Dissertations / Theses on the topic 'Évaluation médicale – France'

L'évaluation des pratiques médicales existe en France depuis plus de 20 ans. En 2005, la variabilité de ces pratiques reste un problème non résolu avec des causes et conséquences que nous présentons. Les structures effectuant ces évaluations sont multiples avec des méthodes et des objectifs différents. Cette diversité nuit à la visibilité et à la cohérence de l'évaluation. De plus, la mesure de la variabilité des pratiques n'est le plus souvent pas suivie d'actions conduisant à sa maîtrise et à leur normalisation. Font notamment défaut des indicateurs et un système d'information opérationnel pour l'évaluation, mais aussi la définition claire d'une norme, d'un écart acceptable et d'un processus de contrôle pour suivre, inciter et corriger. Comme illustration, nous présentons la variabilité des pratiques de dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et les actions réalisées pour faire converger ces pratiques
Evaluation of medical practices has been done in France for 20 years, the variability of these practices is still an unsolved problem with causes and consequences that we document. The structures that realise these evaluations are multiple, with different methods and objectives. This diversity does not contribute to the visibility and coherence of the evaluation. Furthermore, measuring the variability of medical practices is not often followed by the implementation of actions making the practices converge and get them standardised. Indicators and information systems operational in routine for evaluation studies are lacking, as well as a clear definition of a standard, of an acceptable deviation, and of control method to follow-up, incite and correct. As an illustration, we present the variability in serological screening practices for cytomegalovirus infection in pregnant women and the actions set up to limit this variability

Devenir «victime d'un accident médical» suppose de passer entre les mains de nombreux individus (médecins, avocats, magistrats, responsables associatifs, journalistes, assureurs). En ce sens, les « affaires en responsabilité médicale» sont emblématiques de l'allongement des chaînes d'interdépendances entre des activités humaines qui sont de plus en plus différenciées et spécialisées. Pour comprendre comment ces «affaires» sont devenues davantage visibles au cours des années 1990, il faut donc analyser les effets de ce processus constant de complexification de la division sociale du travail. L'objet de cette thèse est plus précisément de tester empiriquement le concept de «démocratisation fonctionnelle» élaboré par N. Elias et qui vise à appréhender les effets d'une différenciation fonctionnelle croissante des activités humaines sur les rapports de pouvoirs entre groupes sociaux. Chaque partie de la thèse est centrée sur l'analyse d'un dse éléments de ce processus. La première porte sur les liens existant entre le degré d'autonomie d'un groupe professionnel et son "pouvoir" (évolutions des modes de domination médicale et des rapports avec les médias - palmarès des hôpitaux). La seconde analyse les mécanismes de complexification de la division du travail et de spécialisation des activités humaines (études de la naissance de l'évaluation médicale du dommage corporel et de la presse santé). La troisième s'attache aux logiques de "coopération" entre univers sociaux différenciés, et donc à la manière dont s'exercent désormais, au concret, les rapports de pouvoir entre différents groupes d'individus (étude des "carrières victimaires" et des associations de victimes).

Aujourd'hui, les établissements de soins doivent changer. Dans ce contexte, les ordonnances de 1996 ont explicité la création d'un système d'accréditation en France qui comprend une phase d'auto-évaluation et dont l'objectif est d'inciter les établissements de santé à adopter une posture permanente d'amélioration continue de la qualité. L'objet de notre recherche consiste en une réflexion sur le concept d'auto-évaluation en lien avec celui de changement, afin de les mettre en perspective à la fois sur le plan théorique et sur le plan pratique. La première partie s'articule autour des concepts d'évaluation et de changement. Elle vise à définir le concept d'auto-évaluation, à montrer la réflexivité entre évaluation et changement et à déterminer les enjeux de l'auto-évaluation en termes de changement. La deuxième partie présente et analyse la mise en pratique de l'auto-évaluation et ses conséquences en termes de changement. La conclusion porte sur les décalages entre théorie et pratique
Today, hospitals have to change. In this context, the French government has set up in 1996 a system of accreditation which relies mainly on a self-assessment. The objectives are to incite hospitals to enter into a continuous quality improvement process. The object of our research deals with the concept of self-assessment in connection with the one of change. Il aims to confront them on a theoretical and on a practical point of view. The first part deals with the concepts of evaluation and change. Il aims to define the concept of self-assessment, to point out the reflexivity between evaluation and change and to expose the stakes of self-assessment in terms of change. The second part presents and analyses the practical application of self-assessment and its consequences in terms of change. We conclude on the differences between self-assessment and its consequences in the theory and in a practical application

L'imagerie médicale est une activité de soins à la croisée de toutes les spécialités médicales. Elle est devenue une activité de soins primordiale au coeur du diagnostic et du traitement de nombreuses pathologies en oncologie, neurologie et cardiologie, par exemple. Son rôle essentiel dans le parcours de soins du patient est le résultat du développement important des technologies, mais également des indications cliniques. L'encadrement de l'imagerie médicale dans le système de santé français reste néanmoins flou et bordé de contraintes juridiques et économiques. Ce flou juridique et économique est un frein à l'accès effectif aux techniques d'imagerie médicale pour les patients à travers notamment un contrôle exacerbé des installations des équipements et une tarification des actes désorganisée. Par ailleurs, l'absence d'évaluations médico-économiques retarde l'implémentation des innovations et crée même des risques d'atteinte à la sécurité et à la qualité des examens d'imagerie réalisés
Medical imaging is a care activity at the crossroads of all medical specialties. It has become a primary care activity at the heart of the diagnosis and treatment of many pathologies in oncology, neurology and cardiology, for instance. Its essential role in the care path of the patient is the result of the important development of the technologies, but also of the clinical indications. The framing of medical imaging in the French healthcare system remains nevertheless unclear and bordered by legal and economic constraints. This legal and economic uncertainty is an obstacle to the effective access to medical imaging technology for patients through, in particular, an exacerbated control of equipment installations and a disorganized acts pricing procedure. Furthermore, the lack of medico-economic evaluations delays the implementation of innovations and even creates risks to the safety and quality of the imaging tests performed

Ce travail s'intéresse au processus de quantification de la « santé au travail » en entreprises et à ses effets. Pour ce faire, la thèse étudie trois dispositifs de quantification, mis en place par des médecins du travail. Elle lie l'analyse de la genèse des dispositifs, de leurs usages et effets avec l'étude des logiques des acteurs qui les ont fabriqués et portés. L'enquête, au plus près de la fabrication des chiffres et de leurs formes d'appropriation, combine entretiens, observations du travail de production des chiffres et des séances de restitution des données chiffrées, analyses de documents et d'archives « documents d'entreprises» et «littérature grise» des dispositifs). En portant l'attention sur les « luttes définitionnelles » autour des catégories proposées par les médecins et les « conflits d'usages » autour des chiffres, la thèse montre la manière dont la production chiffrée s'insère dans des rapports sociaux qui contribuent à redéfinir les finalités initialement attribuées aux dispositifs par leurs concepteurs. Pris dans des rapports de force qui leur sont défavorables, les médecins luttent pour imposer «leur» définition des catégories qu’ils ont fabriquées et diffusées et pour maîtriser les usages de « leurs» chiffres. En s'écartant des statistiques publiques habituellement étudiées dans les travaux de sociologie de la quantification, cette thèse éclaire le processus de fabrication, de diffusion et d'appropriation de chiffres dépourvus d'appuis institutionnels légitimes. Elle contribue également aux connaissances sur les enjeux et les luttes qui entourent la façon de définir et prendre en charge les problèmes de «santé au travail »
This research focuses on the process of quantification of health at work" and its effects. To that end, the thesis examines three quantification instruments, set up by occupational health physicians. It brings together the analysis of the genesis of the instruments, their uses and effects with the study of the actors who produced and managed them. The research, based on an important field research on the production of numbers and their appropriation, combines interviews, observations of the manufacturing of numbers and sessions of presentation of the quantitative data, analysis of archives and documents ("companies' documents" and the "grey literature" on the quantification instruments). Focussing on the "definitional struggles" about the categories proposed by physicians and "conflicting uses" around the numbers, the thesis demonstrates that their production is part of social relations that contribute to the redefinition of the goals initially assigned to instruments by their creators. Embedded in unfavourable power relations, physicians struggle to weigh on the institutionalisation of the categories they produced and disseminated and to control the uses of "their" numbers. Stepping aside from the public statistics usually studied in the sociology of quantification, this thesis enlightens the process of manufacturing, distributing and appropriation of numbers devoid of legitimate institutional support. It also contributes to the knowledge about the stakes and the debates surrounding the definition of "health at work" issues and how one should deal with these

Contexte: Une diversité de prise en charge des patients avec un syndrome coronaire aigu sus ST , liée à une multiplicité des circuits, sans évaluation médico économique de l’efficience des parcours en préhospitalier. Objectif : étude médico économique des circuits basée sur les différentes alternatives qui se présentent au patient. Méthode : Une étude coût-efficacité effectuée à partir du registre Fast-MI. Le critère d’efficacité retenu est la procédure de reperfusion quelque soit les délais. Résultats : Sur 1714 patients, 26% des patients ont une prise en charge efficiente. Les cas les plus critiques suivent des circuits compromettant l’éligibilité de la thérapeutique. Les résultats régionaux sont homogènes malgré des disparités liées aux circuits. Conclusions : Une meilleure information des patients et des professionnels de santé permettrait d’éviter la dispersion des circuits empruntés par les patients dans une approche régionale
Context : Diversity of medical treatments for patients suffering of ST Elevation Myocardial Infarction related to different approaches, and this, with no medico-economic’s evaluation during the prehospital’s phase. Objective: Medico economic study based on different alternatives of diagnosis/treatment for patient. Method: Cost efficiency study based on Fast Mi registery datas. Efficiency criteria used is re perfusion procedure, what ever its timemesurement Results: 26% from 1714 patients follow the efficient progression. Most critical patients follow circuits that are detrimental to therapeutically eligibility. Regional results are homogenous, despite differences linked to circuits. Conclusions: A better information to patients and to referees would limit dispersion of channels and improve diagnosis and therapy processes, in a regional strategy

L'objet de notre étude est constitué par les pratiques de description et de catégorisation de la douleur dans les appels au 15 (SAMU 78). Notre recherche vise à expliciter les ressources discursives employées par les acteurs (appelant, patient, standardiste, médecin) pour construire interactivement une expérience, la douleur thoracique. Nous nous intéressons donc aux aspects socio-cognitifs intrinsèques à sa mise en discours et aux méthodes d'identification référentielles mobilisés par les locuteurs dans une interaction. Nous avons essayé d'atteindre cet objectif par l'étude de l'organisation séquentielle des appels au samu (partie II) et par l'analyse des pratiques de catégorisation accomplies par la standardiste et le médecin régulateur (Partie III). Notre travail se situe dans un cadre pluridisciplinaire. De ce fait, il mobilise l'analyse conversationnelle, l'expérience ethnographique sur le terrain, et le courant " cognition située "
The object of our study is constituted by practices of description and categorization of pain in calls to emergency assistance (15 , Samu 78). The aim of our research is to take in account discursive resources employed by participants (caller, patient, call-taker, doctor) in order to construct an experience : a pain. Therefore, we are interested in socio-cognitive aspects concerning verbalization of a sensorial data and in referential practices emerging in talk-in-interaction. In order to do that, we have studied sequential organization of emergency calls (part II) and categorization practices emerging by the actions of the participants to the interaction (part III). We have used a pluridisciplinary approach : Conversation Analysis, Ethnography and Situated Cognition

Il est acquis que l’utilisation des tests génétiques fait partie des pratiques courantes de nombreuses spécialités médicales. Pourtant la réalisation d’un test génétique soulève des problématiques spécifiques qui impactent la trajectoire de vie des personnes, à court terme, mais aussi à long terme, en bousculant les notions de prévention, de prédiction, de santé, de maladie, tant pour le patient et que pour sa famille. Ces tests génétiques soulèvent des questions centrales pour les choix que doivent faire les individus et la société lors de leur mise en œuvre (respect des droits fondamentaux, gestion des résultats et de l’incertitude, équilibre entre le secret médical et le droit des tiers…). Il convient de se demander comment accompagner le développement rapide d’une médecine génomique, pour laquelle la plupart des médecins n’ont pas été spécifiquement formés. Analyser la façon dont ces professionnels intègrent ces tests génétiques à la relation soignante est essentiel pour préparer à un meilleur usage de la génomique par tous.Par le biais d’une approche multidisciplinaire alliant des médecins généticiens, des juristes, sociologues, spécialistes d’éthique, et associations de patients, nous avons mené une réflexion sur les enjeux médicaux, éthiques, sociologiques et juridiques dans le cadre de la réalisation des tests génétiques à l’échelle d’une population. Nous avons également mené une étude qualitative composée d’une série d’entretiens semi-structurés en focus groups auprès de 21 médecins spécialistes en neurologie et endocrinologie, autour de leurs pratiques en génétique.Sur les bases de ces réflexions et de cette étude qualitative, nous suggérons de mettre en œuvre une certaine forme de régulation avec la promotion d’une véritable politique d’accompagnement des pratiques médicales autour des tests génétiques en :1. Promouvant la recherche autour de l’utilité médicale des tests génétiques pour le patient et sa famille au regard des incertitudes liées au résultat notamment lorsqu’il s’agira de proposer des tests génétiques en population générale.2. Orientant les pratiques vers une approche systémique de nature pluridisciplinaire par équipe ou en réseau (incluant des spécialistes d’organes et des spécialistes généticiens cliniciens et biologistes) comme une arène de ressources efficace pour faire face aux incertitudes dans l’interprétation d’un résultat, aux situations limites du côté technique ou clinique et permettre, si besoin, la réalisation de consultations en binômes.3. Accumulant des éléments quantitatifs supplémentaires autour de ces pratiques, des éléments juridiques, économiques et de confrontations avec les professionnels de santé impliqués dans la médecine génomique pour faire évoluer le cadre réglementaire, qui n’apparait aujourd’hui que partiellement adapté à la réalisation de tests génétiques en population et aux pratiques médicales. Ce travail de fond parait indispensable afin d’éclairer le législateur avant toutes modifications lors d’une prochaine révision de loi relative à la Bioéthique.2. Favorisant une réelle autonomie des patients en évitant d’inclure la proposition de ce test génétique dans une procédure automatisée de soins. La seule réalisation d’un consentement écrit ne peut pas être de nature à justifier cette banalisation du test génétique compte tenu des enjeux associés aux résultats. Cette autonomie pourrait être accrue par une sensibilisation des médecins prescripteurs lors des sessions de formation médicale continue et par une meilleure acculturation de la génétique par le grand public.Au total ce dialogue entre les disciplines médico-techniques génétiques et les sciences humaines et sociales apparait pertinent dans la mesure où les enjeux sociétaux apparaissent particulièrement nombreux et sensibles. Cela serait de nature à proposer un accompagnement adéquat pour chaque personne et sa famille en génétique médicale
Genetic testing is widely accepted to be a common practice in many medical specialties. Nonetheless, it raises specific issues that impact the trajectory of people’s lives, not only in the short term, but in the long term as well, and shakes up notions of prevention, prediction, health and illness for patients and their families. These genetic tests raise questions central to the choices individuals and society must make when using them, such as respecting basic rights, handling results and uncertainty and balancing concerns for medical confidentiality with the rights of third parties. We need to consider how to help physicians deal with the rapid development of genomic medicine, for which most of them are not specifically trained. Analysing how these professionals integrate genetic testing into the patient-provider relationship is essential to paving the way for a better use of genomics by all.We used a multidisciplinary approach that brings together medical geneticists, legal experts, sociologists, ethicists and patient associations to conduct a discussion on the medical, ethical, sociological and legal stakes of widespread genetic testing. We also conducted a qualitative study made up of a series of semi-structured interviews in focus groups with 21 neurologists and endocrinologists about their genetic testing practices.Based on these discussions and the qualitative study, we recommend implementing regulations that promote a true policy supporting medical practices surrounding genetic testing by:1. Promoting research about the medical usefulness of genetic testing for patients and their families in face of the uncertainties related to test results, especially when it involves offering genetic testing to the general population.2. Orienting practices toward a systemic approach using a multidisciplinary team or network (including organ specialists and clinical and biologist geneticists) to provide resources for dealing with uncertainties in interpreting results or situations that require additional technical or clinical skills and, if necessary, to allow for joint consultations with both a geneticist and a non-geneticist medical specialist.3. Collecting additional quantitative data about these practices, including legal and economic data, and meeting with health professionals involved in genomic medicine to effect changes in the regulatory framework, which currently seems to be only partially suited to widespread genetic testing and medical practices. This groundwork seems essential to educating legislators before any changes are made during an upcoming revision of the French Bioethics Act.4. Promoting real patient autonomy and avoiding the recommendation of genetic testing in automated care management procedures. The simple fact of having a written consent cannot justify making genetic testing commonplace given the stakes associated with the results. Autonomy could be increased by providing prescribing physicians with continuing medical education sessions to make them aware of the issues and increasing public’s level of genetic literacy.All in all, this dialog between genetic medical/technical disciplines and human and social sciences seems relevant considering the many difficult social challenges. Such a dialog is likely to recommend appropriate support for each patient and family with regard to medical genetics

Facteur clé du développement des nations, la médecine et son organisation se trouvèrent au centre des préoccupations des autorités politiques qui se sont succédées en Argentine et en Uruguay dès que ces territoires ont été conquis par l’Espagne. Pourtant, une fois l'indépendance acquise, des crises économiques répétées et une situation politique chaotique ont fait que, dans les deux rives de la Plata, la médecine a peiné à s’éveiller et à se consolider. Tandis qu’en Uruguay l’érection de la faculté de médecine ne fût possible qu’en 1875, celle de Buenos Aires, érigée en 1821, fonctionna de manière chancelante jusqu’en 1852, à cause de la situation politique troublée que connut le pays avec la dictature de Juan Manuel de Rosas. De ce fait, bon nombre d'Uruguayens et Argentins sont partis entamer ou parfaire leur formation médicale à la Faculté de Paris. En même temps, et en dépit des agitations politiques et de l’instabilité économique de la région, de nombreux médecins français ont, dès la première moitié du 19ème siècle, décidé de s’établir dans les rives de la Plata. Ce travail se penche sur les liens que les médecins séjournant de part et d’autre de l’Atlantique entre 1828 et 1886 ont noués, entretenus et renforcés au fil du siècle. Cette dynamique circulatoire des savoirs, des pratiques et des techniques médicaux, énergique et permanente, bénéficia à la médecine de part et d’autre de l’Atlantique. Cette circulation est abordée, en particulier, par l’analyse de la gestion effectuée, par le corps médical de Montevideo et Buenos Aires, des épidémies de choléra et de fièvre jaune lorsqu’elles firent irruption dans ces villes et des connaissances qui, à leur sujet, ont circulé dans la région avant et après leur apparition. Nous étudions également l’accueil accordé par les membres des sphères médicales française et rioplatense aux discours liés à la crémation des cadavres - système qui provoqua l’engouement du corps médical européen au tournant des années 1860 - et à sa mise en place. Nous montrons que la médecine de part et d’autre de l’Atlantique s’est vue enrichie par le contact et les échanges réciproques que ces médecins ont entretenus. En effet, si la médecine de la Plata a connu dans une grande mesure son éveil par la contribution des acteurs médicaux français qui ont amené dans la région leurs connaissances et leur savoir-faire, la médecine française a été, à son tour, alimentée par le séjour des médecins de l’Hexagone dans les rives de la Plata. Indépendamment de la durée de leurs séjours dans la région, les diverses explorations qu’ils ont effectuées et leur confrontation directe à la pathologie locale ont permis aux médecins français d'accroître leurs connaissances et d’acquérir une expérience singulière. Cette expérience a eu un impact significatif, non seulement dans leur pratique quotidienne, mais aussi dans l’adoption de pratiques innovantes indispensables au progrès médical français dans le dernier quart du 19ème siècle
As a key factor in the development of nations, medicine and its organization were at the center of the preoccupations of the political authorities who succeeded one another in Argentina and Uruguay as soon as these territories were conquered by Spain. Yet, once independence has been achieved, repeated economic crises and a chaotic political situation have meant that medicine on both sides of the Plata has struggled to awaken and consolidate. While in Uruguay the erection of a faculty of medicine was not possible until 1875, that of Buenos Aires, erected in 1821, functioned in an intermittent manner until 1852, because of the troubled political situation in the country with the Juan Manuel de Rosas's dictatorship. As a result, many Uruguayans and Argentines have gone to begin or perfect their medical training at the Faculty of Paris. At the same time, in spite of the political unrest and the economic instability of the region, many French doctors decided to establish themselves on the banks of the Plata in the first half of the 19th century.This work examines the links that physicians living on both sides of the Atlantic between 1828 and 1886 developed, maintained and strengthened over the course of the century. This dynamic circulation of knowledge and medical techniques, energetic and permanent, benefited the medicine on both sides of the Atlantic. More specifically, we approach these exchanges by an analysis of the management carried out by the medical corps of Montevideo and Buenos Aires of the epidemics of cholera and yellow fever when they broke out in these towns and of the knowledge that circulated in the area before and after their appearance. We also study the reception given by the members of the French and Rioplatense medical spheres to the speeches related to the crematist system and its establishment, a system that excited the European medical profession at the turn of the 1860s. We show that medicine on both sides of the Atlantic has been enriched by the contact and reciprocal exchanges that these doctors have maintained. Indeed, while Plata's medicine has to a large extent been awakened by the contribution of the French medical actors who brought their knowledge and know-how to the region, French medicine was in turn fueled by the stay of doctors of the Hexagon in the banks of the Plata. Regardless of the length of their stay in the region, the various explorations they have carried out and their direct confrontation with the local pathology have allowed French physicians to increase their knowledge and acquire a singular experience. This experience had a significant impact, not only in their daily practice, but also in the adoption of innovative practices essential to French medical progress in the last quarter of the 19th century
Factor esencial para el desarrollo de las naciones, la medicina y su organización se encontraron en el centro de las preocupaciones de las autoridades políticas del Río de la Plata (Argentina y Uruguay) desde el momento mismo de la conquista española. Sin embargo, una vez adquirida la Independencia, las crisis éconómicas y la inestabilidad política fueron permanentes en los dos países, En consecuencia, el despliegue y la consolidación de la medicina de parte y parte de la Plata se vieron fuertemente comprometidos. Mientras que en Uruguay la facultad de medicina fue creada apenas en 1875, la facultad de Buenos Aires, instalada desde 1821, funcionó de manera irregular hasta 1852, puesto que el régimen dictatorial de Juan Manuel de Rosas entorpeció la enseñanza y puso freno al movimiento científico establecido desde principios de siglo 19. Fue por eso que, con el objetivo de formarse o especializarse en la facultad de medicina de París, numerosos uruguayos y argentinos viajaron a Francia. Paralelamente, y a pesar de las múltiples agitaciones políticas y de la economía vacilante de la Plata, varios médicos franceses decidieron establecerse en la región desde la primera mitad del siglo. Este trabajo explora las relaciones establecidas y consolidadas con el paso del tiempo entre los médicos y estudiantes en medicina rioplatenses y franceses que viajaban entre el viejo continente y la Plata, y que dieron paso a la instauración de una circulación énergica y permanente de saberes, de prácticas y de técnicas médicas, que benefició tanto a la medicina rioplatense como a la medicina francesa. Dicha circulación es ejemplificada a través de la actuación concreta de los cuerpos médicos de Buenos Aires y Montevideo en los momentos en que el cólera y la fiebre amarilla irrumpieron en estas ciudades de forma epidémica, asi como también de la circulación de saberes que, sobre estas enfermedades exóticas, tuvo lugar en la región antes y después de su aparición en la Plata. Asimismo, se analiza la recepción de los discursos y la puesta en práctica de la cremación de cadáveres – sistema que provocó el entusiasmo del cuerpo médico europeo desde finales de los años 1860 – en las esferas médicas francesa y rioplatense. Se espera así recalcar que la medicina de parte y parte del Atlántico se vió enriquecida por el contacto y los intercambios científicos enfectuados entre los médicos franceses y rioplatenses. En efecto, si los médicos franceses, llevando sus conocimientos y su experiencia a la Plata, jugaron un rol clave y estimularon el desarrollo de la medicina rioplatense, la medicina francesa fue, a su turno, alimentada por la estadía de los médicos franceses en la región. En efecto, sin importar el tiempo pasado en la Plata, las múltiples exploraciones geográficas y la confrontación directa avec la patología local enriquecieron los conocimentos de esos médicos y les aportaron una experiencia singular cuyo impacto, altamente significativo en el ejercicio cotidiano de su profesión, repercutió igualmente en el desarrollo de la médicina nacional, estimulando la adopción de prácticas innovantes indispensables al progreso médico francés en el último cuarto del siglo 19

Combien vaut une entreprise médicale ? Évaluer un cabinet médical, une structure d'offre de soins, c'est donner une valeur en francs. C'est, aussi, créer de la valeur économique dans cette structure d'activité. L'opacité du marché des transactions conduit à proposer un outil d'évaluation. Pour construire cet outil de mesure, l'alimenter en données significatives, le recours à la théorie financière et économique des investissements a été pratique. L'analyse et l'évaluation d'une structure de soins est le thème central du travail entrepris. L'analyse porte sur les trois grands axes, la logique médicale, la logique économique et la logique stratégique. La logique médicale est au centre de la démarche d'évaluation d'une structure d'activité de professionnels de santé puisqu'elle est à l'origine de l'affirmation de la spécificité de ces entreprises. Elle guide également l'audit de ces entreprises. La logique stratégique repose sur la vision de la cohérence des moyens mis à disposition du professionnel de santé en vue de l'offre de soins, en comparant les objectifs et l'allocation des ressources et dans le rapport à l'environnement. La logique économique et financière est abordée dans une optique d'évaluation. Cet outil d'évaluation est présente ainsi que le modèle associé de description de l'entreprise médicale. L'outil d'évaluation est élaboré à partir de la méthode de calcul de la rentabilité et de l'actualisation des flux futurs. Les fondements et la logique du modèle et de cet outil spécifique sont présentes, centrés sur la valeur de l'entreprise pour un futur membre qui raisonne par comparaison entre son apport et ce qu'il en retirera. L'évaluation donne la valeur pour une personne et non la seule valeur sociétaire. L'objectif retenu est de rendre la démarche d'évaluation transposable à toute entreprise de santé alors que les entreprises médicales sont très diverses.

Les médecins généralistes libéraux sont inégalement répartis en France depuis longtemps. Ces inégalités se renforcent au détriment d’espaces moins attractifs. Des zones avec des difficultés d’accès aux soins, urbaines et rurales, apparaissent ou s’étendent. Depuis 2008, les pouvoirs publics accompagnent financièrement les maisons de santé pluriprofessionnelles en espérant qu’elles attirent et maintiennent des médecins dans ces espaces.Cette recherche étudie dans quelle mesure l’espace et le territoire participent à l’implantation de MSP, et en retour quels sont les effets de ces structures sur les espaces et territoires concernés. L’implantation des MSP et leurs effets seront étudiées à différentes échelles géographiques à partir d’approches quantitative et qualitative. Au plan quantitatif, l’analyse spatiale des MSP utilise plusieurs outils (typologies et SIG). Ceci est complété par plusieurs terrains dans lesquels il s’agit d’étudier la place des MSP dans des régions et territoires donnés, en recueillant les témoignages des principaux acteurs concernés. Les effets des MSP sur l’offre de soins sont étudiés sur le territoire métropolitain selon une approche nationale comparant l’évolution de la densité de généralistes libéraux dans des espaces avec MSP comparativement à des espaces « similaires » sans MSP. La conduite de terrains dans deux régions vient compléter et discuter les résultats.Mots clés : espace défavorisé, espace fragile, espace rural, évaluation de politiques publiques, géographie de la santé, maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), soins de premiers recours, médecins généralistes libéraux
France faces an old and persistent problem, which is geographical imbalance of general practitioners. This uneven distribution grows at a steady pace due to less attractive areas. New urban and rural areas are emerging with limited access to primary health care, while existing ones grow even bigger. Since 2008, the liberal primary care team (PCT) are financially supported by the public authorities. They hope this structure will attract and retain general practitioner in the aforementioned areas.This study aims to explore how the space and the territory contribute to the localisation of PCT and how these structures affect spaces and territories. Localisation and impact of PCT are studied at different level, using quantitative and qualitative approaches. Spatial analysis of PCT is based on several tools such as SIG and typology in synergy with field investigation in two French regions. Effects of PCT on general practitioner density are studied on a national scale comparing the evolution of this density in space with PCT and similar space without PCT. The results are completed with field investigation

Les gestionnaires des organismes de santé sont soumis à l'obligation d'évaluer la satisfaction du patient depuis l'ordonnance de 96. On ne peut décider que le service rendu est satisfaisant ou fixer ce qu'est la satisfaction d'un patient sans le questionner pour le laisser témoigner sur son expéreince. Nous avons donc une démarche qualitative avant de formuler un questionnaire d'évaluation. Le patient arrive avec certaines représentations qu'il confronte avec d'autres représentations construites pendant son hospitalisation. Le soignant constitue un élément prépondérant dans l'environnement du patient. Il s'agit d'une co-construction. Le patient est aussi "sujet" de son expérience : il n'est pas simplement rationnel et conforme à un rôle et met du sens dans sa décision de soins. Le concept sociologique de sujet plutôt que d'acteur exprime mieux cette complexité d'un patient. Porter ce regard nous amène à observer "l'expérience" du sujet et nous avons eu recours aux sciences cognitives pour les concepts de représentation et d'expérience. Mais cela pose des questions méthodologiques. On ne peut atteindre directement l'expérience du patient mais seulement son discours et les représentations qu'il met en oeuvre. Pour cela, l'analyse de contenu permet de mettre en évidence les représentations du patient utilisées pour construire son discours. L'enquête quantitative qui a suivi l'investigation qualitative n'est pas toujours convainquante et nous voulons plutôt modifier le statut de l'évaluation de la satisfaction du patient pour ne plus la voir comme un instrument de controle à posteriori mais comme un élément de management pour l'organisation des processus et l'élaboration des projets. D'un point de vue gestionnaire, nous nous situons dans des problématiques d'organisations apprenantes.

La concurrence par comparaison constitue un mécanisme de réglementation qui repose sur la comparaison des performances de firmes confrontées à des environnements positivement corrélés. La faible diffusion de ce mécanisme dans l'économie contraste avec l'intérêt théorique qu'il suscite. Une plus large diffusion du mécanisme passe par une réflexion sur les moyens de comparer les performances d'entités évoluant dans des environnements hétérogènes. La méthode DEA constitue une réponse pertinente au problème que constitue la comparabilité des firmes. Le potentiel important de la méthode DEA comme méthode de comparaison est illustré dans deux applications originales centrées sur le secteur de la santé. La première vise à estimer l'efficacité d'établissements hospitaliers dans le but d'assigner à chaque établissement une valeur normative du point ISA. La deuxième application originale vise à estimer l'efficacité des dépenses de santé au niveau départemental à l'aide de la méthode DEA
Yardstick competition is a way of regulating several regional monopolies so as to induce a form of competition that weakens individual firms' monopolies of information and hence improves the terms of the trade-off between allocative, productive and distributional efficiency. This is done by making the reward to one firm depend on its performance relative to that of other firms. This promising mechanism is however rarely applied in economics. This phenomenon can be explained by the fact that it is difficult to compare firms whose environments are heterogeneous. The DEA method is very convenient to treat this problem. The important potential of the method as a way of comparison is illustrated by two original contributions centered on health economics. The first one aims at estimating the efficiency of hospitals in order to assign to each of them a budget target. The second one aims at estimating the efficiency of health expenses at the departmental level through the DEA method

Nous presentons nos travaux sur la prise en charge de la naissance dans la region rhone-alpes. La premiere partie porte sur l'elaboration d'indicateurs cliniques a partir des donnees du pmsi (programme de medicalisation du systeme d'information). L'objectif etait de susciter une demarche d'evaluation dans les maternites de la region rhone-alpes par un retour d'informations sur leur activite. Sur le plan methodologique, nous avons developpe le probleme du choix des indicateurs, de la qualite de leur recueil et de leur interet dans les programmes d'amelioration continue de la qualite des soins. La deuxieme partie presente l'etude des variations du taux de cesariennes entre les maternites de la region. Nous avons developpe la methode d'analyse utilisee. Il s'agit d'un modele de regression logistique hierarchique a deux niveaux, permettant d'estimer et d'expliquer la variabilite due aux caracteristiques des maternites. Il existait une variation du taux de cesariennes entre maternites non expliquee par les caracteristiques des femmes, et chez des femmes comparables, les maternites recevant beaucoup de femmes a risque avait tendance a faire moins de cesariennes que les autres. La troisieme partie presente le classement des maternites sur leur taux de cesariennes prophylactiques ajuste. Les resultats ont montre que les intervalles de confiance des rangs de classement, estimes par une methode bayesienne de simulation : le gibbs sampling, etaient particulierement larges avec tres peu de maternites qui se distinguaient les unes des autres. Nous avons discute les autres problemes methodologiques poses par de tels classements. La quatrieme partie presente les etudes de resultat sur donnees d'observation. Elles ont pour objectif d'estimer l'effet des variations de pratique sur le resultat en terme de mortalite ou de morbidite. Leur limite majeure est l'absence de randomisation. Nous avons presente differentes methodes permettant d'augmenter le niveau de preuve de ces etudes.

Après plus de quarante ans de tentatives de réformes du droit de la responsabilité médicale, la loi nʿ 2002-303 du 4 mars 2002 instaure un nouveau droit des malades en proposant une refonte de l'ensemble du système de santé. S'il est question de la réparation des " risques sanitaires ", à aucun moment le législateur n'intègre sa définition. Et de fait, le vocable de " risque " n'est-il pas trop réducteur ? N' est-il pas davantage question d'accident sanitaire ? Dès lors, sa prise en charge doit-elle être individuelle ou collective ? Au-delà d'une responsabilité médicale fondée sur la faute et d'une réparation fondée sur le risque, le législateur ne devrait-il pas proposer un régime de prévention voire de précaution sanitaire ? La présente étude a pour objet de dégager une définition de la notion d'accident sanitaire au travers ses différentes fonctions dans le but de contribuer à combler les lacunes de la loi
After more than forty years of attempts to reform the law of medical liability, Act number 2002-303 of 4th March 2002 institutes a new patient law in its proposal of a reshaping of the health services as whole. If it is a question of the compensation for " foreseeable health risks " the legislator has at no stage incorporated its definition. And in fact is the term foreseeable " risk " not too restrictive in its scope ? Is it not more a question of unforeseeable medical accident ? Consequently should the refunding of medical expenses trouth the social security system be general or personal ? Beyond medical liability based on fault and compensation based on foreseeable risk, should the legislator not propose a scheme of prevention, of precautionary health measures even ? The present study has for its object the extraction of a definition of the notion of medical accident in its different guises with the aim of contributing to the filling in of the gaps in the law

Aujourd'hui, point de passage obligé du devenir des établissements de santé sans la qualité. Ce concept est apparu au fil du temps dans le contexte sanitaire afin de répondre aux exigences réglementaires imposées par les différentes réformes hospitalières, notamment celle de 1996 qui oblige tout établissement de santé à procéder à la mise en œuvre d'une démarche d'accréditation. L'objectif de ce travail est de discerner les représentations de l'accréditation avec ses principes sous-jacents (qualité, démarche qualité) auprès de différents groupes professionnels dans des établissements de santé (privé, semi-public, public). Les analyses statistiques des 89 entretiens et 175 questionnaires nous permettent d'appréhender la nature des prises de position sur l'accréditation en fonction du contexte des différents établissements de santé, des positions sociales, des valeurs et des cultures des groupes auxquels ils appartiennent. Cette notion évoque pour certains professionnels un acte réglementaire, une procédure technocratique de contrôle, pour d'autres un processus, une recherche de sens, une étape fondamentale d'une amélioration continue pour la qualité des soins
Today, no passing through for health institutions development without quality. This concept appeared in the course of time in the health context with a legislation, norms more accurate and restricting, in ordre to comply with requirements of regulations stated by the various hospitals related reforms, especially the one of 1996 which obliges any health institution to proceed with an accreditation approach implementation. The objective of this work is to identify the representations of accreditation with its own principles (quality, quality approach) to different professional groups in health institutions (private, public, semi-public). The statistics analysis of 89 interviews and 175 questionnaires, enable us to comprehend the conmmitments nature on accreditation in function of the context of various health institutions, of social positions, of values and cultures of the groups they belong to. This idea means for somme professionals regulation's action, a technocratic procedure of control, for others, a process, a research of sense, a fundamental step in the continuing search to improve the quality of medical care

Le protocole de traitement des fentes faciales peut etre considere comme un bien dont la valeur economique depend d'une part de son aptitude a satisfaire un besoin complexe et d'autre part de l'efficience de l'unite qui le produit: l'hopital. L'etude empirique menee au centre hospitalier regional de montpellier sur 166 enfants traites pour des fentes faciales montre que la production medicale est economiquement rationnelle car adaptee au besoin de traitement. Cependant, la structure hospitaliere ne semble pas fonctionner dans des conditions d'optimum economique. Les resultats obtenus ne corroborent pas la demarche du p. M. S. I. Qui tend a faire du cout par groupe homogene de malades, la base de tarification des hopitaux
Cleft lip and palate treatment may be considered as a good which economic value depends on its ability to satisfy a need and on the efficency of the unit where it is produced : the hospital. From the research carried out at the regional hospital of montpellier on 166 children treated for cleft, it appears that the clinical production is adapted to the need for treatment. Nevertheless, the hospital as a whole does not seem to function in the best economic way. The results obtained do not confirm the case-mix analysis by which the cost by d. R. G. Should be used as the new basis of hospital tariffs

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une complication responsable d’une importante mortalité et morbidité périnatales. Son dépistage représente un enjeu important de la surveillance prénatale. Les objectifs de la thèse étaient d’évaluer la performance du dépistage anténatal du RCIU, d’identifier ses déterminants et de mesurer son impact sur les issues périnatales. Dans une première partie, nous avons utilisé les données de l’Enquête Nationale Périnatale de 2010 (N=14 100 enfants uniques) : 21,7% des enfants de poids <10ème percentile étaient suspectés avec un RCIU en anténatal tandis que la moitié des enfants suspectés avait un poids normal à la naissance (faux positifs). Le risque de naissance induite était élevé en cas de suspicion, indépendamment de l’existence d’un faible poids, suggérant des interventions iatrogènes. Les issues néonatales n’étaient pas différentes selon la suspicion. Dans une seconde partie, nous avons utilisé les données d’une cohorte nationale d’enfants nés avant 32 SA en 2011, EPIPAGE 2 (N=3698 enfants uniques sans anomalie congénitale). La prise en charge active pour indication fœtale en cas de RCIU était initiée à partir de 26 SA. Pour 14% des enfants, il existait une discordance entre la suspicion d’un RCIU en anténatal et un faible poids à la naissance. En cas de discordance, le poids de naissance était le paramètre le plus important pour évaluer le pronostic néonatal. Nos travaux soulèvent des questions sur l’efficacité du dépistage du RCIU en France. Ils montrent la nécessité de développer de nouvelles stratégies de dépistage et de poursuivre les recherches pour mesurer leur impact sur les décisions médicales et sur la santé
Fetal growth restriction (FGR) is a pregnancy complication that is responsible for significant perinatal mortality and morbidity. Screening for FGR is a key component of prenatal care. The objectives of this thesis were to evaluate the performance of prenatal screening for FGR, to identify the determinants of antenatal suspicion of FGR and to measure its impact on perinatal outcomes. For the first part of the thesis, we used data from the nationally representative French National Perinatal Survey of births (N=14,100 singleton pregnancies): 21.7% of infants with a low birthweight <10th percentile were suspected with FGR during pregnancy and half of infants suspected with FGR had a normal birthweight (false positives). The risk of indicated delivery was higher when FGR was suspected, regardless of the existence of low birthweight, suggesting possible iatrogenic effects. Outcomes were not different for suspected versus unsuspected low birthweight infants. In the second part of the thesis, we used data from the EPIPAGE 2 national cohort of children born before 32 weeks of GA in 2011 (N=3698 singleton non-anomalous infants). Active management for fetal indications in cases of suspected FGR was initiated at 26 weeks. Antenatal and postnatal assessments of FGR were discordant for 14% of infants. When assessments were discordant, birthweight was a better predictor of adverse neonatal outcome. Our results raise questions about the effectiveness of screening strategies for FGR in France. New strategies for the detection of FGR are needed as well as research to measure the impact of screening on medical decisions and health

La greffe d'îlots pancréatiques est une thérapie cellulaire innovante pour la prise en charge du diabète chez le patient diabétique de type 1. A l'heure actuelle, il y a peu d'études s'intéressant à l'impact pronostic de la greffe d'îlots chez le patient diabétique de type 1 transplanté rénal ou aux déterminants du succès de la greffe dans cette population. Par ailleurs, la définition du diabète évolue et la dichotomie entre diabète de type 1 et type 2 s'efface au profit de classifications du diabète basées sur le phénotype clinico-biologique du patient. La greffe d'îlots pancréatiques pourrait donc s'élargir à d'autres profils de patients diabétiques transplantés rénaux, en cas de preuve de déficit d'insulino-sécrétion. L'objectif de cette thèse est donc de déterminer la place de la greffe d'îlots pancréatiques chez les patients diabétiques transplantés rénaux.Dans la première partie, nous présentons les résultats d'une étude de cohorte nationale évaluant l'effet de la greffe d'îlots pancréatiques après transplantation rénale par rapport à une insulinothérapie seule chez des patients diabétiques de type 1. Les patients greffés d'îlots étaient matchés à des patients contrôles grâce à un score de propension dépendant du temps. Après matching, la greffe d'îlots pancréatiques est associée à une réduction du risque composite de mortalité et de retour en dialyse, ainsi qu'au risque isolé de décès. Cette étude souligne l'intérêt de considérer la greffe d'îlots pancréatiques comme une alternative thérapeutique à part entière, notamment dans les régions où elle n'est pas remboursée ou disponible.La deuxième partie explore les déterminants de la perte de fonctionnalité des îlots et notamment les répercussions de l'alloimmunité. Les résultats d'une étude monocentrique suggèrent que les DSA préformés et les DSA de novo précoces impactent peu les résultats de la transplantation d'îlots, mais que les DSA de novo tardifs sont temporellement associés à des résultats métaboliques altérés. Aucun cas de sensibilisation croisée entre les îlots pancréatiques et le rein sous-jacent chez les receveurs n'a été décrit, ni dans l'étude, ni dans la littérature.La dernière partie s'intéresse à l'évaluation du profil insulinique chez le patient diabétique de type 2 transplanté rénal, à travers le calcul des scores HOMA-2, afin d'en extraire l'impact de l'insulino-sécrétion. L'analyse d'une cohorte rétrospective monocentrique montre une association entre l'insulino-résistance évaluée par le HOMA-2 et le risque de perte de greffon, tandis que l'insulino-sécrétion était associée à l'équilibre métabolique. Considérant la relation entre l'équilibre métabolique et la probabilité de mortalité et de perte de greffon chez les patients transplantés rénaux porteurs d'un diabète, la greffe d'îlots pancréatiques pourrait faire partie de l'arsenal thérapeutique dans une approche de médecine personnalisée de ces patients.En conclusion, cette thèse plaide pour une médecine personnalisée du diabète chez les patients transplantés rénaux, en promouvant l'intégration de la greffe d'îlots pancréatiques comme composante fondamentale dans la stratégie thérapeutique pour ces patients
Pancreatic islet transplantation is an innovative cellular therapy for the management of diabetes in patients with type 1 diabetes. Currently, there are few studies that address the prognostic impact of islet transplantation in patients with type 1 diabetes who have received a kidney transplant or the determinants of transplantation success in this population. Furthermore, the definition of diabetes is evolving, with the dichotomy between type 1 and type 2 diabetes fading in favor of diabetes classifications based on the patient's clinical and biological phenotype. Pancreatic islet transplantation could potentially be expanded to other profiles of patients with diabetes and a kidney transplant, especially if there's evidence of insulin secretion deficiency. Thus, the objective of this thesis is to determine the role of pancreatic islet transplantation in patients with diabetes and a kidney transplant.In the first section, we present the results of a nationwide cohort study assessing the effect of pancreatic islet transplantation following kidney transplantation compared to insulin alone in patients with type 1 diabetes. Islet-after-kidney recipients were matched to control patients using a time-dependent propensity score. After matching, pancreatic islet transplantation is associated with a reduction in the combined risk of death and return to dialysis, as well as the isolated risk of death. This study emphasizes the importance of considering islet transplantation as a full-fledged therapeutic alternative, especially in regions where it is not reimbursed or available.The second section explores the determinants of islet loss of functionality, in particular the repercussions of alloimmunity. The results of a single-center study suggest that preformed DSA and early de novo DSA have little impact on islet transplantation outcomes, but late de novo DSA is temporally associated with impaired metabolic results. No cases of cross-sensitization between pancreatic islets and the underlying kidney in recipients were described, neither in the study nor in the literature.The last section focuses on evaluating the insulin profile in patients with type 2 diabetes and a kidney transplant, through the calculation of HOMA-2 scores, to extract the impact of insulin secretion. Analysis of a single-center retrospective cohort shows an association between insulin resistance evaluated by HOMA-2 and the risk of allograft loss, while insulin secretion was only associated with metabolic balance. However, given the relationship between metabolic balance and the likelihood of death and graft loss in kidney transplant patients with diabetes, pancreatic islet transplantation could be part of the therapeutic arsenal in a personalized medicine approach for these patients.In conclusion, this thesis advocates for personalized diabetes medicine in kidney transplant patients, promoting the integration of pancreatic islet transplantation as a key component in the therapeutic strategy for these individuals

Un nouveau système de financement a été introduit dans les hôpitaux français. Ce système a été créé aux Etats-Unis puis adopté par de nombreux pays à travers le monde. Le nom de ce system est le paiement prospectif basé sur des groupes de patients ou Diagnosis Related Groups. Chaque DRG regroupe des patients présentant des similitudes de diagnostic et de prise en charge. Ce nouveau mode de financement est suspecté d’avoir des effets sur la qualité et l’accès aux soins. Une revue de la littérature internationale avait démontré que quelques effets tels que le raccourcissement de la durée de séjour, le phénomène du quicker and sicker et l’augmentation des transferts vers les services de soins infirmiers avaient été notés par plusieurs études empiriques. En France, il n’y a pas eu d’études empiriques démontrant l’existence de tels effets mais le personnel travaillant au sein de l’hôpital tel que les médecins et les infirmiers éprouvent des contraintes et une surcharge de travail depuis la mise en place du nouveau mode de financement. L’expérience récente de la nouvelle tarification en France et l’absence d’études empiriques ne nous permettent pas de faire des conclusions identiques à celles retrouvées au niveau international
A new payment system has been introduced in French hospitals. This system has been created in the United-States and is actually used in many countries across the world. The prospective payment system based on Diagnosis Related Groups is the name of this new payment concept. Similarities exist among patients of each DRG concerning the principal diagnosis and the means used to take care about patients. This payment system is suspected to have some effect on quality and access to care. A review of the international literature showed that some effects like shortening of length of stay, quicker and sicker syndrom and increasing number of transfer to the skilled nursing facilities have been noted by many empirical studies. In France, there is no empirical studies which have been conducted to demonstrate such effects, but the personal working in hospital like doctors and nurses experience constraints and increased workload since the new payment system have been introduced. The recent experience of the new payment system in France and the absence of empirical studies do not allow such conclusions

La maladie d’Alzheimer et les pathologies apparentées, en évoluant génèrent une altération de l’état général, et une dépendance générale. Le patient, dont les capacités d’adaptation sont altérées par la maladie risque, à tous les stades de la maladie de réagir par des troubles du comportement. Ce sont ces troubles qui le conduisent généralement à entrer en institution spécialisée. L’institution doit alors prendre en charge la dépendance physique et psychique du patient. Elle doit, mettre en place une prévention des complications de la maladie. Avec parmi celles-ci les manifestations comportementales perturbantes. Cela nécessite à la fois des équipes spécialement formées et des établissements ou des unités de soins adaptés à cette prise en charge spécifique. Cette thèse tente de répondre à une question simple : sur quoi s’appuient au quotidien les soignants pour parler d’ « amélioration » ou d’ « aggravation », sans recourir à l’évaluation avec des tests en condition standard ? Et cela, en sachant que les conditions standard qui sont valides pour la recherche, sont des conditions artificielles qui ne permettent pas de caractériser toutes les potentialités des malades. Le présent travail, effectué dans une unité spécialisée, a pour objectif de tenter de décoder ce qui détermine subjectivement le jugement des soignants à partir d’une analyse de leur discours dans le cadre d’entretiens semi-directifs. Ce discours a successivement fait l’objet d’une analyse informatique au moyen du logiciel « Alceste » puis d’une analyse thématique de contenu, dite : « manuelle ». Les résultats de ces deux analyses sont exposés en miroir de ceux des tests « standards » (MMS ; GDS ; NPI/ES ZARIT). Tests qui ont permis de distinguer quels patients, d’un point de vue classique, avaient été stables, mais aussi s’étaient améliorés ou aggravés en six mois. La seconde analyse a permis de mettre très explicitement en évidence que les préoccupations dominantes des soignants portaient sur des éléments descriptifs. C’est-à-dire sur les tâches qu’ils ont à faire matériellement. Il apparait que pour les soignants la notion d’amélioration ou d’aggravation du malade est en résumé associée à la charge de travail que son état implique. Cela, avec entre autres des références aux conduites gênantes et aux problèmes médicaux. On observe de plus que le patient est peu considéré comme un sujet auquel s’identifier. Des facteurs psychologiques peuvent cependant être envisagés par les soignants lorsqu’il s’agit d’expliquer certaines conduites perturbantes
The Alzheimer's disease and the related pathologies, by evolving, generate a change of the the overall condition of the patient, and a general dependence. The patient, whose capacities of adaptation are affected by the disease risks, in all the stages of the disease, to react by behavior disorders. It is these disorders which lead him generally to enter specialized institution.The institution then has to take care of the physical and psychic dependence of the patient. She owes to set up a prevention of the complications of the disease. With among these the disturbing behavioral manifestations. It requires at the same time specially trained teams and establishments or units of care adapted to this specific management.This thesis tries to answer a simple question: on what base themselves, on a daily basis, the nursing to speak about "improvement" or about "worsening", without using of the evaluation with tests in standard condition?And these, by knowing that the standard conditions which are valid for the search, are artificial conditions which do not allow to characterize all the potentialities of the disease.The present work, made in a specialized unit, aims to decode what determines subjectively the assessment of the nursing from an analysis of their discourse within semi-directive discussions.This discourse was successively the object of an IT analysis by the software "Alceste", then a thematic analysis of contents, called: "manual".The results of these two analyses are mirrored with those of the "standard" tests (MMS; GDS; NPI/ES ZARIT). Tests which allowed to distinguish which patients, from a classic point of view, had been stable, but also had improved or deteriorated in six months.The second analysis allowed to highlight very explicitly that the dominant concerns of the nursing was about descriptive elements. That is on the tasks which they have to do materially.It seems that for the nursing the notion of improvement or worsening of the patient is, in summary, correlated to the workload it involves. Due, among others, to the annoying behavior and to the medical problems…We observe, furthermore, that the patient is a bit considered as a subject in which become identified. Psychological factors can be however envisaged by the nursing when it is a question of explaining certain disturbing behavior

La présente étude s’attache à l’absentéisme long pour raison de santé chez les personnels hospitaliers non médicaux. Deux types de congé non ordinaire sont visés : les C.L.M. et C.L.D. Ceux-Ci constituent en effet un enjeu de gestion par les désorganisations et les coûts, principalement cachés, qu’ils suscitent. Ces derniers représentent également un enjeu de santé sociale (voire publique), en raison de la morbidité qu’ils expriment.Afin de les caractériser et de les mesurer, ce travail s’inspire de l’approche socioéconomique des organisations (I.S.E.O.R., Lyon). On s’efforce notamment de procéder à un diagnostic pluriel (social, organisationnel et financier). L’ambition est triple. Il s’agit 1) de faire prendre conscience de l’ampleur des préjudices (effet miroir pour la direction) ; 2) de contribuer au développement d’un référentiel théorique et pratique (évaluation élargie des absences) ; 3) d’encourager la promotion d’un présentéisme-Qualité (préconisations de type R.H.). Les diverses investigations se font sur trois hôpitaux régionaux publics (Auvergne) de taille volontairement différente (C.H.U., C.H. et H.L.). Les résultats laissent à chaque fois apparaître des profils, des fonctionnements, des dépenses et des vécus assez alarmants. Ils témoignent d’une défaillance au niveau des ressources humaines (organisationnelle et managériale). Ces retours négatifs attestent par ailleurs d’une possibilité d’extension de l’analyse de type socio-Économique (application aux interruptions prolongées en structures de soins). Ils autorisent enfin à dégager quelques pistes d’intervention, tantôt transversales(proximité dans les procédures), tantôt spécifiques (particularités de la structure)
The present study focuses on the long absenteeism for health reason at non medicalhospital staff. Two types of non ordinary sick leave are aimed : the C.L.M. and C.L.D. (rulingson salary insurance). Those indeed constitute a challenge of management by thedisorganizations and the costs, mainly hidden, which they cause. They represent also a stakein social health, because of the morbidity they express.In order to characterize and measure them, this work takes as a starting point theorganizations socio-Economic approach (I.S.E.O.R., Lyon). We particularly try to carry out aplural diagnosis (social, organizational and financial). The ambition is threefold. It acts 1) tomake become aware of the scale of the damages (mirror effect for the direction); 2) tocontribute to the development of a theoretical and practical reference frame (widenedevaluation of the absences); 3) to contribute to the promotion of good and really presenteeim(human resources recommendations).The various investigations are done on three publicregional hospitals of voluntarily different size (C.H.U., C.H., H.L. – in the center of France).Each time the results let appear alarming profiles, operations, spending and lived. They giveevidence to a failure in organisational and managerial human resources. These negativereturns also attest an extension possibility of the socio-Economics’ analysis (to the extendedsickness absences in structures of care). They finally allows to identify some tracks ofintervention, sometimes transverse (proximity in the procedures), sometimes specific(peculiarities of the structure)

Le domaine extrêmement sensible de la production de services aux personnes est fortement dynamisé par de puissantes associations qui administrent des établissements et services professionnels avec une efficacité reconnue. Pour autant, la puissance publique qui finance très largement ces établissements a engagé par la voie réglementaire une dynamique de modernisation organisationnelle qui implique une évolution extrêmement sensible des pratiques, des conceptions, des logiques d’action collective, des métiers et professions, et des formes organisationnelles. Cette évolution, inscrite dans l’ordonnance du 24 avril 1996 pour le secteur sanitaire et la loi du 2 janvier 2002 pour le secteur médico-social, suppose que ce secteur professionnel soit capable d’imaginer des solutions innovantes, notamment pour l’évaluation des processus professionnels et l’amélioration continue de la qualité des services. Dans un contexte de crise générale des modalités de management des ressources, les innovations organisationnelles sont imaginées dans des logiques d’autonomie au travail et de traçabilité. Les problèmes de communication et de recompositions organisationnelles, d’écriture et de langages professionnels, et autres particularités micro-culturelles sont analysées dans le cadre d’une observation-participante afin de comprendre les mutations professionnelles. à l’oeuvre depuis la loi du 2 janvier 2002 et l’ordonnance du 24 avril 1996
The highly sensitive domain of services delivery to persons is mostly under the command of powerful NGO’s managing institutions and professional services with high efficiency. Meanwhile, the state which is the main financial source of these institutions has initiated through regulations a movement of organizational modernization which leads to extremely controversial changes in interventions, in representations, in strategies of collective actions, among trades and professions as well as in organizational structures. This development, present in the regulation of April 24, 1996, for the health domain, and the law of January 2nd, 2002, for the medico-social domain, implies that the professional domain be able to formulate innovative solutions, especially with regard to the evaluation of professional actions, and to the on-going improvement of the quality of services. In a context of a global crisis concerning the ways of managing resources, organizational innovations are conceived according to an approach centering on work autonomy and follow-up. Problems of communication and organization overhaul, of professional discourses and stylistics, and other mini-cultural issues are analyzed through a method of participant-observation in order to understand professional mutations taking place since the law of January 2nd, 2002, and of the regulation of April 24th, 1996

En Moldavie, le management du système sanitaire est confronté aux normes internationales et les responsables doivent appliquer des méthodes modernes d’organisation, afin d’améliorer la qualité des soins. En France, les réformes hospitalières ont permis d’identifier d’autres problèmes tels que : la qualité et la sécurité des soins, les droits des patients et la satisfaction des usagers. Pour mieux répondre aux besoins des patients, dans les deux pays, il ne suffit plus de mettre les moyens à la disposition des services de soins, mais de répondre efficacement. Dans ce contexte, il leur revient de faire évoluer le mode d’administration hospitalière vers une culture du management où la recherche de la performance devient la règle. L’amélioration de la qualité des soins passe par la modernisation du management. C’est dans ces conditions que nous sommes amenés à proposer une nouvelle approche managériale qui structure le cadre managérial d’hôpitaux au regard des complexités et des activités hospitalières. Les cinq piliers fondamentaux du management hospitalier (organisation du travail, motivation, formation, automatisation, auto-évaluation) sont la base d’une nouvelle stratégie de modernisation
Thanks to the new perspectives linked to the independence of 1991, the management of the health system is finally confronted to international norms. In spite of restricted means, the representatives for Moldovan health have to find modern methods of management, to ameliorate the quality of medical care. In France, the hospital reforms centered on the workmanship of the expenses of health and the modernization of the tools of management allowed to identify other problems such as: the quality and security of care, the rights of the patients and the content of the users. To better meet the needs of patients it is not enough to make important means available to the different medical services, but to bring about real efficiency for the patients. In this context, that amounts to bringing some change in the mode of administration of hospital business towards a culture of management where the research of performance becomes the rule. The improvement of the medical services passes through the modernization of the system of management. It is under conditions, that we are led to offer a managererial approach of 5 functions (organization of work, motivation, training, automatization and auto-evaluation) which structure the manager frame of hospitals, with regard to the complexity hospital activities. These 5 pillars will allow the managers to have a view of the tasks and priority missions to be fulfilled

Nous avons réalisé un état des lieux de la prise en charge des femmes au moment d’un accouchement en France, dans un contexte où la médecine fondée sur les preuves occupe une place de plus en plus importante dans la pratique des professionnels, où la fermeture de nombreuses maternités entraîne une concentration des naissances dans des établissements publics et spécialisés de plus en plus grands, et où l’on souhaite répondre aux besoins des femmes et à certaines de leurs demandes.Dans une première partie nous avons décrit comment les caractéristiques des maternités contribuent à expliquer les variations dans la prise en charge des femmes. Nous avons abordé la question pour la durée du séjour en post-partum et l’organisation de la prise en charge médicale à la sortie de la maternité, et pour les actes réalisés pendant l’accouchement chez des femmes à bas risque (déclenchement, césarienne, extraction instrumentale et épisiotomie). Dans une deuxième partie nous avons cherché à estimer la part des césariennes avant travail potentiellement évitables et la part des déclenchements sans motif médical et nous avons recherché quels facteurs étaient associés à ces actes.Le contenu des soins différait peu selon la taille ou le niveau de spécialisation de la maternité, sauf pour les interventions potentiellement évitables ou sans motif médical, plus fréquentes dans les petites maternités moins spécialisées, et les durées de séjour en maternité, beaucoup plus courtes dans les grandes maternités et celles de type 3. A l’inverse, le statut privé de la maternité influençait de manière forte la prise en charge des femmes : les interventions y étaient plus fréquentes, parfois en réponse à des demandes des femmes (déclenchements sans motif médical). Les caractéristiques médicales des femmes avaient un impact sur la réalisation des interventions obstétricales, avec des associations similaires à celles déjà publiées, mais les caractéristiques sociales des femmes influaient peu sur le contenu des soins.Les résultats fournissent un bilan général, utile pour évaluer les politiques de santé publique. Ils soulèvent des questions sur l’organisation des services et les processus qui conduisent aux décisions de réaliser certaines interventions obstétricales
We assessed practices during delivery and the postpartum period in France, in a context where evidence based medicine plays a more and more important role in professional practice, where the closure of maternity units leads to a concentration of births in large public and specialized units, and where professionals want to meet the needs of women and some of their requests.We first described how maternity units’ characteristics contribute to explain variations in obstetrical intervention’s rates. We studied postpartum length-of-stay and support for women after discharge from maternity unit, and interventions performed during labor among low-risk women (inductions, cesareans, instrumental deliveries and episiotomy).In a second part we estimated the proportions of potentially avoidable cesarean deliveries and inductions without medical indications; we also investigated which factors were associated with these interventions.Obstetrical practices differed slightly depending on the size or the level of care of maternity units, except potentially avoidable cesareans, which were more frequent in small and low-specialized units, and postpartum length-of-stay, which were shorter in large and type 3 units. On the contrary, the private status of the unit strongly influenced the management of delivery: all studied interventions were more frequent in private units, sometimes in response to maternal requests (inductions without medical indications for example). Women’s medical characteristics had an impact on obstetric intervention rates; the associations were similar to those previously reported in other publications. However social characteristics had little influence on the content of care.The results provide an overall evaluation, useful for assessing perinatal public health policies. They raise questions about maternity unit organization and processes that lead to decisions to perform obstetrical interventions

Au cours de leur activité professionnelle, les militaires français peuvent être exposés à des risques biologiques ou chimiques. Pour protéger leur santé, le Service de Veille Sanitaire du Centre d'Épidémiologie et de Santé Publique des Armées a développé un système d'information. Conçu pour être utilisé en situation normale ou de crise, le système fournit rapidement aux décideurs, experts, vétérinaires, pharmaciens et médecins militaires une information utile pour la prise de décision. L’objectif de notre étude est d’en proposer une évaluation globale, notamment afin de déterminer s’il correspond aux besoins et aux pratiques des usagers.Ces dernières années, une véritable révolution technologique s’est opérée, donnant ainsi naissance à de nombreux dispositifs informationnels destinés à aider les usagers. Des études scientifiques visant à analyser la façon dont ces derniers les utilisent ont alors été menées.En nous appuyant sur les fondements théoriques actuels en sciences de l’information et de la communication et sur une méthodologie de recherche mixte associant des méthodes quantitatives et qualitatives, nous avons analysé le dispositif existant et étudié dans quelle mesure il s’intègre aux pratiques info-communicationnelles des personnels rattachés au Service de Santé des Armées.Cette étude permet d’apporter des connaissances nouvelles sur les pratiques des militaires français, jusqu’alors méconnues, et de proposer une grille d’évaluation adaptable à différents systèmes d’information documentaires
The french armed forces can be exposed to biological and chemical risks within their work. The Medical Intelligence unit of the French armed forces Center of Epidemiology and Public Health has developed an information system in order to protect their health. Created to be used in usual or crisis situation, the system provides quickly decision-makers, experts, veterinary, pharmacist and army medical officer with useful information for decision making. The aim of our study is to offer an overall assessment, in particular to determine if it corresponds to the needs and practices for the users.These last years, a real technological revolution has occured, giving birth to numerous informational devices intended to help the users. Scientific studies to analyze the way the latter use them were then carried out.Resting on current theoretical foundations in information and communication sciences and on a methodology of mixed research associating quantitative and qualitative methods, we have analyzed the existing device and studied to what extent it becomes integrated into the information and communication practices of the staffs connected in the Military Health Service.This study allows to bring new knowledge on the french military practices, still largely unknown, and to propose an adaptable assessment grid to various documentary information systems

En ce qu’il est intimement lié à la personne, le corps humain est une matière sensible qui fait l’objet de protections diverses. Parmi celles-ci figurent notamment les assurances de personnes, lesquelles, en tant que mode de prévoyance, remplissent une importante fonction économique et sociale qui justifie qu’on cherche à favoriser leur accès. Cette étude vise à déterminer de quelle manière la spécificité du corps humain et la volonté de le protéger qui s’y attache affectent les deux principaux aspects du processus contractuel en assurance, que sont la connaissance et la couverture du risque. En effet, pour déterminer le risque et prendre la décision de le couvrir, l’assureur doit le connaître. Or lorsqu’il s’agit de couvrir les risques susceptibles d’atteindre l’individu dans son existence, son intégrité physique ou sa santé, les informations pertinentes relèvent de l’intimité du candidat à l’assurance. Comment concilier alors le droit au respect de la vie privée, le secret médical ou encore la protection des données génétiques et le besoin d’information de l’assureur ? En outre, afin de répondre aux sollicitations toujours plus grandes de protection du corps humain, les actions combinées du législateur et du juge entraînent certaines mutations de la couverture des risques pesant sur la personne par l’assureur dont il convient d’étudier les modalités. Car malgré toute l’attention dont le corps humain fait l’objet, sa protection ne doit pas se faire au détriment de l’« âme » des assurances de personnes
In that it is intimately linked to the person, the human body is a delicate entity which is the object of diverse protections. Amongst these figure personal insurances which, with their nature of precaution, play an important economic and social role that justifies easier access. This study aims to determine in which manner the specificity of the human body and the will to protect it affect the two principal aspects of contractual processes in insurance: the understanding and the coverage of risk factors. Indeed to determine a risk and to decide to cover it, the insurer must understand it. Concerning coverage of risks liable to affect the individual’s existence, his physical integrity or his health, pertinent information concerns the insurance candidate’s intimacy. In which way is it possible to reconcile the rights respecting private life, medical confidentiality, the protection of genetic data and the insurer’s need for information ? In addition, in order to respond to the ever increasing demands for protection of the human body, the combined actions of legislators and judges cause certain mutations in coverage of risk by the insurer that weigh on the person and it is necessary to study these modalities. Despite all the attention paid to the human body, the “soul” of personal insurance must not be sacrificed

L'hémophilie est une maladie héréditaire rare qui affecte la coagulation. Elle réclame des soins rapides pour les patients. En raison du degré de spécialisation requis et du coût des médicaments, les lieux de soins sont rares sur le territoire. Il y adonc un fort enjeu relatif à l'accessibilité. En Bretagne, les patients les plus sévèrement atteints par la maladie ont été observés en plus forte proportion que les autres à proximité des centres de traitement de l'hémophilie. Pourtant, ladistance n'est pas le seul critère jouant sur la qualité de l'accès aux soins. L'expérience personnelle, la facilité à se déplacer ou la sévérité de la maladie peuvent contraindre ou faciliter l'accès aux soins. En cas d'urgences, les patientsne rejoignent pas toujours le lieu de soins le plus proche, parce qu'ils privilégient les structures spécialisées dans l'hémophilie. Des cas de mobilités résidentielle provoqués par la mauvaise accessibilité ont été observés en Bretagne. Parailleurs, la maladie limite la mobilité quotidienne et occasionnelle, agit comme une contrainte supplémentaire dans la recherche d'un emploi ou dans le cadre de l'accession à la propriété. La thèse a ouvert des perspectives d'étude surl'accessibilité à l'échelle nationale ou élargies à d'autres maladies hémorragiques. Méthodologiquement, on a montré l'intérêt de l'emploi successif de SIG, d'un questionnaire et d'entretiens auprès des patients

Pour de nombreuses personnes sans-abri, les services hospitaliers d’urgences, ouverts à tous en continu, représentent une voie de recours privilégiée dans la recherche de soins, d’assistance ou d’hébergement. Cependant, face aux phénomènes d’engorgement des urgences, les politiques de santé s’orientent vers une restriction de l’accueil au noyau des pathologies graves. L’exemple du patient en situation de grande précarité pousse alors à son paroxysme les tensions qui se manifestent dans ces services, tiraillés entre leurs compétences pour traiter l’urgence vitale et leur fonction traditionnelle d’accueil du « tout-venant ». Une enquête de terrain, conduite au sein d’un service hospitalier d’urgences, démontre la diversité des formes de mobilisation des personnels autour des patients sans-abri, dans leurs dimensions à la fois morales et organisationnelles
For many homeless people, emergency hospital services open to all continuous represent a privileged channel of recourse in seeking care, assistance or accommodation. However, due to overcrowding in emergency events, health policies are moving towards a restriction of the welcome to the kernel serious pathologies. The example of patient precarious situation then pushes its climax tensions that occur in these services, torn between their skills to treat life- threatening emergency and traditional hospitality function "all-comers". A fieldwork conducted in a hospital emergency department, shows the diversity of personal forms of mobilization around homeless patients in their dimensions both moral and organizational

En dépit des objectifs énoncés de respect du principe d'équité horizontale, on observe des inégalités sociales dans la consommation de soins des pays dotés de systèmes de santé socialisés.Cette thèse se propose, au travers de quatre études, de contribuer à l'analyse des politiques publiques dans le système de santé, du point de vue de l'équité de recours aux services de santé. L'introduction propose des éléments descriptifs des inégalités sociales de recours aux soins en France ainsi que des principaux mécanismes qui, à l'intérieur du système de santé français, peuvent en être à l'origine.Le premier chapitre étudie les liens entre barrières financières à l'accès aux soins et état de santé. Il montre que le fait de renoncer à des soins pour des raisons financières est associé à un état de santé futur plus détérioré.Le deuxième chapitre propose une analyse de l'interaction médecin-patient et de son rôle dans la formation des inégalités de recours aux soins. Nous étudions les catégorisations opérées par les médecins au sujet de leurs patients en fonction de leurs situations sociales. Nous montrons ensuite les relations entre ces catégorisations et les pratiques observées.Un troisième chapitre collige deux études portant sur la réforme du médecin traitant. La première propose une analyse de la réforme et de son contexte, en particulier le rôle des différents acteurs. La seconde propose une étude des conséquences de la réforme sur l'accès financier aux soins de spécialistes

Introduction : L'installation de caméras de Tomographie à Emission de Positons (TEP) a eu lieu en 2003 dans l'inter région Grand-Est de la France. Plusieurs études ont montré ses performances diagnostiques et ses bénéfices en évitant: des interventions de chirurgie exploratrice devenue inutile (thoracotomie aux séquelles douloureuses, laparotomie exploratrice), et certains examens complémentaires d'imagerie ou d'exploration fonctionnelle inutile. Objectifs : 1) évaluer le changement des stratégies diagnostiques du Nodule Pulmonaire Isolé (NPI) et du Cancer du Poumon Non à Petites Cellules (CPNPC) induit par l'implantation de la TEP dans l'inter - région Grand - Est de la France ; 2) mesurer l'impact du changement sur la qualité de vie des patients atteints d'un NPI et d'un CPNPC ; et 3) étudier le rôle pronostique de la QV sur la survie des patients atteint d'un CPNPC.Méthodes : Etude prospective multicentrique constituant 2 cohortes « Avant (2001 - 2002) » et « Après (2004 - 2005) » de l'implantation de la TEP. Ont été recueillis : les caractéristiques sociodémographiques des patients, clinique du NPI et du CPNPC, les examens diagnostiques et traitements réalisés jusqu'à 6 mois après la fin du bilan. Deux auto-questionnaires de QV (SF36 et QLQ C-30) ont été distribués à 3 et 6 mois après la fin du bilan diagnostique.Résultats : 1) Nous avons observé une diminution du nombre d'examens réalisés au cours du bilan diagnostique d'un NPI de 4 examens en phase avant à 3 en moyenne en phase après. Néanmoins, la fréquence des examens invasifs jugés évitables a posteriori pratiqués chez les patients ayant un NPI bénin n'était pas différente (47% phase avant versus 49% phase après). Un an après son installation, la TEP a été utilisée chez 11% des patients. 2) Les patients atteints d'un NPI et quelque soit sa nature, maligne ou bénigne, ont eu un score moyen de QV plus bas (-8 à -32 points, p<0.001) que celui mesuré dans la population générale française indépendamment du sexe et de l'âge. Les scores QV des patients ayant un NPI bénin se révélaient être statistiquement plus élevés que ceux des patients ayant un NPI malin, notamment dans les dimensions « fonctionnement social », « rôle physique » et « rôle émotionnel » (+10, +14 et +18 points respectivement, p=0,02 à 0,04).3) Les bons scores en fonctionnement physique en SF-36 (HR=0.78 ; IC=0.68 - 0.90 ; p<0.001), et en la limitation due à l?état physique en QLQ-C30 (HR=0.53 ; IC=0.59 - 0.89 ; p=0.003) indiquant une bonne perception des patients sur leurs fonctionnement physique sont liés à une meilleure survie. Les symptômes élevés de constipation (HR=1.18 ; IC=1.005-1.38 ; p=0.04) en QLQ-C30, par contre, est lié à une mauvaise survie. Le sexe féminin est lié à une meilleure survie (HR=0.55 ; IC=0,33 - 0,94 ; p=0,04). Cependant, le stade III et IV du CPNPC est associé à une mauvaise probabilité de survie (HR=1,72 ; IC=1,16 - 2,57 ; p=0,007).Discussion/conclusion : Les stratégies diagnostiques du NPI ont changé. L'impact de cette maladie, mesuré de façon subjective par la qualité de vie (QV) des patients peut indiquer certains domaines essentiels à améliorer dans sa prise en charge car une meilleure QV en oncologie broncho-pulmonaire est associée à une meilleure survie
Background: The Positron Emission Tomography was installed in 2003 in the North-eastern region of France. Previous studies showed its diagnostic performance and its benefices in avoiding: surgical exploratory interventions proved to be unnecessary a posteriori (for example, thoracotomy or laparotomy with painful consequences), and certain complementary imaging tests or unnecessary functional explorations. Objectives : 1) to evaluate changes in diagnostic strategies of Solitary Pulmonary Nodule (SPN) and Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) induced by the implantation of PET in the Northeastern region of France ; 2) to mesure the impact of these changes on the health related quality of life (HRQoL) of patients with SPN and NSCLC; and 3) to study the prognostic role of the HRQoL on the survival of patients with NSCLC.Methodes: An observational, prospective, multi-center design was applied. Two cohorts « Before (2001 - 2002) - After (2004 - 2005) » the PET implantation in the regions were settled up. Data collected included: patients' socio-demographic and clinical characteristics, the diagnostic tests and then treatments that were carried out during 6 months after the end of the diagnostic process. Two HRQoL questionnaires (the generic questionnaire SF-36 and the cancer specific one QLQ-C30) were distributed at 3 and 6 months after the end of the diagnostic process.Results:1) The number of diagnostic tests of patients with SPN decreased significantly from a mean of 4 in the before-PET to 3 tests in the after-PET period. Meanwhile, there was not any difference of the frequency of invasive tests considered unnecessary aposteriori for patients with benign SPN (47% before-PET versus 49% after-PET period). One year after its installation, the PET was used in 11 % of diagnostic strategies. In 7.7% of cases it was used after the bronchoscopy. 2) A comparison of the QoL with that of the French general population revealed that patients with SPN, whatever the diagnosis, benign or malignant, had worse mean scores (-8 to -32 points, p<0.001) compared to the general population with similar age and sex. A difference of 24, 30 and 32 points were observed in the "physical functioning", "emotional role" and "physical role" (p<0.001). The scores of patients with benign nodule were higher than those of malignant, especially on "social functioning", "physical role", and "emotional role" (+10, +14 and +18 points respectively, p=0.02 to 0.04). 3) Good scores on "physical functioning" of SF-36 (HR=0.78; CI=0.68 - 0.90; p<0.001) as well as "role functioning" of QLQ-C30 (HR=0.53; CI=0.59 - 0.89; p=0.003) were related to a better survival. Higher symptoms of constipation (HR=1.18; CI=1.005-1.38; p=0.04) in QLQ-C30 were associated to a worse one. While being a woman was associated to a better survival (HR=0.55 ; CI=0,33 - 0,94 ; p=0,04), the stage III and IV of the NSCLC was related to a lower one (HR=1,72 ; CI=1,16 ? 2,57 ; p=0,007) .Conclusion: The diagnostic strategies of SPN changed after PET was available for medical practice. This study showed the negative impact of SPN to patients' HRQoL. It indicates the domains in which health practitioners could interfere in order to improve the management of these diseases, because this study confirmed previous studies in pulmonary oncology, that patients' QoL is related to the survival