurred by about 30\%. Demand side factors are positively associated to efficiency, but low levels of staff remuneration, as well as a suboptimal balance between medical and non-medical staff seem to hinder activity and efficiency of health facilities

Les systèmes de santé au sein des pays de l’OCDE sont en mutation. Les économies des pays membres de cette organisation sont confrontées aux mêmes défis : coûts élevés des technologies et des recherches en matière médicale, amélioration des conditions de vie et du niveau des revenus qui fondent l’accroissement des demandes de soins, vieillissement de la population, difficultés de financement de la protection sociale dues à l’augmentation croissante des dépenses et à la baisse des recettes. Ainsi, afin de faire face à ces défis, la plupart de ces pays recourent à la décentralisation de leur système de santé. Mais, des questions se posent quant au financement des entités décentralisées. Nous pensons, d’une part, que l’équité devrait marquer le financement des dépenses du mieux possible ; d’autre part, si la décentralisation permet la proximité entre les décideurs et les administrés face à leurs besoins, la clarté est nécessaire à faire tant s’agissant de l’échelon géographique qui finance les dépenses qu’en ce qui concerne les ressources de financement dont disposent les collectivités décentralisées<br>The world progresses. The health systems of OCDE make some reforms in order to satisfy efficaciously the needs of health of their populations. Fifteen systems are studied. The contries are classified in three systems: the national health system, the liberal health system and the insurance sickness system. Spain and Denmark belong to first group. The United states and Switzerland are in the second group. France and Germany are in the insurance sickness system. The national health system is essentially a state-sponsored mechanism. As for the insurance sickness system, it is financed above all with compulsory contributions from salaries. Nevertheless, this system is more and more financed from taxes. The national health plan and policies present the characteristics of health system. The decentralization marks a part of health systems: Denmark, Spain contrary to France. The priciples of new public management are the main examples forthe reforms. Their target is the cost containment in equity an for quality of cares. The decentralization of the health system, competition, denationalization, making subject to tax are the principal ways to improve the systems. The results of reforms are positive in Denmark and Spain for example. That is why, we propose the decentralization health system in France with competition between the regions. This competition will look after by public powers; otherwise, about hospital reforms, we evoke the contributions of the Economy of conventions to their financing and organization

Il s'agit d'appréhender dans une perspective dynamiste, au regard de la modernité, si la double fonction de la Sécurité Sociale: protéger la population contre certains risques sociaux, en l'occurrence ceux que couvre l'Assurance Maladie du régime général, et promouvoir la capacité à gérer des bénéficiaires par l'intermédiaire des représentants syndicaux, ayant d'abord la majorité absolue, avant que cette représentation ne se réduise avec l'introduction du paritarisme, concédant aux organisations patronales un nombre égal de sièges par rapport aux syndicats ouvriers, est durablement exercée dans l'esprit et la pratique du fonctionnement de cette Institution, de ses origines à aujourd'hui<br>Management Social Security in mind and practice with respect of these traditional goals: protect the population against disease and promote self management of this organization, effective today despite modernity

Introduction.<p>Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.<p><p>Méthodologie<p>Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. <p>Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. <p><p>Résultats<p>Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. <p><p>1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires<p><p>Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.<p>Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.<p>L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.<p><p>2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté<p><p>Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. <p><p>3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé<p> <p>Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.<p>D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. <p><p>Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. <p>Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. <p><p>Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.<p><p>Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.<p><p>Conclusions<p>Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.<p>Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays.<br>Doctorat en Santé Publique<br>info:eu-repo/semantics/nonPublished

La réforme « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 a positionné l’agence régionale de santé en tant que chef de file de la santé à l’échelle régionale. En mobilisant une approche par les instruments, notre thèse pose la question de la réalité de ce rôle de pilotage lors de la phase de sa mise en œuvre. En toile de fond, ce questionnement fait écho à une interrogation plus globale, à savoir : qui dirige la politique de santé au niveau local ? En investissant le secteur de la santé de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur par l’angle original du secteur médico-social, notre analyse démontre que les instruments qui devraient être aux mains de l’ARS ne le sont qu’à la marge. Ainsi, chaque instrument, qu’il s’inscrive dans le sillon ancien de la planification ou qu’il relève d’une idéologie plus libérale nous donne à voir une répartition des compétences différente de celle initialement annoncée et légalement prévue. Concernant les instruments de la planification, une distinction s’opère entre ceux non financiers et ceux relevant de la répartition des crédits. Nous démontrons que, lorsque les instruments de planification à disposition de l’ARS présentent uniquement des aspects cognitifs, les organes de démocratie sanitaire créés par la Loi dispose d’une véritable marge de manœuvre à même d’influer sur son contenu. Les instruments adoptés de la sorte par l’ARS sont donc à la fois le fruit de la concertation entre acteurs de santé à l’échelle locale et témoignent d’une véritable capacité à agir de l’ARS sur ceux-ci. A contrario, dès lors que les instruments de planification revêtent une dimension financière, ils échappent à tout contrôle du niveau régional, l’ARS s’avère finalement inféodée au niveau national en la matière. Quant aux instruments au design proche de ceux du « new public management » (Appels à projets et contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens notamment), la démonstration met en évidence une triple désubstantialisation de l’ARS. Par le haut, c’est-à-dire par un contrôle systématique et direct des instances nationales ; par le bas, l’ARS devant composer avec la fragmentation des institutions locales existantes sans disposer du dernier mot ; et par le musellement de la démocratie sanitaire locale dont les capacités sur ses instruments sont légalement et dans les faits réduites au minimum<br>The 2009 reform “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) made the « Agence Régionale de Santé » the leading health organism on a regional level. By using an instrument approach, our thesis exanimates the reality of this role during its application. This question echoes a more global issue: namely, who are health policies decided by, on a local level?By investigating the health field within the PACA region, through the lenses of the medico-social area, our work demonstrate that the instruments supposedly in the hands of the ARS are only barely so. Each instrument, whether it finds its origins in the old healthcare planning ideal or in a more liberal ideology, let us discover a distribution of competences different from what is legally intended

Cette thèse analyse le processus de réforme des hôpitaux psychiatriques en France du lendemain de la Seconde Guerre mondiale au milieu des années 1970. Reposant sur le dépouillement des principales revues professionnelles et de plusieurs fonds d'archives d'administrations de la santé, ainsi que sur une série d'entretiens menés avec des protagonistes de l'histoire, la thèse s'attache à saisir les différents projets élaborés au cours de la période, qu'ils émanent des professionnels, de l'Etat ou du travail conjoint d'intervenants en provenance de mondes sociaux différents, et à comprendre leur évolution à travers les interactions des acteurs. En dernière analyse, la réforme des hôpitaux psychiatriques a été travaillée au lendemain de la Seconde Guerre mondiale à partir d'une conception de l'intervention psychiatrique et d'une vision de la responsabilité fondées sur l'engagement des professionnels face à leurs patients<br>This thesis analyses the reform of psychiatric hospitals in France from the end of World War II until the mid-seventies. Relying on an extensive reading of the leading professional journals, on the studying of important archives and on interviews with noteworthy actors, the thesis examines the diverse projects elaborated during the period. These include those initiated by professionals, by the state or the joint work of people from different social worlds with a view to understanding how the interaction of the actors affected their evolution. Eventually, the post-WW II reform of psychiatric hospitals reflected a conception of psychiatric intervention and a vision of responsibility based on the commitment of professionals toward their patients

Cette thèse étudie de manière empirique différentes facettes des comportements des seniors dans le cadre d'une individualisation des choix de retraite liée aux réformes des systèmes d'assurance vieillesse. Les deux premiers chapitres sont des analyses de l'impact du travail sur la santé où j'utilise les réformes du régime général de retraite français comme des chocs exogènes. La santé est évaluée sur deux critères : le bien-être (physique, mental, social) et la mortalité. Je montre les effets nocifs du travail sur la santé physique et qu'il augmente la mortalité. La nature et l'ampleur des effets sont toutefois très hétérogènes selon le sexe, le niveau d'éducation ou de revenu. Les personnes les moins éduquées subissent plus fortement les dommages physiques liés au travail et les femmes améliorent plus que les hommes leur sociabilité suite à leur départ en retraite. Le temps de travail durant la vie accroit la mortalité des hommes ayant les retraites les plus basses (moins de 954 euros mensuels), alors que les autres groupes de revenus sont plus affectés par l'âge de départ en retraite. Le troisième chapitre est une comparaison de la rigidité des taux d'emploi des seniors face aux réformes de retraite dans les pays de l'OCDE. Sans que l'on puisse réellement conclure à un lien causal, les réformes des retraites ayant pour objet une hausse de l'emploi des seniors sont beaucoup plus efficaces lorsque les relations de travail sont considérées harmonieuses. De plus, la rigidité de l'emploi s'accompagne d'une forte dispersion des opinions sur cette question au sein de la population. L'origine des hétérogénéités de comportement doit être analysée. Le quatrième chapitre se penche sur l'une d'entre elles : les différences d'expériences en termes de choc économique chez les seniors. Je montre que la croissance économique durant l'enfance rend les gens plus optimistes concernant le futur de l'économie américaine. Les fils de chômeurs sont plus pessimistes que le reste de la population concernant leur propre futur sur le marché du travail. Ce pessimisme ne se justifie pas car ils sont moins susceptibles de se faire renvoyer de leur emploi. De plus, ils font preuve d'une plus forte aversion au risque et l'incertitude puisqu'ils ont moins tendance à placer leur capital sur les marchés financiers et ils ont plus tendance à encadrer leur héritage à travers la rédaction d'un testament. Des allocations chômages suffisamment élevées permettent de réduire, voir d'annuler ce phénomène<br>This thesis is a compilation of empirical works on seniors' behaviors. It is set in the context of reforms of retirement pension systems in develop countries which leads to a growing individualization of retirement choices. The first two chapters focus on how work impacts health using reforms of the French main pension system as exogenous shocks. Two different criteria are used to measure health: subjective well-being and mortality. It appears that work has a negative impact on physical health and increases morbidity for almost everybody. However the size and nature of effects are heterogeneous according to gender, education or income. I find that lower educated people are more impacted physically by work and that pension improves social life, especially women's. Men getting the lowest pensions (less than 954 euros a month) are more affected by the length of working life than by their retirement age, contrarily to other income groups. The third chapter is an analysis of the rigidity of seniors' employment rates in OECD countries facing a reform of their pension systems. Results show that seniors' employment reacts much more to work incentives in a context of good and homogeneous labor relations. The sources of heterogeneity of behaviors thus need to be studied. The fourth chapter analyzes one of them which is the differences in the experience of economic shocks for seniors. I find that for given individual situations with respect to income, employment and marital situation, people who grew up in a context of growth are more optimist concerning the American economy's future and children of unemployment men are more pessimistic concerning their own future on the labor market, which is not justified by facts (they have a lower propensity to be fired). Unemployment benefits are found to have a strong influence that mitigates or even cancels out this effects

La réforme de l'assurance maladie en France (1995-2008) transforme en profondeur le fonctionnement de l'État social. Partant du sommet de l'État, de dispositifs de différentes natures (structures, formations, organisation du travail) ont induit de nouvelles - ou réactivé d'anciennes - catégories de pensée pénétrant les représentations et les pratiques des agents de l'institution. Depuis réforme structurelle du plan Juppé (1996), on assiste au renforcement du rôle de l'État. Parallèlement, la réforme ouvre la voie à une politique managériale incorporant une nouvelle « gouvernance » dans un service public. La mise en œuvre de la réforme est passée par des dispositifs de formation destinés aux différentes catégories d'agents, pour les convertir aux nouvelles orientations politiques de la branche maladie, tout en s'adossant aux discours et outils managériaux de la « démarche qualité ». C'est au niveau de l'accueil des usagers que la réforme portée en actes apparaît au grand jour et ce depuis la mise en œuvre de la Couverture maladie universelle (CMU) (2000) destinée à protéger les populations en situation de précarité. L'afflux d'une population d'« assistés » (CMU) a entraîné la réorganisation et la rationalisation managériale de l'accueil en opérant un classement des usagers en différentes catégories : des « bons » clients jusqu'aux « assistés ». De plus, la fixation d'objectifs purement quantitatifs, a permis de rationaliser la durée d'attente et/ou la durée des entretiens imposés aux usagers et/ou aux agents. En revanche, ces derniers disposent d'un pouvoir discrétionnaire dans l'appréciation des conditions d'accès au droit à la CMU<br>Between 1995 and 2008 the reform of the health insurance system in France deeply transformed the social state. From the apex of the state downwards various apparatuses (institutional structures, training programs, work organization) induced new (or renewed) thought categories and practices that penetrated the representations and work of institutional agents. The role of the state was reinforced and managerial policies incorporating a new governance system were introduced. In the course of this transformation, the training programs aimed at different categories of agents were reformatted to fit both the new political orientations of the health system and the discourse of "quality service" with its managerial tools. The implementation in January 2000 of a universal health coverage programme called CMU (Couverture Maladie Universelle), the aim of wich was to protect precarious populations, has been empirically observed. The influx of "assisted" population groups claiming CMU or AME (state medical aid for certain foreign populations) benefits led to a reorganisation of the system, evidence in the way in wich users of the health system are treated at the reception at local level. The managerial rationalisation allowed a classification of users ranging from "good" insured clients to the "assisted" and the imposition of strictly quantitative objectives (norms of "quality"), rationalised work time and work organisation measuring such items as "client" time spent in waiting lines on the length of interviews. At the same time, however, arbitration over the attribution of conditional CMU or AME coverage was left to the discretionary appreciation of health service employees

Cette thèse comporte quatre essais relatifs à l'économie de la santé. Nous cherchons, d'une part, à estimer les effets de l'activité sur la santé et la longévité, en analysant l'impact des récentes réformes des retraites. D'autre part, nous analysons le choix des femmes enceintes quant au diagnostic prénatal de la trisomie 21 (l'amniocentèse). Le premier essai montre que la retraite a des effets positifs sur la santé physique et sociale des personnes âgées. Les réformes récemment mises en place ont pour effet de dégrader la santé physique des séniors, principalement pour les individus qui n'ont pas le bac, alors que les plus diplômés sont touché en termes de santé sociale. Le deuxième essai complète le premier en évaluant les effets de la retraite non plus sur la santé, mais sur la mortalité. Nous montrons que la réforme des retraites de 1993 a un effet négatif sur la longévité. Le troisième essai montre que les modalités du remboursement de l'amniocentèse ont un impact significatif et important sur la décision des femmes de faire ou non l'amniocentèsè. Nous mesurons également l'impact de la procédure d'amniocentèse sur des outcomes de santé du fœtus en utilisant la discontinuité générée par le schéma de remboursement en France. Le dernier essai complète le troisième en élaborant un modèle de comportement des femmes enceintes quant à la décision de faire ou non l'amniocentèse<br>This dissertation presents four essays related to health economics. On the one hand, we estimate the effect of activity on health and mortality, by analyzing pensions refom in France. On the other hand, we analyze the choices related to the prenatal diagnosis of Down syndrome (amniocentesis). The first essay shows that retirement has positive effects on mental and social health of seniors. The more physically impacted are the low-educated individuals. Conversly, the high-educated people are more impacted in tenus of social health. The second essay complete the first by evaluating the effect of retirement on mortality. We find that delaying the retirement age by one year increases the chances of dying within four years by 1. 5 percentage points which is equivalent to a decrease of life expectaney by 1. 68 months at age 64. This effect is heterogeneous by income groups. The third essay shows that eligibility to rembursement of amniocentesis has a largely positive effect on the probability of taking an amniocentesis test. By contrast, the sole fact of being labelled 'high-risk' by the Health system seems to have, as such, only a modest effect on subsequent choices. Building or available information on post-amniocentesis outcomes, we report new evidence suggesting that aminoocentesis increases the risk of premature birth and low weight at birth. The last essay completes the third olle by considering the trade off in amniocentesis decision to buil a decision model for pregnant women (amniocentesis requires comparing the risk of giving birth to an affected child and the risk of losing an unaffected child through amniocentesis-related miscarriage)

Ce travail de thèse traite des inégalités sociales en matière de santé en essayant d’identifier leurs principaux déterminants. Le but de cette recherche est d'examiner l'impact des systèmes de santé et de leurs réformes sur l'inégalité sociale en santé, en mettant l'accent sur une compréhension plus approfondie des voies et des mécanismes par lesquels des facteurs socio-économiques réduisent ou accroissent les inégalités en matière de santé. Il s’agit de comprendre celles-ci, d’identifier leurs principaux déterminants, que ce soit en Tunisie ou en comparant la Tunisie avec d’autres pays.A partir d’un examen de la littérature sur les déterminants des inégalités sociales de santé, nous proposons une analyse conceptuelle des liens entre santé et statut socio-économique, dont le revenu des individus et des pays en étudiant l’impact de ce dernier sur l’état de santé d’une population. On propose ainsi d’explorer la relation entre inégalité de revenus, inégalité sociale et disparités dans l’état de santé dans le cadre de l’émergence des inégalités sociales de santé (ISS). Selon les définitions de déterminants sociaux, l'inégalité en matière de santé doit être considérée dans une perspective d’analyse systématique en se référant en particulier aux théories socio-économiques les plus explicitement citées et les plus prouvées dans la littérature de l’économie de santé. Un cadre conceptuel sur les méthodes de mesure des inégalités sociales de santé a été proposé pour discuter les approches de décomposition des inégalités dans la consommation des soins, notamment avec l'indice de concentration comme mesure jusqu’ici peu explorée. Ce qui a permis d’évaluer les inégalités en matière de santé, porter un jugement sur le caractère inéquitable de la distribution des soins de santé, et souligner la pertinence de cette mesure dans ce domaine.Parmi les aspects d’inégalité de santé, plusieurs déterminants soutiennent les disparités dans la demande de services de santé qui sont liés à la fois aux situations économiques et aux systèmes de santé. Nombre d’approches théoriques affirment que l'inégalité dans l’accès aux soins est liée aux caractéristiques et normes de systèmes de santé qui conduisent à des conditions d'iniquité dans l'accès financier aux soins et l’utilisation des ressources et services de ces systèmes. Ce qui a constitué des motivations à des réformes successives et celles en cours dans plusieurs pays du monde concernant le financement de la santé et l’assurance maladie. Ces réformes ont aussi cherché à améliorer la performance des systèmes de santé. C’est ainsi que dans cette thèse, nous avons essayé de mesurer les niveaux d’efficience et d’équité dans le système de santé tunisien, en étudiant les facteurs de cause des inégalités de santé en Tunisie et la réforme de l’assurance maladie ainsi que les déterminants de son développement comme un moyen de financement de soins de la santé. Nous avons alors présenté une évaluation de la réforme de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) en 2007, examiné son impact sur l’accès aux soins. Un cadre conceptuel est présenté concernant l’évaluation de la performance de système de santé pour discuter les méthodes de mesure et d'estimation du niveau d’efficience technique et économique à l’aide notamment de la méthode DEA<br>This dissertation addresses social inequalities in health by attempting to identify the main determinants of social inequalities in health. The purpose of this research is to examine the impact of health systems and their reforms on social inequality in health, with an emphasis on a deeper understanding of the ways and mechanisms by which socio-economic factors reduce or increase health inequalities. The aim is to understand social inequalities in health and identify their main determinants, whether in Tunisia or by comparing Tunisia with other countries.Based on a review of the literature on the determinants of social inequalities in health, we propose a conceptual analysis of the links between health and socio-economic status, including the income of individuals and countries by studying the impact of the latter on the health status of a population. It is thus proposed to explore the relationship between income inequality, social inequality and disparities in health status in the context of the emergence of social inequalities in health (SSI). According to the definitions of social determinants, health inequality must be considered from a perspective of systematic analysis referring to the most explicitly cited and proven socio-economic theories in the health economics literature. A conceptual framework on methods for measuring social inequalities in health was proposed to discuss approaches to decomposing inequalities in health care consumption, in particular with the concentration index as a measure that has so far been little explored. This made it possible to assess health inequalities, make a judgment on the inequity of health care distribution, and highlight the relevance of this measure in this area.Among the aspects of health inequality, several determinants support disparities in the demand for health services that are linked to both economic situations and health systems. Many theoretical approaches argue that inequality in access to care is linked to the characteristics and norms of health systems that lead to conditions of inequity in financial access to care and the use of the resources and services of these systems. This has been a motivation for successive and ongoing reforms in several countries around the world in the areas of health financing and health insurance. These reforms have also sought to improve the performance of health systems. Thus, in this thesis, we have tried to measure the levels of efficiency and equity in the Tunisian health system, by studying the factors that cause health inequalities in Tunisia and the reform of health insurance as well as the determinants of its development as a means of financing health care. We then presented an evaluation of the reform of the Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) in 2007, examined its impact on access to healthcare and analysed their motivations and consequences. A conceptual framework for health system performance evaluation is presented to discuss methods for measuring and estimating the level of technical and economic efficiency, including the DEA method