Academic literature on the topic 'Pointeur chirurgical'

INTRODUCTION : La prise en charge chirurgicale des tumeurs cutanés pose le plus souvent un problème de couverture du fait de son caractère délabrant et du siège de la tumeur. Différentes options de couverture sont préconisées allant de la greffe de peau aux lambeaux. L’objectif de ce travail est de rapporter les aspects de cette prise en charge chirurgicale à propos de deux observations. OBSERVATION : Cas 1 : Nous rapportons le cas d’un patient de 20 ans sans antécédents pathologiques particuliers qui présente une tuméfaction pariéto-occipitale évoluant depuis l’enfance sans notion de douleurs ni de saignements retrouvés. L’aspect clinique retrouvait une tuméfaction bourgeonnante, de consistance ferme, rosée avec quelques surélévations par endroits. La biopsie effectuée a objectivé un synrigo-cystadénome papillifère. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, l’exérèse et la reconstruction en un temps a été préconisé. La prise en charge chirurgicale a consisté en une exérèse large avec des marges d’un cm. Un lambeau de rotation cutané a été utilisé permettant de couvrir la perte de substance. Les suites opératoires ont été marqués par la survenue d’une nécrose de la pointe du lambeau. L’évolution été favorable et on notait une cicatrisation satisfaisante. Cas 2 : Nous rapportons le cas d’une patiente de 66 ans sans antécédents pathologiques présentant une volumineuse masse de la cuisse gauche évoluant depuis 20 ans. L’aspect clinique retrouve une masse ulcéro-bourgeonnante de la cuisse gauche de 12x8x10 cm saignant au contact. La biopsie effectuée objective un rhabdomyosarcome alvéolaire. L’IRM effectue objective la masse au contact du muscle tenseur sans infiltration. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, une exérèse a été définie, associée à une reconstruction plus radiothérapie. La prise en charge chirurgicale a consisté à un lambeau d’avancement fascio-cutané. Les suites opératoires ont été simples. On notait une cicatrisation satisfaisante à six mois de recul. CONCLUSION : La prise en charge chirurgicale de ces tumeurs cutanées présente un double défi carcinologique et cosmétique d’où l’intérêt de la multidisciplinarité dans la prise en charge de ces tumeurs.

La rhinite chronique est une maladie fréquente chez les personnes âgées. Des modifications physiologiques apparaissent avec l'âge dans la région nasale qui provoquent un affaissement de la pointe du nez, une atrophie des glandes qui produisent le mucus et une diminution de la capacité olfactive. La dégénérescence et l'affaiblissement du cartilage du septum nasal empêchent une bonne respiration nasale. Les symptômes de la rhinite de la personne âgée sont considérés par les patients comme des «allergies» ou des «problèmes des sinus maxillaires». La compréhension des modifications anatomiques, l'anamnèse et l'examen clinique permettent au médecin de reconnaître la rhinite de la personne âgée. La thérapie n'est pas seulement dirigée contre la maladie sous-jacente mais aussi contre les symptômes. Le traitement doit éviter toute forme d'allergènes (poussières, vapeurs, vaporisations) et diminuer les nuisances ménagères et professionnelles. Le but du traitement médicamenteux est d'influencer la sécrétion nasale et moins la sécheresse nasale par des médicaments oraux ou topiques. Un traitement chirurgical conservateur peut être parfois indiqué.

« Dans la République, on ne peut pas exiger des certificats de virginité pour se marier ; dans la République, on ne doit jamais accepter que les lois de la religion puissent être supérieures aux lois de la République », telle est la déclaration en février 2020 du président Emmanuel Macron. Mais quel est donc le statut de ces certificats de virginité, est-il véritablement religieux ? Pourquoi se focaliser sur les « certificats de virginité » sans jamais évoquer la pratique concomitante de la réfection d’hymen ? N’existe-t-il pas une diversité de pratiques chirurgicales participant du processus de revirginisation telle que la nymphoplastie ou la vaginoplastie ; l’hyménoplastie ne serait-elle que la pointe émergée de l’iceberg ?

Comme il est vraisemblable que la France, à la pointe dans l’utilisation des plateformes robotiques chirugicales, autorise à court terme le déploiement de robots-dentistes sur son territoire, l’objectif de cet article est d’interroger ce qui se joue dans cette révolution technologique, pour les professionnels du dentaire, les régulateurs, mais aussi (et surtout) pour les patients : quelle(s) prise(s) de conscience l’intervention de la machine et les mutations qui lui sont associées peuvent-elles amener ? Comment la robotique rebat-elle les cartes de la relation de soin ? Pour quels enjeux éthiques et de santé publique ? Après avoir défini les robots-dentistes comme des dispositifs chirurgicaux automatisés à vocation réparatrice, pour l’instant non anthropomorphes, nous verrons comment le domaine de la robotique dentaire oscille entre espoirs et illusions. Nous décrirons les nouvelles responsabilités et exigences éthiques liées à l’introduction de ces objets techniques équipés d’intelligence artificielle, ainsi que les nécessaires garde-fous à implémenter pour éviter toute distanciation morale et pour protéger la patientèle de toute robotisation (au sens propre ou au sens métaphorique de « zombification »). Nous montrerons enfin que la question du robot-dentiste n’est finalement que l’évolution naturelle de l’application déraisonnée de procédés industriels à la rationalisation de la santé et de pratiques néolibérales ectopiques conduisant à sa marchandisation. Les patients peuvent participer à l’infléchissement de cette tendance, en rappelant que la centralité de la personne humaine constitue la pierre angulaire des métiers de la santé.

Les animateurs sociaux de Montréal formés soit en service social, soit en sociologie, soit dans les deux disciplines, ont eu tôt fait de prendre connaissance des textes sociologiques québécois portant sur la vie urbaine car ces textes sont peu nombreux et en somme assez pauvres. Ils se tournèrent alors vers la sociologie américaine et la sociologie française, ce qui fut encore décevant, même si la sociologie américaine nous a légué un plus grand nombre de documents, dont peu cependant dépassent l'écologie ou la déviance. Mais pourquoi les animateurs sociaux se tournèrent-ils vers la sociologie ? Qu'y cherchaient-ils ? Qu'y ont-ils trouvé ? L'animation sociale en milieu urbain s'attaque à des réalités difficiles à saisir. Discipline d'intervention à la recherche d'elle-même, elle consacre un important effort de réflexion à l'explicitation de ses intuitions profondes et a l'expérimentation de ses techniques de base. Il lui est cependant nécessaire, parallèlement, de connaître et de comprendre la réalité urbaine dans ce qu'elle a de plus profond. L'animateur social se sent un peu comme l'ancêtre-chirurgien qui découvre laborieusement les techniques chirurgicales et doit les appliquer à un organe, le cœur par exemple, alors même qu'il ne connaît pas le rôle ou le fonctionnement de cet organe central parce que les scientifiques ne le lui ont pas encore appris. Les animateurs sociaux du Conseil des œuvres travaillent depuis quelques années, quatre exactement, dans certains quartiers ouvriers de Montréal, soit: Saint-Henri, la Pointe Saint-Charles, la Petite Bourgogne, Centre-Sud et Hochelaga. Ces quartiers, où vivent 220,000 personnes, près de 18 pour cent de la population de la ville de Montréal, sont en même temps ceux où habite la population la plus défavorisée de la région métropolitaine. L'animateur se sent une responsabilité particulière et originale et il sait qu'il engage l'avenir. Son travail influencera l'avenir de Montréal car ses interventions dans des quartiers en transformation auront un impact certain sur l'ensemble de Montréal. Il engage aussi l'avenir de la dizaine de milliers de personnes qu'il rejoint plus ou moins directement par la mise en branle qu'il provoque. Il ne peut, enfin, jamais oublier que celles-ci sont parmi les plus défavorisées de Montréal. Cette responsabilité de l'animateur social est d'autant plus écrasante à certains jours que sa tâche nécessite qu'il explicite progressivement mais rapidement deux inconnues: son propre métier, l'animation sociale; son champ d'action, quelques quartiers d'une région métropolitaine, cœur d'une société en pleine transformation. Je voudrais présenter brièvement trois défis que, comme animateurs sociaux, nous devons relever dans notre travail quotidien: 1. La compréhension de la vie urbaine: ce qu'elle est, ce qu'elle deviendra; 2. Le développement de l'autonomie des groupes engagés dans l'apprentissage de la rationalité dans l'action collective; 3. La participation de cette population à la vie urbaine par l'accès aux décisions.

Le terme violence qualifie un certain nombre de manifestations allant de l’altercation verbale jusqu’aux destructions de masse, en passant par l’agression physique, le viol, le meurtre, la torture, les mutilations, etc. Infligées ou subies, discontinues ou constantes, localisées ou endémiques, accidentelles ou motivées, ces expressions de la violence se compliquent encore par leur caractère tantôt privé, tantôt public, assumé et revendiqué ou dissimulé et renié. La violence est si protéiforme qu’elle ne cesse de voir les discriminants de sa catégorisation et les grilles de classification se démultiplier. Le critère est tantôt spatial (violence urbaine), tantôt social (violence conjugale, ouvrière), tantôt politique (répression, coercition, guerre, assassinat politique, terrorisme), économique (exploitation, injustice), sexuel (viol, maltraitance), ou encore psychologique (automutilations et autres actes pervers). Englober toutes ces manifestations dans une même perspective relève de la gageure (Michaud 2004 ; Crettiez 2008). Comment approcher pareils phénomènes aux formes et motivations aussi diversifiées selon les mêmes grilles théorico-méthodologiques? D’autant plus qu’à ces expressions physiques de la violence s’ajoutent toutes celles qui relèvent de la « violence symbolique ». Consentie (plus que subie), cette violence impose un certain ordre dans les manières d'être. Elle englobe tous les dispositifs dont usent les dominants pour que les dominés intériorisent et acceptent leur statut et leur état de dominés (Bourdieu & Wacquant 1992). Elle participe de cette violence structurelle inhérente à tout pouvoir, qu’il soit celui du pater familias ou du chef élu ou imposé. Elle peut être liée à la forme même de l'organisation sociale à laquelle on adhère et qu’elle tend à malmener. Le politiste norvégien Johan Galtung (1969) est sans doute le premier à l’évoquer, faisant remarquer que dans cette forme de violence il n’y a pas de lien évident et apparent entre les sujets. Inscrite dans des structures sociales, cette violence est plus insidieuse mais non moins destructrice. Outre ces violences dévastatrices du lien, l’anthropologie a mis en évidence un autre genre de violences, celles destinées précisément à instaurer le lien, à le suturer ou à le raffermir. Ces violences fondatrices qui ponctuent les rites de passage (tatouages, circoncisions, excisions, scarifications et autres marquages corporels), souvent violentes et non exemptes de douleur, ont pour finalité d’agréger les individus à des communautés. Initiatique, cette violence qui laisse une marque distinctive (du rang, du sexe, etc.), n’est jamais perçue comme telle par ceux qui l’adoptent (Bodiou et Briand 2015). Malgré la variété de ses expressions et de ses modes d’effectuation, l’acte de violence demeure aisément identifiable. En revanche, il en est tout autrement quand il s’agit de définir ce qu’est la violence. Tous les dictionnaires la mettent en rapport avec l’exercice d’une force brutale ou excessive en vue de soumettre, contraindre ou obtenir quelque chose. Pour la majorité des approches, la violence a été longtemps conçue comme un « usage délibéré de la force pour blesser ou détruire physiquement » (Gurr, 1970). Au milieu des années 1990, la définition de l’OMS en élargit l’acception. Se voulant exhaustive, elle intègre à la fois les actes individuels et communautaires, commis contre autrui ou auto-infligés; qu’ils soient interpersonnels ou collectifs. Elle couvre tout aussi bien les actes de violence que les menaces et intimidations de tous ordres, induisant des atteintes physiques, psychologiques, ou affectives. Toutefois, cette définition demeure encore fortement associée aux violences physiques et n'évoque pas clairement et suffisamment les violences psychologiques et morales découlant d’actes verbaux, d'attitudes et autres conduites symboliques. Plus largement, F. Héritier (1996 : 17) appelle « violence toute contrainte de nature physique ou psychique susceptible d'entraîner la terreur, le déplacement, le malheur, la souffrance ou la mort d'un être animé; tout acte d'intrusion qui a pour effet volontaire ou involontaire la dépossession d'autrui, le dommage ou la destruction d'objets inanimés (…) ». Complète et exhaustive, cette définition souligne, une fois encore, la difficulté à parler de la violence de manière générale. La violence est une force dont l’exercice s’inscrit immanquablement dans le cadre de normes partagées. Ce sont de telles normes qui caractérisent, in fine, ce qui relève ou non de la violence. Celle-ci est justement le plus souvent un dépassement de la règle ou de la norme admise, une démesure. Elle est ce qui remet en cause l’existence de ce qu’Hanna Arendt (1989 : 283) appelle « un monde commun ». Yves Michaud (1978 : 101) le dit avec ses mots : la violence « tient plus à la dissolution des règles qui unifient le regard social qu’à la réalité qu’elle peut avoir ». À ce titre, la manifestation de la violence est l’indice d’une rupture de consensus, dont la finalité est de contraindre et de faire mal, de manière volontaire et apparemment gratuite. Elle est tantôt une infraction, tantôt un outrage. Chaque société désigne ce qu’elle considère comme violent en tentant de le réduire par l’éthique, la culture, le droit, la contrainte et en lui opposant… de la violence. Ce sont les logiques qui président à ces choix que l’anthropologue ne cesse de pointer dans leur singularité pour tenter de comprendre le phénomène dans son universalité. Même si le catalogue des actes de violence semble infini, et l’imagination des bourreaux individuels et collectifs incommensurablement fertiles, il n’en demeure pas moins que cette violence s’exerce toujours ou du moins le plus souvent selon des logiques inscrites dans un contexte historico-culturel. La « violence » est enchâssée dans une matrice éthique et obéit à une échelle de valeurs qui rend sa perception et, partant, sa signification variables selon les normes de référence en usage. Polymorphe, elle est également et nécessairement polysémique; et sa perception culturellement et sociohistoriquement déterminée. Des châtiments tolérés naguère (sectionner la langue des blasphémateurs, noyer des femmes adultères), sont décriés par des sociétés contemporaines pratiquant d’autres formes de violence (chaise électrique ou injection létale), estimées moins cruelles à leurs yeux. Ce sont en général les actes et conduites jugés illégitimes qui sont qualifiés de violents; tous ceux, tout aussi violents, mais exercés au nom d’une règle partagée ou par un pouvoir considéré comme légitime, ne sont pas tenus pour de la violence; ils sont perçus comme une coercition, une contrainte. Que ce soit pour Hobbes (2000) ou Weber (1959), l’usage légitime de la violence prévient la violence. Dès lors, il n’est plus de la violence. Loin d’être un phénomène débridé, la violence est souvent un outil savamment orchestré destiné à faire obéir ou à punir. Qu’elle soit privée ou publique, la violence est toujours inscrite dans une matrice symbolique qui structure ses modes d’effectuation et lui donne sens aux yeux de ses protagonistes. Ainsi devient-elle légitime pour son auteur; et parfois même pour celui qui la subit, la vivant comme une fatalité ou se considérant comme victime expiatoire. Ainsi, est-elle une « configuration » (Elias, 1989) où les adversaires sont aussi des partenaires agissant selon des règles partagées. Une propension devenue routinière consiste à toujours considérer la violence comme une réactivité instinctive, motivée par une pure répétition pavlovienne et paresseuse. Les études des violences urbaines ont pu montrer que celles-ci peuvent être un indicateur d’inégalité ou de défiance vis-à-vis des institutions; et, partant, l’expression d’une volonté de négociation. La manifestation de la violence est un « signal de danger » nous dit Lewis Coser (1982). Autrement dit, la violence fait à la fois signe et sens. Elle n’est pas que l’expression du chaos et du désordre. L’exercice de la violence (notamment politique) a le souci à la fois de l’efficacité et de la légitimité. Le plus souvent, la violence n’est ainsi qualifiée qu’en rapport aux seuls faits concrets, quantifiables et mesurables. Or, d’un point de vue anthropologique, la violence intègre à la fois l’éthique, les valeurs partagées, les sentiments, etc. La rumeur, l’ironie ou la satire peuvent être ressenties comme plus violentes que des coups. Physique, psychologique ou symbolique, la violence est toujours un fait « construit » à partir d’une culture partagée; dont la perception et l’intensité sont étroitement en rapport avec les normes communément admises. Quelle que soit la forme de son expression, la violence demeure un « fait social total »; car elle est toujours enchâssée dans d’autres faits sociaux qui démultiplient ses logiques et ses univers de sens (politique, religieux, économique, social etc.) (Clastres, 1977 ; Kilani, 2006). Instinct naturel, moyen d’imposer l’ordre social ou vecteur du changement social? La violence est une des catégories les plus discutées dans les sciences humaines et sociales; mobilisant terrains et théories pour saisir un phénomène en passe de figurer parmi les universaux et ne cessant de réinventer ses formes d’expression. Pour Thomas Hobbes (2000), l’une des références inévitables dans ces débats, l’homme est un être « duplice », naturellement violent mais socialement dans l’obligation de rechercher la répression de son agression en acceptant de se conformer aux règles d’une instance qui lui permettrait de vivre en société. Pour Hobbes, c’est l’égalité primordiale entre les hommes qui serait à l’origine des affrontements. Jean-Jacques Rousseau (1971) reproche au philosophe britannique d’avoir attribué à l’homme vivant dans l’état de nature les attributs et les passions propres à l’homme vivant dans la société. Ces deux postures spéculatives vont constituer dans une large mesure le cadre de pensée dans lequel seront débattues thèse et contre-thèse sur la nature violente ou non de l’homme. La première défend le caractère inné de la violence, tandis que la seconde la considère comme un acquis culturel. En anthropologie, l’intérêt pour la violence comme phénomène, est présent dès les premiers travaux qui ont pu montrer que toutes les sociétés contiennent de la violence, la produisent, l’utilisent et la gèrent. Mise en avant par Max Weber (1959) dans sa théorie de l’État comme monopole de la violence légitime, elle est popularisée par les travaux de René Girard (1972, 1978). Pour ce philosophe et anthropologue, les désirs de l’homme sont mimétiques et engendrent une violence fondée sur la « rivalité ». L’homme désire les mêmes objets que son prochain, et son désir augmente en fonction de celui de l’autre. Ce désir mimétique débouche sur la violence qui, de proche en proche, devient générale et concerne toute la société. Pour y remédier, Girard s’écarte des thèses wébériennes qui préconisent l’instauration d’une violence légitime confiée à l’État. Il postule que les hommes déplacent leur hostilité sur une victime émissaire (Girard, 1972). C’est le sens du sacrifice présent dans toutes les sociétés humaines. C’est le « désir mimétique » à l’origine de la violence qui caractérise l’être humain en société. Pour empêcher le saccage de cette violence réciproque, présente dans l’essentiel des rapports humains et dans toutes les sociétés dès le début de leur formation, la communauté sacrifie une victime arbitraire consensuelle. La haine de chacun est transférée sur cette victime émissaire dont la mise à mort est expiatoire. Elle sauve la communauté et lui permet de survivre. En évitant la violence destructrice de la communauté, cette violence sacrificielle et pacificatrice se transforme en une violence fondatrice. Les anthropologues se sont également intéressés à la forme institutionnelle de la violence. Ainsi, la guerre mobilisera l’essentiel des théories. Une approche naturaliste développée notamment par André Leroi-Gourhan (1965), postule que la guerre (comme violence institutionnelle) est la conséquence de l'évolution naturelle de l'Homme, qui de chasseur devient guerrier. Pour cet ethnologue et penseur des techniques et de la culture, la violence humaine relèverait du biologique. Postulant que la guerre est une extension de la chasse, il considère que l’homme, à l’instar de l’animal, est un être prédateur et donc violent par nécessité. Le social et l'institutionnel sont ainsi naturalisés. La violence permet de se procurer les rares ressources disponibles. Une telle approche rejoint celle qui met en rapport la guerre et les pénuries de nourriture dans les sociétés primitives. D’autres thèses, plus répandues, estiment certains modèles culturels, comme la virilité, l'autoritarisme culturel et la religion, à l'origine immédiate et exclusive de cette violence. Ce courant culturaliste considère la violence comme un phénomène culturel. Une de ses premières figures, Ruth Benedict (1950), a tenté d’opposer la culture apollinienne des Indiens Pueblos, qu’elle considère comme communautaire et pacifique, à celle des Indiens des plaines, qu’elle définit comme passionnés et agressifs et dont elle qualifie la culture de dionysiaque. Une autre approche culturaliste, celle de Claude Lévi-Strauss, voit dans la violence un mode d’échange, un « échange malheureux ». Pour le théoricien du structuralisme, la guerre est l’expression d’un échec dans l'échange entre communautés, lequel échange est à ses yeux fondateur des sociétés. L’anthropologie Pierre Clastres (1977) réfutera toutes ces théories pour soutenir que la guerre est constitutive de la société primitive. Elle n’est, selon lui, ni un instinct animal, ni la conséquence d’un manque, ni l’expression d’un ethos culturel, ni un échange raté. Elle est au fondement même de l’être ensemble. Étant sans hiérarchie, la société primitive use de la guerre contre l’Autre comme moyen de raffermir son unité. Depuis Thomas Hobbes, la violence hors d'un cadre prescrit par l'État est considérée comme une pathologie sociale. Contre cette vision, Pierre Clastres soutient que les violences (apparemment déviantes ou criminelles) s'inscrivent dans un univers social, culturel et symbolique pour faire sens. Poussée à ses limites, cette approche compréhensive risque de conduire à soutenir des légitimations au nom du relativisme culturel. Dans un monde où génocides, guerres, terrorismes et autres destructions de masse sont devenus une réalité quotidienne, plusieurs auteurs soutiennent la thèse de Norbert Elias (1989) sur le recul de la violence et la domestication de l’animal humain. Contre-intuitive, cette thèse est défendue par plusieurs historiens sur la base de travaux sur des archives judiciaires, dont l'historien Jean-Claude Chesnais (1981 : 14) qui estime qu' « il y a au cours des derniers siècles une régression considérable de la violence criminelle ». Si aujourd’hui on parle de son omniprésence, c’est parce que le seuil de tolérance aurait baissé. Nous serions devenus plus sensibles à la violence, subjectivement. Ceux qui rejettent une telle thèse préfèrent souligner le nombre et la diversification des formes des violences : génocides, attentas, terrorismes, etc. (Wieviorka, 2004). En effet, la violence a pris des formes inédites en rapport avec la complexification de notre organisation sociale. La technologie a contribué à une certaine sophistication de la violence et à sa mise à distance. Sa « domestication » s’opère par sa taylorisation. L’acte de tuer ou de perpétrer un génocide est noyé dans les échelons de la décision (du général qui décide au soldat qui exécute) et dans une « chaîne opératoire » plus ou moins longue. Grâce à cette « taylorisation », la violence se trouve aujourd’hui « domestiquée ». L’euphémisation par la technologie (écrans) la rend supportable par celui qui l’exécute; tout comme le sacré l’avait déjà rendue acceptable et supportable aux yeux, à la fois, de celui qui la donne et de celui qui la subit (Matthew, 2017 ; Blaya, 2011). Quoi qu’il en soit, le développement vertigineux de la technologie, et de l’organisation bureaucratique, contribue à cette « banalisation du mal » (Arendt 1991) en rendant moins perceptibles et plus insidieuses ces violences. Les armes biologiques sont moins spectaculaires dans leur usage mais plus dévastatrices dans leurs effets, tout comme les drones tuent de façon aussi chirurgicale que silencieuse (Chamayou 2013). Il suffit également de penser à toutes les formes de cyberviolence qui se développent dans le monde virtuel des réseaux sociaux, à l’instar du « revenge porn » ou « cyber-rape » (Blaya, 2011). Ce type de violence s’effectue en général sans échange verbal direct. Le registre du langage et l’émotion qu’il produit sont ainsi annulés, privant la victime de repères et d’alertes. Le « bourreau » est également protégé puisqu’il ne voit pas et il n’entend pas la réaction que produit son acte sur la victime. Dans cette nouvelle configuration que produit la cyberviolence, l‘agresseur n’est pas nécessairement plus fort, mais dispose de plus de latitude pour nuire. La thèse du recul de la violence ne tient pas suffisamment compte de sa sophistication, qui arrive à l’occulter. En revanche, la montée de la violence, souvent signalée, peut n’être que le signe d’un abaissement du seuil de tolérance face à des conduites plus ou moins agressives. En réalité, la notion de violence renvoie à deux dimensions, l’une factuelle et l’autre normative. Elle qualifie les effets de la force physique au regard de la transgression des normes socialement établies (Robert & al. 2008 ; Mucchielli, 2008).

L’objectif de cette thèse est de développer une plateforme robotique pour l’assistance à la cœlioscopie. Nous focalisons l’attention sur l’utilisation de l’outil chirurgical comme une interface tangible : l’outil devient un pointeur 3D pour la manipulation d’objets virtuels insérés dans la scène chirurgicale et affichés sur les images endoscopiques (i.e., un plan virtuel pour délimiter une zone). Pour cela, nous étudions la précision du système de navigation pour l’estimation de la pose de la caméra (pour le retour visuel) et de l’outil (pour le retour haptique). Tout d’abord, nous proposons une méthode de calibration des paramètres extrinsèques de la caméra grâce à plusieurs vues d’un objet sphérique. Cette approche, que l’on appelle Perspective-n-Spheres, améliore localement la précision par rapport aux méthodes existantes. Ensuite, nous améliorons le suivi de la pointe de l’outil grâce à une approche hybride, qui compare deux sources indépendantes de suivi (par images et par capteur optique externe), et utilisons cette redondance pour optimiser localement l’estimation de la position. Enfin, nous implémentons et testons deux outils d’assistance chirurgicale : un laser virtuel et une pince virtuelle. Le laser virtuel aide à l’exécution des tâches de pointage en affichant en temps réel la position de la pointe projetée sur la surface contentant les cibles. Ce laser facilite l’orientation correcte de l’outil dès son insertion, même si ce dernier n’est pas visible sur les images. La pince virtuelle permet le contrôle automatique de l’endoscope en manipulant directement l’outil : la caméra suit la pointe et la maintient dans une position constante dans l’image
The objective of this thesis is the development of a robotic assistant for Minimally Invasive Surgery. In particular, we explore the use of the surgical instrument as a tangible interface, whereby the physical tool becomes a 3D Surgical Pointer to manipulate artificial virtual contents (e.g., virtual planes to delimit safe zones) populating the surgical scene and overlaid on the endoscopic images. To enable the use of the instrument as a tangible interface, we study the tracking accuracy of the surgical system to recover the camera pose (for visual feedback), and the instrument pose (for haptic feedback). First, we propose a calibration method to estimate the extrinsic camera parameters from multiple poses of the spherical object. This approach, called Perspective-n-Spheres, improves the local reconstruction accuracy compared to the existing calibration methods. Second, we propose to improve the tracking accuracy of the instrument end-effector thanks to a hybrid tracker, which compares two independent tracking sources (images and external optical tracker) and uses this redundancy to locally optimize the position estimate. Third, we develop and test two examples of tool-driven guidance tools: the virtual laser and the virtual grasper. The virtual laser facilitates reaching tasks by overlaying on the images the position of the tool tip projection of the target surface. This visual aid helps the user to correctly orient the tool even when it is not visible on the images. The virtual grasper enables the automatic control of the endoscope motion by manipulating the tool: the endoscope follows the tool tip to maintain its position constant in the image frame

Abstract On The Evening of 3 June 1851 Snow delivered the second part of a paper on the propagation of cholera at the monthly meeting of the London Epidemiological Society. The society had again rented the library of the Royal Medical and Chirurgical Society in Berners Street. Snow began the paper by offering a general principle of “epidemic diseases, the whole of which I look upon as communicable from one patient to another, this communication being probably the real feature of distinction between epidemic and other diseases,” and he reviewed several local outbreaks that conformed to this principle. He proposed to show that “cholera was often communicated through the water, on a more extensive scale, by means of sewers which empty themselves into various rivers, from which the population of many towns derive their supply of water” (610). A map extracted from the second Report on the Health of Towns, suspended in the room, indicated which water companies supplied particular districts in London. Snow then pointed to another map (Fig. 12.1), produced by Mr. Richard Grainger from the Board of Health, that depicted the “relative prevalence of the late [1849] epidemic in different parts of London” in varying shades of blue.

L’organisation de la réhabilitation maxillo-faciale implanto-portée en oncologie tête et cou reste sujet à débat. Il n’existe pas de consensus quant au moment de la réhabilitation implantaire (pendant ou à distance de l’exérèse) ou quant aux prérequis anatomiques qui garantissent son succès. Le but de cette étude est de mettre en place un protocole de prise en charge implanto-portée de patients ayant été traités en oncologie tête et cou. Il s’agit d’une étude rétrospective entre 2013 et 2017, analysant la réhabilitation implantoportée de neuf patients traités pour un cancer tête et cou par chirurgie et radiothérapie (groupe 1 : 5 patients) ou par chirurgie seule (groupe 2 : 4 patients). Les critères étudiés étaient les données personnelles des patients, leurs antécédents oncologiques, les bilans oraux pré-opératoires effectués, les thérapeutiques utilisées ainsi que le suivi. Tous les patients ont été traités pour des carcinomes épidermödes majoritairement situés au niveau du plancher buccal. Ils présentaient tous une limitation de la mobilité linguale, une absence de vestibule et des tissus crestaux mobiles. Les projets prothétiques prévoyaient de réaliser pour sept patients une prothèse amovible complète mandibulaire stabilisée sur implants et pour deux patients des couronnes unitaires sur implant. Les patients ayant recu un lambeau libre de péroné latéral ont bénéficié d’une greffe d’apposition associée à un lambeau de FAMM. Les deux greffes ont permises la pose des implants. Sur neuf patients, cinq ont bénéficié d’une libération linguale, six ont recu une vestibuloplastie et huit ont eu une greffe épithélio-conjonctive péri-implantaire. Les implants ont été posés sous anesthésie générale avec un guide chirurgical pointeur. Il s’agissait d’implants Tissu Level RN SLA Roxolid (Straumann, Basel, Suisse). Pour les patients du groupe 2, la pose des implants a eu lieu en même temps que la vestibuloplastie. Lors de cette étude quatre patients étaient réhabilités par une prothèse sur implants. Le groupe 2 n’a pas présenté de complications. Deux patients du groupe 1 ont nécessité plusieurs libérations linguales et deux implants ne se sont pas ostéointégrés dans ce groupe. Lors de chirurgies en deux temps, des greffes épithélio-conjonctives crestales ont dû être réalisées pendant la vestibuloplastie puis pendant la pose implantaire. Deux greffes osseuses ont été réalisées chez deux patients ayant été irradiés bien que cela soit contre indiqué dans la littérature (Raoul 2009). Une greffe osseuse d’apposition peut donc être une solution viable chez ces patients afin de limiter le bras de levier prothétique. Cette étude a permis de mettre en exergue : l’importance de prévoir en amont la réhabilitation implantoportée lors de la reconstruction pour une optimisation du positionnement du greffon osseux et l’intérêt d’effectuer dans le même temps vestibuloplastie, pose des implants et aménagement péri-implantaire pour la pérennité implantaire. Cette étude rétrospective a permis de proposer un protocole de prise en charge standardisé de la réhabilitation implanto-portée de patients traités pour un cancer tête et cou.