Academic literature on the topic 'Modélisation de la trajectoire de santé du patient'

Être diagnostiquée d’un cancer du sein entraîne un changement important dans l’état de santé d’une personne provoquant un processus interne, soit une transition entre les perceptions de santé et de maladie. Ce processus interne reflète un processus social. La méthodologie de la théorisation enracinée permet de mettre en lumière ce processus. Le but de la présente étude est de proposer une modélisation de la transition des perceptions de l’état de santé de femmes diagnostiquées de ce cancer. Ainsi, 32 femmes, à divers moments dans la trajectoire de la maladie, ont été rencontrées lors d’une entrevue individuelle semi-dirigée. Les résultats illustrent que les perceptions de l’état de santé se modulent tout au long de la trajectoire de la maladie. La santé devient plus précieuse et le cancer surmontable. Les femmes redéfinissent leur état de santé en ne se déclarant pas malades du cancer du sein et en apprenant à vivre avec une épée de Damoclès au-dessus de leur tête.

Cet article propose une méthode pour détecter les comportements opportunistes des établissements de santé français soumis à la tarification à l’activité à partir de 2004, paiement prospectif basé sur les groupes homogènes de malades. Outre une définition précise du concept de «trajectoire patient» et son positionnement par rapport aux notions de filières et réseaux de soins, nous montrons comment les autorités sanitaires pourraient s’appuyer sur ce concept pour réduire l’asymétrie d’information en contrôlant deux formes d’opportunisme, d’une part la multiplication des séjours pour un même patient, d’autre part l’affectation non justifiée des séjours dans des groupes homogènes mieux rémunérés. Le caractère opérationnel du concept de «trajectoire patient » apparaît distinctement dans notre application à la cancérologie pédiatrique, même si sa généralisation impose la mise en place de procédures automatisées.

L’intelligence artificielle est l’objet de nombreuses recherches, mais aussi de nombreux fantasmes. Elle vise à reproduire l’intelligence humaine dans ses capacités d’apprentissage, de stockage de connaissances et de calculs. Dans le domaine de l’ingénierie des connaissances, les premières représentations se sont largement inspirées des essais de modélisation de la mémoire sémantique. Cette dernière, composante de la mémoire à long terme, est la mémoire des mots, des idées, des concepts. C’est également le seul système de mémoire déclarative qui résiste de façon remarquable aux effets de l’âge. Des modifications cognitives non spécifiques peuvent diminuer les performances des sujets‚ âgés dans différentes épreuves et signalent plutôt des difficultés d’accès à des représentations sémantiques qu’une atteinte du stock sémantique lui-même. Certaines démences, avec au premier rang d’entre elle la démence sémantique, et dans un moindre mesure la maladie d’Alzheimer, se traduisent entre autre par une atteinte de la mémoire sémantique. Nous proposons dans cet article d’utiliser le modèle des ontologies computationnelles, modélisation formelle et relativement fine, au service de la neuropsychologie : pour le praticien dans des systèmes d’aide à la décision, pour le patient à titre de prothèse cognitive externalisée, et pour le chercheur afin d’étudier la mémoire sémantique.

L’accompagnement professionnel des patients en âge de travailler est d’une importance de santé publique majeure en cancérologie. Toutefois, qu’ils reprennent le travail ou non, la priorité reste de préserver leur qualité de vie. D’ailleurs, pour certains patients, un arrêt de la carrière professionnelle peut avoir lieu au profit d’un engagement associatif et/ou auprès des services de soin et de recherche scientifique. Il s’agit d’un vrai retour à l’activité qui peut être également synonyme de tremplin professionnel lorsque les patients concernés sont en mesure de se construire une nouvelle trajectoire professionnelle en cumulant leurs compétences professionnelles initiales et leurs savoirs expérientiels acquis ; tel est l’éclairage que nous souhaitons apporter dans cet article, à l’aide d’une étude de cas. De nouvelles questions de recherche seront proposées.

En France, en matière de prise en charge des auteurs de violences sexuelles (AVS) l’accent est actuellement porté sur la prévention. Ce concept recouvre une réalité d’expérience vaste et multiple qui semble difficile à délimiter. Ce poster propose un modèle global des actions de prévention des agressions sexuelles menées en France auprès des AVS. Il aura la particularité d’organiser le champ de ces actions autour de 2 axes dans une perspective de santé publique :– l’articulation des principaux acteurs de prévention : la Justice, la Santé et la Société Civile ;– la trajectoire du patient au regard de la temporalité des comportements (étendus de l’avant premier passage à l’acte, jusqu’à la récidive).L’interaction de ces deux principes, nous permet de proposer trois niveaux d’actions de prévention auprès des AVS, en référence à la définition de l’OMS :– le niveau primaire : concerne les préoccupations et les recherches portant sur la survenue du premier passage à l’acte sexuel (la souffrance et l’écoute des AVS) ;– le niveau secondaire correspond aux actions sanitaires et judiciaires soutenues par l’évolution législative (psychothérapie, application des peines et lutte contre la désocialisation) ;–le niveau tertiaire dont la conception étend la prévention au domaine de la réadaptation en cherchant à favoriser la réinsertion professionnelle et sociale (rôle des centre ressources, accompagnement SPIP, étayage sur le réseau social).

Les services de réadaptation post-réanimation à orientation respiratoire sont des structures de soins offrant un nouveau modèle de prise en charge spécialisée pour les patients présentant un sevrage ventilatoire prolongé et/ou une défaillance critique persistante à l’issu d’un séjour prolongé en réanimation. La principale défaillance chronique persistante est la dépendance ventilatoire prolongée à laquelle s’associe généralement une constellation « syndromique » de modifications physiologiques, conséquences du séjour en réanimation, comme la dénutrition, la neuromyopathie (locomotion, déglutition), le delirium, les lésions cutanées et un état d’immunodépression. Au-delà de l’activité spécifique de sevrage ventilatoire et du retrait de la canule de trachéotomie, les missions de soins au SRPR sont complexes et multidisciplinaires impliquant une prise en charge nutritionnelle, une réhabilitation motrice, la gestion des comorbidités (décompensation), le soulagement des symptômes, une prise en charge psychologiques, et la planification du projet de soin en concertation avec le patient et son entourage. Cette mise au point aborde le concept de défaillance critique persistante post-réanimation et des enjeux de santé publique qu’il représente, retrace l’historique du développement des SRPR à orientation respiratoire ainsi que leurs principaux éléments structurels et de fonctionnement, pour enfin développer les grands axes de prise en charge thérapeutique.

Le projet Covalmo s’est développé en partenariat entre le centre hospitalier Sainte-Anne et le Laboratoire d’Ingénierie des Connaissances en e-Santé. L’objectif premier de Covalmo, situé à mi-chemin entre l’Informatique et la Médecine, est d’expliciter l’ensemble des déterminants possibles de maladies psychiatriques dans le but de contribuer au développement d’un consensus sur les catégories descriptives des troubles psychiatriques, au travers d’outils et méthodes de l’Ingénierie des Connaissances. Covalmo vise ainsi au développement d’outils répondants à deux problématiques : (1) mieux décrire les diagnostics posés et les actes pratiqués, et ainsi (2) mieux indexer les dossiers patient. L’Ingénierie des Connaissances traite de la modélisation des connaissances et des problématiques qui y sont liées. Pour cela, elle développe des ontologies informatiques, qui sont des modèles permettant de recenser, organiser et lier des concepts entre eux grâce aux relations qui les unissent. Les concepts sont des entités ayant un sens dans le domaine représenté, et les relations sont les liens sémantiques entretenus entre ces concepts. Le développement de l’ontologie du domaine de la psychiatrie, OntoPsychia, est réalisé à partir des informations contenues dans un corpus textuel composé de 8000 CRH préalablement anonymisés selon un protocole strict. L’hypothèse de base de ce travail étant que les mots et les différentes verbalisations présentes dans les textes sont des traces de la conceptualisation du domaine et peuvent être utilisés pour construire l’ontologie. Les différentes nomenclatures utilisées depuis dix ans pour annoter les dossiers patients (CIM-10, DSM, ATC) sont aussi utilisées pour enrichir l’ontologie.La validation de l’ontologie sera effectuée par les experts du domaine, ainsi que par sa mise en opérationnalisation au sein d’applications dédiées, par exemple : indexation de comptes rendus et de dossiers patients ou découverte de profils de patients résistants aux traitements médicamenteux. Ci-dessous, un extrait du module d’OntoPsychia modélisant la vie sociale (Fig. 1).

Le lait n’est pas tout à fait un aliment comme les autres puisqu’il est aussi produit par l’Homme. Cet aliment est indispensable à l’alimentation de l’enfant, car sa richesse nutritionnelle combinée à sa forme liquide en font une ration « tout en un » du jeune pendant ses premières semaines de vie. L’homme a très tôt domestiqué d’autres mammifères pour produire cet aliment nécessaire pour le jeune et l’a aussi intégré dans l’alimentation de l’adulte sous forme native ou après transformation. De fait, le lait est un des rares produits animaux avec l’oeuf qui est produit régulièrement et qu’il est possible d’obtenir sans tuer l’animal. Sa production fait pleinement partie de la fonction de reproduction et son prélèvement doit être géré pour ne pas handicaper le développement du jeune animal qui est également un élément d’avenir dans l’élevage. Les vaches laitières ont longtemps bénéficié de noms très personnalisés, voire de prénoms, jusqu’à ce que la traçabilité ne vienne proposer des identifiants plus proches du matricule de la sécurité sociale que des petits noms affectueux utilisés jusqu’alors. La traite est un moment particulier où l’éleveur se substitue au jeune pour prélever le lait plusieurs fois par jour. Tout ceci fait traditionnellement de l’élevage laitier un élevage qui associe étroitement l’homme et l’animal. Au commencement de la domestication et pendant longtemps, le principal défaut du lait a résidé dans sa faible aptitude à la conservation, nécessitant une consommation plutôt locale, le temps entre production et consommation devant rester le plus court possible. De fait, le développement de sa consommation dans les villes est récent et ne s’est pas fait sans quelques soucis (Fanica 2008). Bien entendu, les évolutions de l’industrie laitière et des transports ont permis de franchir ce double cap de la conservation et des distances, faisant en quelques décennies d’un produit local du peuple d’un terroir, riche d’identité, d’histoire et de culture (Faye et al 2010), un produit générique du commerce mondial qui s’échange entre continents suivant les règles de l’organisation mondiale du commerce et dont la demande augmente régulièrement. Ce passage du local au mondial ne s’effectue pas sans des changements radicaux des modes de production et de l’organisation des filières, avec des conséquences parfois importantes sur les territoires. La production de lait en France, pays traditionnel d’élevage bovin laitier, illustre parfaitement cette évolution et se trouve aujourd’hui à une période charnière. Riche d’une grande diversité de terroirs et de produits, la production française présente un profil original dont on ne sait pas aujourd’hui si c’est une force ou une faiblesse dans cette évolution. Depuis 1984, le système des quotas laitiers liés à la terre et non commercialisables en France a ralenti, comparativement aux pays voisins, l’évolution vers une spécialisation et une intensification des systèmes de production laitiers, mais il disparaîtra en 2015. Le contexte économique des prix des matières premières et du prix du lait devient beaucoup plus instable que par le passé. Le métier d’éleveur laitier, avec sa complexité, sa charge de travail importante, ses astreintes et la diminution de sa rémunération, devient moins attractif. La nécessaire prise en compte de l’impact de l’élevage sur l’environnement et plus globalement de la durabilité, constitue un nouveau défi qui est souvent vécu comme une contrainte supplémentaire. Cependant, les connaissances scientifiques et technologiques ont beaucoup progressé et offrent de nouveaux outils à l’élevage laitier pour construire une trajectoire originale dans cette évolution. Ce numéro spécial d’INRA Productions Animales se propose donc en quelques articles de faire un état des lieux des connaissances concernant la production laitière, ainsi que des nouveaux défis et des nouveaux outils qui s’offrent à la filière pour construire son avenir. Ce panorama n’est volontairement pas exhaustif et traitera prioritairement des vaches laitières avec cependant, lorsqu’il est apparu nécessaire, quelques exemples tirés de travaux réalisés chez les caprins. De même, il ne s’agit pas ici d’aborder la transformation du lait et les évolutions des nombreux produits transformés. Mais nous avons cherché à présenter un point sur un certain nombre de sujets en mettant en avant les avancées récentes et les défis scientifiques, techniques, économiques et organisationnels qui concernent la production laitière, en quatre grandes parties. La première plantera tout d’abord le décor du secteur laitier français. La deuxième présentera les nouvelles avancées des travaux sur la femelle laitière, la lactation et le lait. La troisième analysera les différents leviers que constituent la sélection génétique, la gestion de la santé, l’alimentation et la traite, pour mieux maîtriser la production de lait en élevage. Enfin, la dernière partie abordera des questions plus spécifiques concernant les systèmes d’élevage et leur futur. Le premier article de V. Chatellier et al fournit une analyse à la fois du bilan et des perspectives du secteur laitier français. Après une analyse du marché des produits laitiers au travers de la demande et de l’offre et des grandes stratégies des acteurs de la filière, cet article présente les spécificités françaises des exploitations laitières liées en particulier à la diversité des systèmes de production et des territoires. Cette double diversité se traduit également dans les écarts de productivité et des résultats économiques des exploitations dont la main-d’oeuvre reste majoritairement familiale, avec la question de son renouvellement qui se pose différemment selon les territoires. Enfin, à l’aune des changements importants de contexte qui se préparent avec la fin des quotas et les nouvelles relations qui se mettent en place entre producteurs et transformateurs, les auteurs étudient les différents scénarios qui en découlent et qui conduiront à l’écriture du futur du secteur laitier français dans les territoires et le marché mondial. La série d’articles sur l’animal et le lait débute par une approche systémique de l’animal laitier. La vache laitière est d’abord perçue au travers de sa fonction de production, et les modèles de prévision de la lactation se sont longtemps focalisés sur cette seule fonction. La notion d’animaux plus robustes et d’élevages plus durables (cf. Dossier « Robustesse... », Sauvant et Perez 2010) amène à revisiter cet angle d’approche pour l’élargir à ensemble des fonctions physiologiques en prenant mieux en compte les interactions entre les génotypes animaux et leurs environnements. La modélisation aborde cette complexité de deux façons contrastées, l’une plutôt ascendante en partant des mécanismes élémentaires et en les agrégeant, l’autre plutôt descendante, en partant de grandes propriétés émergeantes des principales fonctions et de leurs interactions, voire de leur compétition dans l’accès aux ressources nutritionnelles. La revue de Friggens et al aborde ainsi la question de la dynamique de partition des nutriments entre fonction physiologiques chez les vaches laitières en fonction du génotype en présentant plusieurs approches de modélisation. Cette revue s’attache à montrer l’intérêt de partir des propriétés émergeantes pour arriver à modéliser les réponses complexes (production, reproduction, composition du lait, état corporel…) d’une vache soumise à différentes conduites d’élevage au cours de sa carrière. Les outils de demain qui permettront d’optimiser la conduited’élevage face aux aléas économiques et climatiques dépendront de l’avancée de ces modèles et des connaissances scientifiques qui les sous-tendent. La fonction de lactation est la conséquence de nombreux mécanismes à l’échelle de l’animal, tout particulièrement au niveau de la glande mammaire. Le développement et le fonctionnement de cet organe caractérisé par sa cyclicité ont fait l’objet de nombreux travaux à l’Inra et dans de nombreuses équipes de recherches internationales. Il ne s’agissait pas ici de relater l’ensemble de ces travaux mais de consacrer un article aux dernières connaissances acquises sur les mécanismes de biosynthèse et de sécrétion des constituants du lait. L’article de Leroux et al présente les travaux sur la régulation de l’expression génique dans la glande mammaire avec un intérêt particulier pour les données acquises avec les nouveaux outils d’études globales de génomique expressionnelle. Ceux-ci apportent de nouvelles connaissances sur les effets des facteurs génétiques sur la biosynthèse et la sécrétion du lait, sur leur régulation nutritionnelle et sur l’interaction de ces facteurs. Ce dernier point constitue un champ d’investigation supplémentaire pour décrypter les secrets du fonctionnement mammaire avec notamment l’intervention de nouveaux acteurs que sont les petits ARN non codants (ou microARN) qui vient encore accroître la complexité du fonctionnement mammaire dans son rôle prépondérant lors de la lactation. Après avoir fait cet état des lieux des connaissances sur la biosynthèse et la sécrétion des constituants du lait au niveau de la glande mammaire, l’article de Léonil et al présente la complexité des fractions protéique et lipidique du lait et de leur assemblage en structures supramoléculaires. Ces structures finales sont sous la dépendance de la nature et de la variabilité des constituants, ellesmêmes dues aux polymorphismes des gènes responsables de leur synthèse. Ainsi, les auteurs font un état des lieux des connaissances sur la structure et le polymorphisme des gènes spécifiant les protéines coagulables du lait que sont les caséines pour arriver à l’organisation de ces dernières en micelles. Le rôle nutritionnel de ces protéines majeures du lait et leur fonction biologique sont revisitées à la lumière des connaissances croissantes sur les peptides bioactifs qu’elles contiennent. La fraction lipidique n’est pas en reste avec la présentation de sa complexité et de son organisation sous forme de globule gras ainsi que de son impact nutritionnel sur le consommateur. Enfin, la découverte récente, dans le lait, de petites particules (ou exosomes) véhiculant des protéines et des ARN ouvre de nouvelle voies d’investigation de l’impact du lait sur la santé du consommateur. La série d’articles consacrée aux leviers d’action dont disposent les éleveurs pour moduler la production laitière ainsi que la composition du lait débute par l’article de Brochard et al, qui retrace l’impact de la sélection génétique pour arriver aux apports de la sélection génomique des races bovines laitières. Un bref historique de la sélection génétique présente les progrès réalisés sur les caractères de production laitière mais aussi sur des caractères de robustesse (fertilité, mammites…) et permet ainsi de dresser le décor génétique des élevages français. L’avènement des outils de génomique grâce au séquençage du génome bovin a conduit à renouveler les perspectives de sélection des bovins laitiers (cf. Numéro spécial, «amélioration génétique" Mulsant et al 2011). La présentation brève de ces outils permet de mieux appréhender les retombées attendues. Les opportunités offertes par la sélection génomique sur les caractères laitiers sensu stricto se complètent et permettent également de proposer une sélection sur de nouveaux caractères. En effet, la prise en compte progressive d’autres caractères oriente la sélection vers une complexité accrue notamment grâce à l’établissement de nouvelles mesures phénotypiques. L’évolution vers une meilleure robustesse, une efficacité alimentaire optimisée mais aussi une empreinte environnementale réduite, sera d’autant plus envisageable que la sélection pourra s’appuyer sur des capacités de phénotypage de plus en plus fin et à grande échelle. Un autre facteur prépondérant dans l’élevage laitier concerne la gestion de la santé animale qui affecte, notamment, la durabilité des élevages sous l’angle socio-économique. Cette gestion complexe doit prendre en compte de nombreux paramètres tel que le nombre des traitements nécessaires, le temps passé, les pertes économiques directes à court et long terme, etc. Les infections ne touchent pas toutes directement la glande mammaire, mais en affectant l’animal, elles impactent la lactation, l’efficacité de production du troupeau et donc l’élevage. L’article de Seegers et al passe en revue sept maladies majeures classées en trois groupes affectant les bovins laitiers. Il présente les connaissances récentes acquises sur ces maladies et les perspectives qu’elles ouvrent pour mieux les maîtriser. Ces maladies ont bien souvent un impact économique fort sur les élevages et/ou sont transmissibles à l’Homme constituant ainsi des questionnements de recherche forts et pour lesquels les moyens d’actions sont aussi multiples que variés. De plus, les attentes sociétales visent à diminuer, autant que faire se peut, les intrants médicamenteux. L’alimentation est un levier de maîtrise de la production et de la composition du lait qui présente l’avantage d’avoir des effets rapides et réversibles. Bien que ce levier puisse également moduler la composition protéique du lait, l’impact prépondérant de l’alimentation sur la composition en acides gras du lait, dans le but de fournir aux consommateurs une qualité nutritionnelle du lait la plus favorable possible, a été mis en exergue par de nombreuses études. La détermination de la composition en acides gras des laits est de plus en plus précise, notamment du fait des nouvelles techniques qui permettent une meilleure caractérisation de ces profils. Outre l’impact de l’alimentation, les effets des apports nutritionnels chez le ruminant sur les teneurs en composés vitaminiques du lait sont également à prendre en compte dans la perspective de l’utilisation du lait comme source complémentaire naturelle de vitamines chez les sujets présentant une efficacité d’absorption réduite (tel que les jeunes ou à l’inverse les personnes âgées). L’article de Ferlay et al recense les principaux facteurs alimentaires (nature de la ration de base, supplémentation oléagineuse, différents types de suppléments lipidiques et leurs interactions) influençant la composition en acides gras et en vitamines du lait de vache. Enfin, la traite constitue un outil supplémentaire de pilotage des troupeaux en termes de production laitière mais aussi de qualité sanitaire, technologique et nutritionnelle du lait. De plus, une meilleure connaissance des effets des différentes pratiques de traite est cruciale dans le contexte actuel de gestion du travail dans les exploitations laitières (cf. Numéro spécial, « Travail en élevage », Hostiou et al 2012). Les moyens mis en oeuvre se situent à différents niveaux allant de la fréquence de traite aux systèmes de stockage des laits en passant par les réglages possibles ou les types de machines à traire. L’article de Guinard-Flament et al fait le point des connaissances actuelles sur les effets et les conséquences de modifications de la conduite des animaux à la traite. Il présente les effets de la fréquence de traite sur le niveau de production laitière et sur la composition du lait. Le contexte de la traite, avec les effets mécaniques de la machine à traire et celui du système de stockage, est également présenté dans ses multiples facettes pour souligner leur rôle prépondérant sur la qualité microbienne des laits. La conduite des vaches à la traite est également un moyen de gestion de la carrière d’une vache laitière à travers le pilotage de certaines phases du cycle de production (effets sur la reproduction et sur la durée de la lactation et leurs conséquences sur la santé de l’animal...). La dimension des systèmes d’élevage est dominée ces dernières années par la question environnementale, notamment depuis la parution du rapport de la FAO « Livestock’s long shadow » (Steinfeld et al 2006). L’élevage laitier, très consommateur de ressources de qualité, est concerné au premier rang par ce défi environnemental. Mais ces enjeux, peu perceptibles à l’échelle de l’élevage pourtant à l’origine de ces risques, sont difficiles à intégrer dans les objectifs des systèmes de production. L’article de Dollé et al sur les impacts environnementaux des systèmes bovins laitiers français apporte de nombreux éléments quantifiés sur les émissions des éléments à risque pour l’environnement par les élevages laitiers. Ces risques concernent bien entendu la qualité de l’eau, notamment via les excrétions d’azote et de phosphore, ce qui est connu depuis longtemps avec leurs impacts sur l’eutrophisation des cours d’eau et des côtes. Les risques liés à la qualité de l’air ont été pris en compte beaucoup plus récemment et concernent principalement les émissions d’ammoniac pouvant affecter la santé humaine et des gaz à effet de serre responsables du réchauffement climatique (cf. Dossier, « Gaz à effet de serre en élevage bovin : le méthane », Doreau et al 2011). Ensuite, l’article aborde la question de la biodiversité, auxiliaire de l’agriculture et des paysages, où l’élevage joue un rôle central au sein des territoires agricoles. L’article aborde pour finir la question de la quantification de ces impacts afin d’améliorer objectivement les performances environnementales des élevages et montre que performances environnementales et économiques en élevage laitier ne sont pas antinomiques. En guise de conclusion de ce numéro, J.L. Peyraud et K. Duhem se sont prêtés à un exercice d’analyse prospective des élevages laitiers et du lait de demain en reprenant certains des constats de l’article introductif, notamment sur la diversité des systèmes et des territoires, la restructuration rapide de la filière et la reconstruction du métier d’éleveur. La filière devra demain affronter la tension entre l’amélioration de la compétitivité et celle de la durabilité de l’élevage en tirant profit des innovations. La meilleure prise en compte des qualités nutritionnelles des produits et de l’évolution des demandes tout en améliorant l’intégration de l’élevage au sein des territoires constitue un double défi pour résoudre cette tension. L’analyse des auteurs prône cependant un maintien de la diversité et la complémentarité des systèmes dans une diversité de territoires pour mieux répondre aux enjeux de la société et des éleveurs. Ce numéro spécial montre combien la filière laitière est aujourd’hui plus que jamais à la croisée des chemins avec des défis économiques et sociétaux difficiles à relever dans un climat de plus en plus incertain. Entre diversité d'une part, et spécialisation et standardisation d'autre part, le chemin de la filière française reste complexe à définir. Les nombreuses évolutions des connaissances scientifiques permettent de disposer à court ou moyen terme de nouveaux outils pour relever ces défis. La sélection génomique pour disposer des animaux les plus adaptés à leur système, les modèles de prévision pour anticiper les aléas et leurs conséquences, les outils d’évaluation environnementale pour maîtriser les risques, les outils de monitoring et d’information des troupeaux d’élevage pour améliorer les conditions de travail et l’efficience des troupeaux, les possibilités de piloter la qualité des produits par les conduites d’élevage et en particulier l’alimentation, une meilleure connaissance des mécanismes de régulation de la lactation, la découverte de la richesse des constituants du lait et de leurs propriétés nutritionnelles et fonctionnelles sont autant d’atouts pour la filière pour affronter ces défis. A travers les articles de ce numéro, nous avons voulu illustrer quelques un de ces défis et des perspectives offertes par la recherche. L’enjeu sera de les mobiliser à bon escient dans le cadre de stratégies cohérentes. Cela nécessitera la collaboration de tous les acteurs de la recherche, de la formation, du développement et de la filière. A leur niveau, les articles de ce numéro, par les nombreuses signatures communes entre chercheurs, enseignants-chercheurs et ingénieurs de recherche-développement, témoignent de la vitalité des unités mixtes de recherche et des unités mixtes thématiques impliquées dans l’élevage laitier. De même, bon nombre de travaux relatés dans les articles de ce numéro sont le fruit de programmes de recherche co-financés et menés en collaboration étroite entre la recherche, les instituts technique et la filière. Nous y voyons un fort signe positif pour l'avenir de l'élevage laitier en France Cet avant-propos ne saurait s’achever sans remercier René Baumont et le comité de rédaction d’Inra Productions Animales pour l’initiative judicieuse de ce numéro spécial, mais aussi pour nous avoir aidés à mener à bien ce projet comprenant de nombreux auteurs, qui ont bien voulu se prêter à l’exercice difficile de la rédaction d’un article de synthèse qui conjugue la rigueur de l’information scientifique avec l’exigence de la rendre accessible à un large public. Ce numéro doit beaucoup aussi aux relectures constructives de nombreux collègues que nous remercions ici anonymement. Enfin, cet ouvrage doit aussi sa qualité à un travail remarquable d’édition technique assuré par Pascale Béraudque nous associons à ces remerciements. Nous avons eu la primeur de ces articles et nous espérons que vous partagerez l’intérêt que nous avons eu à leur lecture à la fois instructive, enrichissante et propice à nourrir notre réflexion pour le futur de la recherche-développement dans le domaine de l’élevage bovin laitier.Philippe FAVERDIN, Christine LEROUX RéférencesDoreau M., Baumont R., Perez J.M., (Eds) 2011. Dossier, Gaz à effet de serre en élevage bovin : le méthane. INRA Prod. Anim., 24, 411-474. Fanica P.O., 2008. Le lait, la vache et le citadin. Du XVIIe au XXe siècle. Editions Quae, Paris, France,520p. Faye B., Bonnet P., Corniaux C., Duteurtre G., 2010. Peuples du lait. Editions Quae, Paris France, 160p. Hostiou N., Dedieu B., Baumont R., (Eds) 2012. Numéro spécial, Travail en élevage. INRA Prod. Anim., 25, 83-220. Mulsant P., Bodin L., Coudurier B., Deretz S., Le Roy P., Quillet E., Perez J.M., (Eds) 2011. Numéro spécial, Amélioration génétique. INRA Prod. Anim., 24, 283-404. Sauvant D., Perez J.M., (Eds) 2010. Dossier, Robustesse, rusticité, flexibilité, plasticité, résilience… les nouveaux critères de qualité des animaux et des systèmes d'élevage. INRA Prod. Anim., 23, 1-102. Steinfeld H., Gerber P., Wassenaar T., Castel V., Rosales M., de Haan C., 2006. Livestock's long shadow: environmental issues and options. Food and Agriculture Organization of the United Nations,414p.

Contexte et problématique : Cet article s’appuie sur l’analyse d’un dispositif de formation innovant, issu d’une recherche-action, mis en place en formation initiale de masso-kinésithérapie (MK), visant à stimuler la réflexivité des étudiants en situation clinique. Il s’inscrit dans l’ingénierie didactique professionnelle qui vise à articuler des analyses du travail pour la formation, et des analyses de la formation pour le travail. L’innovation pédagogique s’est notamment appuyée sur la modélisation systémique « penser-dire-faire-observer/écouter » qui vise l’analyse des activités d’ajustement. L’objectif pédagogique visé est l’analyse réflexive de situations vécues en stage et la mise en lumière des indicateurs sur lesquels les étudiants s’appuient pour réaliser leur activité professionnelle avec le patient. Objectif : Comprendre comment les étudiants en MK s’ajustent face aux patients qu’ils rencontrent en stage et quelles analyses réflexives ils en font, afin de favoriser des prises de conscience et l’émergence de stratégies d’action. Méthodes : Cette recherche appréhende une séquence pédagogique de quatre journées, dont l’une des originalités est le croisement de regards entre des cadres théoriques des sciences de l’éducation et de la formation (SDEF) et des cadres théoriques de la formation des masseurs-kinésithérapeutes. Les traces d’activités produites à l’issue de ce dispositif ont été étudiées à partir des productions écrites de travaux de groupes (enregistrement des diapositives), des supports des présentations orales ou des remarques dans les échanges (prises de notes des formateurs). Résultats : Le détour réalisé grâce à ce dispositif innovant d’analyse des co-ajustements permet d’amorcer un virage réflexif des étudiants et de les rendre sensibles et attentifs à des éléments singuliers transmis par le patient et produits au cours de la séance, que ce soit par le contact corporel ou par les interactions langagières. Conclusion : Avec l’intégration universitaire en cours, les deux approches « santé » et issues des sciences de l’éducation et de la formation se complètent et peuvent s’enrichir réciproquement de ces collaborations dans un rapport gagnant-gagnant.

En médecine prédictive personnalisée, modéliser avec précision la maladie et les processus de soins d'un patient est crucial en raison des dépendances temporelles à long terme inhérentes. Cependant, les dossiers de santé électroniques (DSE) se composent souvent de données épisodiques et irrégulières, issues des admissions hospitalières sporadiques, créant des schémas uniques pour chaque séjour hospitalier.Par conséquent, la construction d'un modèle prédictif personnalisé nécessite une considération attentive de ces facteurs pour capturer avec précision le parcours de santé du patient et aider à la prise de décision clinique.LSTM sont efficaces pour traiter les données séquentielles comme les DSE, mais ils présentent deux limitations majeures : l'incapacité à interpréter les résultats des prédictions et à prendre en compte des intervalles de temps irréguliers entre les événements consécutifs. Pour surmonter ces limitations, nous introduisons de nouveaux réseaux neuronaux à mémoire dynamique profonde appelés Multi-Way Adaptive et Adaptive Multi-Way Interpretable Time-Aware LSTM (MWTA-LSTM etAMITA), conçus pour les données séquentielles collectées de manière irrégulière.L'objectif principal des deux modèles est de tirer parti des dossiers médicaux pour mémoriser les trajectoires de maladie et les processus de soins, estimer les états de maladie actuels et prédire les risques futurs, offrant ainsi un haut niveau de précision et de pouvoir prédictif
In personalized predictive medicine, accurately modeling a patient's illness and care processes is crucial due to the inherent long-term temporal dependencies. However, Electronic Health Records (EHRs) often consist of episodic and irregularly timed data, stemming from sporadic hospital admissions, which create unique patterns for each hospital stay. Consequently, constructing a personalized predictive model necessitates careful consideration of these factors to accurately capture the patient's health journey and assist in clinical decision-making. LSTM networks are effective for handling sequential data like EHRs, but they face two significant limitations: the inability to interpret prediction results and to take into account irregular time intervals between consecutive events. To address limitations, we introduce novel deep dynamic memory neural networks called Multi-Way Adaptive and Adaptive Multi-Way Interpretable Time-Aware LSTM (MWTA-LSTM and AMITA) designed for irregularly collected sequential data. The primary objective of both models is to leverage medical records to memorize illness trajectories and care processes, estimate current illness states, and predict future risks, thereby providing a high level of precision and predictive power

Cette thèse porte sur l'élaboration d'outils de géométrie riemannienne et de leur application en vue de la modélisation longitudinale de sujets atteints de maladies neuro-dégénératives. Dans une première partie, nous prouvons la convergence d'un schéma numérique pour le transport parallèle. Ce schéma reste efficace tant que l'inverse de la métrique peut être calculé rapidement. Dans une deuxième partie, nous proposons l'apprentissage une variété et une métrique riemannienne. Après quelques résultats théoriques encourageants, nous proposons d'optimiser la modélisation de progression de sujets comme des géodésiques sur cette variété
This PhD proposes new Riemannian geometry tools for the analysis of longitudinal observations of neuro-degenerative subjects. First, we propose a numerical scheme to compute the parallel transport along geodesics. This scheme is efficient as long as the co-metric can be computed efficiently. Then, we tackle the issue of Riemannian manifold learning. We provide some minimal theoretical sanity checks to illustrate that the procedure of Riemannian metric estimation can be relevant. Then, we propose to learn a Riemannian manifold so as to model subject's progressions as geodesics on this manifold. This allows fast inference, extrapolation and classification of the subjects

Dans cette thèse, nous nous sommes intéressés à un problème de planification du parcours de soin du patient, proposé par l'entreprise Evolucare Technologies. L'objectif de l'entreprise est de fournir un logiciel capable de produire des plannings respectant les diverses contraintes et répondant au mieux aux souhaits des patients et des équipes soignantes. Le projet LORH incarne la réponse d'Evolucare à ce problème, que nous avons étudié et pour lequel nous avons proposé plusieurs méthodes de résolution. Ce problème NP-difficile est proche du Resource Constraint Project Scheduling Problem (RCPSP), une problématique reconnue de la littérature. Nous avons en premier lieu décrit formellement la problématique et élaboré la fonction objectif. Notre première approche est un modèle de programmation linéaire en 0-1 intégrant l'ensemble des variables et des contraintes du problème. Les solutions initiales requises pour nos méthodes de résolution ont été obtenues avec un algorithme de construction aléatoire nommé LORH_RCA. Notre seconde approche, LORH_ALNS, est une recherche locale basée sur l'Adaptive Large Neighborhood Search (ALNS) utilisant un ensemble de mouvements développés spécifiquement pour ce problème. Nous avons ensuite proposé un algorithme génétique, LORH_GA, et des opérations de croisement et de mutation adaptés à notre problématique. Enfin, la dernière méthode, nommée LORH_GADM, est également un algorithme génétique, avec une gestion de la diversité des solutions pour limiter le phénomène de convergence précoce vers des optimums locaux. Nous avons évalué ces méthodes sur un ensemble d'instances générées à partir de problèmes rapportés par Evolucare. Le modèle de programmation linéaire, implémenté sous CPLEX, nous a permis d'obtenir la solution optimale sur certaines de nos instances. Nous avons ensuite obtenu avec LORH_ALNS des solutions optimales supplémentaires et de meilleures bornes supérieures sur toutes nos familles d'instances. Ces résultats ont été améliorés successivement par LORH_GA et LORH_GADM avec un gain de 16.42% entre LORH_ALNS et LORH_GADM. Nous avons également évalué LORH_ALNS, LORH_GA et LORH_GADM sur les instances de la littérature RCPSP et obtenu un écart moyen de 5.4% avec les solutions optimales avec nos algorithmes génétiques LORH_GA et LORH_GADM
In this thesis, we studied a problem of patient care planning, proposed by the Evolucare Technologies company. The company aims to provide a software capable of producing schedules that respect the various constraints and meet the needs of patients and care teams. The LORH project is Evolucare's answer to this issue. We studied the problem and proposed several resolution methods. This NP-hard problem is close to the Resource Constraint Project Scheduling Problem (RCPSP), a well-known problem in the literature. We first formally described the problem and developed the objective function. Our first approach is a 0-1 linear programming model incorporating all variables and constraints of our problem. The initial solutions required for other resolution methods were obtained with a randomized construction algorithm named LORH_RCA. Our second approach LORH_ALNS is a local search based on Adaptive Large Neighborhood Search (ALNS) using a set of moves specifically designed for this problem. We then proposed a genetic algorithm LORH_GA with crossover and mutation operators designed for our problem. The last method named LORH_GADM is also a genetic algorithm with solution diversity management in order to reduce the early convergence to local optimums. We evaluated these approaches on a set of instances generated from problems reported by Evolucare. The linear programming model implemented under CPLEX allowed us to obtain optimal solutions on some instances. We then obtained with LORH_ALNS additional optimal solutions and better upper bounds for all our instance families. These results were successively improved by LORH_GA and LORH_GADM with a gain of 16.42% between LORH_ALNS and LORH_GADM. We also evaluated LORH_ALNS, LORH_GA and LORH_GADM on the RCPSP literature instances and obtained an average difference of 5.4% with the optimal solutions with LORH_GA and LORH_GADM

Problématique : Un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans chute chaque année. Pourtant, les recommandations professionnelles de réduction des risques domiciliaires sont peu suivies par les habitants en raison de leur résistance à des aménagements qui leur sont imposés. A l’origine de ce phénomène, nous présumons l’existence d’une identité-logement, forme d’identité spatiale construite, qui complexifierait le rapport entre l’individu et son lieu de vie. Objectifs : Cette recherche qualitative vise à modéliser les processus d’apprentissage constituant l’identité-logement pour envisager une éducation thérapeutique du patient (ETP) chuteur lui permettant de participer pleinement à l’aménagement de son domicile. Méthode : Suivant la méthode de théorisation ancrée, nous avons élaboré notre modèle grâce à une comparaison constante entre nos résultats et les données recueillies. Dix entretiens semi-directifs ont été menés auprès de seniors chuteurs avec l’utilisation d’une carte mentale du logement (CML). Résultats : L’identité-logement comprend deux sentiments. Au centre, le sentiment de continuité temporelle, se compose des routines et connaissances del’individu dans son cycle présent, liées à ses souvenirs et projections futures. Le sentiment d’unité et de cohérence contient le sentiment de continuité, et impulse chez l’habitant des stratégies de défense pour protéger son identité-logement ainsi que des processus d’apprentissage pour la faire évoluer. Discussion : L’identité-logement se traduit par un « agir compétent » en situation au domicile. Elle est rendue dynamique par des stratégies d’apprentissage « constructivistes » permettant à la personne d’assimiler de nouvelles connaissances et de s’accommoder à l’évolution de la situation. Notre modélisation permet d’envisager une ETP sous forme d’accompagnement éducatif autour du projet d’aménagement. La CML serait utilisée pour caractériser l’évolution de l’identité-logement. Conclusion : Des recherches complémentaires permettraient de valider la CML et de tester empiriquement notre modèle
A third of adult above 65 years of age, fall every year. Nevertheless, professional recommendations to reduce home hazards are rarely followed by the inhabitants due to their reticence to accept the modification of their living space that is imposed on them. At the origin of this phenomenon, what we term Home-Identity, a form of constructed spatial identity, which would render the relation between the individual and where he/she lives more complex. Objectives: This qualitative research aims to establish the model of the learning processes constituting Home-Identity so as to envisage a Therapeutic Patient Education (TPE) which would allow elderly fallers to fully participate in the modification of his/her home. Method: Using the grounded theory method we developed our model by continually comparing our results and the acquired data. Ten older adults fallers were interviewed with semi-direct guidance and a mental map of the home (MPH). Results: Home-Identity includes two feelings. At the center, the feeling of temporal continuity arises from the individual's present cycle of routines and knowledge which are linked to memories and projections into the future. The feeling of unity and coherence contains the feeling of continuity. It creates in the inhabitant defense strategies to protect his/her Home-Identity and learning processes to make it change. Discussion: Home-Identity leads to “competently acting” in situation at home. It is made dynamic by "constructivists” learning strategies which would allow the individual to assimilate new knowledge and to accommodate the changes of situation. Our model leads to envisage TPE in the form of educational support to home hazards modification. The MPH would be used to characterize the evolution in Home-Identity. Conclusion: Additional research will allow to validate the MPH and empirically test our model

La question de l’observance non-médicamenteuse est primordiale dans la prise en chargedes maladies cardiovasculaires chroniques. Des programmes d’éducation thérapeutique dupatient (ETP) sont proposés aux patients afin de les aider à « mieux vivre avec leur maladie »(OMS, 1998). Leurs évaluations sont toutefois décevantes : ils touchent peu de patients etsont peu efficaces.Cette étude porte sur deux populations : des patients (N=19) et des médecins généralistes(N=14). Elle se base sur des entretiens menés auprès des uns et des autres ainsi que desobservations de consultation et de séquences de vie quotidienne. Nous en avons extrait uneanalyse qualitative approfondie ainsi que des éléments quantitatifs afin de mener à bien desanalyses factorielles. Le croisement de ces données permet dans un premier temps demettre en évidence la diversité des Arrière-plans (Searle, 1982, 1985) susceptiblesd’influencer la transformation des conduites des patients et d’en construire une typologie.Elle établit ensuite trois styles thérapeutiques, pratiqués par les médecins généralisteslorsqu’ils sont confrontés à ce type de patients.L’étude de la rencontre de cette diversité anthropologique avec ces différents styles montreque, malgré une configuration plus propice que celles des programmes hospitaliers, larencontre éducative entre médecine de proximité et patients cardiovasculaires ne se faitpas, ou ne se fait que sous certaines conditions bien fragiles. Son analyse sous l’angleanthropodidactique permet toutefois d’ébaucher de nouvelles formes d’ingénieriesdidactiques pour l’ETP et de donner de nouvelles pistes pour la formation des soignants
Non-medication compliance is essential when taking care of chronic cardiovascular diseases.Therapeutic patient educational (TPE) programs are proposed to patients in order to helpthem to « have a better life with their disease » (WHO, 1998). However, those programs’evaluations are disappointing: they reach very few patients and are not as efficient asplanned.Drawing on semi-structured interviews with general practitioners (GPs, N=14) and patientsdealing with a cardiovascular chronic disease (N=19), and quantitative analysis of datarelated to a potential link between social factors and types of behaviour, this study firstemphasizes the diversity of Backgrounds (Searle, 1982, 1985) which may influence patients’life-style modifications. This work then defines four patient-types and three therapeuticstyles applied by GPs when confronted to those patients. Those styles vary according to GPsrepresentations and attitudes related to therapeutic education and cardiovascular diseases.This study shows that even though GPs are more likely to help with this transformation thanmandatory educational programs, the encounter between them and chronic patients doesnot happen, or only does in very specific and fragile conditions. Nevertheless, this anthropodidacticalapproach allows us to draft new forms of didactic engineering for TPE and to givenew tracks for healthcare professionals training

Cette thèse porte sur les expériences vécues par des hommes diagnostiqués et traités d’un cancer urogénital (prostate, vessie et testicules) dans le contexte local espagnol d’une des îles Canaries. Les outils de recherche ont été notamment des entretiens avec les personnes qui ont traversé le processus de ces formes de cancer pour comprendre leurs ressentis au long de la trajectoire qu’elles ont suivie, dès l’expérience des premiers symptômes et/ou signes qui les ont conduit vers les institutions médicales, jusqu’aux expériences vécues au moment de recevoir le diagnostic et l’annonce des traitements biomédicaux, et enfin les manières de vivre ces traitements (ablations, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie). Les approches des analyses des récits des personnes interviewées prennent une forme croisée, combinant l’approche phénoménologique (celle de l’expérience vécue par ces personnes), interactionniste, et la narration différée de ces personnes en tant que survivantes, ainsi que celles de romans en lien avec l’expérience vécue de ces formes de cancers. Les tensions identitaires, le deuil de soi fondé sur l’identité masculine, le stigmate sont au cœur des expériences, toutes liées aux métamorphoses temporaires et permanentes du corps après l’administration ou pratique des traitements biomédicaux. Expériences singulières, mais aussi associées à l’influence de la construction sociale et culturelle de la maladie cancéreuse et de l’identité virile en Occident
This thesis is concerned with the experiences lived by men who have been diagnosed and treated with a urogenital cancer (prostate, bladder and testicles) in the Spanish local context of one of the seven Canary Islands. The research instruments which have been used were particularly interviews with people who have experienced the process of these forms of cancer with the aim of understanding how they felt throughout the trajectory, from the appearance of the first symptoms and/or signs which led them to medical institutions, up to the experiences lived at the time of receiving the diagnosis and the announcement of the biomedical treatments, and finally the ways of experiencing these treatments (ablations, radiotherapy, chemotherapy, hormone-therapy). Approaches to the analyses of the experiences of those patients who were interviewed are cross-sectional, combining the phenomenological approach (the experience lived by these people), the interactionist approach, and the postponed narratives from these surviving patients, as well as those narratives related to the experience of living these forms of cancers. Identity-related tensions, the mourning based on the male identity and the stigma are placed at the heart of the experiences, closely related to the temporary and permanent metamorphoses of the body after the administration or practice of biomedical treatments. Unique experiences are also associated with the influence of the social and cultural construction of this cancerous condition and the male identity in the Western countries

L'implantation des technologies de l'information (TI) constitue un enjeu majeur pour les établissements de santé. Avec le développement des systèmes de santé, il y a un besoin croissant d'intégrer les TI dans la production de soins. L'informatisation des processus cliniques vise à l'atteinte d'objectifs d'efficience et d'efficacité dans la gestion de la prise en charge du patient. Sa réussite présuppose l'adoption, l'utilisation et l'internalisation des TI à travers toutes les dimensions du système de santé. Cette recherche a pour but: (1) de modéliser les processus cliniques, (2) de quantifier l'utilisation d'un système d'information clinique (SIC), (3) d'identifier les déterminants individuels de la post-adoption du SIC et (4) d'analyser les attentes des professionnels de la santé. Notre modèle d'acceptabilité d'un SIC est une intégration de sept dimensions, issues des théories et modèles en évaluation des SI. Des questionnaires ont été administrés aux médecins et aux infirmières en France (HEGP) et au Québec (CHUS). La régression multiple et la modélisation par équations structurelles ont permis de tester nos liens de causalité. Les résultats montrent que l'utilisation d'un SIC diffère par profession et par site et que les professionnels semblent satisfaits du SIC. Les scores par dimensions du modèle sont jugés relativement acceptables. Les analyses démontrent que l'intention en post-adoption est déterminée par l'utilité et la satisfaction. La confirmation des attentes influence la satisfaction, l'utilité et la facilité perçue, la compatibilité et le support aux utilisateurs. Ces résultats positionnent l'identification et l'analyse des besoins au centre du processus d'acceptabilité des TI en santé

Face aux mutations démographiques, à la progression des maladies chroniques dont le cancer, et en réponse à la fragmentation des systèmes de santé actuels, la coordination des soins est devenue une priorité de Santé publique mondiale. Les patients atteints de cancer sont particulièrement à risque de recevoir des soins mal organisés en raison de la complexité de leur prise en charge, impliquant de multiples équipes médicales, infirmières, médico-sociales et sociales sur une durée prolongée. Ce défaut de coordination se fait au détriment de la qualité et de l’efficience des soins. Les progrès en matière de coordination des soins ont été limités par l'absence de définition commune et un manque de précision sur les modalités de sa mise en œuvre. En France, de nouvelles fonctions de coordination infirmière en cancérologie ont été introduites, sans conceptualisation préalable, conduisant à une grande diversité d'actions et d’intitulés de poste. Cette hétérogénéité entrave la reconnaissance, la compréhension de leurs actions et l'évaluation de leur performance. Face à l’absence d’analyse fine du périmètre d’action de ces professionnels et de cadre théorique de la coordination des soins, ce projet de thèse vise, en trois volets, à modéliser l’intervention infirmière de coordination des soins en cancérologie et trouver les leviers pour une prise en compte de ces résultats dans la politique nationale de coordination des soins en France. Le premier volet, conceptuel, a permis de développer un cadre de référence innovant centré sur les activités de coordination au moyen d’une scoping review et d’une méthode de consensus structurée (groupe nominal) ayant inclus des décideurs, des organisateurs et des patients partenaires. Le deuxième volet centré sur les pratiques, a produit un modèle opérationnel de l’intervention infirmière de coordination des soins en cancérologie exerçant en établissement de santé, en confrontant les attendus théoriques (cadre du volet 1) aux pratiques et aux représentations que ces infirmiers, leurs patients, aidants et partenaires professionnels avaient de cette intervention de coordination. L’enquête de terrain a consisté en une étude mixte multicentrique nationale par triangulation d’informations qualitatives (observations, entretiens, focus groups), et quantitatives (échelles validées) des pratiques, contextes, perceptions et attitude au travail des infirmiers de coordination en cancérologie en France. Le troisième volet a été dédié au transfert des résultats vers les décideurs via l’organisation d’un séminaire national de travail impliquant l’ensemble des acteurs du champ (régulateurs, administrateurs d’hôpitaux, associations professionnelles, chercheurs, infirmiers, patients partenaires). Son objectif était de présenter en avant-première les résultats de la modélisation, partager les expériences d’autres équipes de recherche sur le sujet, et décliner le modèle opérationnel en actions concrètes, par la construction par consensus d’une fiche de poste et la définition des éléments minimaux d’accompagnement managérial et prérequis à la prise de fonctions de ces infirmiers. Ce projet de thèse a produit des connaissances nouvelles sur la coordination des soins, en général et plus spécifiquement en cancérologie, sur le plan conceptuel (cadre de référence), interventionnel (modèle opérationnel) et translationnel (fiche de poste). Les travaux présentés dans cette thèse ouvrent ainsi la voie à un déploiement optimal de ces fonctions pour la décision publique en santé à l’évaluation de l’impact de ces interventions
Faced with demographic changes, the rise of chronic diseases including cancer, and in response to the fragmentation of current healthcare systems, care coordination has become a priority in global public health. Cancer patients are particularly at risk of receiving poorly organized care due to the complex nature of the disease and its management, which involves multiple medical, nursing, socio-medical, and social teams operating at different levels of the healthcare system over an extended period. This lack of coordination affects the quality and efficiency of care. Progress in care coordination has been hindered by the lack of a common definition and precision on how it should be implemented. In France, new nursing coordination functions in oncology have been introduced without prior conceptualisation, leading to a wide variety of actions and job titles. This heterogeneity hampers the recognition, understanding of their actions, and the evaluation of their performance. In the absence of a detailed analysis of the scope of action of these professionals and a theoretical framework for care coordination, this thesis project aims, in three parts, to model nursing care coordination intervention in oncology and to identify ways to implement these results into the national health policy of care coordination in France. The first part (conceptual) allowed the development of an innovative reference framework focused on coordination activities through a scoping review and a structured consensus method (nominal group technique) involving decision-makers, organizers, and patient partners. The second part, focusing on practices, produced an operational model of hospital-based cancer coordination nurses’ intervention, by comparing theoretical expectations (framework from part 1) with the practices and perceptions that these nurses, their patients, caregivers, and professional partners had of this coordination intervention. The field survey consisted of a national multicenter mixed-method study through a triangulation of qualitative (observations, interviews, focus groups) and quantitative (validated scales) information on practices, contexts, perceptions, and attitudes towards work among oncology care coordination nurses in France. The third part was dedicated to transferring results to decision-makers through the organisation of a national workshop involving all stakeholders in the field (regulators, hospital administrators, professional associations, researchers, nurses, patient partners). Its objective was to present the modelling results, share experiences from other research teams on the subject, and translate the operational model into concrete actions through consensus-building of a job description, and defining the minimum elements of managerial support and prerequisites for these nurses' functions. This thesis project has generated new knowledge on care coordination, both in general and more specifically in oncology, at a conceptual level (reference framework), interventional level (operational model), and translational level (job description). The work presented in this thesis thus paves the way for optimal deployment of these functions for public health decision-making (implementation of the job description, standardisation of training), and research evaluation of the effects and impact of these interventions

La définition des priorités en matière de santé, dans le contexte de la couverture sanitaire universelle, met l'accent sur trois valeurs : améliorer la santé de la population, garantir l'égalité d'accès aux services et la qualité de ceux-ci et éviter l'appauvrissement des usagers ou la sous-utilisation des services par ceux-ci en raison de dépenses non remboursables. L’efficience allocative peut être mesurée par rapport à l'une quelconque de ces valeurs, ou par rapport à l'ensemble, par différentes variantes de l'analyse coût-efficacité. Dans cette thèse, nous utilisons la « Generalized Cost-Effectiveness Analysis », une approche normalisée développée par le programme « Choosing Interventions that are Cost-Effective » de l’Organisation Mondiale de la Santé, (WHO-CHOICE), qui peut être appliquée à toutes les interventions dans différents contextes. En utilisant cette approche, notre travail de thèse fournit une estimation quantitative de l'efficience allocative des ressources pour trois groupes de problèmes de santé : les maladies transmissibles, les maladies non transmissibles, les accidents de la circulation, en mettant l'accent sur deux régions économiquement et épidémiologiquement différentes : l'Afrique subsaharienne de l’Est et l'Asie du Sud-Est. Nos objectifs étant d’éclairer les débats sur les politiques de santé, d’améliorer le corpus mondial de connaissances sur le rapport coût-efficacité de différentes interventions en fournissant davantage d’informations sur l’efficience de l’allocation de ressources pour les trois groupes de problèmes de santé précités et de contribuer aux discussions sur l’élaboration des programmes de soins de santé universels
Priority setting in health, in the context of Universal Health Coverage, emphasizes three values: improving population health, ensuring equity in access to and quality of services and avoiding impoverishment or underutilization of services as a result of out-of-pocket expenditures. Allocative efficiency can be measured with respect to any one of these values, or with respect to all together by different variants of Cost-Effectiveness Analysis. In this thesis, we use the Generalized Cost-Effectiveness Analysis, a standardized approach developed by the World Health Organization’s programme, ‘Choosing Interventions that are Cost-Effective’ (WHO-CHOICE) that can be applied to all interventions in different settings. This thesis provides a quantitative assessment of allocative efficiency within three health categories: communicable diseases, noncommunicable diseases, and road traffic injuries, focusing on two economically and epidemiologically diverse regions: Eastern sub-Saharan Africa and Southeast Asia. Our objectives are to inform health policy debates, improve the world’s body of knowledge on the cost-effectiveness of different interventions by providing more information on the allocative efficiency in those three disease groups and contribute to discussions on Universal Health Care packages

Les orientations ministérielles du Québec encouragent une pratique interprofessionnelle centrée sur le patient (ICP), au cours de la trajectoire de soins, pour soutenir les patients diagnostiqués d’un cancer. Cette pratique assure une meilleure communication entre les professionnels et la sécurité des patients, et améliore les soins et l'accès aux services (Santé Canada, 2010). Cependant, les études rapportent généralement les perceptions des professionnels en regard des soins et des services et informent sur les facteurs organisationnels, procéduraux et relationnels liés à cette pratique. Considérant l’importance de celle-ci, il semble nécessaire de la documenter selon les perceptions de patients, de proches et de professionnels dans un contexte réel de soins. L’étude avait pour but de décrire la pratique ICP au cours de la trajectoire de soins en oncologie. Pour soutenir cette description, l’adaptation du cadre de référence Person centred nursing framework (PCNF) de McCormack et McCance (2010) a été réalisée en incluant l’interprofessionnalité, telle que définie par Couturier (2009) et utilisée. Une étude qualitative de cas multiples a été réalisée auprès de deux équipes interprofessionnelles d’un centre hospitalier universitaire de la région de Montréal. L’échantillon (N=31) était composé de 8 patients, 3 proches, 18 professionnels et 2 gestionnaires. Vingt-huit entrevues ont été réalisées ainsi que 57,6 heures d’observation d’activités cliniques auxquelles participait le patient (ex., rendez-vous, traitement). Les résultats suggèrent que la pratique ICP des équipes est empreinte d’un dualisme de cultures (culture centrée sur le traitement versus culture davantage centrée sur le patient). De plus, les équipes étudiées ont présenté une pratique ICP fluctuante en raison de l’influence de nombreux facteurs tels le « fonctionnement de l’équipe », l’« environnement physique » et le « positionnement » des patients et des professionnels. Les résultats ont aussi suggéré que le déploiement des équipes de soins se fait à intensité variable au cours de la trajectoire. Il a été soulevé que les patients ont pu faire l’expérience d’une pratique ICP changeante, de bris dans la continuité des soins et de transition difficile entre les différentes périodes de la trajectoire. De plus, la description d’une pratique ICP souhaitée par les patients, leurs proches et les professionnels propose un accompagnement respectant le rythme du patient, sans prédominance des valeurs du professionnel ainsi qu’une assiduité dans la collaboration des membres de l’équipe. Cette étude suggère que les sciences infirmières peuvent ajouter aux connaissances interprofessionnelles actuelles en utilisant une perspective centrée sur le patient, perspective cohérente avec ses valeurs disciplinaires. De plus, de nombreuses pistes de réflexion sont proposées pour la pratique, la recherche, la gestion et la formation.
The ministerial orientations drawn up by the Quebec government promote the concept of interprofessional patient-centred practice (IPPC) throughout the care trajectory to support patients who have been diagnosed with cancer. That form of practice improves communication between professionals and patients’ sense of security, as well as improving care and access to services (Health Canada, 2010). However, studies generally report professionals’ perceptions of care and services and provide information on organizational, procedural and relationship factors connected to that practice. It is necessary to document this important practice based on the perceptions of patients, family members and professionals in a real context of care. This study was designed to describe IPPC practice throughout the trajectory of oncology care. The Person Centred Nursing Framework (PCNF) of McCormack and McCance (2010) was adapted by integrating interprofessionality, as defined by Couturier (2009), and used to support that description. A qualitative study of multiple cases was conducted with two interprofessional teams at a teaching hospital in the Montreal region. The sampling (N=31) consisted of 8 patients, 3 family members, 18 professionals and 2 managers. Twenty-eight interviews were conducted, as well as 57.6 hours of observation of clinical activities in which patients were participating (e.g. appointments, treatments). The results suggest that the teams’ IPPC practice reflected a duality of cultures (treatment-centred culture versus patient-centred culture). In addition, the IPPC practice of teams in the study fluctuated due to the influence of many factors, such as “how the team works,” “the physical environment” and the “stance” of patients and professionals. The results further suggested that the deployment of healthcare teams varied in intensity over the trajectory. The point was raised that patients experienced a variable IPPC practice, breakdowns in continuity of care, and difficult transitions between different periods in the trajectory. In addition, the description of the IPPC practice that patients, their family members and professionals would like to see suggests a form of accompaniment that would follow the patient’s own pace, without imposing professionals’ values, with assiduous collaboration from members of the team. This study suggests that nursing could advance current interprofessional knowledge by taking a patient-centred perspective, a perspective consistent with values in this discipline. In addition, many avenues for further reflection are put forward in terms of practice, research, management and training.

Le but du présent travail est d'évaluer l'apport que pourrait avoir l’imposition de règles budgétaires sur le retour au déficit 0 annoncé pour 2027-28 dans le budget 2021-22. Notre approche simule de nombreux scénarios économiques futurs, chacun incorporant des règles budgétaires. Cet exercice est répété un grand nombre de fois, ce qui génère une distribution des déficits budgétaires pour chaque horizon temporel désiré et pour chaque règle budgétaire analysée. Cette approche s’appuie sur une étude historique des écarts budgétaires pour développer un modèle de simulations des écarts qui prend en compte leur évolution dans le temps et leur corrélation entre les composantes budgétaires à l’aide d’un modèle à facteur. Notre approche en deux étapes permet de simuler des déficits futurs : en nous basant sur la valeur simulée du facteur, les écarts des diverses composantes budgétaires sont déterminés. Ensuite, pour chaque composante du budget, le revenu ou dépense avéré est obtenu directement de la valeur prévue au budget (qui reflète l’application d’une règle budgétaire) et de l’écart. La valeur simulée du déficit peut ainsi être calculée. Nous étudions par simulation l’impact de deux grandes classes de règles budgétaires. La première limite la croissance des dépenses de chaque mission à 5% par année alors que la deuxième permet une hausse plus élevée pour la santé et les services sociaux, 6%, que pour les autres missions, 2%. Chacune de ces règles est analysée sous un scénario de référence et deux spécifications alternatives : une première permet un effet de rétroaction et impose une diminution des dépenses si les cibles budgétaires sont ratées, alors que la deuxième considère une augmentation de l’incertitude économique et budgétaire. Dans ce rapport, nous prenons comme point de départ la trajectoire de déficits prévue par le Ministère dans les documents budgétaires de mars dernier. En particulier, nous imposons un retour à l’équilibre budgétaire lors de l’année fiscale 2027-28 et ajustons les revenus pour refléter cette contrainte. Nos résultats de simulation se trouvent aux tableaux 1 et 2 et sont synthétisés aux tableaux 3 et 4.