Dissertations / Theses on the topic 'Indicateur d'état de santé'

Le prognostic d'état de santé est un enjeu majeur dans le domaine de la maintenance prévisionnelle, et a été l'objet de nombreuses études ces dernières années, cherchant notamment à utiliser l'Intelligence Artificielle (IA) pour améliorer les performances de prédiction. Néanmoins, peu d'approches réalistes, prenant en compte les contraintes industrielles réelles, et notamment le manque de données sous dégradation, ont été proposées à ce jour. L'objectif des travaux de cette thèse est de proposer une approche de prognostic à base d'IA la plus réaliste possible, en prenant notamment en compte la problématique de l'absence de données de dégradation, et en utilisant les connaissances a priori disponibles. Une stratégie globale de prognostic en l'absence de données mesurées sous dégradation est proposée. Elle se divise en trois grandes étapes. Tout d'abord, une phase d'augmentation de données hybride basée sur l'utilisation de l'identification de systèmes couplée à l'injection d'un modèle de dégradation physique permet de générer à la fois des données nominales et des données sous dégradation. Ensuite, une méthode d'extraction non-supervisée de l'indicateur d'état de santé, utilisant l'erreur de reconstruction d'un autoencodeur, permet d'obtenir un indicateur d'état de santé à partir des données de capteur mesurées sur le système. Enfin, un processus de prédiction à long-terme de l'indicateur d'état de santé permet d'obtenir une prédiction de la durée de vie résiduelle. Certaines étapes sont d'abord validées sur un jeu de données académique (C-MAPSS), puis la méthode globale est appliquée à un cas industriel réel grâce au partenariat avec l'entreprise Dassault Aviation. Les travaux réalisés mettent en évidence la nécessité de proposer des approches réalistes d'un point de vue industriel, tenant compte des contraintes pratiques, et les résultats obtenus constituent une validation de l'apport des méthodes hybrides (modèles IA intégrant les connaissances disponibles a priori) pour évoluer vers un concept de maintenance prévisionnelle applicable en milieu industriel
State-of-Health prognostics is a major challenge in the predictive maintenance domain, and has been the subject of numerous studies in recent years, with particular emphasis on the use of Artificial Intelligence (AI) to improve prediction performance. However, few realistic approaches have been proposed so far that take into account the real industrial constraints, and in particular the lack of data under degradation. The aim of this PhD work is to propose an AI-based prognostics approach as realistic as possible, addressing in particular the problem of the absence of degradation data, and leveraging the available a priori knowledge. A global prognostics approach in the absence of measured degradation data is proposed. It is divided into three main stages. First of all, a hybrid data augmentation phase based on system identification coupled with the injection of a physics-based degradation model is used to generate both nominal data and degradation data. Next, an unsupervised Health Index (HI) extraction method, using the reconstruction error of an autoencoder, is used to obtain a HI from the sensor data collected on the system. Finally, a long-term HI prediction process leads to Remaining Useful Life (RUL) predictions. Some stages are first validated on an academic dataset (C-MAPSS), then the overall method is applied to a real industrial case thanks to a partnership with Dassault Aviation. The research conducted highlights the need for approaches that are realistic from an industrial point of view, taking account of real-life constraints, and the results obtained open up new opportunities for the practical use of AI in predictive maintenance

Cette these propose une methode originale d'estimation d'etat, specialement concue pour une classe de systemes qui sont les procedes industriels. Ceux-ci se caracterisent principalement par leurs dynamiques lentes et leurs non linearites. Nous nous sommes attaches a exploiter ces specificites en proposant une methode qui leur soit dediee, fiable, simple de mise en uvre et applicable a une large classe de procedes. Apres avoir passe en revue les principales methodes existantes, nous presentons la methode que nous avons developpee, et dont le principe est de minimiser un critere d'erreur entre la mesure et sa prediction sur un horizon glissant, d'ou son nom m. H. S. E. (moving horizon state estimation). Pour que celle-ci soit pleinement exploitable dans un contexte industriel, les resultats doivent etre fournis avec un degre de fiabilite. L'indicateur de qualite que fournit la methode m. H. S. E. (indices d'observabilite numerique et majorant de l'erreur d'estimation sur chaque variable d'etat) est donc un parametre cle necessaire a la validation industrielle d'un estimateur. Le reglage de la methode se limite au choix generalement delicat de l'horizon, pour lequel une methodologie efficace est proposee. Afin d'illustrer ses performances, la methode est testee en simulation et sur des donnees reelles relatives a differents types de procedes

Les analyses de la survie ont pour objet l’étude du délai d'apparition d'un événement, qui peut être censuré. L'objectif de ces analyses est le plus souvent d'expliquer ce délai, appelé durée de survie, par des facteurs de risque. Dans de nombreux cas rencontrés en pratique, ces facteurs présentent des catégories ordonnées et le problème est de tester l'association entre ce type de facteurs et la durée de survie en tenant compte de l'ordre des catégories. Les solutions utilisées en pratique pour traiter ce problème sont non satisfaisantes car non spécifiques (test du logrank et modèle de Cox). Parmi les méthodes spécifiques, on distingue deux types de méthodes : d'une part les méthodes comparant la distribution de survie de chaque catégorie du facteur à celle de l'ensemble des catégories supérieures, et d'autre part les méthodes s'intéressant aux distributions du facteur chez les décédés et chez les survivants en chaque temps. Nous proposons une nouvelle approche pour tester l'association entre une durée de survie et un facteur de risque catégoriel ordonné. Cette approche consiste à comparer, à l'aide d'une statistique du logrank pondérée, les distributions du facteur chez les décédés et chez les survivants en chaque temps. L'approche proposée permet de retrouver une famille de tests établissant le lien entre les deux types de méthodes déjà mentionnés. La nouvelle approche présente deux intérêts. D'une part, elle permet d'établir un modèle de régression général permettant la prise en compte de plusieurs facteurs. D'autre part, elle permet tout d'établir les propriétés d'optimalité des tests de la famille en supposant que le facteur de risque catégoriel ordonné provient de la catégorisation d’une variable continue sous-jacente. Les propriétés d'optimalité ont été étudiées en détail pour deux tests de la famille. Il apparaît que ces deux tests sont respectivement optimaux pour des modèles de type à risques instantanés proportionnels et de type à odds proportionnels. Des résultats de simulations confortent ces résultats théoriques pour des types de distributions de la variable continue sous-jacente très variés et pour différents découpages en classes de cette variable continue. Les résultats des simulations montrent également que pour toutes les situations envisagées, les deux tests de la famille sont plus puissants que le test du logrank classiquement utilisé. Ces trois tests et le modèle de régression général proposé ont été appliqués à des données réelles concernant des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus. Par ailleurs, la nouvelle approche permet au facteur de risque d'être censuré. Ce qui permet d'envisager une extension naturelle à l’analyse de survie bivariée.

L’objectif de cette thèse est d’explorer les techniques de croisement d’indicateurs spatialisés pour caractériser le cumul et les interrelations des inégalités territoriales, environnementales et sociales de santé (ITESS). Cette analyse implique la mise en place d’approches intégrées basées sur des données représentatives sur les échelles d’analyse, des techniques de traitement adaptées aux spécificités des données agrégées et une modélisation adéquate des phénomènes caractérisés. Un aspect spécifique de ces travaux est la construction d’un outil permettant l’intégration des phénomènes spatiaux à différents niveaux (local, régional et loco-régional). Dans ce projet, une étude pilote est présentée sur la région Picardie. L’outil a été testé pour l’analyse des ITESS, validant ainsi la faisabilité de la méthodologie et permettant l’adaptation des démarches mises en œuvre tout en apportant des clefs d’interprétation supplémentaires aux limites relatives d’appropriation directe des résultats par les gestionnaires
The objective of this thesis is to explore spatial indicator crossing-analysis techniques in order to characterize the accumulation and the interrelations of the territorial, environmental and social health (TESHI).This analysis implies to set up integrated approaches based on data representativeness, techniques adapted to specificities of aggregated data, and relevant modeling of the characterized phenomena. A specific aspect of this work is the development of a tool allowing the integration of spatial phenomena at different levels (local, regional and loco-regional). In this project, a pilot study is presented on the Picardy region. The tool has been tested for the analysis of TESHI, thus validating the methodology feasibility and the adaptation of approaches implemented while providing additional keys of interpretation to the relative limits of direct appropriation of the results by the managers

La santé est une construction dynamique et multifactorielle qui a une dimension individuelle et une dimension sociale. Cette dernière peut avoir un effet direct ou indirect sur les comportements des individus et sur leurs choix de vie. L’étude de Framingham a révélé que le risque cardiovasculaire était multifactoriel et donc son estimation devait être globale. Mais les méthodes d’estimation du risque cardiovasculaire ne prennent pas en compte l’environnement de vie des individus qui favoriserait le développement des facteurs de risque modifiables. A travers ce travail, nous mettons en lumière les caractéristiques de l'environnement de diffusion des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables : métaboliques et comportementales. Depuis des décennies, la région Nord enregistre pour les maladies cardiovasculaires des taux élevés de mortalité globale et prématurée. Nous nous sommes interrogés sur les déterminants de cette situation de la région Nord, en la comparant aux autres régions françaises, et en explorant le lien entre un risque cardiovasculaire élevé et une situation économique défavorable. Dans ce but, nous avons étudié le lien entre la distribution du risque cardiovasculaire et la distribution du revenu, en employant des critères normatifs basés sur la notion de dominance sociale en termes de pauvreté.Ce travail permet d’analyser les connaissances en rapport avec l’environnement de vie des individus et ainsi une meilleure compréhension des mécanismes de diffusion des facteurs de risque modifiables, ce qui s’inscrit dans une double perspective, réduire l’incidence et la prévalence des maladies cardiovasculaires et diminuer les inégalités sociales de santé
Health is a dynamic and multifactor construction which has both an individual and a social dimension. The latter may have a direct or indirect effect on the behaviour of individuals and their life choices. The Framingham study has revealed that cardiovascular risk is multifactorial and, as such, its estimate should be global. However, the assessment of global cardiovascular risk methods do not take into account the living environment of individuals, which would factor the development of modifiable risk factors. Through this work, we highlight the characteristics of the environment of dissemination of modifiable cardiovascular risk factors: metabolic and behavioural. Since decades, the North region of France has, for cardiovascular diseases, a high level of global and premature mortality. We are asked about the determinants of the situation of this region, by comparing it to other French regions and by exploring the link between a high cardiovascular risk and an unfavourable economic situation. Thus, we are interested in the link between the distribution of cardiovascular risk and the distribution of income, using normative criteria based on the concept of expected social dominance in terms of poverty. Shedding a light on factors favouring the occurrence of cardiovascular problems and analyzing the knowledge about the individual’s life environment allows a better understanding of the mechanisms of diffusion of the modifiable risk factors, with a double objective to lower the incidence and prevalence of cardiovascular diseases and to reduce the social inequalities in health

S'il est acquis depuis de nombreuses années que la gestion de la Santé-sécurité au travail (SST) s'effectue par le biais de Systèmes de Management (SMS), la question de la mesure de la performance et du pilotage de ces derniers reste d'actualité. Traditionnellement, la mesure de la performance de ces SMS est fondée sur l'utilisation d'indicateurs de résultats : fréquence et gravité des arrêts de travail et des maladies professionnelles. Ce type d'indicateurs " traditionnels " " a posteriori " présente plusieurs contraintes et limites. Ils sont construits à partir de résultats antérieurs et ne permettent pas, entre autre, de corriger les situations déviantes jamais survenues auparavant. Une transposition du concept de Tableau de Bord " prospectif " appliqué au domaine de la gestion de la SST permet de répondre en partie aux lacunes identifiées avec l'utilisation des seuls indicateurs SST " traditionnels " Un cas pratique de Tableau de Bord " prospectif " en SST appliqué à deux principaux processus de gestion de la Santé-Sécurité (maîtrise des conformités réglementaires et des risques professionnels) est décrit dans le cadre d'une expérimentation conduite avec entreprise du domaine de l'aéronautique.

La prise en compte de la notion de la qualité de vie (QDV) du patient est révélatrice d'un changement profond dans la pratique médicale, notamment en néphrologie, pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Compte tenu de la prévalence, de l'incidence et de la mortalité de cette maladie en France, il paraissait important de pouvoir mesurer de façon pertinente et cohérente la QDV des patients atteints d'IRCT. La QDV liée à la santé constitue un indicateur pour apprécier les conséquences de cette maladie. En 2007, après une étude de revue de la littérature concernant les outils de mesure de la QDV des IRCT, il a été mis en évidence un manque de questionnaires spécifiques validés en langue française. Il existait donc un besoin réel d'évaluer la QDV de ces patients, et plus particulièrement celle des patients porteurs d'un greffon rénal fonctionnel.En 2008, une échelle spécifique a donc été développée et validée pour mesurer la QDV des patients greffés rénaux : le ReTransQol (ou RTQ). Après 5 années d'utilisation du RTQ dans diverses études nationales, cet outil a été amélioré et une nouvelle version a vu le jour: le RTQ V2. Après de nombreuses analyses, cette échelle présente actuellement de bonnes propriétés psychométriques et est validée auprès de diverses populations d'études. Le RTQ V2 sera d'ailleurs utilisé dans des études internationales (Brésil, Allemagne, Canada...), et une validation transculturelle est prévue. Le RTQ V2 est donc un outil de mesure spécifique de la QDV adapté pour une utilisation en routine auprès des patients porteurs d'un greffon rénal fonctionnel
The inclusion of the concept of quality of life (QOL) is indicative of a profound change in the way of practicing medicine, particularly in the field of nephrology for patients with end stage renal disease (ESRD). Given the prevalence, incidence and mortality of this disease in France, it seemed important, even essential, to measure properly, appropriately and consistently, the QOL of patients with ESRD. Health related quality of life (HRQOL) is therefore an important indicator of results to evaluate the consequences of this disease, the effect of medical procedures, treatment effects, or the impact of health policies.In 2007, after a study of literature concerning the assessment of QOL's scales of patients with ESRD, it was revealed a certain lack, quantitative or qualitative, of specific questionnaires for measuring QOL for ESRD patients validated in French, especially for patients with a functioning kidney transplant.In 2008, a specific scale has been developed and validated to measure the QOL of renal transplant recipients: the ReTransQol (Renal Transplant Quality of life questionnaire). After 5 years of use and application of ReTransQol in different national studies, this tool has been improved and a new version was created: the ReTransQol V2 (or RTQ V2). After lots of analysis, this scale has currently good psychometric properties and has been validated in various populations. The RTQ V2 is also used in international studies (Brazil, Germany, Canada ...), and a cross-cultural validation of the scale is planned.The ReTransQol V2 is a specific tool to assess the HRQOL and is suitable for a routine use among renal transplant recipients

Devant l'intérêt croissant pour l'environnement et la conservation de la biodiversité, comprendre les principaux mécanismes des cycles biogéochimiques ayant lieu dans les écosystèmes coralliens et lagonaires est une priorité. Un modèle 3D couplé physique-biochéochimique a été mis en place sur le lagon de Nouvelle-Calédonie (NC) : un 'hot spot' de biodiversité sous l'influence de divers forçages d'origines naturelles et anthropiques.Les interactions terre-lagon ont été abordées à travers l'étude d'un événement extrême La Nina (2008) qui cause de fortes précipitations, amenant d'importants apports dans le lagon.Les résultats du modèle fournissent une vue synoptique de la réponse biogéochimique-physique du lagon, mettant en évidence que la totalité du lagon fût impacté par les apports des rivières et un hydrodynamisme plus actif, où les concentrations en chlorophylle-a ont été doublées.L'interaction complexe océan-lagon a été abordée à travers la modélisation des processus d'upwelling du Sud Ouest (SO) de la NC. Quatre étés australs ont été simulés, mettant en évidence l'importance des processus d'upwelling qui représentent un important forçage de la production primaire au SO de la NC. Une analyse lagrangienne du transport a montré que les eaux issues de l'upwelling peuvent atteindre le lagon SO sous certaines conditions, un phénomène pouvant avoir des conséquences sur le recrutement larvaire et l'enrichissement du lagon. Le modèle 3D couplé est un outil robuste pour l'étude de cet environnement très variable et complexe. Il peut représenter une aide à la décision des managers ainsi qu'un support d'analyse et de planification d'échantillonnage aux scientifiques
In view of increasing environmental awareness and biodiversity conservation, understanding the main forcing mechanism driving biogeochemical cycles in coral reefs and lagoon coastal areas is a priority. We used a 3D coupled 'on-line' physical-biogeochemical model on the New Caledonia lagoon : a hot spot of biodiversity under several forcing from climate to human origin.Interactions between land and lagoon were investigated through the study of an extreme event La Niña (2008) that caused heavy rainfalls and large organic and inorganic inputs in the lagoon.Model results provided a synoptic view of the lagoon biogeochemical-physical response, highlighting that the whole lagoon was impacted by river inputs and stronger hydrodynamics were the chlorophyll-a concentration was almost double.The complex interaction between the ocean and the lagoon was investigated through the modeling of the South Western (SW) wind-driven upwelling. Four austral summers (2005-2008) were simulated and results were found to be in good agreement with measured data reported in previous publications, highlighting that upwelling processes represent strong drivers of the primary production in the SW of NC. A Lagrangian transport analysis showed that oceanic upwelled waters were able to reach the South West lagoon under certain conditions, representing an important issue for larvae recruitment and lagoon enrichment. The 3D coupled on-line biogeochemical-physical model was a robust tool to study such complex and highly variable environment. It could represent a support for decision makers to manage coastal areas as well as for scientists to plan sampling strategy or to analyse cruise data

Les récentes améliorations des propriétés des batteries lithium-ion, notamment leur cyclabilité et leur capacité spécifique ont permis d’amorcer l’électrification du parc automobile. Avec un retard de quelques années, ce développement génère un gisement important de batteries usagées. En parallèle de leur recyclage, leur réutilisation au sein d’une seconde vie présente un intérêt économique et peut participer à l’intégration d’énergies intermittentes dans un réseau électrique. Dans ce travail de thèse, l’influence de la première vie sur la viabilité de la seconde vie des batteries Li-ion est étudiée. Des mécanismes de dégradation distincts sont générés volontairement, en imposant des protocoles de vieillissements différents à deux types de cellules 18650. Au terme de cette première vie artificielle, différents outils de diagnostics non destructifs (spectroscopie d’impédance, mesures de résistances, analyses de courbe de tension différentielles) sont confrontés à des analyses électrochimiques des électrodes afin d’évaluer leur justesse. Certaines de ces cellules sont ensuite soumises à une seconde vie, un protocole de cyclage en régime réduit dans le cas de cette étude. Indépendamment de la première vie, nous observons que la génération de lithium plating affecte les batteries durant leur seconde vie. Cependant, selon les dégradations engendrées en première vie, la cinétique d’apparition du plating est modifiée. La mesure de la résistance interne des batteries apparait comme un premier outil, simple à mettre en œuvre, de pronostic de leur seconde vie. Selon le type de cellule utilisé et l’application de seconde vie choisie, le régime de charge et la limite de tension maximale devra être en adéquation avec la mesure de résistance interne des cellules usagées. L’importance de l’état de santé des cellules, c’est-à-dire leur capacité résiduelle, apparait aussi importante et des outils d’estimation rapide de celui-ci sont proposés, à partir de mesures de capacité sur des fractions de la courbe de tension des cellules. Enfin, après l’enjeu lié à la longévité de seconde vie, celui de la sécurité de ces batteries est évalué, révélant l’impact délétère du lithium plating et pointant la nécessité d’une gestion thermique efficace
Recent improvements in the properties of lithium-ion batteries, including their cyclability and specific capacity, have enabled the electrification of the vehicle fleet to begin. With few years, this development generates a large stock of used batteries. Along with their recycling, their reuse in a second life is of economic interest and can participate in the integration of intermittent energies into the electrical network. In this thesis work, the influence of the first life on the viability of the second life of Li-ion batteries is studied. Distinct degradation mechanisms are deliberately generated, by imposing different aging protocols on two types of 18650 cells. At the end of this first artificial life, various non-destructive diagnostic tools (impedance spectroscopy, resistance measurements, differential voltage analysis) are subjected to electrochemical characterisations of the electrodes in order to evaluate their accuracy. Some of these cells are then subjected to a second life, a reduced rate cycling protocol in the case of this study. Regardless of the first life, we observe that the generation of lithium plating affects the batteries during their second life. However, depending on the degradation caused in the first life, the kinetics of the appearance of plating are modified. The measurement of the internal resistance of batteries appears to be a first tool, easy-to-implement, for the prognosis of their second life. Depending on the type of cell used and the second life application chosen, the charging rate and the maximum voltage limit must be in line with the internal resistance measurement of the used cells. The importance of the state of health of cells, that is to say their residual capacity, also appears important and tools for rapid estimation of this are proposed, from capacity measurements on fractions of the cell voltage curve. Finally, after the issue of second life longevity, that of the safety of these batteries is assessed, revealing the deleterious impact of lithium plating and pointing out the need for effective thermal management

Cette thèse propose de faire le point sur les indicateurs disponibles pour la surveillance épidémiologique des lombalgies liées au travail, notamment les données de réparation de maladies professionnelles (MP) et les données issues du réseau pilote de surveillance des troubles musculo-squelettiques des Pays de la Loire.La part de hernie discale opérée (utilisée comme traceur de lombalgie) attribuable à l’activité professionnelle était particulièrement élevée pour les ouvriers des deux sexes et les employées femmes. La lombalgie est un phénomène complexe et ne peut être surveillée grâce à un indicateur unique. Les données de MP, malgré leurs limites, donnent des résultats comparables aux autres sources de données et présentent l’avantage de ne nécessiter aucun recueil spécifique. Les données de cohortes, basées sur un questionnaire standardisé, sont nécessaires pour permettre des comparaisons internationales. Enfin, les données chirurgicales issues des bases de données des hôpitaux et cliniques, fournissent l’information la plus fine, si elles sont complétées de données professionnelles. Il s’agit cependant d’un indicateur mixte de morbidité et de soins. Les fortes disparités territoriales qu’il révèle au sein d’une région incitent à la mise en place de programmes de prévention différenciés.En complément de ces trois indicateurs, il serait intéressant d’ajouter un indicateur d’invalidité ou d’incapacité dans le système de surveillance pour mieux cibler les actions de prévention en fonction du risque de désinsertion professionnelle, dimension importante en termes d’impact social pour les individus et de coût pour la société
This thesis proposes to review the available indicators for the epidemiological surveillance of work-related low back pain, including compensation data of occupational diseases and data from the pilot surveillance system for musculoskeletal disorders in the Pays de la Loire region.The proportion of cases of lumbar disc surgery (used as sentinel event of low back pain) attributable to occupational activity was particularly high among blue-collar workers of both genders and lower-grade female white-collar workers. Low back pain is a complex phenomenon and cannot be monitored using a single indicator. Compensation data, despite their limitations, give results comparable to other data sources and don’t require specific gathering. Cohorts’ data, based on a standardized questionnaire, are necessary for international comparisons. Finally, surgical data from private and public hospitals databases provide the finest information, if they are completed with occupational data. However, this is a mixed indicator of morbidity and care. It shows large local disparities in a region, encouraging the development of differentiated prevention programs.In addition to these three indicators, it would be interesting to add a disability or incapacity indicator in the surveillance system to better target prevention programs according to occupational exclusion which is an important dimension in terms of social impact for people and cost for the society

Ce travail vise à produire les espérances de vie sans incapacité des groupes socio-professionnels de la population française. L'espérance de vie sans incapacité de la population est calculée pour 1980 et 1991 ; cet indicateur estime la part de vie sans incapacité au sein de l'espérance de vie. Il permet d'apprécier les conséquences d'une vie plus longue sur l'état de santé. Le but est de décomposer cet indicateur global en fonction du statut social, afin d'évaluer l'ampleur et l'évolution des inégalités sociales de santé. L'étude porte sur la population masculine répartie en trois groupes socio-professionnels : le groupe des cadres, celui des ouvriers, et entre les deux, un groupe intermédiaire. Les espérances de vie sans incapacité sont calculées par la méthode des "tables à prévalence observée", en combinant les données d'incapacité (enquêtes "santé et les soins médicaux" de 1980-81, 1991-92) et les différentiels de mortalité (enquêtes longitudinales de mortalité de 1954 et 1975), intégrés dans les tables de mortalité du moment de la population masculine de 1980 et de 1991. Les espérances de vie sans incapacité des groupes de l'étude indiquent un cumul des inégalités : les cadres vivent plus longtemps, mais aussi plus longtemps sans incapacité que les autres. Bien qu'en terme d'incapacité les écarts se soient réduits, en 1991, les cadres de 35 ans ont encore 5,4 ans d'espérance de vie et 7 ans d'espérance de vie sans incapacité de plus que les ouvriers. L'évolution de la prévalence de l'incapacité et des différentiels de mortalité diffère selon le statut socio-professionnel et selon l'âge. La combinaison de ces évolutions aboutit à un bilan contrasté : globalement il n'y a pas eu de dégradation des inégalités de santé, mais cette conclusion ne s'applique pas à tous les âges. Les trois groupes ont bénéficié d'un accroissement conjoint de l'espérance de vie et de l'espérance de vie sans incapacité au cours de la période, aboutissant à une compression de la période vécue en incapacité au sein de l'espérance de vie, mais ce surtout aux âges élevés. La mortalité aux âges jeunes stagne en maintenant des écarts : la mortalité différentielle prématurée doit donc faire l'objet d'attention alors qu'à ces âges, ce sont les causes évitables, liées aux expositions et comportements à risque, qui sont responsables de la plupart des décès.

Cette thèse est l'un des volets d'un projet nommé GINSENG. Ce projet s'inscrit dans le cadre d'un développement expérimental d'une infrastructure de grille légère pour l'e-santé. Il a pour but de fédérer des bases de données médicales existantes, et de mettre à disposition ces informations auprès des structures d'analyses épidémiologiques, régionales et nationales. Il réunit les thématiques de recherches suivantes : l'information médicale et l'épidémiologie. Grâce à l'architecture distribuée de la grille informatique, le réseau obtenu deviendra interopérable avec toute structure nécessitant des données médicales. L'infrastructure déployée permet d'obtenir des données en temps réel pour des études épidémiologiques avec une réactivité du système bien plus intense que s'il s'agissait d'un système centralisé.Grâce à l'utilisation de GINSENG, cette thèse propose d'apporter des stratégies d'amélioration de la qualité et de son évaluation. Un premier travail de thèse porte sur la qualité d'un plan de sondage destiné à estimer les indicateurs de qualité de tenue du dossier patient. Il permet d'envisager d'exploiter les fonctionnalités de GINSENG sur la base de dossiers informatisés afin d'étendre la taille de l'échantillon nécessaire pour une bonne estimation. Un deuxième travail concerne l'évaluation de l'impact de la précarité (mesurée par le score EPICES) vis-à-vis de l'accès au système de soins pour les femmes enceintes et vivant en milieu rural ainsi que déterminer le lien entre la vulnérabilité socio-économique et les mauvaises issues de la grossesse. La perspective d'une mise en routine du score EPICES dans les établissements de santé est discutée. Un dernier travail traite de la comparaison du dépistage organisé versus le dépistage individuel en termes de caractéristiques démographiques, cliniques et pronostiques en rapprochant les données anatomo-cytopathologiques (SIPATH) et des données de centres de dépistage des cancers (l'ARDOC (association régionale des dépistages organisés des cancers) et l'ABIDEC (association bourbonnaise interdépartementale de dépistage des cancers)). Ces applications orientent soit vers la plus-value qu'apporterait l'informatique distribuée grâce à GINSENG, soit les bénéfices des apports de GINSENG par l'amplification des données et l'extension à d'autres bases de données dans d'autres domaines
This thesis is part of a project named GINSENG. This project is part of an experimental development for a light grid infrastructure dedicated to e-health and epidemiology. This network aims to collect distributed medical data in order to perform original data analysis thanks to the innovative technologies of grid computing. This project includes the following research areas: medical informatics, epidemiology joined with a socio-economic modeling. This network aims to federate distributed and existing medical databases, particularly cytopathologic data, to make them available to regional and national epidemiologic structures. Thanks to the distributed architecture of the grid, the network should become interoperable with any medical center which would need those medical data.Thanks to GINSENG, this thesis brings quality improvement strategies and its evaluation. A first work concerns the quality of survey design to estimate the indicators of patient record keeping. It plans to exploit some functionalities of GINSENG to increase required sample size to obtain a better estimate. A second work concerns the impact of social deprivation (measured by EPICES score) on access to healthcare for pregnant women and living in rural area. We want to characterize the link between social deprivation and adverse perinatal outcomes. We discuss the possibility to integrate the EPICES score in health care institution. The last work deals with the comparison between organized screening and individual screening. Socio demographic, clinical and prognostic characteristics are analyzed from SIPATH (laboratory), ARDOC and ABIDEC (screening sites) databases. These applications illustrate benefits of using GINSENG

Ce travail est une contribution aux travaux en cours de l'Organisation mondiale de la Santé pour la mise en place et la diffusion d’outils standards dans les pays africains, visant à une intégration efficiente des indicateurs de santé bucco-dentaire dans la base mondiale des statistiques sanitaires. Ces indicateurs dits "essentiels" axés sur les déterminants sociaux sont en phase avec les objectifs du millénaire et dépassent l'idée selon laquelle "les problèmes sociaux et de développement urgents dans les pays en développement peuvent être résolus de manière isolée, par des approches cloisonnées dans des secteurs spécifiques". L'Afrique ne saurait être en reste de ce nouvel enjeu du millénaire qui impose que des efforts soient réalisés dans tous les secteurs de développement. Les vingt-deux indicateurs recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé pour la région africaine ouvrent le champ d'une redynamisation de l'activité bucco-dentaire au plan national et font le lit d'une approche communautaire opérationnelle et intégrée pour la surveillance et la lutte contre les maladies buccodentaires. Leur validation sur le terrain d'exercice, la recommandation de méthodologies de collecte associée en Côte d'Ivoire, via le développement d’un projet pilote, est l’objectif prioritaire de ce travail de recherche. Deux questionnaires ont été développés puis évalués et servent respectivement à la surveillance de la santé buccodentaire des enfants et des adolescents. Les analyses donnent des propriétés psychométriques relativement satisfaisantes et impliquent la prise en compte d'un certain nombre de recommandations pour accroître leur validité et leur faisabilité dans le contexte Ivoirien. Leur généralisation dans la région africaine exige des recherches complémentaires en vue de leur optimisation dans une démarche communautaire opérationnelle intégrée qui reclasse le district sanitaire au coeur du système de surveillance
This work is a contribution to the activities of the World Health Organization relative to the implementation and the distribution of standard tools in the African countries to reach an efficient integration of the essential oral health indicators in surveillance in African countries. These essentials indicators fit into the objectives of the new millennium and exceed the idea according to which " the social problems have to be developed in an isolated way. To be in phase with this new paradigm, African countries have to face these new approaches which require that efforts be realized in all development sectors. Twenty two indicators recommended by the World Health Organization for the African region give opportunities to improve oral health activities on the national level and develop an integrated community approach which is the more operational for surveillance and prevention of oral diseases. The collect of the indicators in Ivory Coast motivates this study, which results are recorded in this document. The findings are the result of many years of research and practice related to the implementation and development of oral health activities in Côte d'Ivoire. Two questionnaires were evaluated and measure respectively oral health indicators for general population, and for children and teenagers. Analyses conclude in relatively good psychometrics properties, but imply the taking account of many recommendations which aim to increase the validity and the feasibility of these questionnaires in the context of the Côte d'Ivoire. Their generalization in the African region requires future researches in a way of their optimization in an integrated operational community based-approach, and a redefinition of the role of local actors in sanitary district

Ce travail présente un dispositif de surveillance épidémiologique novateur en santé environnementale fondée sur des évènements de santé déclarée, au plus près de la nature des plaintes exprimées par les populations : des symptômes et une dégradation de la qualité de vie. Ce dispositif est proposé à partir d’une réflexion conceptuelle reposant sur une revue de la littérature sur les théories psychométriques et le modèle transactionnel du stress et d’une application de terrain portant sur la population (n=1 495) riveraine du site industriel chimique de Salindres (Gard). Ces travaux permettent de vérifier les principales propriétés métriques d’indicateurs de santé déclarée mesurés, par les instruments MOS SF-36 et SCL-90-R, dans le cadre d’une population exposée à une pollution environnementale. Ils vérifient également l’adéquation et la sensibilité de ces indicateurs pour étudier les facteurs de risque environnementaux qui se réfèrent aux représentations cognitives des risques, comme la perception sensoriels des stimuli émis par les sites industriels. Ils montrent, en outre, que la disponibilité de références nationales portant sur la mesure de ces indicateurs leur confère un critère de qualité essentiel d’interprétation des résultats. Ces travaux apportent enfin des éléments d’appréciation de l’acceptabilité de la mesure des indicateurs de santé déclarée dans la population, des recommandations sur la communication pour la mise en œuvre d’un tel dispositif et des pistes de réflexion pour la gestion
This work presents an innovative epidemiological surveillance system in environmental health based on self-reported health indicators, closer to the complaints of the local population leaving around a source of environmental pollution: symptoms and loss of the quality of life. This approach is built up from a conceptual framework based on the psychometric theory and the transactional model of stress. A field application of this approach was carried out the population neighboring (n=1 495) the chemical industrial area of Salindres, Gard. This study verifies that self-reported health indicators measured with MOS SF-36 and SCL-90-R can be used to study populations exposed to multifactorial environmental risks. This study confirms that these indicators are relevant and sensitive when applied to environmental risk factors referring to the cognitive representations of risks, such as the sensorial perception of stimuli emitted by the industries. This work shows, besides, that the availability of national references for these indicators confers interpretability to these indicators, an essential quality criterion. This work discusses qualitatively the acceptability of measuring indicators of self-reported health in the population, proposes recommendations on communication for the setting of that kind of approach, and opens up avenues on management orientations

La surveillance de santé structurale (SHM) a attiré beaucoup d'attention dans de nombreux domaines tels que l'industrie civile, aéronautique, mécanique, etc., car il est important de surveiller l'état de la structure afin d'éviter des défaillances structurelles imprévues. Le processus d'identification des endommagements à quatre niveaux: existence, localisation, sévérité et prédiction de l'évolution des endommagements peut être partiellement réalisé si un propre indicateur est bien choisi. Il existe différents indicateurs d'endommagements dont la gamme d'application de la fréquence s'étend de la réponse vibratoire à basses fréquences aux régimes ultrasoniques dans la gamme méga hertz.Les structures sandwich sont largement utilisées dans diverses applications d'ingénierie en raison de son rapport rigidité / poids exceptionnellement élevé par rapport aux structures monocoques. Dans ce travail, une structure sandwich a été étudiée et des indicateurs basés sur la réponse vibratoire ont été conçus en utilisant ses caractéristiques de directivité de propagation et d'amortissement relativement élevé de la structure. Des investigations numériques sur différents scénarios d'endommagement (càd, différents types d'endommagement et leurs combinaisons) et une discussion associée sur la plage d'application ont d'abord été effectuées. La configuration expérimentale a été facilement réalisée à l'aide d'un vibromètre laser à balayage Doppler (SLDV). L'endommagement a été détecté avec succès par les indicateurs proposés
Structural health monitoring (SHM) has attracted much attention in many engineering fields like civil, aeronautic, mechanical industry, etc. since it is important to monitor the healthy condition of the operational structure in order to avoid unpredicted structural failure which may have severe consequences. The four-level damage identification process: existence, localization, severity and prediction of damage evolution, can be partly realized if a suitable indicator is chosen. It exists different damage indicators whose application range of frequency spans from vibrational response at low frequencies to the ultrasonic regimes in the mega hertz range.The sandwich structures are widely used in various engineering applications due to its exceptionally high flexural stiffness-to-weight ratio compared to monocoque structures. In this thesis a specified twin-wall sandwich structure in polypropylene was studied and vibration-based indicators were designed by taking use of its relative high damping and propagation directivity characteristics. Numerical investigations on different damage scenarios (i.e., different types of defect and their combinations) and an associated discussion on the range of application were first carried out. Experimental configuration was easily realized with the help of a scanning laser doppler vibrometer (SLDV). Defect was successfully detected by the proposed indicators

La démarche d'accréditation JACIE est une démarche volontaire à laquelle se soumettent des programmes de greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), couvrant les trois activités partenaires (clinique, prélèvement de cellules et ingénierie cellulaire) et leurs interfaces. L'objectif est d'assurer un niveau minimal de qualité, de gestion des risques et d'harmonisation dans la mise en oeuvre des programmes de greffe de CSH en onco-hématologie. La construction et l'exploitation des indicateurs qualité doivent démontrer des progrès objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins en retour des investissements consentis pour la mise en place de la démarche JACIE. Dans ce travail, nous proposons d'identifier et d'évaluer la pertinence des indicateurs mis en place dans le cadre de la démarche JACIE à mesurer des bénéfices tangibles (matériels et immatériels) tant pour les patients receveurs d'une greffe, que pour l'établissement de santé qui contribue à leur prise en charge. Pour cela, une enquête a été diffusée auprès de 82 centres accrédités JACIE en France puis dans les autres pays d'Europe. Dans le cadre de l'évaluation des soins pour laquelle la mis en place d'indicateurs est une approche de gestion des risques, nous avons cherché à déterminer si d'une part la construction des indicateurs dans les centres avait suivi une méthodologie de référence et d'autre part si tous les processus à risque de la greffe de CSH faisaient l'objet d'une surveillance
JACIE relies on transplant programs voluntarily applying for accreditation: it is important to understand that programs, rather than centres, apply meaning that all three infrastructures and teams (cell collection, cell processing and patient care unit) jointly engage in the accreditation process. The purpose of JACIE standards is to ensure a minimal level of quality, and harmonize laboratory and clinical practices in the field of onco-hematology. Implementation and follow-up of indicators do not necessarily reflect on quality and safety of patient care. The first aim of this study is to identify indicators set in place by the programs and to assess how their measure could be translated in qualitative benefit or quantitative benefit for the patient or the hospital. A survey was launched to 82 programs that were holding a valid accreditation, starting with French centres, and then extending to accredited programs in other European countries. Quality indicator is a tool for assessing healthcare delivery and indicator approach is commonly employed for risk management in healthcare systems. Thus, the second aim of this study is to understand whether a method was used to implement efficiently the indicators and to evaluate if all the HSCT processes are monitored

Quand elle est possible, la greffe de rein est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale. La qualité de vie des patients joue un rôle essentiel dans la réussite de la transplantation. Dans ce contexte, notre objectif était d’analyser la qualité de vie dans une cohorte de patients transplantés rénaux en France. Dans un premier temps, nous avons analysé la qualité de vie des patients au moment de leur inclusion dans l’étude dans le but de déterminer les facteurs associés à la qualité de vie. Nous avons retrouvé des caractéristiques socio-démographiques et cliniques connues dans la littérature et de nouvelles variables psycho-sociales ont été identifiées. Ce travail nous a ensuite amené à analyser le profil des patients qui utilisent l’Internet et les réseaux sociaux : près de 80% de patients utilisent Internet et la plupart d’entre eux ont besoin de soutien informatif. Nous avons pu montrer, dans un deuxième temps, une faible concordance de l’évolution de l’état de santé du patient du point de vue du patient et du médecin. Enfin, pour interpréter les scores de qualité de vie dans cette cohorte, nous avons calculé la différence minimale cliniquement significative par la méthode des courbes ROC, en utilisant le changement d’état de santé du point de vue du patient comme critère de changement (anchor). Cette analyse a montré que l’évolution de la qualité de vie de ces patients n’est pas liée au changement d’état de santé des patients. Cette thèse fournit une analyse approfondie sur la qualité de vie des patients transplantés rénaux francophones
Kidney transplant is the best treatment for chronic end-stage renal failure. The quality of life of the patient plays a vital role in the success of the transplantation. In this context, our objective was to analyze the quality of life in a cohort of kidney transplanted patients in France. As a first step, we analyzed the quality of life of patients at the time of their inclusion in the study in order to determine the factors associated with the quality of life. Socio-demographic and clinical characteristics known in literature were found and new psycho-social variables were identified. This work then led us to analyze the profile of patients using the Internet and social networks: nearly 80% of the patients use Internet and the majority need an informative support. We were able to show, in a second time, a weak concordance of the evolution of the state of health of the patient from the patient and the doctor point of view. Finally, to interpret the quality of life scores in this cohort, we calculated the minimal clinically significant difference, by the ROC curve method and using the change in health status from the patient's point of view as a criteria for change. This analysis showed that the quality of life of these patients is not related to the patient's state of health, and no clinical changes could be detected for the quality of life scores of the two questionnaires. This thesis provides an in-depth analysis of the quality of life of French kidney transplanted patients

Cette thèse étudie théoriquement et empiriquement les interrelations entre la santé de la population, la dégradation de l'environnement et le développement économique, ses conséquences pour les pays en développement, et fournit certaines réponses en termes de politique économique. Elle est subdivisée en deux parties. La première partie s'intéresse à la relation entre l'environnement, la santé, et les inégalités. Elle analyse dans un premier temps l'hypothèse selon laquelle la dégradation de l'environnement pourrait être considérée comme un canal supplémentaire par lequel les inégalités de revenu affectent les taux de mortalité infantile et juvénile (chapitre 2). Nos travaux théoriques et empiriques montrent que les inégalités de revenu affectent négativement la qualité de l'air et de l'eau, et cela à son tour dégrade la santé de la population. Par conséquent, la dégradation de l'environnement peut être considérée comme un canal non négligeable à travers lequel les inégalités de revenu influence l'état de santé. Il est ensuite démontré que les émissions de dioxyde de soufre (SO2) et celles des micro-particules (PM10) sont en partie responsables des grandes disparités dans la mortalité infantile et juvénile au sein des pays pauvres (chapitre 3). En outre, nos résultats soutiennent l'idée selon laquelle les institutions démocratiques jouent un rôle de protection sociale en atténuant cet effet pour les classes de revenu les plus pauvres et ainsi réduisent les inégalités de santé provoquées par la pollution. La deuxième partie évalue le lien entre la santé, l'environnement et la croissance économique. Le Chapitre 4 évalue l'effet de la santé (charge globale de la maladie, maladies transmissibles et paludisme) sur la croissance économique. Ce chapitre montre que les indicateurs de santé, lorsqu'ils sont correctement mesurés par l'écart entre l'état de santé actuel et une situation de santé idéal où toute la population vit à un âge avancé, indemne de maladie et d'invalidité, et lorsqu'ils sont convenablement instrumentés, ont un impact négatif significatif sur la performance économique. Les conséquences de ces interactions sur la convergence économique des pays pauvres vers leur état régulier, sont théoriquement et empiriquement analysées dans le dernier chapitre. Il en ressort que la dégradation de l'environnement réduit la capacité des pays pauvres d'atteindre leur état régulier, renforçant ainsi notre argument théorique selon lequel l'amélioration de la qualité de l'environnement joue un rôle considérable dans le processus de convergence économique. En outre, la dégradation de la qualité de l'air et de l'eau affecte négativement la performance économique, et l'état de santé demeure un canal important par lequel la dégradation de l'environnement agit sur la croissance économique même si elle n'est pas le seul. L'hypothèse de la courbe environnementale de Kuznets (EKC) est également vérifiée.

Cette thèse a pour but le développement d'une source photovoltaïque autonome ayant des capacités d'auto-diagnostic. Un structure d'hybridation spécifique est proposée consistant en une hybridation DC de sources photovoltaïques, d'une batterie au lithium et de supercondensateurs. Des modèles dynamiques des convertisseurs boost conventionnels et de leur variante avec isolation galvanique sont proposés. Un observateur d'état est ensuite présenté pour estimer en ligne les différents paramètres représentant les pertes des convertisseurs. On montre qu'il est possible d'utiliser ces paramètres estimés pour la gestion de l'énergie dans le système, avec en particulier l'optimisation du rendement de structures parallèles. L'optimisation des sources photovoltaïques est aussi étudiée avec une attention particulière accordée aux phénomènes d'ombrage partiel et le design d'un algorithme de maximisation de la puissance produite (MPPT) dans le cas d'une architecture distribuée série. De part une architecture de puissance spécifique, on propose aussi une méthode d'estimation de l'état de santé (SOH) de la batterie qui est validée sur des cellules de batterie Li - ion et LiFePO4. On montre que le convertisseur Cuk isolé avec inductances couplées est parfaitement adapté pour faire du diagnostic en ligne sur les batteries par injection de courant. Enfin, un schéma de gestion de l'énergie global est proposé, et on vérifie le bon fonctionnement de l'ensemble de la source hybride proposée
This thesis interested on developing a stand-alone photovoltaic system with self-diagnosis possibility. A specific structure has been proposed consisting in a DC hybridization of photovoltaic sources, a Lithium-based battery and supercapacitors. Dynamics models of the boost converter and the current-fed dual-bridge DC-DC converter are proposed and an efficient state observer is proposed to estimate the models equivalent losses' parameters online. It is shown that the estimated parameters can be used in the energy management scheme, with in particular optimisation of the efficiency of paralleled structures. The photovoltaic source optimization is also studied with special attention on shading phenomenon and design of MPPT technique especially on the case of distributed series architecture. Through a specific hybridization structure, State-Of-Health estimation is tested on Li-ion and LiFePO4 batteries. It is shown that the isolated coupled-inductors Cuk converter is very efficient for battery estimation through current injection. Finally, a global energy management scheme is proposed, and the developed stand-alone photovoltaic system is validated to operate as supposed

Mayotte département d’outre-mer français depuis 2011, fait partie de l’archipel des Comores ; elle est séparée des îles de l’État de l’Union des Comores depuis 1975. L’instauration d’un visa en 1995 et l’ordonnance n° 2002-688 du 12 juillet 2004 entréeen vigueur le 1er avril 2005 relative à l’extension de la sécurité sociale à Mayotte exclut les malades étrangers du système de santé mahorais. Ceci entraine des processus d’évacuation sanitaire par la voie d’une immigration clandestine qui provoque des naufrages et des violations des droits du patient. L’attrait de Mayotte et de la France métropolitaine pour les populations défavorisées occasionne des situations de conflits et de concurrence pour l’accès à la protection sanitaire et sociale. Les populations défavorisées de Mayotte, qui se battent pour combler leur retard par rapport à la métropole, vivent mal cette concurrence ; tandis que les populations immigrées vivant dans la clandestinité et sous la menace d’une expulsion imminente, rencontrent des difficultés pour faire valoir leur droit aux soins et au bénéfice à l’assistance du système social. Les obstacles sont nombreux et souvent considérables, dus notamment à la discrimination, à une disparité de difficultés sociales et économiques et à leurs conditions de vie généralement très difficiles. La maîtrise des flux migratoires et la lutte contre l’immigration irrégulière demeurent des priorités de la politique du gouvernement français en matière d’immigration. Laspécificité de la situation du département de Mayotte ainsi que l’importance des flux migratoires qui y sont constatés ont conduit les autorités sanitaires à gérer les flux migratoires liés aux évacuations sanitaires par la voie illégale. La France mène une politique sanitaire en continuant de soutenir l’Union des Comores dans l’amélioration de l’accessibilité et de laqualité des soins, à travers les programmes d’appui au secteur de la santé. Ces programmes auront pour finalité l’amélioration de la santé des mères et des enfants, notamment la réduction des mortalités maternelle et néonatale. La France à travers son organisme Agence française de développement (AFD) entend appuyer le ministère de la Santé dans l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques publiques et contribuer au renforcement du cadre institutionnel et juridique du secteur. Il s’agira notamment d’appuyer l’État comorien dans la mise en place de mécanismes de régulation du service privé dans le secteur public et de réformer la pharmacie nationale. Cette recherche pointe les enjeux liés au droit de la protection sociale et au droit de la santé des étrangers sur le territoire national, aussi bien en France métropolitaine qu’à Mayotte. La diversité des droits nationaux applicables à Mayotte constitue une entrave sérieuse face aux dispositifs locaux relatifs à l'accompagnement sanitaire et social. Il est donc indispensable de chercher des solutions juridiques relatives à l’uniformisation de ce droit sanitaire et social afin d’améliorer le système de santé. Les résultats de cette recherche ont montré que les dispositifs locaux tels que le « bon rose » et le « bon AGD » ne sont pas du tout équivalents aux dispositifs nationaux (l'AME et la CMUc)
Mayotte a French overseas department since 2011, is part of the comorian archipelago from which it was separated from the State of Union of the Comoros islands since 1975. The introduction of a visa in 1995 and the order n° 2002-688 delivered on 12 july 2004 and entered into force on April 1st 2005 with regard to the extension of social security in Mayotte exclude the foreign sick from Mayotte's health system. This leads to a process of medical evacuation following an illegal immigration way that causes shipwrecks and the violation of the patient's rights. The attraction of Mayotte and Mainland France for disadvantaged populations lead to conflict situations and competition in the access to health and social protection. Mayotte's disadvantaged populations, who are struggling to catch up with the mainland, do not get along with that competition. At the same time the illegal immigrants living clandestinely and with the threat of expulsion are facing difficulties to assert their right to health care and to benefit from social system assistance. Obstacles are numerous and most of the time considerable, mainly because of discrimination, because of their judicial status, of disparity in their social and economical difficulties and because of their generaly very hard living conditions. The control of migratory flow and the fight against illegal immigrant remain the top priorities of the French government policy as far as immigration is concerned. The singularity of the situation in the department of Mayotte and the huge migratory flows that have been observed led healthcare authorities to handle migratory movements related to illegal medical evacuations. France has a healthcare policy and continues to support the Union of Comoros in the effort to improve healthcare access and quality, through support programs to health sector. These programs aim at improving the health of mothers and children, mainly in reducing maternal mortality. Through its organisation AFD, France aims at supporting health ministry in elaborating and implementing public policies and helping comorian state to put in place regulatory mechanisms of a private service within public sector and to reform the national pharmacy. This work focus on the issues related to the right to social protection and the health law for foreigners on the national territory, in mainland France and in Mayotte as well. Diversity of national laws applicable in Mayotte is a significant barrier to local devices in terms of medical and social assistance. It is necessary to seek legal solutions related to standardization of this health and social law in order to better the healthcare system. During our field research we observed that local devices such as the "pink warrant" and the "good AGD" are not at all equivalent to the national devices (AME and CMUc)

Cette thèse a pour but le développement d'une source photovoltaïque autonome ayant des capacités d'auto-diagnostic. Un structure d'hybridation spécifique est proposée consistant en une hybridation DC de sources photovoltaïques, d'une batterie au lithium et de supercondensateurs. Des modèles dynamiques des convertisseurs boost conventionnels et de leur variante avec isolation galvanique sont proposés. Un observateur d'état est ensuite présenté pour estimer en ligne les différents paramètres représentant les pertes des convertisseurs. On montre qu'il est possible d'utiliser ces paramètres estimés pour la gestion de l'énergie dans le système, avec en particulier l'optimisation du rendement de structures parallèles. L'optimisation des sources photovoltaïques est aussi étudiée avec une attention particulière accordée aux phénomènes d'ombrage partiel et le design d'un algorithme de maximisation de la puissance produite (MPPT) dans le cas d'une architecture distribuée série. De part une architecture de puissance spécifique, on propose aussi une méthode d'estimation de l'état de santé (SOH) de la batterie qui est validée sur des cellules de batterie Li - ion et LiFePO4. On montre que le convertisseur Cuk isolé avec inductances couplées est parfaitement adapté pour faire du diagnostic en ligne sur les batteries par injection de courant. Enfin, un schéma de gestion de l'énergie global est proposé, et on vérifie le bon fonctionnement de l'ensemble de la source hybride proposée
This thesis interested on developing a stand-alone photovoltaic system with self-diagnosis possibility. A specific structure has been proposed consisting in a DC hybridization of photovoltaic sources, a Lithium-based battery and supercapacitors. Dynamics models of the boost converter and the current-fed dual-bridge DC-DC converter are proposed and an efficient state observer is proposed to estimate the models equivalent losses' parameters online. It is shown that the estimated parameters can be used in the energy management scheme, with in particular optimisation of the efficiency of paralleled structures. The photovoltaic source optimization is also studied with special attention on shading phenomenon and design of MPPT technique especially on the case of distributed series architecture. Through a specific hybridization structure, State-Of-Health estimation is tested on Li-ion and LiFePO4 batteries. It is shown that the isolated coupled-inductors Cuk converter is very efficient for battery estimation through current injection. Finally, a global energy management scheme is proposed, and the developed stand-alone photovoltaic system is validated to operate as supposed

Cette thèse traite de la communication publique en s'appuyant sur le cas des campagnes de prévention du sida en France et plus particulièrement sur les enjeux liés à la mise en scène des homosexuels dans les campagnes dites " grand public ". La communication publique est appréhendée comme un instrument politique participant à la diffusion et à l'acceptation de nouvelles normes sociales, liées dans notre présent travail au dispositif de sexualité. La thèse s'attache ainsi à démontrer que la mise en scène des homosexuels répond au moins autant à une stratégie de légitimation en faveur des homosexuels par l'Etat qu'à des objectifs de santé publique. Elle analyse également l'acquisition de la légitimité de l'Etat à communiquer sur le thème de la sexualité de 1987 à 2007 ; légitimité qui s'appuie sur la dimension biopolitique du pouvoir. Enfin, la thèse soulève des questionnements liés à la médiation entre l'Etat et les citoyens. Elle présente les rapports de force entre associations et pouvoirs publics ; l'intégration de ces premières dans les mécanismes de décision et l'affaiblissement de la dimension politique de ce que nous avons analysé comme un espace public sociétal lié à la lutte contre le sida. Les résultats présentés s'appuient sur une analyse des campagnes diffusées en France par l'Etat de 1987 à 2007 ; un corpus de documents (plans nationaux de lutte contre le sida ; discours de ministres ; dossiers de presse liés aux campagnes) et des entretiens semi-directifs menés avec des acteurs clefs de la prévention du sida.

Cette thèse étudie théoriquement et empiriquement les interrelations entre la santé de la population, la dégradation de l'environnement et le développement économique, ses conséquences pour les pays en développement, et fournit certaines réponses en termes de politique économique. Elle est subdivisée en deux parties. La première partie s’intéresse à la relation entre l’environnement, la santé, et les inégalités. Elle analyse dans un premier temps l’hypothèse selon laquelle la dégradation de l'environnement pourrait être considérée comme un canal supplémentaire par lequel les inégalités de revenu affectent les taux de mortalité infantile et juvénile (chapitre 2). Nos travaux théoriques et empiriques montrent que les inégalités de revenu affectent négativement la qualité de l'air et de l'eau, et cela à son tour dégrade la santé de la population. Par conséquent, la dégradation de l'environnement peut être considérée comme un canal non négligeable à travers lequel les inégalités de revenu influence l’état de santé. Il est ensuite démontré que les émissions de dioxyde de soufre (SO2) et celles des micro-Particules (PM10) sont en partie responsables des grandes disparités dans la mortalité infantile et juvénile au sein des pays pauvres (chapitre 3) .En outre, nos résultats soutiennent l’idée selon laquelle les institutions démocratiques jouent un rôle de protection sociale en atténuant cet effet pour les classes de revenu les plus pauvres et ainsi réduisent les inégalités de santé provoquées par la pollution. La deuxième partie évalue le lien entre la santé, l'environnement et la croissance économique. Le Chapitre 4 évalue l'effet de la santé (charge globale de la maladie, maladies transmissibles et paludisme) sur la croissance économique. Ce chapitre montre que les indicateurs de santé, lorsqu'ils sont correctement mesurés par l'écart entre l'état de santé actuel et une situation de santé idéal où toute la population vit à un âge avancé, indemne de maladie et d'invalidité, et lorsqu’ils sont convenablement instrumentés, ont un impact négatif significatif sur la performance économique. Les conséquences de ces interactions sur la convergence économique des pays pauvres vers leur état régulier, sont théoriquement et empiriquement analysées dans le dernier chapitre. Il en ressort que la dégradation de l'environnement réduit la capacité des pays pauvres d'atteindre leur état régulier, renforçant ainsi notre argument théorique selon lequel l’amélioration de la qualité de l'environnement joue un rôle considérable dans le processus de convergence économique. En outre, la dégradation de la qualité de l'air et de l'eau affecte négativement la performance économique, et l'état de santé demeure un canal important par lequel la dégradation de l'environnement agit sur la croissance économique même si elle n'est pas le seul. L’hypothèse de la courbe environnementale de Kuznets (EKC) est également vérifiée
This dissertation investigates theoretically and empirically the interrelationships among population’s health,environmental degradation and economic development, its consequences for developing countries, and someeffective policy responses. The first part explores the association between health, environment, and inequalities. Itfirstly analyzes whether environmental degradation could be considered as an additional channel through whichincome inequality affects infant and child mortality (chapter 2). Theoretical and empirical investigations show thatincome inequality affects negatively air and water quality, and this in turn worsens population’s health. Therefore,environmental degradation is an important channel through which income inequality affects population health. Then,it is shown that sulphur dioxide emission (SO2) and particulate matter (PM10) are in part responsible for the largedisparities in infant and child mortalities between and within developing countries (chapter 3). In addition, we foundthat democratic institutions play the role of social protection by mitigating this effect for the poorest income classesand reducing the health inequality it provokes. The second part is devoted to the link among health, environment,and economic growth. The effect of health (global burden of disease, communicable disease, and malaria) oneconomic growth is assessed in Chapter 4. This chapter shows that health indicators, when correctly measured by thegap between current health status and an ideal health situation where the entire population lives to an advanced age,free of disease and disability, and when accurately instrumented have significant impact on economic performance.The consequences of these interrelationships on the convergence of poor countries towards their steady state aretheoretically and empirically investigated in the last Chapter (chapter 5). It is found that environment degradationreduces the ability of poor countries to reach their own steady state, reinforcing our argument according to whichenvironment quality improvement plays a considerable role in economic convergence process. Moreover, thedegradation of air and water quality affects negatively economic performance, and health status remains an importantchannel through which environment degradation affects economic growth even if it is not alone. The EnvironmentalKuznets Curve (EKC) hypothesis is also verified

Nos travaux de thèses s’intéressent au pronostic de défaillance de composant critique et à l’estimation de la durée de vie résiduelle avant défaillance (RUL). Nous avons développé des méthodes basées sur l’expérience. Cette orientation nous permet de nous affranchir de la définition d’un seuil de défaillance, point problématique lors de l’estimation du RUL. Nous avons pris appui sur le paradigme de Raisonnement à Partir de Cas (R à PC) pour assurer le suivi d’un nouveau composant critique et prédire son RUL. Une approche basée sur les instances (IBL) a été développée en proposant plusieurs formalisations de l’expérience : une supervisée tenant compte de l’ état du composant sous forme d’indicateur de santé et une non-supervisée agrégeant les données capteurs en une série temporelle mono-dimensionnelle formant une trajectoire de dégradation. Nous avons ensuite fait évoluer cette approche en intégrant de la connaissance à ces instances. La connaissance est extraite à partir de données capteurs et est de deux types : temporelle qui complète la modélisation des instances et fréquentielle qui, associée à la mesure de similarité permet d’affiner la phase de remémoration. Cette dernière prend appui sur deux types de mesures : une pondérée entre fenêtres parallèles et fixes et une pondérée avec projection temporelle. Les fenêtres sont glissantes ce qui permet d’identifier et de localiser l’état actuel de la dégradation de nouveaux composants. Une autre approche orientée donnée a été test ée. Celle-ci est se base sur des caractéristiques extraites des expériences, qui sont mono-dimensionnelles dans le premier cas et multi-dimensionnelles autrement. Ces caractéristiques seront modélisées par un algorithme de régression à vecteurs de support (SVR). Ces approches ont été évaluées sur deux types de composants : les turboréacteurs et les batteries «Li-ion». Les résultats obtenus sont intéressants mais dépendent du type de données traitées
Our thesis work is concerned with the development of experience based approachesfor criticalcomponent prognostics and Remaining Useful Life (RUL) estimation. This choice allows us to avoidthe problematic issue of setting a failure threshold.Our work was based on Case Based Reasoning (CBR) to track the health status of a new componentand predict its RUL. An Instance Based Learning (IBL) approach was first developed offering twoexperience formalizations. The first is a supervised method that takes into account the status of thecomponent and produces health indicators. The second is an unsupervised method that fuses thesensory data into degradation trajectories.The approach was then evolved by integrating knowledge. Knowledge is extracted from the sensorydata and is of two types: temporal that completes the modeling of instances and frequential that,along with the similarity measure refine the retrieval phase. The latter is based on two similaritymeasures: a weighted one between fixed parallel windows and a weighted similarity with temporalprojection through sliding windows which allow actual health status identification.Another data-driven technique was tested. This one is developed from features extracted from theexperiences that can be either mono or multi-dimensional. These features are modeled by a SupportVector Regression (SVR) algorithm. The developed approaches were assessed on two types ofcritical components: turbofans and ”Li-ion” batteries. The obtained results are interesting but theydepend on the type of the treated data

Les systèmes de piles à combustible à membrane d'échange de protons (PEMFC) conviennent à diverses applications dans le domaine des transports, mais leur coût élevé et leur manque de durabilité restent les principaux facteurs limitant leur commercialisation à grande échelle. Dans les applications de transport, la détérioration des PEMFC est aggravée par des conditions de charge variables, ce qui entraîne une diminution de leur durée de vie utile restante (RUL). La gestion des pronostics et de la santé (PHM) est un outil efficace pour prévoir les risques du système, gérer les calendriers de contrôle/maintenance du système, améliorer la sécurité et la fiabilité du système, prolonger la durée de vie du système et réduire les coûts d'exploitation/maintenance. Le pronostic est une base importante et un support clé pour le PHM, et ses tâches principales incluent l'extraction d'indicateurs de santé, la prédiction des tendances de dégradation et l'estimation de la RUL. Les caractéristiques de dégradation à long terme des PEMFC sont dissimulées dans des conditions de charge variables, ce qui augmente la difficulté d'extraction des indicateurs de santé, réduit la précision de la prédiction de la dégradation et inhibe la fiabilité de l'estimation de la durée de vie. Dans cette optique, le travail de thèse part de la modélisation du comportement de dégradation des PEMFC dans des conditions de charge variables et mène des travaux de recherche sur l'extraction d'indicateurs de santé, la prédiction des tendances de dégradation à court/long terme, l'estimation RUL et l'évaluation de la fiabilité
Proton exchange membrane fuel cell (PEMFC) systems are suitable for various transportation applications thanks to their compact structure, high power density, low start/running temperature, and zero carbon emissions. High cost and lack of durability of PEMFC are still the core factors limiting their large-scale commercialization. In transportation applications, the deterioration of PEMFCs is aggravated by variable load conditions, resulting in a decrease in their Remaining Useful Life (RUL). Prognostics and health management (PHM) is an effective tool to forecast potential system risks, manage system control/maintenance schedules, improve system safety and reliability, extend system life, and reduce operation/maintenance costs. Prognostics is an important foundation and key support for PHM, and its core tasks include health indicator extraction, degradation trend prediction, and RUL estimation. The long-term degradation characteristics of PEMFC are concealed in variable load conditions, which increases the difficulty of health indicator extraction, reduces the accuracy of degradation prediction, and inhibits the reliability of life estimation. In view of this, the thesis work starts from modeling the degradation behavior of PEMFC under variable load conditions and carries out research work on health indicator extraction, short/long-term degradation trend prediction, RUL estimation and reliability evaluation

Génératrice depuis le VIe siècle de notre ère de crises épidémiques récurrentes en Occident, la peste a profondémentmarqué l’histoire des sociétés européennes, tant sur le plan biologique que culturel, économique et politique. Sil’histoire des épidémies qu’elle a engendrées est aujourd’hui relativement bien connue, un certain nombre de questionssur ses caractéristiques épidémiologiques passées demeurent pour partie irrésolues. En particulier, le caractère sélectifou non de la mortalité par peste à l’égard de l’âge, du sexe et de l’état de santé préexistant des individus faitactuellement débat. À partir d’une approche anthropobiologique, le présent travail se propose de contribuer à cettediscussion. Il livre les résultats de l’étude d’un corpus de 1090 squelettes provenant, d’une part, de quatre sitesd’inhumation de pestiférés de la fin du Moyen Âge et du début de l’époque moderne et, d’autre part, de deuxcimetières paroissiaux médiévaux utilisés hors contexte épidémique. Cette étude révèle en premier lieu l’existenced’une signature démographique commune aux séries en lien avec la peste. Leur composition par âge et par sexe,distincte de celle caractérisant la mortalité naturelle, est au contraire en adéquation avec la structure théorique d’unepopulation vivante préindustrielle. L’examen de divers indicateurs de stress suggèrent par ailleurs que les victimes dela peste jouissaient, à la veille de leur décès, d’un meilleur état de santé que les individus morts en temps normal. Lesrésultats obtenus concourent à démontrer que les facteurs causals de ces lésions squelettiques, d’accoutuméresponsables d’une diminution des chances de survie, n’eurent au contraire qu’une influence mineure, si ce n’est nulle,sur le risque de mourir de l’infection à Yersinia pestis. Ce travail livre in fine un faisceau d’arguments convergents quitendent à prouver que les épidémies de peste anciennes furent à l’origine d’une mortalité non sélective, la maladiefrappant indistinctement les individus des deux sexes, de tous âges et de toutes conditions sanitaires
From the 6th century onwards, plague caused recurring mortality crises in the Western world. Such epidemics hadprofound biological, cultural, economic and political impacts on European societies. Some aspects of the history ofplague epidemics are currently well known, but many questions remain unanswered, such as the preciseepidemiological pattern of the disease in ancient times. It is unclear whether plague killed people indiscriminately orwhether this disease was selective with respect to age, sex and health. This research contributes to this debate.It consists of an anthropological and paleopathological study of skeletal remains of 1090 individuals, including plaguevictims from four medieval and post-medieval burial grounds, and individuals from two parochial cemeteries in useduring periods of normal mortality. Results from the four plague-related assemblages reveal a peculiar demographicsignature. Age and sex distribution differs clearly from what is expected in non-epidemic periods, when it is shown tocorrespond closely to the demographic structure of the living population. Moreover, the study of various non-specificskeletal stress markers shows that plague victims were in a better health before they passed away than people who diedin non-epidemic periods. The results demonstrate that individuals who suffered stress and disease had a reducedchance of survival in non-epidemic periods, whereas they were not at a higher risk to die during plague epidemics.This study provides evidence that plague was not selective, and that it killed regardless of sex, age, and pre-existing health

Au Québec, l'esturgeon jaune (Acipenser fulvescens) fait l'objet d'une pêche commerciale importante malgré le fait qu'à l'échelle mondiale la plupart des espèces d'esturgeons sont menacées de disparition. Si les données dont disposent les intervenants dans la gestion de cette ressource les informent sur l'état des stocks, en terme de quantité, elles ne les renseignent pas sur la qualité des individus pêchés. Des doutes subsistent sur le potentiel réel de régénération et de subsistance à long terme de cette espèce. Ce travail vise à élargir nos connaissances sur l'esturgeon jaune du Québec, une espèce de poissons qui affiche des traits biologiques particuliers dont une forte longévité et une reproduction tardive à longue périodicité. L'hypothèse principale de la recherche est que certains indicateurs biologiques pourraient signaler une atteinte potentielle à la santé des esturgeons, ce qui pourrait conduire à un examen plus approfondi des phénomènes détectés. Des relevés physionomiques (âge, sexe, indices somatiques, relevés d'irrégularités morpho-pathologiques) et des analyses en laboratoire (concentrations de lipides, protéines et glycogène hépatiques, histologie du foie, cycle cellulaire des splénocytes) ont été effectuées sur des esturgeons jaunes (n=122) provenant de trois stations d'échantillonnage. Des analyses de contaminants environnementaux furent également effectuées (mercure, biphényles polychlorés (BPC), dioxines, furanes, éthers de diphényles polybrominés (PBDE), biphényles polybrominés (BPB)). Deux stations se trouvent dans le fleuve Saint-Laurent (lac Saint-Louis et archipel du lac Saint-Pierre), et la troisième se trouve en Abitibi (lac Berthelot). Un indice intégré d'examen de la santé, traité tel qu'il le fut dans le présent travail, ne constitue pas un signal préventif adéquat. Les résultats concernant les lipides hépatiques totaux ainsi que certaines observations histologiques indiquent que le suivi de l'indice hépatosomatique constitue un signal préventif d'atteinte potentielle à la santé. Les fluctuations spatiales et temporelles de la proportion d'individus présentant une valeur supérieure à 3.15 pour cet indice constitue un outil de suivi. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Poisson, Indicateurs biologiques, Histologie, Contaminants lipophiles, Esturgeon jaune.

Pour la nation atikamekw, la préservation de la santé du territoire ancestral et la possibilité de se nourrir de ses ressources demeurent essentielles au maintien de la culture. Au cours du dernier siècle, ce territoire a été l'objet de plusieurs perturbations en lien notamment aux aménagements hydroélectriques et aux activités reliées à l'exploitation forestière. Ces transformations, ainsi que la contamination qui peut en découler, ont entraîné des inquiétudes au sein des communautés atikamekw concernant la santé des animaux et la sécurité des aliments traditionnels. En 2004, un programme de recherche a été mis sur pied afin de proposer des solutions permettant le maintien de l'alimentation traditionnelle tout en minimisant les risques de contamination. L'étude exploratoire dont il est question dans ce mémoire s'insère dans ce projet. Elle visait plus précisément à documenter les changements qui ont été observés chez les animaux par les chasseurs et les pêcheurs atikamekw, les raisons qui selon eux expliquent ces changements, ainsi que les indicateurs qui leur permettent de déterminer si une prise est propre à la consommation ou non. Afin de recueillir ce savoir, quatre groupes de discussion, regroupant un total de 36 détenteurs de savoir, ont été réalisés dans les communautés d'Opitciwan et de Manawan à l'été 2008. Les Atikamekw possèdent un savoir écologique traditionnel (SET) qui comprend non seulement des observations concernant le milieu naturel, mais aussi des croyances, des valeurs et un code éthique. Ce savoir leur permet notamment de distinguer les changements qui résultent de variations naturelles de l'environnement, de ceux, plus inquiétants, qui sont causés par des perturbations anthropiques. Afin de déterminer si une prise est comestible, les chasseurs et les pêcheurs utilisent un ensemble d'indicateurs ayant trait à l'aspect physique de l'animal, mais aussi à son comportement et à son alimentation. Ces indicateurs sont interprétés au sein d'une vision de la santé qui accorde une place prépondérante au territoire. La documentation du savoir atikamekw a permis une meilleure compréhension de la perception de la problématique de la contamination de la nourriture traditionnelle par le peuple atikamekw, ainsi que ('identification de plusieurs facteurs intervenant dans les décisions à l'égard de la consommation d'aliments traditionnels. Ceux-ci pourront être intégrés dans l'élaboration de recommandations alimentaires culturellement pertinentes. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Atikamekw, savoir écologique traditionnel (SET), indicateurs de santé animale, choix alimentaires, santé des animaux

La thèse a pour objectif d’étudier les rapports entre les besoins typiquement hétérogènes des personnes âgées vivant dans la communauté et l’utilisation conséquente des services médicaux et sociaux. Inspirée du concept de la fragilité, l’approche a d’abord consisté à modéliser l’hétérogénéité des besoins en classant les individus – par l’analyse de classes latentes (ACL) – dans des profils-types, chacun représentant une constellation particulière de problèmes de santé. Appliquée aux données recueillies dans le cadre du projet de démonstration du SIPA (Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d’autonomie), l’ACL a révélé 4 profils qui se distinguent sur le plan qualitatif par les dimensions physique et cognitive, et sur le plan quantitatif par la gravité des incapacités que les individus manifestent (Article 1). L’analyse des transitions entre les profils sur 1 an et 22 mois montre des changements différenciés selon les profils et le sexe, et confirme la stabilité de la classification et sa sensibilité aux changements d’état de santé. En outre, les profils sont robustes aux effets de la mortalité et de l’attrition due aux sorties d’étude. Les rapports entre les profils, les variables sociodémographiques et les indicateurs de résultats tel l’hébergement et la mortalité appuient la validité de la classification. Les profils ont ensuite servi à modéliser les besoins dans des modèles économétriques ajustés pour étudier l’utilisation et les coûts par profil d’état de santé pour une gamme de services financés par le système public (Article 2). Ces analyses montrent que les profils permettent d’identifier des configurations distinctes d’utilisation et de coûts pour des sous-groupes représentatifs de la population âgée fragile. La sensibilité des profils aux différences d’accès et aux différences d’intensité d’utilisation révèle les choix de ces groupes cibles par les autorités locales dans la prestation des services institutionnels et des services de proximité. Enfin, une analyse fine de ces relations a été menée pour la couteuse période précédant le décès dans le but d’établir si l’intensification des coûts en fin de vie concerne les personnes âgées de manière homogène quelque soit la gravité de leur état de santé (Article 3). Les analyses comparatives des survivants et des décédés montrent une tendance inverse dans les coûts des services selon l’état de santé. Les personnes qui survivent dans des états de santé compromis coûtent significativement plus que leurs homologues relativement sains. En revanche, c’est chez les individus relativement sains, indépendamment de l’âge, qu’on retrouve les coûts de fin de vie les plus élevés – liés principalement aux hospitalisations de courte durée. Combiné aux résultats qui montrent que les coûts sont significativement moindres chez les sujets de plus de 85 ans, ce travail confirme l’hypothèse d’une compression des coûts attribuables à la morbidité chez les décédés les plus âgés. L’originalité de cette thèse tient au fait que très peu de travaux ont tenté de modéliser l’hétérogénéité de l’état de santé dans le but d’étudier ses conséquences sur l’accès, l’intensité et les coûts des services sociaux et médicaux pour notre population de référence. En outre, alors que la pertinence des soins de fin de vie et le maintien à domicile sont au cœur des préoccupations, ce travail est le premier à décrire les rapports entre l’état de santé et les coûts en fin de vie pour les personnes âgées fragiles vivant dans la communauté.
Abstract This thesis aims to study the relationship between the typically heterogeneous needs of community-living elderly and their consequent utilization of health and social services. Inspired by the concept of frailty, the approach consisted in modeling the heterogeneity – by latent class analysis (LCA) – to group individuals into homogenous categories of health status, each representing a constellation of health problems. Applied to the data collected for the demonstration project of the system of integrated services for frail elderly (SIPA), LCA revealed four health state profiles that distinguish the physical and cognitive dimensions of health and capture severity along the disability dimension (Article 1). Transition analyses over 1 year and 22 months showed differentiated and gender-specific patterns of transition probabilities, confirming the sensitivity of the profiles to change in health status. The profiles are stable over time and robust to mortality and lost to follow-up attrition. Relationships between the profiles, sociodemographic characteristics and distal outcomes, such as mortality and institutionalization, confirm the classification’s validity. These profiles were then used in two-part econometric models to study access and costs of several measures of publicly funded services (Article 2). Our results show the profiles are able to identify distinct configurations of service utilization and costs in substantially meaningful subgroups of the frail elderly population. What is important here is that the health state profiles are sensitive to differences, and changes, in available patterns of care in a specific milieu. These differences reveal choices of target groups by local authorities in delivering institutional and community-based services. Finally, a fine analysis of these differences was performed for the costly period preceding death to establish whether the high end-of-life costs affect all elderly homogenously irrespective of the severity of their health state (Article 3). A comparative analysis revealed that survivors’ and decedents’ costs of care trends according to health status go in opposite directions. Severely disabled survivors cost significantly more compared to their relatively healthy counterparts. In contrast, the highest end-of-life costs – driven by acute hospitalizations – belong to the relatively healthy, independent of age. Among survivors and among decedents, the oldest old (85+) cost significantly less compared to younger age groups. Combined, these results support the notion of a compression of costs due to morbidity in the oldest old decedents. The originality of this thesis rests on the fact that few very few studies attempted to model heterogeneity in health status with the goal of estimating its effect on patterns of service utilization. Moreover, in light of the shift towards community-based care as a response to economic pressures and population aging, our work is the first to describe the relationship between health status and end-of-life care in frail community-living elderly.
Réalisé en cotutelle avec l'Université de Paris-Sud

L'objectif de cette recherche est de circonscrire les perceptions qu'ont de l'environnement et de la santé les Innus de Sheshatshiu, au Labrador, en vue de l'élaboration éventuelle d'indicateurs de santé environnementale adaptés. Il s'agit d'une étude exploratoire, qui met l'accent sur les diverses composantes de la santé et de l'environnement, en intégrant certains aspects psychosociaux associés aux problèmes que vivent actuellement les Innus de cette communauté. Une attention particulière est apportée à la nécessité de travailler avec les Innus, dans le contexte d'une approche participative. Les postulats de recherche sont que les perceptions des Innus en ce qui concerne la santé et l'environnement ne sont pas homogènes d'un sous-groupe social à un autre et que l'interprétation de ces perceptions est utile pour l'élaboration d'indicateurs appropriés. Pour recueillir les données, nous avons organisé quatre séances de discussion avec quatre sous-groupes (aînés, hommes, femmes, jeunes); nous avons en outre mené trois entrevues semi-dirigées individuelles avec des travailleurs des services à la communauté. Les verbatims ont été soumis à une analyse de contenu à quatre facettes: distribution de fréquence des termes employés en ordre décroissant, pertinence des termes dans le contexte, méthode de saturation et méthode de concordance des termes. Des ressemblances et des divergences ont émergé de l'analyse quant aux perceptions des divers sous-groupes. Des nuances fines d'un groupe à un autre quant à ce qui, au premier abord, paraît être des ressemblances ont également été relevées. À ce stade, des lignes directrices relatives aux concepts explicites et implicites qui devraient être considérés au moment de l'élaboration d'indicateurs de santé environnementale adaptés aux Innus peuvent être proposées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Innu, Santé environnementale, Approche participative, Indicateurs, Nourriture traditionnelle, Labrador, Savoir traditionnel.

Ce travail est une contribution aux travaux en cours de l'Organisation mondiale de la Santé pour la mise en place et la diffusion d’outils standards dans les pays africains, visant à une intégration efficiente des indicateurs de santé bucco-dentaire dans la base mondiale des statistiques sanitaires. Ces indicateurs dits "essentiels" axés sur les déterminants sociaux sont en phase avec les objectifs du millénaire et dépassent l'idée selon laquelle "les problèmes sociaux et de développement urgents dans les pays en développement peuvent être résolus de manière isolée, par des approches cloisonnées dans des secteurs spécifiques". L'Afrique ne saurait être en reste de ce nouvel enjeu du millénaire qui impose que des efforts soient réalisés dans tous les secteurs de développement. Les vingt-deux indicateurs recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé pour la région africaine ouvrent le champ d'une redynamisation de l'activité bucco-dentaire au plan national et font le lit d'une approche communautaire opérationnelle et intégrée pour la surveillance et la lutte contre les maladies buccodentaires. Leur validation sur le terrain d'exercice, la recommandation de méthodologies de collecte associée en Côte d'Ivoire, via le développement d’un projet pilote, est l’objectif prioritaire de ce travail de recherche. Deux questionnaires ont été développés puis évalués et servent respectivement à la surveillance de la santé buccodentaire des enfants et des adolescents. Les analyses donnent des propriétés psychométriques relativement satisfaisantes et impliquent la prise en compte d'un certain nombre de recommandations pour accroître leur validité et leur faisabilité dans le contexte Ivoirien. Leur généralisation dans la région africaine exige des recherches complémentaires en vue de leur optimisation dans une démarche communautaire opérationnelle intégrée qui reclasse le district sanitaire au coeur du système de surveillance
This work is a contribution to the activities of the World Health Organization relative to the implementation and the distribution of standard tools in the African countries to reach an efficient integration of the essential oral health indicators in surveillance in African countries. These essentials indicators fit into the objectives of the new millennium and exceed the idea according to which " the social problems have to be developed in an isolated way. To be in phase with this new paradigm, African countries have to face these new approaches which require that efforts be realized in all development sectors. Twenty two indicators recommended by the World Health Organization for the African region give opportunities to improve oral health activities on the national level and develop an integrated community approach which is the more operational for surveillance and prevention of oral diseases. The collect of the indicators in Ivory Coast motivates this study, which results are recorded in this document. The findings are the result of many years of research and practice related to the implementation and development of oral health activities in Côte d'Ivoire. Two questionnaires were evaluated and measure respectively oral health indicators for general population, and for children and teenagers. Analyses conclude in relatively good psychometrics properties, but imply the taking account of many recommendations which aim to increase the validity and the feasibility of these questionnaires in the context of the Côte d'Ivoire. Their generalization in the African region requires future researches in a way of their optimization in an integrated operational community based-approach, and a redefinition of the role of local actors in sanitary district

L'industrie aéronautique utilise des matériaux toujours plus performants pour ses avions et systèmes spatiaux. Ainsi, pour réaliser les communications, les avionneurs souhaiteraient aller vers une réelle intégration des structures antennaires à la structure de l'avion et donc de passer de la structure antennaire vue comme équipement embarqué à la structure antennaire devenue équipement intégré. Notre travail de thèse se situe dans le cadre du projet MSIE (Matériaux et Structures Intelligentes pour l'Electromagnétisme). L'objectif de ce projet est de répondre aux demandes du secteur aéronautique, en évaluant le concept de nouveaux matériaux susceptibles de permettre la réalisation de structures antennaires conformées, compactes et reconfigurables. Cette adaptabilité suppose que ces structures soient reconfigurables et donc capables, une fois munies de capteurs/actionneurs, de réaliser un contrôle actif de la directivité, du rendement et du gain des structures antennaires. Il est alors apparu nécessaire d'adjoindre à ces futures structures, une fonction de Contrôle santé ou Structural Health Monitoring "SHM", de manière à pouvoir détecter d'éventuels endommagements (impact, délaminage entre le réseau d'antennes et la structure composite, rupture des fibres, etc....) susceptibles de se produire au cours du vol ou au cours du vieillissement de la structure. C'est dans le développement de la fonction SHM que s'inscrit ce travail de thèse. A cet effet, nous avons réalisé des dispositifs expérimentaux en tenant compte des demandes de l'industriel. Ces dispositifs comportent des structures composites antennaires munies de capteurs et d'actionneurs piézoélectriques. A travers les informations transmises par les capteurs, nous avons développé deux méthodes de détection de l'endommagement à base d'Analyse en Composantes Principales (ACP) et d'Analyse en Composantes Indépendantes (ACI). Ces deux méthodes sont des approches statistiques qui ne nécessitent pas la connaissance du modèle mécanique de la structure à surveiller. Il s'agit de méthodes traitant des observations vectorielles (multivariées) transmises par les capteurs piézoélectriques, afin d'en extraire des caractéristiques de fonctionnement de la structure à l'état sain et de la structure dans un état inconnu. La comparaison entre ces caractéristiques nous a permis de calculer pour chacune des deux méthodes, un résidu indicateur d'endommagement. Nous avons complété ce résidu par une robustification de la prise de décision et cela par le calcul d'une borne, au-delà de laquelle l'endommagement est détecté.

À generalidade das organizações actuais não basta atingir os objectivos funcionais – eficácia  para garantir a sua sobrevivência a médio e longo prazo, é necessário que estes objectivos sejam cumpridos, com a menor afectação de recursos possível – eficiência. Por esta razão, o desempenho global – performance – é um dos principais focos da atenção do gestor, tanto no sector público, como no privado e até mesmo no sector social. No sector da saúde, o objectivo de melhorar a performance tem levado a mudanças radicais, em particular no sector público, primeiro com a introdução de gestores nos conselhos de administração, depois com a ‘empresarialização’ dos hospitais. Partindo destes pressupostos e com o objectivo de contribuir para a melhoria da performance das organizações de saúde, desenvolvemos um Balanced Scorecard (BSC) global para a Clínica de Santo António (CLISA), capaz de avaliar a performance nas quatro perspectivas propostas por Kaplan e Norton: financeira, clientes, processos internos e, aprendizagem e crescimento. Através do método de estudo de caso começámos por clarificar as orientações estratégias da CLISA, definindo a sua Visão, Missão e Valores organizacionais, para, de seguida, identificar os temas estratégicos, definir os objectivos estratégicos e seleccionar os indicadores de performance para cada perspectiva, garantindo o seu alinhamento. Nesta fase do desenvolvimento do BSC, preocupámo-nos em seleccionar indicadores competentes para avaliar especificamente a actividade desta empresa privada de saúde. Por fim desenhámos o Mapa Estratégico, onde se apresentam as principais relações de causa-efeito entre as várias perspectivas do Balanced Scorecard.
In most organizations today is not only necessary to meet the functional objectives – effectiveness – to ensure their survival in the medium and long term, but also it is necessary that these objectives are met, with the smallest possible allocation of resources – efficiency. Therefore, the overall performance is one of the major focuses of attention for the manager, in both public and private sectors and even in the social sector. In the health sector, the aim of improving the performance has led to radical changes, particularly in the public sector, first with the introduction of managers on the management board and then with the turning of hospitals into enterprises. Based on these assumptions and with the aim of improving of the health organizations performance, we developed a global Balanced Scorecard (BSC) for the “Clínica de Santo António” (CLISA), able to evaluate the performance in the four perspectives proposed by Kaplan and Norton: financial, customers, internal processes and, learning and growth. Through the case study approach we started by clarifying the CLISA strategies guidelines, defining its Vision, Mission and Organizational Values in order to identify the strategic issues, set strategic objectives and select performance indicators for each perspective, ensuring its alignment. At this stage of development of the BSC, we focused on the selection of competent indicators to evaluate specifically this private health company’s activity. Finally we draw the Strategic Map, in which the main cause-effect relationships between the various perspectives of the Balanced Scorecard are stated.
À la généralité des organisations actuelles il ne suffit pas d’atteindre les objectifs fonctionnels – efficace – pour assurer leur survivance à moyen et à long terme, il faut que ces objectifs soient accomplis, avec la moindre affectation possible de recours – efficience. Pour cette raison, l’accomplissement global – performance – c’est un des principaux centres d’attention du gérant, soit dans le secteur public, soit dans le privé et même dans le secteur social. Dans le secteur de la santé, l’objectif d’améliorer la performance a conduit à des changements radicaux, particulièrement dans le secteur public, d’abord avec l’introduction des gérants dans les conseils d’administration, après avec la transformation des hôpitaux en des entreprises. En partant de ces présuppositions et avec l’objectif de contribuer à l’amélioration de la performance des organisations de santé, on a développé un Balanced Scorecard (BSC) global pour la Clinique de Santo António (CLISA), capable d’évaluer la performance dans les quatre perspectives proposées par Kaplan et Norton: financière, clients, procédés internes et, apprentissage et croissance. A travers la méthode d’étude de cas, on a commencé par clarifier les orientations stratégiques de la CLISA, en définissant sa Vision, sa Mission et ses Valeurs organisationnels, pour ensuite identifier les thèmes stratégiques, définir les objectifs stratégiques et sélectionner les indicateurs de performance pour chaque perspective, en garantissant son alignement. Dans cette phase du développement du BSC, on s’est préoccupé à sélectionner des indicateurs compétents pour évaluer spécifiquement l’activité de cette entreprise privé de santé. Finalement, on a dessiné une Carte Stratégique où sont présentés les principaux rapports de cause- effet entre les différentes perspectives du Balanced Scorecard.

Contexte De nombreuses études, utilisant des indicateurs de qualité variés, ont démontré que la qualité des soins pour la dépression n’est pas optimale en première ligne. Peu de ces études ont examiné les facteurs associés à la réception d’un traitement adéquat, en particulier en tenant compte simultanément des caractéristiques individuelles et organisationnelles. L'association entre un traitement adéquat pour un épisode dépressif majeur (EDM) et une amélioration des symptômes dépressifs n'est pas bien établie dans des conditions non-expérimentales. Les objectifs de cette étude étaient de : 1) réaliser une revue systématique des indicateurs mesurant la qualité du traitement de la dépression en première ligne ; 2) estimer la proportion de patients souffrant d’EDM qui reçoivent un traitement adéquat (selon les guides de pratique clinique) en première ligne ; 3) examiner les caractéristiques individuelles et organisationnelles associées à l’adéquation du traitement pour la dépression ; 4) examiner l'association entre un traitement minimalement adéquat au cours des 12 mois précédents et l'évolution des symptômes dépressifs à 6 et 12 mois. Méthodes La littérature sur la qualité du traitement de la dépression a été examinée en utilisant un ensemble de mots-clés (« depression », « depressive disorder », « quality », « treatment », « indicator », « adequacy », « adherence », « concordance », « clinical guideline » et « guideline ») et « 360search », un moteur de recherche fédérée. Les données proviennent d'une étude de cohorte incluant 915 adultes consultant un médecin généraliste, quel que soit le motif de consultation, répondant aux critères du DSM-IV pour l’EDM dans la dernière année, nichés dans 65 cliniques de première ligne au Québec, Canada. Des analyses multiniveaux ont été réalisées. Résultats Bien que majoritairement développés à partir de guides de pratique clinique, une grande variété d'indicateurs a été observée dans la revue systématique de littérature. La plupart des études retenues ont utilisé des indicateurs de qualité rudimentaires, surtout pour la psychothérapie. Les méthodes utilisées étaient très variées, limitant la comparabilité des résultats. Toutefois, quelque soit la méthode choisie, la plupart des études ont révélé qu’une grande proportion des personnes souffrant de dépression n’ont pas reçu de traitement minimalement adéquat en première ligne. Dans notre échantillon, l’adéquation était élevée (> 75 %) pour un tiers des indicateurs de qualité mesurés, mais était faible (< 60 %) pour près de la moitié des mesures. Un peu plus de la moitié de l'échantillon (52,2 %) a reçu au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression. Au niveau individuel, les jeunes adultes (18-24 ans) et les personnes de plus de 65 ans avaient une probabilité moins élevée de recevoir un traitement minimalement adéquat. Cette probabilité était plus élevée pour ceux qui ont un médecin de famille, une assurance complémentaire, un trouble anxieux comorbide et une dépression plus sévère. Au niveau des cliniques, la disponibilité de la psychothérapie sur place, l'utilisation d'algorithmes de traitement, et le mode de rémunération perçu comme adéquat étaient associés à plus de traitement adéquat. Les résultats ont également montré que 1) la réception d'au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression était associée à une plus grande amélioration des symptômes dépressifs à 6 et à 12 mois; 2) la pharmacothérapie adéquate et la psychothérapie adéquate étaient toutes deux associées à de plus grandes améliorations dans les symptômes dépressifs, et 3) l'association entre un traitement adéquat et l'amélioration des symptômes dépressifs varie en fonction de la sévérité des symptômes au moment de l'inclusion dans la cohorte, un niveau de symptômes plus élevé étant associé à une amélioration plus importante à 6 et à 12 mois. Conclusions Nos résultats suggèrent que des interventions sont nécessaires pour améliorer la qualité du traitement de la dépression en première ligne. Ces interventions devraient cibler des populations spécifiques (les jeunes adultes et les personnes âgées), améliorer l'accessibilité à la psychothérapie et à un médecin de famille, et soutenir les médecins de première ligne dans leur pratique clinique avec des patients souffrant de dépression de différentes façons, telles que le développement des connaissances pour traiter la dépression et l'adaptation du mode de rémunération. Cette étude montre également que le traitement adéquat de la dépression en première ligne est associé à une amélioration des symptômes dépressifs dans des conditions non-expérimentales.
Background Numerous studies, using a variety of quality indicators, highlight an important gap in the quality of care for depression in primary care. Few of these studies examined factors associated with receiving adequate treatment, particularly with a simultaneous consideration of individual and organizational characteristics. The association between adequate treatment for a Major Depressive Episode (MDE) and improvements in depressive symptoms is not well established in naturalistic practice conditions. The objectives of this study were to i) systematically review indicators used to measure the quality of depression treatment in primary care, ii) estimate the proportion of primary care patients with a MDE who receive adequate treatment, iii) examine the individual and organizational characteristics associated with the receipt of minimally adequate treatment for depression, iv) examine the association between receiving minimally adequate treatment for MDE (i.e. according to clinical guidelines) in the previous 12 months and evolution of depressive symptoms at 6 and 12 months. Methods The literature on the quality of depression treatment was reviewed using a set of keywords (depression, depressive disorder, quality, treatment, indicator, adequacy, adherence, concordance, clinical guideline and guideline) and « 360search », a federated search engine. Data were obtained from a cohort study including 915 adults consulting a general practitioner (GP), regardless of the motive of consultation, meeting DSM-IV criteria for previous-year MDE, and nested within 65 primary care clinics in Quebec, Canada. Multilevel analyses were conducted. Results Though mostly based on recommendations from clinical practice guidelines, a great variety of indicators were observed. Most studies used rudimentary indicators to measure the quality of depression treatment, especially for psychotherapy. Studies also differed greatly with respect to the methods used, thus limiting the comparability of results. However, whatever the chosen method, most studies reveal that a large proportion of people with depression do not receive minimally adequate treatment in primary care settings. In our sample, adherence to guidelines was high (> 75 %) for one third of the quality indicators that were measured but was low (< 60 %) for nearly half of the measures. Just over half of the sample (52.2 %) received at least one minimally adequate treatment for depression. At the individual level, young adults (18-24) et older people (>65) had a lower probability of receiving at least one minimally adequate treatment. This probability was higher for people with a family physician, a supplementary insurance coverage, a comorbid anxiety disorder and a more severe depression. At the clinic level, the availability of psychotherapy on-site, the use of treatment algorithms, and the mode of remuneration perceived as adequate were associated with more adequate treatment. Results also showed that i) receiving at least one minimally adequate treatment for depression was associated with greater improvements in depression symptoms at 6 and at 12 months; ii) adequate pharmacotherapy and adequate psychotherapy were both associated with greater improvements in depression symptoms, and iii) the association between adequate treatment and improvement in depression symptoms varied as a function of severity of symptoms at the time of inclusion in the cohort with worse symptoms at the time of inclusion being associated with greater reductions at 6 and 12 months. Conclusions Our findings suggest that interventions are needed to increase the quality of depression treatment in primary care. These interventions should target specific populations (i.e. the younger adults and the elderly), enhance accessibility to psychotherapy and to a regular family physician, and support primary care physicians in their clinical practice with patients suffering from depression in different ways such as developing knowledge to treat depression and adapting mode of remuneration. This study also shows that adequate treatment for depression is associated with improvements in depressive symptoms in naturalistic primary care practice conditions.

Une meilleure utilisation des ressources infirmières représente une avenue prometteuse dans l’amélioration de la performance des services de première ligne. La mesure de la performance des services infirmiers constitue une composante centrale à l’amélioration de leur organisation et à la qualité des soins dispensés dans ce secteur d’activités. Le but de cette recherche était de mesurer et de valider des indicateurs de performance des services infirmiers en première ligne à partir d’un cas traceur en soins de plaies ainsi que d’évaluer la fiabilité des données clinico-administratives utilisées pour mesurer les indicateurs à partir des dossiers cliniques. Cette étude a adopté un devis longitudinal corrélationnel. Les données ont été collectées sur une période d’une année dans un service de soins courants d’un Centre local de services communautaires (CLSC) à partir de données clinico-administratives contenues dans le système informatique I-CLSC. L’épisode de soins constituait l’unité d’analyse. Huit indicateurs ont été mesurés, dont cinq indicateurs de processus : 1) le suivi infirmier; 2) la continuité relationnelle; 3) l’enseignement; 4) l’évaluation initiale; et 5) la rencontre avec une infirmière spécialisée en soins de plaies, et trois indicateurs de résultats : 1) la fréquence; 2) la durée; et 3) l’intensité du suivi. Les objectifs de mesure et de validation ont été réalisés à partir d’un échantillon de 482 épisodes de soins de plaies d’une durée supérieure à sept jours. L’étude de fiabilité a été réalisée à partir d’un sous-échantillon de 107 épisodes. Des analyses descriptives et corrélationnelles ont été réalisées. Les résultats de validation ont démontré des associations fortes statistiquement significatives entre les indicateurs de suivi infirmier et de continuité et les trois indicateurs de résultats. Les résultats de fiabilité ont démontré un haut taux de concordance entre les données contenues dans les dossiers cliniques et les données clinico-administratives pour six des huit indicateurs à l’étude. En conclusion, des indicateurs de processus valides et pertinents dans la pratique infirmière de première ligne peuvent être mesurés de façon régulière par les gestionnaires à partir de données clinico-administratives fiables et facilement accessibles.
Better use of nursing resources is a promising avenue for improving the performance of primary care services. Measuring the performance of nursing services is a central component in improving their organization and the quality of care delivered in this sector. The aim of this study was to measure and validate primary care nursing performance indicators from a tracer case in wound care and to assess the reliability of clinical-administrative data used to measure indicators from clinical records. This study adopted a correlational longitudinal design. Data were collected over a one-year period in a Local community services centre (CLSC) using clinical-administrative data contained in the I-CLSC electronic database. The episode of care was the unit of analysis. Eight indicators were measured, including five process indicators: 1) nursing follow-up; 2) relational continuity; 3) teaching; 4) initial assessment; and 5) consultation with a specialized nurse, and three outcome indicators: 1) frequency; 2) duration; and 3) intensity. Measurement and validation objectives were performed using a sample of 482 episodes of wound care lasting more than seven days. The reliability study was based on a sub-sample of 107 episodes. Descriptive and correlational analyzes were performed. Validation results demonstrated very strong associations between nursing follow-up and continuity indicators and the three outcome indicators. Reliability results demonstrated a high concordance between clinical records and clinical-administrative data for six of the eight indicators. In conclusion, valid and relevant process indicators in primary care nursing can be measured on a regular basis by managers using reliable and easily accessible clinical-administrative data.