Auswahl der wissenschaftlichen Literatur zum Thema „Vaginale Beckenendlage“

Um der neonatalen Morbidität und Mortalität entgegenzuwirken, tendieren einige bisher veröffentlichte Studienresultate zur systematischen Schnittentbindung bei einem Kind in Beckenendlage (BEL). Insbesondere stieg die Sectiorate nach Veröffentlichung der Term Breech Trial (TBT) von Hannah et al. (2000) eklatant an, obwohl Jahre später die Ergebnisse aufgrund methodischer Mängel relativiert wurden. Trotz aller neuen Evidenzen ist die Sectiorate bei betroffenen Schwangeren noch erschreckend hoch.

Im St. Marien-Hospital Bonn (Perinatalzentrum Level I) steht die natürliche vaginale Geburt im Vordergrund. Dies gilt auch für Mehrlingsschwangerschaften (lageunabhängig), Beckenendlagen und Frühchen. Eine Drillingsschwangerschaft sollte da keine Ausnahme sein.

Entgegen dem allgemeinen Trend können wir aus unserer langjährigen Erfahrung feststellen, dass die Sectio caesarea bei Beckenendlage für das Neugeborene und seine weitere körperliche und geistige Entwicklung keine Vorteile gegenüber der vaginalen Geburt [11, 12] bietet, wenn die entsprechenden Rahmenbedingungen stimmen. Voraussetzung dafür ist eine solide praktische Ausbildung des gesamten Teams, eine sorgfältige Risikoselektion sowie ein entsprechend strukturiertes Zentrum. Die Sectio caesarea ist aus unserer Sicht nur die zweitbeste Empfehlung für eine Schwangere mit einer BEL am Termin. Hohe Sectio-Raten sowie eine erhöhte perinatale Morbidität bei vaginalen BEL-Entbindungen lassen darauf schließen, dass in diesen Entbindungseinrichtungen die persönlichen Erfahrungen und die Klinikstruktur nicht vorhanden sind und sie nicht für eine natürliche Geburt bei befundeten Schwangerschafts- und Geburtsrisiken geeignet ist. Nicht die Poleinstellung «Beckenendlage» ist das Risiko, sondern die mangelnde Qualifikation der Geburtshelfer, die durch die unzureichende Strukturierung unseres Fachgebietes entstand und entsteht. Wir haben eine hohe ethische und moralische Verantwortung gegenüber den jungen Frauen, die sich aus unserem Berufsbild ergibt. Es ist unsere Aufgabe, die Entscheidungen und Empfehlungen im Sinne und zum Wohle der Schwangeren und ihres ungeborenen Kindes zu treffen und nicht indizierte, zum Teil auch durch ökonomische Zwänge hervorgerufene operative Eingriffe zu vermeiden. Dazu ist eine sorgfältige und umfassende praktische Ausbildung unbedingt erforderlich und zu intensivieren. Die Frage: «Entbindung bei BEL – vaginal oder abdominal-operativ?» wird zukünftig davon abhängen, ob es uns gelingt, sowohl die politischen als auch die fachlichen Fehlentwicklungen zu korrigieren.

Einleitung Aufgrund verschiedener Studien zum fetalen Outcome – darunter die große prospektive, multizentrische Studie von Hannah et al. aus dem Jahre 2000 – galt die primäre Sectio caesarea (Sectio) jahrzehntelang als sicherster Geburtsmodus bei Beckenendlage (BEL). Bis 2006 boten 92,5 % der Geburtszentren den Gebärenden keine vaginale Entbindung aus BEL an [1–6]. Die kritische Aufarbeitung der Studiendaten von Hannah et al. ergab schwere Mängel im Design und in der Durchführung, was zur späteren Relativierung der Studienergebnisse führte [7, 8]. Anschließende Veröffentlichungen derselben und anderer Autoren zeigten, dass sich das 2-Jahres-Outcome von vaginal und operativ aus BEL entbundenen Kindern und von Kindern nach vaginaler Entbindung aus einer Schädellage nicht unterscheidet. Eine wichtige Voraussetzung für ein adäquates Outcome bei einer vaginalen Entbindung aus BEL ist eine optimale und sofortige postpartale neonatologische Betreuung. [7, 9–13] Durch den Trendwandel, Frauen bei BEL wieder eine vaginale Entbindung anzubieten, gewinnt die Betreuung, die Risikoselektion und die Aufklärung der Patientinnen durch spezialisierte Fachkräfte zunehmend an Bedeutung [9, 19–21]. Insbesondere die Risiken für das Kind erfordern es, dass die Planung und die Leitung einer vaginalen Geburt aus BEL in einem Zentrum mit einem erfahrenen geburtsmedizinischen und neonatologischen Team erfolgt. Neben der praktischen Erfahrung bei der Kindsentwicklung und der Verwendung geburtsmedizinischer Handgriffe ist auch eine adäquate, routinierte neonatologische Betreuung unabdingbar, um ein gutes Langzeit-Outcome zu gewährleisten [11, 12, 21, 22]. Nach den derzeitigen Leitlinien werden für die pränatale Risikoselektion anamnestische und klinische Parameter sowie die sonografische Gewichtsschätzung verwendet. Beispielsweise wurden höhere Erfolgsraten und eine geringere neonatale Morbidität bei Mehrgebärenden beschrieben und ein höheres Risiko für Feten mit intrauteriner Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht ≤10. Perzentile) [5, 10, 12]. Der Wert einer zusätzlichen Beckendiagnostik ist umstritten und in den aktuellen Leitlinien nicht explizit gefordert. Trotzdem nutzen einige Zentren – darunter das Perinatalzentrum der Universität Leipzig – insbesondere bei der Risikogruppe der Erstgebärenden – eine zusätzliche Pelvimetrie. Diese wird heute mittels Magnet-resonanz¬tomografie (MRT) durchgeführt. Das Hauptanliegen der Untersuchung ist der Ausschluss eines feto-maternalen Missverhältnisses und der damit verbundenen Risiken. Zusätzlich generiert diese Selektionsmaßnahme ein stärkeres Vertrauen sowohl bei den Schwangeren als auch bei den betreuenden Ärzten in den Erfolg der geplanten vaginalen Entbindung aus BEL. Welche pelvimetrischen Parameter für die Selektion geeignet sind, wurde für die MRT bisher nicht untersucht. Die Identifikation geeigneter Prognoseparameter ist aber unabdingbar, um Schwangere mit dem generellen Wunsch einer vaginalen Entbindung auf sichere Weise zu unterstützen. Material und Methoden In der vorliegenden monozentrischen Analyse des Perinatalzentrums Level 1 der Universitätsklinik Leipzig wurden 62 erstgebärende Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht. Die retrospektive Analyse umfasst einen Zeitraum von 2 Jahren (01.01.2011–31.12.2012). Im Rahmen der Geburtsplanung war neben der Selektion gemäß den deutschen Leitlinien nach hausinternem Standard auch eine zusätzliche MRT-Untersuchung erfolgt [21]. Hierbei wurde eine CV ≥ 12 cm als Grenzwert festgelegt. Patientinnen mit Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung gemäß den deutschen Leitlinien oder einer CV < 12 cm oder einer nicht vollständigen Geburtsplanung erhielten eine primäre Sectio und wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt. Auch Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Vor Durchführung der Studie lag ein positives Votum der Ethikkommission vor. Neben den anamnestischen Daten der Schwangeren, wie Alter, Gewicht, BMI, Körpergröße, Beckenanomalien und Vorerkrankungen wurden Distanzen (CV, SOD, CPO, PW, ISD und ITD) und Winkel (PI, PAA, PIA) des knöchernen Beckens mittels einer MRT-Untersuchung um die 36. SSW von 2 Untersucherinnen gemessen und die Genauigkeit der Messungen anhand der Interraterreliabilität und der Intraraterreliabilität geprüft. Die fetalen Proportionen, wie der Kopfumfang, BIP, FOD, Abdomenumfang und Femurlänge, sowie das Schätzgewicht wurden per Sonografie in der 35. - 37. SSW (1. Sonografie) und bei Geburt in der 38. - 40. SSW (2. Sonografie) über die Formel nach Merz et al. und Hadlock et al. bestimmt [56, 58]. Die Daten des neonatalen Outcomes, wie Gewicht, Körperlänge, Kopfumfang, APGAR, pH-Wert und Base Excess des Nabelschnurblutes wurden kurz nach der Geburt erhoben. Das Outcome des Geburtsmodus, sowie die Art des Geburtsbeginns wurden erhoben. Die Patientinnen wurden nach dem Outcome ihrer Entbindung – vaginal vs. sekundäre Sectio – in 2 Gruppen eingeteilt. Die Neonaten wurden nach gutem (APGAR-1 > 5 und APGAR-2 >7) und schlechtem (APGAR-1 ≤ 5 und APGAR-2 ≤ 7) frühen neonatalen Outcome in 2 Gruppen eingeteilt. Die Gruppen vaginale Entbindung und die Gruppe sekundäre Sectio wurden auf Ihre Unterschiede in den anamnestischen Daten der Mütter, den MRT-Messungen, sowie den beiden Sonografien (1. und 2. Sonografie) und dem neonatalen Outcome verglichen. Alle signifikanten Parameter wurden in eine univariate und eine multivariate logistische Regressionsanalyse eingeschlossen. Die Gruppen des frühen neonatalen Outcomes wurden ebenfalls auf alle vorangegangenen Parameter der Mütter, sowie der Neugeborenen verglichen. Ergebnisse Die Rate der vaginalen Entbindungen lag bei 56,5 % (35/62) und die der sekundären Sectiones bei 43,5% (27/62). Von den anamnestischen Daten der Mütter war der BMI bei Schwangerschaftsbeginn in der Gruppe der sekundären Sectios (22,7  2,8) höher als in der Gruppe der vaginalen Entbindungen (21,3  2,3; p = 0,044; T = -2,06). Die 1. Sonografie fand im Mittel in der 36,5 SSW statt. Bei dieser Untersuchung waren der fetale Abdomenumfang (AU) und das fetale Schätzgewicht (SG) in der Gruppe der sekundären Sectio Patientinnen signifikant höher (AU = 307 ± 14 mm vs. 296 ± 19 mm; p = 0,014; T = -2,54; SG = 2781 ± 278 g vs. 2573 ± 353 g; p = 0,015; T= -2,5). Im Vergleich der Schätzung der Körpergewichte stellte sich die Formel von Merz et al. als genauer am Geburtsgewicht dar als vergleichbare Formeln von Hadlock et al. [56, 58]. Die Intraobserver-Variabilität für die MRT-Messungen, sowie die Interobserver-Variabilität für die Messung waren für alle Strecken und Winkel genau bis sehr genau. Die PW (pelvic width=Beckenweite), der ISD (Interspinaler Diameter) und der ITD (Intertubärer Diameter) waren signifikant größer in der Gruppe der Sectio entbundenen Patientinnen (PW = 13,9 ± 1 cm vs. 13,3 ± 0,9 cm; p = 0,041; T = 2,1; ISD = 11,35 ± 0,7 cm vs. 10,5 ± 0,9; p = <,000; T = 3,8; ITD = 14,1 ± 1 cm vs. 13,5 ± 1,1 cm; p = 0,033; T = 2,2). Alle signifikanten Parameter wurden in einer univariaten und einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse auf ihr Vorhersagepotential des Geburtsmodus analysiert. In der univariaten Regression waren PW, ISD und ITD signifikant als Vorhersageparameter für den Geburtsmodus. In der multivariaten Regressionsanalyse zeigte sich einzig der ISD noch als signifikanter Vorhersageparameter für den Geburtsmodus (p = 0,013; ExpB = 0,195 [0,053 – 0,711]. Die ROC-Kurve für den ISD zeigt mit einer AUC = 74,3 % und mit der Regressionsgleichung y = 14,483 - 1,349 * ISD, dass der Einfluss des ISD auf den Geburtsmodus vaginal signifikant ist. Ab einem ISD von ≥ 11,35 cm sinkt die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer sekundären Sectio auf < 30 %. Die Art des Geburtsbeginns (medikamentös vs. spontan hatte keinen Einfluss auf den Geburtsverlauf. Bei der Auswertung der neonatalen Parameter zeigte sich nur der Base Excess niedriger bei den vaginal entbundenen Neugeborenen (BE = -6,93 ± 3,8 vs. -4,9 ± 4,8; p = 0,014; T = -2,54). Im Vergleich der frühen neonatalen Outcomegruppen (gutes vs. schlechtes Outcome) unterschieden sich weder die MRT-Parameter noch die Charakteristika der Neugeborenen. Diskussion In der klinischen Praxis ist die MRT-Pelvimetrie zur Präselektion von Erstgebärenden, die bei BEL eine vaginale Geburt planen, fest etabliert. Es werden allerdings Grenzwerte genutzt, die noch mit konventioneller Röntgen-Bildgebung generiert wurden [35–41] und zum Teil erheblich variieren (siehe Kap. 1.6.1.) [35–41]. Darüber hinaus ist das prognostische Potenzial der mit MRT-Pelvimetrie erhobenen Beckenparameter auf den Geburtsverlauf bis heute nicht ausreichend validiert. Hier setzt die vorliegende Studie an. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden bei 62 erstgebärenden Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht, inwiefern die Beckenparameter CV, PW, SOD, CPO, ISD, ITD, PIA, PAA, PI geeignet sind, um den Geburtsverlauf – vaginale Geburt vs. sekundäre Sectio – vorherzusagen. Dabei erwies sich lediglich der ISD als signifikanter prognostischer Faktor für eine erfolgreiche vaginale Geburt. Aufgrund seiner Lage im mittleren Beckenniveau bildet dieser den Beckenraum genauer ab als ein Parameter des Beckeneingangs, wie die CV.:Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis II Abkürzungsverzeichnis VI 1 Einführung 7 1.1 Definition und Inzidenz 8 1.2 Äußere Wendung 9 1.3 Geburtsmodi bei BEL 10 1.3.1 Vaginale Entbindung 10 1.3.2 Primäre (elektive) Sectio 11 1.3.3 Sekundäre Sectio 11 1.4 Geburtsplanung bei BEL 11 1.5 Rolle der Pelvimetrie 12 1.5.1 Konventionelle (Röntgen-) Pelvimetrie 12 1.5.2 MRT-Pelvimetrie 12 2 Aufgabenstellung 14 3 Material und Methoden 15 3.1 Patientinnenkollektiv 15 3.2 Sonografie 15 3.2.1 Kopfumfang 16 3.2.2 Abdomenumfang 17 3.2.3 Femurlänge 18 3.2.4 Fetales Schätzgewicht 19 3.3 Magnetresonanztomografie (MRT) 20 3.3.1 T1- und T2-Wichtung 21 3.3.2 Spin-Echo (SE) und Turbo-Spin-Echo (TSE) Sequenz 22 3.3.3 Pelvimetrische Parameter 23 3.3.4 Abstände im Sagittalschnitt 24 3.3.5 Winkel im Sagittalschnitt 25 3.3.6 Abstände im Transversalschnitt 27 3.4 Outcome 28 3.4.1 Maternales Outcome 28 3.4.2 Neonatales Outcome 29 3.5 Statistik 30 4 Ergebnisse 31 4.1 Anamnestische Daten 31 4.2 Bildgebung für die pränatale Selektion 32 4.2.1 Sonografie bei der Geburtsplanung (1. Sonografie) 32 4.2.2 Sonografie vor der Entbindung (2. Sonografie) 33 4.3 Vergleich der Methoden zur Schätzung des Kindsgewichtes 34 4.4 MRT-Parameter 36 4.4.1 MRT-Abstände 38 4.4.2 MRT-Winkel 39 4.4.3 Korrelationen der MRT-Parameter 40 4.4.4 Logistische Regressionsanalyse 41 4.4.5 Interspinaler Abstand (engl. interspineous diameter, ISD) 42 4.5 Outcome der Geburt 44 4.6 Neonatales Outcome 46 4.6.1 Vaginale Geburt und Sekundäre Sectio 46 4.6.2 Gutes und schlechtes neonatales Outcome 47 4.6.3 Einfluss der maternalen Parameter 48 4.6.4 Neonatale Parameter 49 5 Diskussion 50 5.1 Prognostischer Stellenwert der MRT-Pelvimetrie bei BEL 50 5.1.1 Prognostische Rolle der CV 50 5.1.2 Prognostische Rolle des ISD 51 5.1.3 Weitere MRT-Parameter mit potenzieller prognostischer Relevanz 52 5.1.4 Eignung der MRT-Pelvimetrie zur Prognose des Geburtsverlaufs bei BEL 54 5.2 Einfluss der anamnestischen Daten der Mütter auf den Geburtsmodus 56 5.3 Fetale Einflussfaktoren auf den Geburtsmodus 58 5.3.1 Einfluss des Geburtsmodus auf das Outcome des Neugeborenen 61 5.4 Einflussfaktoren der Geburtseinleitung auf den Geburtsmodus 62 5.5 Neonatales Outcome 62 5.5.1 Geburtsmodus und neonatales Outcome 62 5.5.2 Einfluss der Pelvimetrie-Parameter der Mütter auf das frühe neonatale Outcome 63 5.6 Limitationen 64 5.7 Fazit 65 6 Zusammenfassung 66 7 Literatur 71 8 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 82 9 Eigene wissenschaftliche Beiträge 83