Dissertationen zum Thema „Risques professionnels – Épidémiologie“

La transposition des unites de mesure de bruit a celles de la perte auditive est inadaptee. L'importance du facteur temps est tres mal appreciee. Pour etudier l'effet du bruit sur l'oreille, l'auteur etudie sa consequence: la surdite. La perte auditive est ramenee, par une etude statistique, a un age standard. Cet abaque rend possible l'etude globale de l'atteinte auditive de l'ensemble des sujets d'un atelier. La perte auditive entraine une perte d'information. Un abaque de capacite auditive theorique est elaboree pour permettre de reconnaitre la perte d'intelligibilite de la parole. La fatigue auditive est etudiee comme second moyen physiologique des effets du bruit sur l'oreille

Les Soins Primaires constituent le premier niveau de contact des patients avec le système de santé, assurant une réponse à 90% des patients dans 90 % des cas. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) y sont fréquents, réduisant la qualité et la sécurité des soins. Ce travail traite de la sécurité du patient en ville. Dans une première partie, il explore la terminologie et l'épidémiologie relatives aux EIAS en ville (à travers les études ECOGEN et ESPRIT). Dans une deuxième partie, la notion de culture de sécurité est abordée, ainsi que son évaluation auprès de professionnels ou d'étudiants en médecine ; un travail de revue de la littérature internationale et la traduction d'un outil sont présentés. Dans une troisième partie, 3 exemples d'éléments de gestion des risques déployés en soins primaires sont présentés : la mise en œuvre des revues de morbi-mortalité en ambulatoire, celle d'un système de déclaration d'EIAS auprès de médecins généralistes et enfin une grille d'analyse systémique dédiée à l'ambulatoire (CADYA)
Primary care is for patients the first level of contact with the healthcare system, providing answers in 90% of the health-related issues. Patient safety incidents (PSI) are common, reducing quality and safety of care. This work deals with patient safety in primary care. In a first part, this work considers the terminology and epidemiology related to PSI in primary care (through ECOGEN and ESPRIT studies). In a second part, the concept of patient safety culture is discussed, as well as its assessment with professionals or medical students. An international literature review and the translation of a survey for medical students are exposed. In a third part, three examples of risk management elements deployed in primary care are introduced: morbidity and mortality reviews, a PSI reporting system for general practitioners, and a tool for root cause analysis dedicated to primary care (CADYA)

Les études portant sur les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants permettent de caractériser les effets sanitaires résultant de l'exposition chronique aux faibles doses. Bien que de nombreuses recherches aient été réalisées sur le sujet, des incertitudes persistent encore aujourd'hui quant à la quantification de ces effets. À ce jour, le corps médical représente le plus grand groupe de travailleurs exposés professionnellement à des sources artificielles de rayonnements ionisants. Leur risque subséquent de diverses pathologies est donc un sujet d'étude important. Néanmoins, les conclusions concernant ces études sont incertaines et font l'objet de débats, notamment en ce qui concerne le risque d'apparition de tumeurs du système nerveux central (SNC).Basés sur des revues de la littérature accompagnées de méta-analyses et sur des analyses statistiques menées à partir des données recueillies dans le cadre du suivi épidémiologique de la cohorte ORICAMs (Occupational Radiation Induced Cancer in Medical staff), ces travaux de thèse visent à améliorer les connaissances sur les effets sanitaires des rayonnements ionisants dans le cadre de l'exposition à de faibles doses.Une analyse de la mortalité a été réalisée au sein de la cohorte ORICAMs incluant 164 015 personnels médicaux exposés professionnellement aux rayonnements ionisants en France, présentant au moins un enregistrement dosimétrique entre 2002 et 2012. La mortalité était significativement diminuée dans la cohorte ORICAMs en comparaison à celle de la population générale. Cependant, ces résultats basés sur une analyse comparative avec des taux nationaux peuvent être influencés par l'effet du travailleur sain, et ne permettent pas de statuer sur l'existence ou non d'une relation potentielle entre l'exposition professionnelle et le risque de décès. Pour répondre à cette problématique, une étude cas-témoins nichée dans la cohorte ORICAMs a été mise en place, incluant 33 cas et 160 témoins. Néanmoins, les analyses par régressions logistiques conditionnelles n'ont pas permis de montrer de relation dose-réponse entre l'exposition professionnelle aux rayonnements ionisants et le décès par tumeur du SNC. Une prolongation du suivi de la cohorte et l'inclusion de l'étude cas-témoin dans le projet international BECOME permettront d'augmenter la puissance statistique des analyses ce qui permettra d'évaluer les effets à long terme d'une exposition chronique à des faibles doses de rayonnements ionisants
Abstract: Studies of workers exposed to ionizing radiation enable the characterization of health effects resulting from chronic low-dose exposure. Although extensive research has been carried out on the subject, there are still uncertainties surrounding the quantification of these effects. To date, medical workers represents the largest group of workers occupationally exposed to artificial sources of ionizing radiation. Their subsequent risk of various pathologies is therefore an important subject of study. Nevertheless, the conclusions of these studies are uncertain and debated, particularly regarding the risk of developing tumors of the central nervous system (CNS).Based on literature reviews supported by meta-analyses and on statistical analyses of data collected as part of the epidemiological follow-up of the ORICAMs (Occupational Radiation Induced Cancer in Medical staff) cohort, this thesis aims to improve knowledge of the effects of ionizing radiation on health in the context of low-dose exposure.A mortality analysis was carried out on the ORICAMs cohort, including 164 015 medical workers occupationally exposed to ionizing radiation in France, presenting at least one dosimetric record between 2002 and 2012. Mortality was significantly lower in the ORICAMs cohort than in the general population. However, these results based on a comparative analysis with national rates may be influenced by the healthy worker effect, and do not allow to conclude on the existence or not of a potential relationship between occupational exposure and the risk of death. To address this issue, a case-control study nested within the ORICAMs cohort was set up, including 33 cases and 160 controls. However, conditional logistic regression analyses showed no dose-response relationship between occupational exposure to ionizing radiation and death from CNS tumors. An extension of the cohort follow-up and the inclusion of the case-control study in the international BECOME project will increase the statistical power of the analyses, allowing the assessment of the long-term effects of chronic exposure to low doses of ionizing radiation

Les asthmes en relation avec le travail (ART) incluent l’asthme professionnel (AP), dû à des causes et conditions attribuables à un environnement professionnel particulier, et l’asthme aggravé par le travail (AAT), qui est une forme pré-existante ou coïncidente d’asthme, aggravée par l’environnement professionnel. Le diagnostic des ART constitue un véritable enjeu. Le premier chapitre est une revue de la littérature, mettant en évidence les points discutés et notamment la place éventuelle des marqueurs de l’inflammation. Le deuxième chapitre présente une analyse de données épidémiologiques chez 417 apprentis coiffeurs et boulangers, des filières à risques d’AP. Des modèles mixtes montrent une association entre le degré de sensibilisation à douze allergènes communs et l’hyperréactivité bronchique (HBR) ainsi que les niveaux de FeNO expiré. Ce dernier est plus élevé de 83% (p<0,01) chez les sujets fortement sensibilisés et de 30% chez les sujets faiblement sensibilisés (p<0,01) comparé au groupe des sujets non sensibilisés. Le troisième chapitre relate l’élaboration d’un protocole de recherche (ARPEIGE) visant à acquérir des connaissances cliniques, épidémiologiques et économiques sur les ART, et aux développement et choix des outils et algorithmes décisionnels. L’analyse des questionnaires de repérage montre qu’en visite de routine en médecine du travail, une part non négligeable de salariés déclare des symptômes respiratoires évoquant un asthme actif, dont certains pourraient être en lien avec le travail. Ce protocole met en évidence la difficulté d’effectuer un dépistage des ART par le faible taux de retours des questionnaires approfondis. Malgré l’importance du diagnostic des ART, les stratégies diagnostiques restent discutées. Si les données chez les apprentis ont montré une association entre certains marqueurs de l’inflammation bronchique (FeNO) et des marqueurs d’atopie (tests cutanés), leur place dans le diagnostic clinique de l’asthme reste discutée. Au-delà des stratégies visant au diagnostic individuel, se pose également la question des stratégies diagnostiques utilisables en population professionnelle. Dans l’étude ARPEIGE, un questionnaire de repérage des symptômes fournit des données relatives à la prévalence des symptômes évocateurs d’asthme. Cependant, peu de sujets repérés acceptent de poursuivre les investigations, d’où l’importance de réfléchir à des stratégies qui permettraient un dépistage des ART au-delà de l’étape de repérage
Work-related asthma (WRA) includes work aggravation of preexisting asthma (WEA) and new-onset asthma induced by occupational exposure (OA). Making an accurate diagnosis of WRA is important, the condition having significant health consequences and substantial socio-economic impacts. The first part is based on a literature review including data on prevalence, risk factors and diagnosis procedures of WRA. The issues in diagnosing WRA are also discussed, as well as the use of airway inflammation markers (FeNO levels and sputum eosinophils). The second part shows an analysis of epidemiological data in 417 apprentices in baking, pastry-cooking and hairdressing, which are populations at risk of OA. Mixed-effect models were applied and showed that the degree of sensitization was related to bronchial hyperresponsiveness (BHR) and FeNO levels. Compared to non-sensitized subjects, FeNO levels were 83% higher (p>0,01) in highly sensitized subjects and 30% higher (p<0,01) in weakly sensitized subjects. The third part describes the protocol of a field study aiming to collect new data on clinical, epidemiological and economical aspects of WRA. It focuses especially on the design of tools and decision algorithms, such as a screening questionnaire, and more advanced questionnaires on control, quality of life, expositions and socio-economic consequences, and a peak-flow journal. Screening results show that a substantial number of workers declare asthma-like respiratory symptoms, some of which being possibly related to work. Despite the importance of WRA diagnosis, diagnostic procedures are still being discussed. Although the apprentice study showed an association between airway inflammation markers (FeNO levels) and atopy markers (prick-tests), their use in the diagnostic procedure is still under discussion. Diagnostic procedures that could be used in populations at work are also subject to think about, in particular in epidemiological study, with the difficulty of differentiating OA from WEA. Thus, in the ARPEIGE study, a screening questionnaire was useful to collect data on asthma-like respiratory symptoms. Nevertheless, few screened workers agreed to go further and fill in the peak flow journal. Similarly, in the literature asthma and COPD screening campaigns using spirometry seemed difficult to implement. There is a lack of strategies that would enable a more accurate screening of WRA

La population des mineurs d'uranium est une population de référence pour étudier l'effet sanitaire d'une exposition chronique à différentes sources de rayonnements ionisants (RI) : le radon, les rayonnements gamma et les poussières d'uranium. Cependant lors de ces études deux problèmes statistiques se posent : 1) les expositions des mineurs sont mesurées à une erreur près ; 2) les expositions aux trois sources de RIs sont fortement corrélées entre elles. En épidémiologie des RIs, les erreurs de mesure sur les expositions sont souvent ignorées et les risques sanitaires sont estimés source par source, ignorant les effets synergiques ou antagonistes des expositions simultanées. Ce travail, se découpant en deux parties, vise à promouvoir l'utilisation de modèles hiérarchiques bayésiens, permettant de répondre aux deux problèmes posés précédemment. L'ensemble des méthodes statistiques proposées est appliqué lors de l'estimation d'un risque sanitaire à partir de données de survie dans la cohorte française des mineurs d'uranium.Un modèle est proposé permettant d'estimer un risque sanitaire associé à une exposition chronique au radon en considérant des erreurs de mesure complexes sur ces expositions au radon. En effet, les erreurs de mesure considérées dépendent du lieu de travail du mineur ainsi que de ses habitudes de travail qui changent peu au cours du temps. Ces erreurs sont donc corrélées spatialement et temporellement. De plus, elles sont hétéroscédastiques : leurs variances décroissent au cours du temps en même temps que les méthodes d'évaluation des expositions au radon se perfectionnent. Les modèles proposés sont utilisés afin de considérer les erreurs de mesure sur les expositions au radon lors de l'estimation du risque de décès par cancer du poumon, cancer du rein, cancer du cerveau et du système nerveux central et leucémie. La correction des erreurs de mesure et l'estimation du risque sanitaire sont faites simultanément afin que l'estimation du coefficient de risque tienne compte de l'incertitude sur les expositions. Un algorithme MCMC est implémenté en Python 3.8 afin de mener l'inférence du modèle dans un cadre bayésien. Une étude par simulations est ensuite menée afin d'estimer l'impact d'une mauvaise spécification du modèle sur les estimations de risques.La prise en compte simultanée des trois expositions aux RIs est réalisée à l'aide des modèles de mélange de régressions sur profil d'expositions (PRM). Ces modèles permettent de créer des groupes de mineurs ayant un profil d'expositions similaire et un risque sanitaire similaire. Comme précédemment, l'inférence des groupes et l'estimation du risque sanitaire sont effectuées simultanément afin que l'incertitude sur le regroupement soit prise en compte dans l'estimation du risque. Le nombre de groupes dans le modèle est infini mais seulement un nombre fini de groupes sont non vides. Cette particularité, impliquant que le nombre de paramètre du modèle soit infini, introduit une difficulté dans l'inférence du modèle. De plus, les sorties de l'algorithme d'inférence ne sont pas interprétables directement : un travail de post-traitement doit être effectué afin de former les différents groupes d'individus. Tandis que le choix du post-traitement utilisé a un impact sur le regroupement des individus, les recommandations quant à celui-ci sont quasi inexistantes dans la littérature. Ce travail propose une implémentation en Python d'un algorithme MCMC peu coûteux en temps permettant d'inférer les modèles PRM. Cet algorithme est utilisé afin d'estimer le risque de décès par cancer du poumon dans la cohorte française des mineurs d'uranium associé à des expositions simultanées au radon, aux rayonnements gamma et aux poussières d'uranium. Enfin une étude par simulations est menée afin de comparer les différentes procédures de post-traitement et émettre des recommandations quant à l'utilisation de ces dernières
The population of uranium miners is a reference population for studying the health effects of chronic exposure to various sources of ionising radiation (IR): radon, gamma rays and uranium dust. However, two statistical problems arise in these studies: 1) the miners' exposures measures are error-prone; 2) the exposures to the three sources of IR are highly correlated. In radiation epidemiology, measurement errors in exposures are often ignored and health risks are estimated source by source, ignoring the synergistic or antagonistic effects of simultaneous exposures. The aim of this work, which is divided into two parts, is to promote the use of hierarchical Bayesian models to address the two problems raised above. All the statistical methods proposed in this work are applied to estimate a health risk from survival data in the French cohort of uranium miners.A model is proposed for estimating a health risk while considering complex measurement errors on radon exposures. These measurement errors depend on the miner's workplace and its work habits which change little over time. These errors are therefore spatially and temporally correlated. They are also heteroscedastic: their variances decrease over time as methods for assessing radon exposure improve. The proposed models are used account for measurement errors in radon exposure when estimating the risk of death by lung cancer, kidney cancer, brain and central nervous system cancer and leukaemia. The correction of the measurement errors and the estimation of the health risk are carried out simultaneously so that the estimation of the risk coefficient account for the uncertainty in the exposures. An MCMC algorithm was implemented in Python 3.8 to infer the model within a Bayesian framework. A simulations study is then carried out to estimate the impact of model misspecification on risk estimates.The three exposures to IRs are considered simultaneously when assessing a health risk by using profil regressions mixture (PRM) models. These models are used to create groups of miners with similar exposure profiles and similar health risks. As before, the inference of groups and the estimation of health risk are carried out simultaneously so that the uncertainty in the grouping is accounted in the estimation of risk. The number of groups in the model is infinite, but only a finite number of groups are non-empty. This assumption, which implies that the number of model parameters is infinite, introduces a difficulty in inferring the model. In addition, the output of the inference algorithm cannot be interpreted directly: post-processing must be carried out in order to form the different groups of individuals. While the choice of post-processing used has an impact on the grouping of individuals, there are only few guidelines on this in the scientific literature. This work proposes a Python implementation of a time-efficient MCMC algorithm for inferring PRM models. This algorithm is used to estimate the risk of death from lung cancer in the French cohort of uranium miners associated with simultaneous exposure to radon, gamma rays and uranium dust. Finally, a simulation study is carried out to compare different post-treatment procedures and provide guidelines on their use

Réalisée dans le Laboratoire d'épidemiologie de l'IRSN, cette thèse constitue une étude pilote des travailleurs du cycle du combustible nucléaire à risque d'exposition interne aux rayonnements alpha. L'exposition interne résultant de l'incorporation des composés uranifères lors de la conversion et l'enrichissement de l'uranium a été étudiee au sein de l'établissement AREVA NC de Pierrelatte. Une matrice emplois expositions semi-quantitative, spécifique de cet établissement a été élaborée. Elle permet de calculer les scores individuels de l'exposition cumulée a l'uranium et 16 autres catégories d'agents d'exposition pour 2709 travailleurs de l'établissement sur la période 1960-2006. L'analyse des données de l'exposition multiple a révélé de nombreuses correlations entre l'exposition a l'uranium et les expositions associées : l'exposition à l'amiante, les fibres céramiques réfractaires, le trichloréthylène, etc. Le suivi de mortalité effectué sur la periode 1968-2005, a montré une augmentation de la mortalite par cancer de la plèvre, du rectum et par lymphome non Hodgkinien, comparée aux taux de mortalité nationaux. Les résultats d'analyse de la relation entre l'exposition et la mortalité suggèrent une augmentation du risque de mortalité par cancer du poumon chez les travailleurs exposés aux composés uranifères faiblement solubles aussi bien à base d'uranium naturel que d'uranium de retraitement. Néanmoins, ce résultat est base sur un nombre de décès observés très faible. Les études experimentales de la biocinétique et du mécanisme d'action des oxydes d'uranium faiblement solubles soutiennent la plausibilité biologique du résultat observé. La prise en compte des expositions associées dans les analyses et l'examen partiel des données du tabagisme permettent de réduire l'éventuel biais de confusion. A ce stade, les analyses manquent de puissance, laissant les resultats de mortalite par cancers lymphatiques sans réponse. Cette étude montre la faisabilité de l'étude épidémiologique des travailleurs à risque d'incorporation d'uranium et d'autres radioéléments émetteurs du rayonnement alpha au niveau national. Elle met en evidence l'importance de l'évaluation de l'exposition à des agents cancérigènes associés et sa prise en compte dans les analyses, notamment lorsque le risque de cancer est etudié. De facon plus générale, cette étude apporte des éléments supplémentaires concernant l'hypothèse de l'effet cancérogène de l'exposition chronique à l'uranium et aux rayonnement alpha chez l'homme.

Les principales méthodes d’évaluation des expositions professionnelles en épidémiologie sont : l’utilisation des intitulés d’emplois, les questionnaires professionnels, le jugement d’experts, les matrices emplois-expositions, la métrologie atmosphérique ou la biométrologie, la modélisation statistique déterministe ou probabiliste. Dans notre thèse, 4 études ont été réalisées en appliquant différentes méthodes d’évaluation des expositions: Une étude sur l’exposition aux solvants dans une entreprise d’impression sur aluminium avec analyse de l’impact sur la vision des couleurs ; deux études sur l’exposition au benzène chez les mécaniciens automobiles et les citernistes; une étude sur l’exposition aux isocyanates (TDI et MDI) dans une entreprise de fabrication de mousses polyuréthanes. Après avoir fait le point actuel sur les différentes méthodes, les avantages et les inconvénients de chacune sont discutés et des recommandations d’amélioration sont proposées.

Afin de mieux appréhender les facteurs de risque des Syndromes Myélodysplasiques (SMD) et des Leucémies Myéloïdes chroniques (LMC), nous avons réalisé deux études cas témoins incluant les cas incidents et des témoins de population générale, appariés sur le sexe et l’âge. Les données personnelles, professionnelles et extra professionnelles ont été recueillies par entretien direct. Les expositions ont été validées par un comité d’experts. L’étude portant sur 204 SMD et 204 témoins montre un lien significatif entre la maladie et le tabagisme, sans relation dose-effet. Le jardinage, la vie à proximité d’un site industriel, les métiers de santé, vendeurs et représentants de commerce, ouvriers, ouvriers du textile, agriculteurs et les exposition aux solvants, huiles, pesticides et autres nuisances agricoles sont significativement plus fréquents chez les cas. Il n’y a pas de relation entre les expositions étudiées et une anomalie spécifique du caryotype. L’étude portant sur 110 LMc et 440 témoins, ne montre pas de lien avec le tabagisme ou la vie à proximité d’une ligne à haute tension ou d’une centrale nucléaire. Les cas vivent plus souvent près d’un site industriel et exercent plus souvent des métiers exposant à des substances chimiques : ouvriers, ouvriers de filature, manœuvres, imprimeurs ou photographes, femmes de ménage, dessinateurs et sont plus souvent exposés aux : formaldéhyde, peintures, acides, produits phytosanitaires, solvants
In order to assess the relationship between occupational and environmental risk factors of Myelodysplastic syndromes (MDS) and Chronic Myeloid Leukaemias (CML), we performed 2 case-control studies. Incident cases and sex and age-matched controls of the general population gave data on their occupational exposures and hobby activities by interview. Exposure assessment was reviewed by a group of experts. The study on 204 SMD and 204 controls shows relationship between MDS and smoking habits, life near an industrial plant, gardening, occupations such as health professionals, technical and sales representatives, machine operators, agricultural workers, textile workers, exposure to oil, ammonia, solvents, pesticides and other agricultural hazards. No relation between the exposures studied and a specific cytogenetic abnormality was observed. The study on 110 LMC cases and 440 controls does not show any relation with smoking, life near a nuclear power plant or under a High voltage power line. Cases used to live more often near an industrial plant and had more often occupations exposing to chemicals : labourer, spinning worker, printer or photographer, housekeeper, draughtsperson and were more often exposed to formaldehyde, paints, acids, pesticides, solvents

La maladie de Parkinson est l'une des principales pathologies neurodégénératives, mais il existe peu de données françaises sur sa fréquence. Des études antérieures suggèrent que l'exposition aux pesticides est un facteur de risque de maladie de Parkinson ; la population agricole représente donc une population particulièrement intéressante. Nous avons étudié l'intérêt d'une méthode utilisant les remboursements de médicaments antiparkinsoniens pour identifier les patients parkinsoniens parmi les affiliés de la Mutualité Sociale Agricole dans cinq départements en 2007 en développant, à partir de 1 114 consommateurs de médicaments antiparkinsoniens, un modèle prédictif dont nous avons estimé les performances (sensibilité =92,5 %, spécificité = 86,4 %, statistique c = 0,953 %). A partir de ce modèle, nous estimons que la prévalence de la maladie de Parkinson dans les cinq départements est de 6,20 ‰ après18 ans et de 2,76 ‰ après standardisation sur l'âge et le sexe (population française de 2007comme référence). La prévalence est 1,3 fois plus élevée dans les cantons où la densité en exploitations spécialisées en vergers et autres cultures permanentes est la plus élevée ; ce typed'exploitation est caractérisé par une utilisation intensive de pesticides, notamment d'insecticides. Des informations détaillées sur l'utilisation professionnelle de pesticides ont été recueillies dans une étude cas-témoins (331 cas, 660 témoins). Nous observons une association entre la maladie de Parkinson et l'utilisation intensive (nombre élevéd'applications par an) de fongicides et d'insecticides. Parmi les différents types d'exploitations, une association avec la maladie de Parkinson est uniquement retrouvée pour l'utilisation de pesticides dans les exploitations viticoles. Enfin, l'association avec l'exposition professionnelle aux pesticides semble plus marquée pour la présentation clinique de la maladie caractérisée par la présence d'un tremblement de repos

L’agriculture est un environnement professionnel exposant à de multiples contaminants (pesticides, poussières…), associé régulièrement à la survenue de nombreuses pathologies. Seuls les pesticides ont été souvent étudiés mais le rôle de pesticides spécifiques reste peu documenté notamment en France, premier pays utilisateur de pesticides en Europe. L’objectif de la thèse était d’identifier les déterminants associés aux cancers hormono-dépendants. Ce projet repose sur les données de la cohorte AGRICAN portant sur plus de 180 000 sujets. Plus de 11 000 cancers ont été identifiés par croisement avec les registres de cancers (2538 cancers de la prostate et 1087 cancers du sein). A côté des cancers liés à l’imprégnation tabagique retrouvés moins fréquemment, plusieurs cancers étaient plus fréquents (prostate, lymphomes non Hodgkiniens, myélomes multiples, mélanomes et cancers de lèvres). Les utilisateurs d’insecticides sur bovins, notamment sur les plus gros élevages, les applicateurs de pesticides sur certaines cultures (arboriculture, céréales, pommes de terre et tabac) et particulièrement ceux ne portant pas de gants de protection, les personnes réalisant des tâches de réentrée dans ces mêmes secteurs avaient un risque augmenté de cancer de la prostate. L’exposition potentielle aux insecticides organochlorés (estimée grâce à la matrice cultures-expositions PESTIMAT) augmentait également le risque de cancers de la prostate. Alors que les agricultrices présentaient un risque diminué globalement de cancer du sein, les cultivatrices de pois fourragers et les maraîchères présentaient un risque augmenté. Les résultats semblaient différents selon le statut ménopausique des femmes
Agriculture is an occupational environment which expose to a large range of agents (pesticides, dust…), frequently associated with occurrence of several diseases. Only pesticides have been often studied but the role of specific pesticides remains poorly documented especially in France, first pesticide consumer among European countries. The aim of the thesis was to identify the determinants related to hormone-related cancers. This project relies on the data of the cohort AGRICAN involving more than 180 000 subjects. More than 11 000 cancer cases have been identified by regular linkage with cancer registries (2538 prostate cancers and 1087 breast cancers). Apart from tobacco-related cancers with a lower incidence, some cancers were more frequent in the cohort (prostate, non-Hodgkin lymphoma, multiple myeloma, skin melanoma and lip cancers). Insecticide applicators on cattle, mainly those with the largest number of animals, pesticide applicators on specific crops (fruit growing, cereals, potatoes and tobacco) and specially those who do not wear protective gloves, people performing reentry tasks in those same sectors had a greater prostate cancer risk. Potential exposure to organochlorine insecticides (estimated using the crop-exposure matrix PESTIMAT) also increased prostate cancer risk. Although female farmers had an overall decreased risk of breast cancer, peas and vegetables growers had an increased risk. Results seem different according to menopausal status

D'après la littérature, l'incidence de cancer toutes causes confondues apparaît plus faible dans la population agricole comparée à la population générale. Toutefois une tendance inverse serait observée pour une dizaine de localisation. L'utilisation professionnelle de pesticides constitue l'un des facteurs étiologiques envisagés même si les résultats issus d'études épidémiologiques apparaissent contradictoires. Dans ce contexte, l'équipe du GRECAN mène une étude visant à évaluer le risque de cancer en milieu agricole en associant les outils de l'épidémiologie classique et moléculaire. La recherche des adduits à l'ADN constitue l'un des biomarqueurs de génotoxicité retenus pour l'évaluation de la plausibilité biologique d'une association entre l'exposition aux pesticides et le développement d'un cancer. Par la technique du post-marquage au phosphore 32, des adduits ont été retrouvés sur l'ADN leucocytaire dans des groupes d'agriculteurs utilisateurs de pesticides. A l'échele d'une journée d'exposition, la variation des taux d'adduits n'est pas significative. Cependant, les niveaux d'adduits mesurés après exposition apparaissent corrélés avec des variables liées à l'utilisation de certains pesticides. Sur une saison de traitement, une augmentation significative et spécifique des teneurs en adduits est observée. Cette augmentation pourrait correspondre au renforcement d'adduits préexistants suggérant une éventuelle implication indirecte de l'utilisation de pesticides sur les profils en adduits. Une étude sur le rat est développpée dans le but d'explorer cette hypothèse pour un pesticide largement utilisé dans le Calvados.

L'étiologie des tumeurs du système nerveux central (SNC) est largement méconnue et les données en France sont quasiment inexistantes. Une étude cas-témoins (CEREPHY) a été réalisée en Gironde entre 1999 et 2001. Une augmentation significative du risque de tumeur cérébrale a été mise en évidence chez les individus les plus exposés aux pesticides. Les mutations de TP53, dont la nature peut refléter l'exposition à des cancérogènes environnementaux dans certains cancers, ont été recherchées par DHPLC et séquençage dans les tumeurs cérébrales des 30 patients de l'étude CEREPHY exposés aux pesticides ou aux solvants organiques. Trois mutations ont été observées, ce qui est similaire au nombre attendu calculé d'après les données de la littérature. Afin de visualiser l'influence d'un contexte génétique prédisposant sur l'association entre l'exposition aux pesticides et la survenue de tumeurs cérébrales, une étude stratifiée sur la présence d'une histoire familiale de cancer au 1er degré a été réalisée à partir des données de CEREPHY. Les résultats suggèrent que les individus ayant une histoire familiale de cancer au 1er degré auraient plus de risque de développer une tumeur cérébrale lorsqu'ils sont exposés aux pesticides par rapport aux individus sans histoire familiale. Afin de poursuivre l'étude des facteurs de risque des tumeurs du SNC et de l'influence d'un contexte génétique prédisposant, une étude cas-témoins multicentrique (CERENAT) avec recueil de cellules buccales a été mise en place pour une durée de deux ans dans chacun des départements participants, débutant en janvier 2004 dans le Calvados et la Manche, en juin 2004 dans la Gironde et en juillet 2004 dans l'Hérault
Aetiology of primary central nervous system tumours is widely unknown and data in France are poor. A case control study (CEREPHY) was done in the Gironde department in France between 1999 and 2001. A significant increased risk of brain tumours was found among subjects with the highest level of occupational exposure to pesticides. Spectrum of TP53 mutations can reflect exposure to environmental carcinogens in some cancers. We screened TP53 mutations by DHPLC and sequencing in brain tumours of the 30 patients of the CEREPHY study occupationally exposed to pesticides and/or to organic solvents. Three mutations have been detected, what is similar to the number expected calculated from literature data. In order to study the influence of a predisposing genetic context on the association between pesticide exposure and brain tumours, we conducted a stratified analysis on the existence of a first degree relative family history of cancer from the CEREPHY study data. Results suggest that individuals with a first degree relative family history of cancer would be at higher risk to develop a brain cancer when they are occupationally exposed to pesticides, compared to individuals without such a family history. In order to continue to study the risk factors of central nervous system tumours and of influence of a predisposing genetic context, we are carrying on a multicentric population-based case control study (CERENAT) with buccal cells collection in France for a two year period in each of the four participating departments. Cases were eligible since January 2004 in the Calvados and Manche departments, june 2004 in the Gironde department and july 2004 in the Hérault department

Contexte : Bien que le tabagisme soit de loin le facteur de risque majeur de cancer de poumon, les expositions professionnelles, qui représentent la 2eme étiologie majeure de ces cancers, méritent un intérêt particulier. Peu d'information existe actuellement sur le risque de cancer du poumon associé aux expositions professionnelles aux solvants. Ces substances sont largement utilisées dans différentes industries et certaines professions comme les peintres par exemple, particulièrement exposés aux solvants, sont reconnues à risque de cancer du poumon, sans identification de l'agent cancérogène en cause.Objectifs : L'objectif de mon travail de thèse est l'évaluation du rôle de l'exposition à différents solvants organiques (groupés en solvants chlorés, carburants et solvants pétroliers, solvants oxygénés) sur le risque du cancer du poumon. Dans un premier temps nous avons étudié l'effet de l'exposition professionnelle aux solvants chlorés; ensuite l'analyse a intégré l'exposition aux deux autres familles de solvants, toujours en tenant en compte des principaux facteurs de risque de cancer du poumon, y compris le tabac et l'exposition professionnelle à l'amiante.Population et méthode: Ce travail est basé sur les données d'une large étude de type cas-témoins en population générale, ICARE. Des données détaillées sur l'activité professionnelle vie entière ont été recueillis. Au total, 2,926 cas de cancer de poumon (2,276 hommes et 650 femmes) et 3,555 témoins (2,780 hommes et 775 femmes) ont été inclus. L'exposition aux solvants a été évaluée par des matrices emplois-expositions, élaborés séparément par chaque substance par des hygiénistes industriels. En outre, l'exposition à certains solvants était directement déclarée par les sujets dans le questionnaire. Nous avons d'abord suivi une approche d'analyse statistique classique par régression afin d'étudier le rôle des solvants chlorés. Lors de l'analyse qui intégrait les trois familles des solvants, nous avons suivi une approche méthodologique complexe multidimensionnelle. La méthode bayésienne profil regression nous a permis de contourner les limites de l'analyse classique, dues à la forte multicollinéarité qui existe entre les solvants.Résultats et conclusions: L'analyse focalisée sur les solvants chlorés a suggéré une association entre le cancer du poumon et l'exposition professionnelle au perchloroethylene (PCE), en particulier chez les femmes. En revanche, aucune association avec le risque de cancer du poumon n'a pu être mise en évidence par la seconde analyse intégrant les trois familles de solvants (chlorés, pétroliers et oxygénés). Cependant, parce que nous avons augmenté la spécificité de la définition de l'exposition le PCE n'était pas inclus dans les solvants étudiés, nous empêchant de confirmer ou infirmer l'association mise en évidence précédemment. Bien que les solvants ne soient pas associés au cancer du poumon, nous avons identifié deux groupes de sujets avec un risque de cancer du poumon supérieur à la moyenne. L'un de ces groupes incluait notamment une forte concentration de peintres. Notre analyse ne plaide pas en faveur du rôle des solvants pour expliquer cet excès. Malgré l'absence d'association entre l'exposition aux solvants et le risque de cancer du poumon l'approche Bayésienne utilisée nous a permis d'analyser l'exposition conjointe à un nombre relativement important de substances, ce qui est une situation assez courante en matière d'expositions professionnelles. Notre souhait est maintenant grâce à cette nouvelle méthodologie de nous pencher sur l'étude du rôle des expositions conjointes de substances reconnues cancérigènes pour le poumon comme l'amiante, la poussière de silice et les gaz d'échappement du moteur diesel, toutes trois retrouvés très fréquemment dans l'industrie de la construction par exemple
Context: The principal risk factor for lung cancer is by far tobacco smoke, however occupational exposures deserve a special interest because they are the 2nd main etiology of this cancer. Little information is currently available on the relationship between lung cancer risk and occupational exposure to solvents that are widely used in several industries. Certain jobs such as painters, who are particularly exposed to solvents, are known to be at increased risk of lung cancer, but the causative agent is still unknown or unproven.Objectives: The aim of the present work was the evaluation of the role of occupational exposure to different organic solvents on lung cancer risk. Initially we studied the effect of occupational exposure to chlorinated solvents; then the analysis integrated exposure to two other solvent families, namely fuels and petroleum solvents and oxygenated solvents, always taking into account the main risk factors for lung cancer, including cigarette smoking and occupational exposure to asbestos.Population and methods: This work was based on a large population-based case-control study, ICARE. Detailed data on the lifelong occupation was collected. A total of 2,926 cases of lung cancer (2,276 men and 650 women) and 3,555 controls (2,780 men and 775 women) were included. Exposure to solvents was assessed by job exposure matrices, developed separately for each substance by industrial hygienists. In addition, exposure to certain solvents was directly reported by subjects in the questionnaire. First we followed a classical statistical regression analysis approach to investigate the role of chlorinated solvents. In the analysis that included three families of solvents, we followed a multidimensional complex methodological approach. Bayesian profile regression method enabled us to overcome traditional analysis limits due to high multicollinearity between solvents.Results and conclusions: The analysis focused on chlorinated solvents suggested an association between lung cancer and occupational exposure to perchloroethylene (PCE), especially in women. While, no association with lung cancer risk could be demonstrated in the second analysis, incorporating the three families of solvents (chlorinated, petroleum and oxygenated). However, as we had increased the specificity of exposure definition, PCE was not included in the studied solvents anymore, preventing us from confirming or denying the association suggested above. Although solvents were not associated with lung cancer, we identified two groups of subjects whose risk of lung cancer was higher than the average. In particular, one of these groups included a high concentration of painters, however our analysis does not advocate the role of solvents to explain this excess. Despite the lack of association between solvent exposure and risk of lung cancer, the Bayesian approach allowed us to analyze the effect of joint exposure to a relatively large number of substances, which is a fairly common situation in occupational exposures. Thanks to this innovative method, our intention is now to look at the role of joint exposure to substances recognized as carcinogenic for the lung such as asbestos, silica dust and diesel engine exhaust, that are frequently found for instance in construction industry

Contexte : Les dermatoses professionnelles sont l’une des principales causes de pathologies professionnelles en Europe, et dans près de 80% des cas, elles concernent des dermatites de contact professionnelles (DCP). Les DCP comprennent les dermatites allergiques de contact (DAC), les dermatites irritatives de contact (DIC) et les urticaires de contact (UC). En France, les secteurs et nuisances à risque de DCP et les tendances chronologiques de DCP sont très peu documentés. Objectifs : 1) étudier les tendances observées au fil du temps vis-à-vis du nombre de cas de dermatoses professionnelles, des secteurs d’activité concernés et des nuisances mises en cause, 2) mettre en évidence des secteurs ou des postes à risque de dermatoses professionnelles. Méthode : Ce travail de thèse s’appuie sur le réseau français RNV3P (Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles) qui assure le suivi des évènements de santé liés au travail sur l’ensemble du territoire, en centralisant les informations recueillies dans ses 32 centres de consultations de pathologies professionnelles (CCPP). Les analyses ont porté sur les DAC, les DIC et les UC en lien probable ou certain avec le travail et recensées dans le RNV3P entre 2001 et 2010. L’analyse des évolutions temporelles a été réalisée à partir des rapports de cote de signalement (Reporting Odds-Ratio, ROR). Deux méthodes statistiques ont été utilisées : le coefficient de corrélation de rang de Kendall sur les ROR estimés chaque année et le modèle logistique calculant la variation annuelle des cas. Résultats : Les 5990 cas de DCP notifiés touchent plus fréquemment les femmes, dans des tranches d'âges jeunes. Les principaux secteurs mis en cause pour les trois DCP se distribuent différemment en fonction du sexe et sont, par ordre décroissant de fréquence : santé et action sociale, services personnels, construction, métallurgie et travail des métaux, administrations publiques, services fournis principalement aux entreprises, commerce et réparation automobile, hôtellerie et restauration. Les DCP associées aux cosmétiques (savons ou substances parfumantes) et les biocides augmentent significativement dans le secteur de la santé et de l’action sociale ; les produits de coiffure et les cosmétiques (savons essentiellement) augmentent dans celui des services personnels, essentiellement parmi les coiffeuses. On observe une montée des cas de DAC aux résines époxy dans la construction sur la période et les DIC liées au ciment dans ce secteur ne baissent pas. Les cas de DAC aux métaux augmentent dans le secteur des services fournis aux entreprises (personnels de nettoyage). Nos résultats ont aussi montré une hausse des DAC liées aux isothiazolinones, quel que soit le secteur (+38%) et une baisse des DIC liées à l’action de lavage des mains (utilisation itérative des savons). Par ailleurs, nos données ont objectivé l’impact de mesures réglementaires ou de politiques visant à prévenir les DCP : la mise en place de la directive européenne « Ciment » (2003/53/CE) en 2005 s’est accompagnée d’une réduction de moitié des cas de DAC et une baisse similaire a été observée à partir des données du réseau britannique EPIDERM, confortant nos conclusions ; la campagne de substitution des gants en latex dans le secteur de soins au milieu des années 2000 est suivie d’une réduction significative de la notification des cas d’UC. Conclusion : Ces résultats démontrent, avec l’exemple des dermatoses professionnelles, la capacité du RNV3P à orienter les politiques nationales en matière de prévention des risques professionnels et à en évaluer l’efficacité
Background: In Europe, occupational skin disease is one of the major causes of work-related diseases, among them occupational contact dermatitis (OCD) accounts for 80% of all cases of OSD reported, but data about sectors and agents at risk remains sparse. Objectives: 1) to study OCD trends in terms of industrial activities and main causal agents, 2) to describe industrial sectors or occupations at risk of OCD. Method: Data were collected from the French National Network of Occupational Disease Surveillance and Prevention (RNV3P) during 2001-2010 period, based on the 32 French Occupational and Environmental Disease Consultation Centres. All allergic contact dermatitis (ACD), irritative contact dermatitis (ICD) and contact urticaria (CU) probably or certainly work-related were included in the study. Trends were examined (i) on annual crude numbers of OCD and (ii) on reported odds-ratios of OCD calculated using logistic regression models. Results: 5990 OCD cases were included and concerned more frequently young age classes among women and older age classes among men. Industrial sectors more commonly involved in OCD concerned in decreasing order: health and social work activities, personal service activities, construction, metal industry, public administrations, other business activities, retail trade and repair of motor vehicles, and hotels and restaurants. According to trend analysis of OCD cases, cosmetics (including soaps and fragrances) and biocides increased significantly in health and social work activities; hairdressing products and cosmetics (mainly soaps) in personal service activities (including primarily hairdressers). In construction sector, ACD due to epoxy resins increased during the study period and concomitantly, ICD attributed to cement did not decrease underlying the lack of prevention in this sector at risk. ACD due to metals increased in other business activities mainly occupied by cleaning staff. We showed a rise of ACD due to isothiazolinone compounds whatever the sector. Besides, we have shown the impact of regulatory measures or prevention campaign on OCD: (i) a significant reduction by almost half in the occurrence of ACD attributed to chromate in cement which coincides with the implementation of the European Cement directive and we obtained similar results to a study based on the UK EPIDERM network; (ii) the effectiveness of latex exposure prevention measures for health care workers since half of 2000s and (iii) the wide use of disinfection with an alcohol-based solution in health and social work activity followed by a significant reduction of ICD due to iterative handwashing with soap. Conclusion: RNV3P data allowed to highlight causal agents involved in sectors most at risk of OCD. These results might help intervention policy in health and safety at work and allergy prevention. They also showed the effectiveness of preventative intervention on OCD, suggesting that RNV3P reporting scheme is useful in France to evaluate intervention policy in health and safety at work

Objectif : Ce travail s'inscrit dans le cadre d'une recherche étiologique sur les leucémies aigues (LA) de l'enfant, pathologies dont les facteurs de risque sont peu connus. Plusieurs hypothèses ont été testées : 1) le rôle protecteur d'une supplémentation maternelle en acide folique avant et pendant la grossesse et l'investigation par une approche gène-candidat du rôle de polymorphismes communs rs1801133 et 1801131 de MTHFR et rs1801394 et rs1532268 de MTRR supposés modifier le métabolisme des folates, 2) l'association entre la profession et des expositions professionnelles maternelles lors de la grossesse, 3) l'existence d'un lien positif avec l'exposition des enfants au trafic routier. Matériel et méthodes : Les données analysées proviennent d'une étude cas-témoins française, ESCALE, basée sur le Registre National des Hémopathies malignes de l'Enfant et réalisée en population générale sur la période 2003-2004. L'échantillon comportait 648 cas de leucémie aiguë lymphoblastique [LAL], 116 cas de leucémie aiguë non lymphoblastique [LANL], et 1681 témoins de moins de 15 ans. L'échantillonnage a été stratifié sur l'âge et le sexe. Les données ont été recueillies auprès des mères à l'aide d'un questionnaire téléphonique standardisé, identique pour les cas et les témoins. Les génotypes ont été obtenus par génotypage à haut débit, pangénomique pour les cas et à façon pour les témoins, et par imputation pour les polymorphismes non génotypés. Le géocodage des adresses et des indicateurs dérivés de données d'émission de trafic ont permis d'estimer l'exposition des enfants au trafic routier. Les odds ratios (OR) ont été estimés à l'aide de modèles de régression logistique non conditionnelle, incluant les facteurs de confusion potentiels. Résultats : Le risque de LA était significativement inversement associé à une supplémentation maternelle en acide folique avant ou pendant la grossesse (OR=0.4 [0.3-0.6]). Aucun des polymorphismes génétiques de MTHFR et de MTRR n'était associé au risque de LA. Cependant, le fait d'être à la fois porteur homozygote des allèles variants de l'un des polymorphismes de MTHFR, et porteur de deux allèles variants des polymorphismes de MTRR était positivement associé au risque de LA (OR=1.6 [0.9-3.1]). Nous n'observions pas d'interaction entre MTHFR, MTRR et une supplémentation maternelle en acide folique. Des associations positives et significatives on été mises en évidence entre le risque de LA et des expositions auto-déclarées professionnelles maternelles pendant la grossesse, aux teintures de cheveux (OR=3.0 [1.7-5.2]), à des peintures ou vernis et/ou colles (OR=1.5 [1.1-2.2]), et à des rayonnements ionisants (OR=2.4 [1.3-4.6]). Cependant, ces associations étaient limitées aux fréquences d'exposition de moins d'1 heure par semaine et peuvent refléter une sur-déclaration chez les cas. L'exposition maternelle professionnelle aux pesticides n'était pas associée aux LA dans notre étude.Les LA étaient significativement associées à des concentrations élevées de NO2 de fond liées au trafic estimées au lieu de résidence (OR=1.2 [1.0-1.5]) et avec la présence de routes à fort trafic dans un rayon de 500 m centré sur ce lieu (OR=2.0 [1.0-3.6]). Nous observions une association significative entre les LA et une densité élevée de routes à fort trafic dans un rayon de 500 m (OR=2.2 [1.1-4.2]), avec une tendance linéaire positive significative de l'association des LAL avec la longueur totale de routes à fort trafic dans un rayon de 500 m.Conclusion : Cette thèse apporte des arguments en faveur du rôle protecteur d'une supplémentation maternelle périconceptionnelle en acide folique. Elle suggère également un rôle des polymorphismes de MTHFR et MTRR dans le risque des LA, sans interaction toutefois avec la supplémentation. Enfin, elle renforce l'hypothèse que vivre près de routes à fort trafic pourrait augmenter le risque de LA.

Notre avons étudié le rôle de la profession et des expositions professionnelles aux solvants pétroliers et chlorés dans deux études épidémiologiques sur les facteurs de risque professionnels des cancers du sein chez l'homme et chez la femme. A l'inverse du cancer du sein féminin (50000 nouveaux cas par an en France), le cancer du sein chez l'homme est un cancer rare (<500 cas par an). Il constitue cependant un modèle intéressant pour l'étude des expositions professionnelles qui sont généralement plus élevées chez l'homme que chez la femme. Chez les hommes, nos résultats suggèrent un risque de cancer augmenté chez les mécaniciens de véhicules à moteur et un rôle cancérogène des solvants tels que le benzène et le trichloréthylène. Chez les femmes, malgré des risques élevés mais non significatifs dans plusieurs professions, aucune association avec les expositions aux solvants n'était mise en évidence pour les faibles niveaux d'exposition observés.

Contexte : L’amiante est maintenant une cause avérée de cancer du larynx, mais le rôle des expositions professionnelles dans la survenue des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) reste largement méconnu. Bien que plusieurs études aient rapporté des associations entre les expositions professionnelles et ces cancers, il est difficile de synthétiser les résultats et d’en tirer des conclusions définitives. Objectifs : (1) Le premier objectif est de synthétiser les données épidémiologiques disponibles sur les associations entre les cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx (les cancers des VADS les plus fréquents) et les expositions professionnelles ; (2) le second objectif est, à partir des données d’une large étude cas-témoins, l'étude Icare, d'identifier les professions ou industries présentant des risques élevés de cancer des VADS, puis d'étudier le rôle de certaines expositions professionnelles suspectées (amiante, laines minérales (LM), poussières de ciment, silice). Matériel et méthodes : (1) Une recherche bibliographique et des séries de méta-analyses ont été réalisées pour certaines expositions professionnelles suspectées. (2) L'étude Icare est une étude cas-témoins en population générale française incluant 2415 cas de cancer des VADS et 3555 témoins. L'historique professionnel complet des sujets a été recueilli, avec une description détaillée de chaque emploi exercé. L'évaluation des expositions à l'amiante, aux LM, aux poussières de ciment et à la silice sur l’ensemble de la vie professionnelle a été réalisée à l'aide des matrices emplois-expositions développées dans le cadre du programme Matgéné (Institut de Veille Sanitaire). Résultats : Des méta-risques relatifs (méta-RR) significativement augmentés ont été observés pour le cancer du larynx et les expositions aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), aux gaz d'échappement de moteurs, au travail dans l'industrie textile et dans l'industrie du caoutchouc, et pour le cancer de la cavité buccale et du pharynx et les expositions à l'amiante, aux HAP et aux gaz d'échappement de moteurs. Des augmentations de risque significatives ont été observées pour plusieurs professions et secteurs d'activité exposant notamment aux nuisances présentant des méta-RR augmentés. Les résultats des analyses par nuisance confirment l'association entre l'amiante et le cancer du larynx et suggèrent également une association avec les cancers de la cavité buccale et du pharynx. Une association avec les poussières de ciment est également suggérée. Les résultats ne sont pas en faveur d’un rôle de l’exposition aux LM et à la silice.Conclusion : Ce travail renforce l’hypothèse d’un rôle des expositions professionnelles dans la survenue des cancers des VADS. Dans l’ensemble, nos résultats suggèrent des associations entre le risque de cancer des VADS et les expositions à l'amiante, aux HAP, aux poussières de ciment, et le travail dans l'industrie du caoutchouc
Background: There is sufficient evidence that asbestos causes laryngeal cancer, but overall the role of occupational exposures in the etiology of head and neck cancer (HNC) remains largely unknown. Although several studies have reported associations between occupational exposures and HNC, it is difficult to draw firm conclusions. Objectives: (1) To summarize available epidemiologic data on occupational exposures and cancers of the oral cavity (OC), pharynx and larynx (the most frequent HNC); (2) using data from a large case-control study, to identify occupations and industries with an increased risk of HNC, then to investigate the role of some suspected occupational exposures (asbestos, mineral wools (MW), cement dust, silica). Methods: (1) A literature research and a series of meta-analyses were performed. (2) The Icare study is a French population-based case-control study including 2415 HNC cases and 3555 controls. Complete and detailed occupational histories were collected. Analyses by job title were conducted. Job exposure matrices, developed by the Occupational Health Department of the French Institute for Public Health Surveillance (InVS), were used to assess lifetime occupational exposure to asbestos, MW, cement dust and silica. Results: Significantly increased meta-relative risks (meta-RR) were obtained considering laryngeal cancer and exposures to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH), engine exhausts, working in the textile industry and the rubber industry, and for cancer of the OC and pharynx and exposures to asbestos, PAH and engine exhausts. Significantly increased risks were found for several jobs and industries, some of them entailing exposures to agents for which meta-RR were increased. Analyses for specific occupational exposures confirmed the association between asbestos and laryngeal cancer and showed an association with the risk of oral cavity and pharyngeal cancer. An association with exposure to cement dust was also suggested. The results did not support an association between HNC risk and exposure to MW or silica. Conclusion: This work emphasizes the role of occupational exposures in HNC. Overall, our results suggest associations between HNC and exposure to asbestos, PAH, cement dust, and work in the rubber industry

Introduction : La surveillance sanitaire et la vigilance (identification de nouveaux risques en particulier) représentent un enjeu majeur dans le champ santé-travail. En complément des études épidémiologiques classiques, l’analyse systématique, sans a priori, de données collectées en routine pourrait être un atout pour la détection précoce de pathologies en lien avec le travail. Dans ce contexte, la Mutualité Sociale Agricole (MSA), le régime de protection sociale dédié aux travailleurs agricoles français, a souhaité développer son activité de vigilance en exploitant ses données médico-administratives, utilisées pour le remboursement de prestations de santé. En partenariat avec l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), un projet de fouille des données a donc été mis en place dans lequel ce travail de thèse s’inscrit. L’objectif de la thèse consiste plus précisément à tester, sans hypothèses préalables, l'existence ou non d'associations entre les activités agricoles et les pathologies reconnues en tant qu’affection de longue durée (ALD).Méthode : Les travaux présentés ont été menés sur la population de non-salariés (chefs d’exploitation ou d’entreprise) affiliés à la MSA, en disposant d’une part de données de cotisations, renseignant au niveau individuel, les activités professionnelles, caractéristiques démographiques et socio-économiques, et d’autre part, de données médico-administratives renseignant les déclarations de pathologies reconnues en ALD et informations associées dont la pathologie codée en CIM-10. Grâce à l’accord de la CNIL, un identifiant unique a été créé pour que, pour la première fois, ces données administratives et médico-administratives puissent être fusionnées et restructurées afin de permettre l’application de modèles. Des modèles de régression logistique ont été utilisés, en adaptant la sélection de variables pour chaque ALD et en utilisant la validation croisée afin de limiter le surajustement des modèles. Plusieurs méthodes ont été testées pour mieux prendre en compte les facteurs de confusion potentiels. Ces différents modèles ont ensuite été évalués via des mesures de robustesse et appliqués aux données à deux niveaux de précision pour la pathologie (ALD et CIM-10). Les associations statistiques entre chaque combinaison d’activité professionnelle et de pathologie ont été caractérisées par leur p-valeur, corrigées pour les tests multiples, et la valeur de l’odds ratio correspondant.Résultats : Le traitement des données a permis d’étudier une population constituée de 899 212 non-salariés affiliés entre 2006 et 2016. Au sein de cette population, il a été possible d’identifier 100 706 individus avec au moins une déclaration d’ALD sur la période d’observation. La méthodologie appliquée a mis en évidence 54 associations statistiquement significatives entre une activité professionnelle et une ALD, permettant à la fois de capturer des déterminants de santé déjà connus ou suspectés mais aussi de générer des hypothèses intéressantes. Après ajustement sur des facteurs de confusion, les secteurs agricoles les plus associés à des pathologies, faisant l’objet d’ALD chez les non-salariés, sont la viticulture, l’exploitation de bois, le paysagisme, et les entreprises de jardins ou de reboisement.Discussion : Ce travail de thèse apporte une première démonstration de la faisabilité et de la pertinence de l’analyse systématique des données collectées en routine à des fins assurantielles, sur l’ensemble de la population agricole, pour rechercher des risques sanitaires associés aux diverses activités professionnelles. Les « signaux » ainsi mis en évidence seront investigués à l’aide d’un groupe d’experts. D’autres modèles pourront être testés, au premier rang desquels les modèles de survie. Cette approche pourra ainsi constituer un outil précieux contribuant au dispositif de vigilance sanitaire des risques professionnels agricoles
Introduction: Health surveillance and vigilance (identification of new risks in particular) represent a major challenge in the field of occupational health. In addition to classical epidemiological studies, the systematic analysis, without a priori, of data collected routinely could be an asset for the early detection of diseases related to work. In this context, the social protection scheme dedicated to French agricultural workers, known as “Mutualité Sociale Agricole” (MSA), wanted to develop its vigilance activity by exploiting its medico-administrative data, used for the reimbursement of health expenditures. In partnership with the French Agency for Food, Environmental and Occupational Health & Safety (ANSES), a data mining project has been set up in which this thesis work fits. The aim of the thesis is, more precisely, to test, without any prior assumptions, the existence of associations between agricultural activities and pathologies recognized as long-term disease (LTD).Method: The work presented was conducted on self-employed population (heads of farms or enterprises) affiliated to the MSA. It relied on the one hand on a contributors’ database which includes, at the individual level, information about occupational activities, demographic and socio-economic characteristics, and on the other hand, on a medico-administrative database with declarations of long-term diseases (LTD) and associated information like ICD-10 diseases. Thanks to the agreement of the French Data Protection Authority (CNIL), a unique identifier was created so that, for the first time, these administrative and medico-administrative data could be merged and restructured to allow the application of models. Logistic regression models were performed, adapting variable selection for each LTD and using cross-validation to limit over-fitting of models. Several methods have been tested to better take into account potential confounders. These different models were evaluated via robustness measures and applied at two-level of precision for pathology (LTD and ICD-10). The statistical associations between each combination of occupational activity and LTD were characterized by p-values, corrected for multiple tests, and odds ratio.Results: Data management allowed us to consider a population of 899 212 self-employed affiliated between 2006 and 2016. Among them, it was possible to identify 100 706 individuals with at least one declaration of LTD over the observation period. The applied methodology revealed 54 statistically significant associations between an occupational activity and an LTD, making it possible to capture already known or suspected health determinants but also to generate interesting hypotheses. After adjusting for confounding factors, the agricultural sectors most associated with LTD, among the self-employed, are viticulture, timber exploitations, landscaping and gardening or reforestation.Discussion: This thesis provides a first demonstration of the feasibility and relevance of the systematic analysis of data collected routinely for insurance purposes, concerning the overall agricultural population, to search for health risks associated with occupational activities. The statistical "signals" thus highlighted will then be investigated by a group of experts from different scientific and occupational fields. Other models should be tested like survival models. This approach may thus be a valuable tool contributing to the health surveillance system dedicated to agricultural workers

Problématique : Les femmes travailleuses du sexe (TS) constituent la population le plus à risque d’infection au VIH dans différents pays d’Afrique subsaharienne. Plusieurs interventions y ont ainsi été menées pour réduire le risque d’infection en influant sur les facteurs de risque. Parmi ces interventions, on peut citer la promotion de l’utilisation du préservatif de même que le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST). Cependant, certaines composantes sont peu représentées dans ce panel d’interventions offertes aux femmes TS. Le conseil dépistage volontaire pourrait s’avérer une intervention utile de prévention primaire et secondaire pour cette population mais son acceptabilité est mal connue. Par ailleurs, en termes de surveillance de l’épidémie, l’évaluation de la validité de l’auto-rapport d’utilisation du préservatif, indicateur fréquemment utilisé lors d’enquêtes populationnelles serait souhaitable. Enfin, pour ce qui est de la prévention de l’infection dans cette population, l’effet du désir d’enfant sur l’utilisation non systématique du condom avec le principal partenaire régulier non payant est peu connu. Il en est de même pour la prévalence de certaines IST comme le VPH-16 et l’effet combiné de facteurs sociodémographiques, comportementaux et préventifs sur la présence de ces IST. Objectifs : Les objectifs de cette thèse sont 1) de mesurer l’acceptabilité et les conséquences du conseil dépistage volontaire du VIH chez les femmes TS de Conakry en Guinée; 2) d’évaluer la validité de l’auto-rapport de l’utilisation du préservatif dans cette population grâce à un indicateur biologique de présence de sperme, l’antigène spécifique de la prostate (PSA); 3) d’estimer la fréquence d’utilisation systématique du préservatif avec les partenaires clients et non-clients des femmes TS et d’étudier l’importance du désir d’enfant dans l’utilisation non systématique du préservatif avec le principal partenaire régulier non-client et 4) de mesurer la prévalence des IST et du VIH et d’étudier les facteurs sociodémographiques, comportementaux et préventifs qui y sont associés. Méthodologie : Nous avons mené une étude longitudinale dans la ville de Conakry en Guinée auprès de 421 femmes TS recrutées dans trois services de santé adaptés pour elles. Un devis mixte répété un an plus tard a permis de collecter des données quantitatives et qualitatives. Des analyses biologiques de dépistage des IST et du VIH ont été effectuées. Résultats : Le premier article de résultats présenté dans cette thèse montre que l’acceptabilité du conseil dépistage volontaire est élevée chez les femmes TS. En effet, les taux d’acceptation du test, de retour pour la prise de résultats et de notification du statut sérologique avoisinaient les 100%. Cette acceptabilité semblait être le fait d’une perception de risque d’infection élevé, mais aussi d’une pression sociale du milieu prostitutionnel pour effectuer le dépistage et révéler le statut sérologique. Les conséquences négatives au dépistage étaient rares. Le deuxième article montre que l’auto-rapport de l’usage récent du préservatif a une très faible sensibilité lorsque comparé à l’étalon d’or que constitue la PSA. Ainsi, la plupart des personnes chez qui la PSA était retrouvée ne rapportaient aucun rapport non protégé récent. La discordance entre l’auto-rapport d’utilisation récente du préservatif et la présence de PSA était associée à une perception de risque d’infection au VIH élevé. Enfin, la troisième section montre que si l’utilisation systématique du préservatif était très fréquente avec les clients, elle l’est beaucoup moins avec le principal partenaire régulier non-client. Le désir d’enfant de la femme TS contribue de manière significative à l’utilisation non systématique du condom avec ce type de partenaire. Des facteurs sociodémographiques, comportementaux et la coinfection par d’autres IST sont associés à la présence d’IST/VIH, ces dernières étant fréquentes dans la population des femmes TS malgré les nombreuses interventions qui y sont menées. Conclusion : En conclusion, l’on peut dire que la prévention du VIH chez les femmes TS constitue un défi nécessitant des interventions intégrées tenant compte du contexte commercial dans lequel ces interventions sont implantées et des aspirations des femmes TS en matière de reproduction.
Background: Female sex workers (FSW) constitute the population most at risk for HIV infection in many countries of Sub-Saharan Africa. Several interventions have been implemented in this population to reduce the risk of infection. These interventions include the promotion of condom use and the screening and treatment of sexually transmitted infections (STI). However, some components are poorly represented among the interventions offered to FSW. Voluntary counselling and testing could be a useful intervention of primary and secondary prevention for this population but the acceptability of this intervention by FSW is little-known. In addition, in terms of surveillance of the epidemics, the evaluation of the validity of self-reported condom use is important as this indicator is frequently used in population surveys. More information is also needed about the importance of the desire for children in using inconsistently condoms with the main non-paying regular partner. Finally, the prevalence of STIs such as HPV-16 and the combined impact of sociodemographic, behavioural and preventive factors on HIV/STIs infection in this population need to be assessed. Objectives: The objectives of this thesis are 1) to measure the acceptability and the consequences of voluntary HIV counselling and testing among FSW in Conakry, Guinea; 2) to assess the validity of self-report condom use in this population through a biological indicator of semen, the prostate specific antigen (PSA); 3) to measure condom use with clients and non-client partners of FSW and to study the importance of the desire for children in inconsistent condom use with the main regular non-client partner and 4) to measure the prevalence of STIs and HIV and the socio-demographic, behavioural and preventive factors related to these infection outcomes. Methodology: We conducted a longitudinal study in the city of Conakry, Guinea among 421 FSW recruited in three health centers adapted for FSW. A longitudinal mixed design allowed for quantitative and qualitative data collections at baseline and one year later. Biological screening tests for STIs and HIV were performed. Results: The first article presented in this thesis showed that the acceptability of voluntary counselling and testing is high among FSW. The acceptance rate of testing, the return rate for results and disclosure of HIV status were close to 100%. This acceptability seemed to be the result of a high risk perception of HIV infection and of social pressure on FSW by the sex work stakeholders to undergo testing and to disclose their serostatus. Negatives consequences to VCT were rare. The second paper showed that self-reported recent condom use had a very low sensitivity when compared to the gold standard. Thus, most women in whom the PSA was found did not report any recent unprotected intercourse. The discrepancy between self-reported recent condom use and the presence of PSA was associated with a perceived high risk of HIV infection. The third section showed that while condom use was very common with clients, it was much less with non-client regular partners. The desire for pregnancy among SW contributed significantly to inconsistent condom use with this type of sexual partner. Socio-demographic characteristics, behavioural factors and co-infection with other STIs were associated with the presence of STIs and HIV, which were common despite all the interventions that were conducted in this population. Conclusion: In conclusion, HIV prevention among FSW is a challenge requiring the development of integrated strategies that take into account the commercial context in which these interventions are implemented but also FSW’s childbearing aspirations.

La voie sexuelle est le mode principal de transmission du VIH/SIDA, actuelle pandémie mondiale au macabre bilan insoutenable : environ 40 millions d'infectés dans le monde en 2011 dont plus de deux tiers en Afrique Subsaharienne ; de nouvelles contaminations annuelles évaluées par centaines de milliers ; explosion du nombre d'orphelins, etc. Eu égard à l'allure inquiétante de cette pandémie en RDC (4,1 - 4,9% de SIDA ; 6 à 7% dans les centres urbains comme Lubumbashi), plusieurs acteurs œuvrant dans le cadre de la prévention contre cette pandémie s'obligent parfois à monter au créneau pour fustiger certains comportements insolites (par exemple affectation des préservatifs à des usages inappropriés). Cette étude s'est proposé d'identifier les facteurs socio-familiaux associés aux CSR des adolescents de Lubumbashi (RDC). Elle hiérarchise ces facteurs en fonction de leurs forces respectives d'association aux CSR et en détermine les mécanismes d'influence opérationnels. L'étude consiste en une série d'enquêtes avec questionnaire, entretiens semi-structurés et observation en situation réalisés auprès de plus de sept cents adolescents et adolescentes scolarisés et non scolarisés et autres PS de Lubumbashi. Les questions de prise en charge des frais des soins médicaux et des autres supports sociaux perçus ou ressentis, les défauts et défaillances dans l'exercice de l'autorité parentale et autres adultes (considérés comme prestations parentales (parentalité) carentielles, les abus parentaux, tutoriaux ou des autres adultes par le fait des ancrages sociaux nuisibles et le climat délétère en famille, manifesté parfois au travers des violences en famille entrainant du coup des situations complexes telles que les incitations subtiles, c'est-à-dire qui ne disent pas leurs noms ont été des référents majeurs visés. Au terme de l'étude, il se révèle une activité sexuelle manifeste, indifférenciée et préoccupante dans la population visée. Les modèles issus des régressions logistiques s'appesantissent sur les querelles (violences, conflits, bagarres) en famille, prise en charge des frais de soins de santé et principal confident intime. Quels qu'eussent été leurs situations scolaires, les confidents ou type de climat au sein de la famille de provenance, les ADO qui avaient été supportés par leurs propres parents étaient près de deux fois (OR = 0,46 (0,25-0,86)) moins nombreux sexuellement actifs comparativement à ceux qui n'ont pas décliné l'identité de la personne qui avaient pris en charge ce type des frais. En outre, les ADO supportés par leurs propres géniteurs déclaraient facilement les signes (symptômes) des IST que les autres " sans réponse ". Ils étaient près de quatre fois (OR = 3,72 (1,21-11,7)) plus nombreux à déclarer au moins un signe d'IST que les autres. Enfin, qu'ils aient été scolarisés ou pas, pris en charge par leurs parents ou pas et quel qu'eusse été leur confident, les ADO qui refusaient de répondre à la question concernant les querelles ou bagarres en famille étaient près de deux fois (OR = 1,89 (1,13-3,16)) plus nombreux actifs sexuellement que ceux qui affirmaient en observer ; ce qui n'est pas sans soulever des questions au sujet de l'encadrement et du climat social en famille mais aussi en dehors de celle-ci dans la mesure où les ADO qui ont déclaré avoir utilisé le préservatif lors de leurs derniers rapports sexuels sont moins nombreux à rapporter les signes des IST. Par ailleurs, les engagements problématiques constatés se traduisent par une prédominance du confiage et prestations parentales carentielles. Cette étude est un plaidoyer en faveur d'un bon encadrement socio-familial des ADO et des " familles en sursis ". Eu égard au bas niveau d'éducation ; au caractère jeune de la population visée, l'habilitation ; alternative/occasion, notamment par l'allégement de la prise en charge des frais médicaux des ADO par leurs parents ; sinon tuteurs, devrait faire partie des efforts d'intervention.