Journal articles on the topic 'Emorragia subaracnoidea'

Viene presentato un caso di emorragia subaracnoidea sine materia con TC che dimostra un caratteristico sanguinamento nelle cisterne perimesencefaliche. L'ESA con angiografia negativa è una patologia abbastanza frequente (la sua incidenza varia tra il 7% e il 28% di tutte le emorragie subaracnoidee)1–4: alla TC la sede e la quantità dello stravaso ematico potrebberro forse essere considerate caratteristiche e si differenziano dall'emorragia da rottura di aneurisma. Anche se la TC può assumere un ruolo predittivo, è assolutamente necessario ancora oggi procedere ad uno studio angiografico completo e ineccepibile5. In questi casi di ESA con sanguinamento perimesencefalico e angiografia negativa, come viene riportato in letteratura, il decorso clinico è favorevole4.

Le malformazioni artero-venose (MAV o angiomi) cerebrali rappresentano una patologia rara: 1.5–2 casi/100.000 / anno. Non vi sono dati certi sulla ereditarietà, sono stati descritti casi di incidenza familiare. Alla diagnosi di angioma cerebrale si giunge precocemente nella vita, dato che la maggioranza dei pazienti con MAV ha età compresa tra 20 e 40 anni. La presentazione clinica più frequente è costituita dall'emorragia intracranica, più spesso intraparenchimale o intraventricolare, e raramente subaracnoidea. Sintomi meno frequenti sono costituiti dall'epilessia, dalla cefalea, da un deficit neurologico progressivo. Tra gli altri sistemi di esordio, lo scompenso cardiaco è una manifestazione comune per angiomi di grosse dimensioni in etè infantile. La presenza di uno o più aneurismi associati ad una MAV intracranica non è infrequente. È stata proposta una classificazione in 4 tipi degli aneurismi associati a MAV: 1) aneurisma displasico (in sede non dipendente dalla MAV); 2) aneurisma prossimale (sul circolo di Willis, prossimale alla MAV); 3) aneurisma peduncolare (su un peduncolo vasale afferente alla MAV); 4) aneurisma intranidale. La scomparsa completa dell'angioma è un evento raro, con un totale di 65 casi documentati nella letteratura di lingua inglese al momento attuale. La teoria meglio documentata (attraverso studi seriati con risonanza) è la progressiva trombosi dell'unico scarico venoso. Ai fini del trattamento, l'aspetto più importante da valutare in un paziente con angioma cerebrale dovrebbe essere la probabilità di sanguinamento dell'angioma stesso; in altre parole, se fosse possibile stabilire un basso rischio di emorragia per un dato angioma, non sarebbe giustificato sottoporre il paziente ad un trattamento che comporti rischi più elevati. I due fattori anatomici più significativi per presentazione emorragica sono lo scarico venoso profondo e la stenosi venosa. Il rischio annuo di emorragia rimane un dato fondamentale per una decisione terapeutica. I dati più attendibili derivano da studi - prospettici o retrospettivi - condotti su larghe serie cliniche e con follow-up prolungato nel tempo. Da questi studi si ricava un rischio annuo di emorragia variabile: a) dal 1.7 al 4% per angiomi intatti al momento della diagnosi, e b) dal 2 al 3.9% per angiomi con pregressa emorragia. In un recente lavoro presentato dal nostro gruppo nel 1995 il rischio annuo di prima emorragia si attesta intorno al 2.8%, il rischio di seconda emorragia intorno al 3.5%, il rischio di terza emorragia intorno al 7.7%, ed il rischio annuo di morte rispettivamente intorno all '1.2%, 1.6% e 3%; si è notata una tendenza ad un maggior rischio di emorragia nelle MAV di volume superiore ai 20 cm3 e nelle MAV con drenaggio venoso estensivo. L'istituzione di uno studio cooperativo internazionale - con una componente retrospettiva e prospettica valutata con criteri omogenei nei differenti centri - porterebbe sicuramente ad una migliore definizione del rischio di emorragia e ad una più adeguata scelta terapeutica nei pazienti con angiomi cerebrali.

Gli autori riportano due casi di decorso infraottico di A1 associati ad aneurismi del poligono di Willis. L'anomalia fu diagnosticata dopo esame angiografico cerebrale eseguito in seguito ad emorragia subaracnoidea in ambedue i casi. Si sottolinea l'importanza della diagnosi preoperatoria dell'anomalia nel caso di approccio chirurgico a lesioni neoplastiche o vascolari parasellari. Si sottolinea infine l'elevata incidenza di aneurismi del poligono di Willis in soggetti portatori di tale variante anatomica.

L'adozione della classificazione di Marshall in sei livelli ha consentito di trovare un “linguaggio comune” neuroradiologico nel valutare le TC eseguite dopo trauma cranico grave. Esistono però problemi concreti di applicazione che riguardano la inclusione del tipo di lesione, la presenza o meno di emorragia subaracnoidea post traumatica, il rapporto fra tipo di Danno Diffuso e prognosi e, soprattutto, il momento di esecuzione della TC. Viene inoltre definita la “TC peggiore” come quella che entro la prima settimana dopo trauma cranico grave mostra il maggior danno anatomico. Tale TC, e non quella di ingresso, si correla alla prognosi del paziente. Vengono forniti suggerimenti pratici riguardo al tempo di esecuzione dei controlli TC “precoci” (entro 24 ore dal trauma).

Verificare le possibilità dell'ECD-TC nella valutazione degli aneurismi cerebrali, a confronto con i dati ottenuti con l'angiografia. Sono stati studiati 12 pazienti con aneurisma cerebrale a distanza di 1–8 giorni da emorragia subaracnoidea. Lo studio è stato condotto in color-doppler, in power-doppler ed in 2 casi anche con mdc ecografico, impiegando sonda transcranica settoriale da 2,5 MHz; la diagnosi era già stata ottenuta con angiografia selettiva. In tutti i pazienti si è ottenuta una soddisfacente visualizzazione dell'aneurisma e dei suoi rapporti con l'arteria parente. I dati dimensionali degli aneurismi sono sempre stati in accordo con quelli angiografici, mentre è stata rilevata discordanza dei dati morfologici in 4 casi. In 6 pazienti è stato possibile visualizzare correttamente l'inflow e l'outflow ed eseguire l'analisi spettrale del flusso intra-aneurismatico. I dati ottenuti, in accordo con quelli della letteratura, fanno ritenere l'ECD-TC metodica altamente specifica ma poco sensibile; la sensibilità aumenta con l'uso del mdc ecografico. Il lavoro fa intravedere prospettive di studio ECD nel controllo dopo terapia chirurgica o endovascolare.

Dal maggio 93 al giugno 95 sono stati trattati per via endovascolare 48 aneurismi in 47 pazienti, utilizzando fibered coils nei primi 6 casi e GDC in 42. In 26 casi il trattamento è stato effettua-to in acuto dopo emorragia subaracnoidea; di questi 14 presentavano condizioni cliniche scadenti ed erano stati giudicati inoperabili. 6 aneurismi erano localizzati a livello del circolo posteriore, 42 a livello del circolo anteriore. Una occlusione completa è stata ottenuta in 30 casi su 48 (62% circa), un occlusione subtotale (>70%) e parziale (<70%) rispettivamente in 12 (25, 5%) e 2 (4%) casi. Per motivi tecnici non fu possibile trattare 4 pazienti (8, 5%). Si sono verificate 2 perforazioni della sacca durante il trattamento (4%): in entrambi i casi si ottenne l'occlusione dell'aneurisma con arresto dell'emorragia senza aggravamento clinico. Nonostante l'eparinizzazione sistemica si sono verificati deficit neurologici da probabile tromboem-bolia in 8 casi: in 4 (8%) il recupero clinico è stato rapido e completo, in 2 (4%) è residuato un modesto deficit, 2 pazienti infine (4%), in gravissime condizioni cliniche, sono deceduti nei giorni successivi.

Dall'agosto 93 al novembre 95 sono stati affrontati complessivamente 39 aneurismi cerebrali in 38 pazienti, utilizzando spirali MDS Balt. Tra questi, in 11 casi l'aneurisma era localizzato a livello della carotide intracranica. In 10 casi su 11 il trattamento è stato effettuato entro i primi sette giorni dall'episodio di emorragia subaracnoidea; le condizioni cliniche degli 11 pazienti, secondo i valori della scala di Hunt ed Hess, erano così distribuite: 7 pazienti <=2 e 4 pazienti tra 3 e 5. Un'occlusione completa dell'aneurisma è stata ottenuta in 3 casi; in 1 di questi casi l'occlusione completa è stata raggiunta in due sedute successive. Un'occlusione subtotale intorno al 90% è stata raggiunta in 3 casi. In 1 di tali casi l'aneurisma è risultato occluso al 100% al controllo angiografico un mese dopo il trattamento. In 5 casi non è stato possibile effettuare il trattamento a causa di difficoltà tecniche; in 1 di questi 5 casi si è osservata rottura della sacca aneurismatica durante il trattamento. In un solo caso trattato si è verificata l'insorgenza, sette giorni dopo la procedura, di un'emiparesi da probabile fenomeno tromboembolico: il recupero clinico è stato comunque soddisfacente. I risultati ottenuti vengono analizzati con l'obbiettivo di contribuire ad un effettivo e motivato inserimento di questa tecnica nel protocollo terapeutico.

Tra Giugno 1993 e Agosto 1994, sono stati trattati con spirali staccabili di Guglielmi 32 pazienti con aneurismi intracranici subaracnoidei. Il gruppo è composto da 24 femmine e 8 maschi, con età media di 53 anni. Venti pazienti sono stati trattati in fase acuta a seguito di emorragia subaracnoidea; 12 sono stati diagnosticati per la presenza di segni neurologici legati alla sede e dimensione dell'aneurisma (effetto massa, deficit di nervi cranici), o sono stati un riscontro occasionale. Per quanto riguarda le dimensioni, 15 aneurismi erano piccoli (meno di 10 mm di diametro), 11 erano grandi (fra 10 e 25 mm di diametro) e 6 erano giganti (più di 25 mm di diametro, comprendendo la porzione eventualmente trombizzata). Un elemento importante nel condizionare le probabilità di successo del trattamento endovascolare è rappresentato dalle dimensioni del colletto in rapporto alle dimensioni dell'aneurisma: 14 aneurismi avevano un colletto di diametro inferiore ai 4 mm (10 piccoli, 3 grandi e un gigante) e 12 un colletto di diametro superiore ai 4 mm (3 piccoli, 5 grandi e 4 giganti); negli altri 6 non è stata possibile una valutazione sufficientemente accurata. Gli aneurismi del circolo posteriore erano 11, 8 dell'apice e 3 del tronco della basilare. Tutti i pazienti sono stati trattati in anestesia generale; gli ultimi 22 pazienti erano in eparinizzazione totale. I controlli a distanza sono disponibili solo per un numero limitato di pazienti (3 a 12 mesi; 5 a 6 mesi e 2 a 4 mesi); tutti i pazienti hanno avuto un controllo angiografico immediato e ad una settimana dal trattamento. Secondo il protocollo tutti i pazienti avranno un controllo angiografico ad un anno e possibilmente a 24 mesi dal trattamento. Il controllo angiografico ha mostrato occlusione completa dell'aneurisma in 18 pazienti (56%), occlusione parziale in dodici (38%) (di cui in 6 superiore all '80%). In due pazienti (6%) non è stato possibile posizionare il microcatetere Tracker all'interno dell'aneurisma. Questi due pazienti sono stati successivamente operati, come altri due in cui non era stato possibile posizionare un numero di coils adeguato per ottenere un packing soddisfacente ed era residuato un colletto non protetto. Tre pazienti sono stati trattati due volte; in due il trattamento è stato ripetuto perchè un controllo a 6 mesi aveva documentato ricanalizzazione parziale dell'aneurisma, nel terzo perchè il posizionamento delle coils era stato interrotto la prima volta per il riscontro di embolo nella arteria cerebrale media. Non si sono rilevate differenze nella percentuale di occlusione in funzione della sede dell'aneurisma; per quanto riguarda le dimensioni, la percentuale di occlusione completa e del 33% negli aneurismi giganti, del 63% in quelli grandi e del 70% in quelli piccoli. Nella nostra casistica il diametro del colletto non sembra influenzare in maniera significativa la percentuale di chiusura completa; ciò può essere tuttavia espressione del numero per ora basso di aneurismi trattati. Sui 14 aneurismi con colletto piccolo si è avuta chiusura completa in 5 dei 10 piccoli, vale a dire solo il 50%. Tuttavia in due pazienti non e stato possibile introdurre le spirali nell'aneurisma e si tratta quindi di insuccessi tecnici. Se quindi si considerano 8 aneurismi trattati la percentuale sale al 62%. Tutti i tre aneurismi grandi sono stati occlusi completamente (100%) mentre la chiusura dell'unico aneurisma gigante è stata parziale. Nei 12 aneurismi con colletto di diametro superiore ai 4 mm, 2 su 3 piccoli sono stati chiusi completamente (66%), 3 su 5 grandi (60%) e 1 su 4 giganti (25%). Nessun paziente è morto in conseguenza diretta del trattamento; due pazienti, entrambi con emorragia subaracnoidea di grado 3–4 sono morti cinque giorni dopo il trattamento. Si trattava di aneurismi della comunicante anteriore, in un caso associato a spasmo della cerebrale anteriore con successivo infarto frontale e nell'altro con ematoma frontobasale mesiale, prodottosi dopo il posizionamento delle coils. Si sono registrate 5 complicanze emboliche (15%) durante il trattamento o nelle prime dodici ore successive; tutte tranne una in pazienti non eparinizzati. Quattro delle complicanze sono state sintomatiche con deficit neurologici residui in 3 pazienti, da lieve afasia a grave emiparesi. In un paziente si è prodotta rottura dell'aneurisma nel corso del posizionamento delle coils, per eccessivo avanzamento del Tracker dopo la quarta coil. Il posizionamento di una quinta coil ha conseguito il tamponamento della rottura. In totale sono state impiegate 155 spirali con una media di cinque spirali per paziente; questo alto numero è spiegato dalla prevalenza, nel nostro gruppo, di aneurismi grandi o giganti.

Tra le malformazioni vascolari intracraniche, le fistole artero-venose durali rivestono particolare interesse, in relazione alla loro frequenza (10–15%) ma, soprattutto in relazione al tipo di drenaggio venoso. Codesto elemento, infatti, è quello che configura quadri clinici diversi, con conseguenti prognosi e terapia diverse. Le malformazioni artero-venose con drenaggio nelle vene subaracnoidee comportano spesso emorragie intra od extraparenchimali, laddove quelle che drenano direttamente ed esclusivamente nei seni, creano problemi clinici certamente meno imponenti. Gli AA. presentano la loro esperienza su 20 casi di fistole durali. I pazienti sono stati sottoposti a TC, RM e studio angiografico completo. La TC, praticata spesso d'urgenza per sospetto (spesso fondato!) di emorragia intracranica, e la RM sono utili anche per determinare la condizione globale dell'encefalo, la localizzazione della fistola e l'eventuale pervietà dei seni durali. L'esame angiografico implica lo studio selettivo dei vari elementi vasali che determinano la malformazione, delle eventuali anastomosi tra i distretti vasali e soprattutto dei drenaggi venosi. La conoscenza di questi elementi consente l'inquadramento dei tipi di fistola secondo i vari criteri classificativi. Il nostro studio è stato finalizzato alla più corretta strategia terapeutica.