Auswahl der wissenschaftlichen Literatur zum Thema „Erstgebärende“

ZusammenfassungEine 8-jährige erstgebärende Labrador-Retriever-Hündin wurde aufgrund von verstärktem Vaginalausfluss 46 Stunden nach der Geburt von 2 lebenden und einem toten Welpen vorgestellt. Kurz nach ihrer Ankunft gebar die Hündin spontan einen weiteren lebenden Welpen. Die allgemeine und gynäkologische Untersuchung der Mutterhündin ergaben ebenso wie eine vollständige Blutuntersuchung unauffällige Befunde. Dieser Fall zeigt, dass in Ausnahmefällen auch bei der Hündin eine extrem verlängerte Austreibungsphase möglich ist. Grundsätzlich wird jedoch empfohlen, die Hündin sowie die Feten während einer verlängerten Austreibungsphase regelmäßig zu untersuchen, um eine Veränderung der Vitalparameter rechtzeitig zu erkennen und gegebenenfalls geburtshilfliche Maßnahmen einzuleiten.

Zusammenfassung Hintergrund Geburtshilfliche Interventionen nehmen weltweit zu, auch in Deutschland. Um deren Zahl zu reduzieren entstehen verschiedene Ansätze zur Förderung der normalen Geburt, so auch der deutsche „Expertinnenstandard Förderung der physiologischen Geburt“. Unter anderem wird darin eine Hebammensprechstunde gefordert. Inwieweit Hebammensprechstunden in Einrichtungen, die den Expertinnenstandard eingeführt haben, implementiert sind und ob sie in ihrer Ausgestaltung den Empfehlungen, so wie sie von den Entwicklerinnen intendiert waren (Adhärenz), folgen, ist bisher nicht bekannt. Ziel dieser Studie ist es, Analysemerkmale für die Hebammensprechstunde zu entwickeln, die Zielgruppe und Inhalte zu identifizieren und die Adhärenz zu untersuchen. Methode Eine Delphi-Befragung zur Entwicklung von Analysemerkmalen mit 3 Entwicklerinnen und eine quantitative Dokumentenanalyse der Dokumente der Hebammensprechstunden zweier Krankenhäuser wurde durchgeführt (Krankenhaus 1: n=92; Krankenhaus 2: n=62). Ergebnisse Sechs Merkmale (Dokumentation von „Sorgen und Ängste“, „Absprachen“, „Beratungsthemen“, „Themen, die besprochen wurden“, „Nachvollziehbarkeit der Möglichkeiten der Geburtsplanung“ und „Optionen der Geburtsplanung) wurden aus dem Expertinnenstandard identifiziert. Vor allem Erstgebärende (77,2%) nehmen die Hebammensprechstunde in Anspruch. Es zeigt sich ein breites Spektrum an Themen, die im Rahmen der Hebammensprechstunde angesprochen werden. Die Dokumente von Krankenhaus 2 belegen eine hohe Adhärenz, während die Dokumente von Krankenhaus 1 eine mittlere Adhärenz zeigen. Schlussfolgerungen Die Untersuchung der Adhärenz ermöglicht es Krankenhäusern, die Hebammensprechstunde auf ihre Umsetzung hin einzuschätzen. Auf Grundlage der hier vorgestellten Analyse können Anpassungen, z. B. an der Dokumentenstruktur oder den Beratungsinhalten vorgenommen werden. Im Kontext der Hebammensprechstunde besteht weiterer Forschungsbedarf zu den Implementierungsprozessen, um vorhandene Unterschiede in der Adhärenz besser zu erklären.

Zusammenfassung Einleitung Die Sicherheit der außerklinischen Geburt wird international unterschiedlich bewertet. In Deutschland können Frauen mit niedrigem Risiko ihren Geburtsort frei wählen. Landesspezifische Untersuchungen sind bisher selten, jedoch nötig, da die Gesundheitssysteme sehr variieren und eine Vergleichbarkeit der Studien erschweren. Methoden Klinische und geplante außerklinische Geburten wurden 2005 in Niedersachsen prospektiv mit dem gleichen Dokumentationsinstrument erhoben. Frauen mit Einlingsschwangerschaft in Schädellage mit avisierter vaginaler Geburt ab 34+0 Schwangerschaftswochen post menstruationem wurden eingeschlossen. Von 4 424 Geburtsverläufen wurden anhand von Risikofaktoren 1 273 Geburtsverläufe ausgewählt. Außerklinische und klinische Geburten wurden mittels Odds Ratio, Chi-Quadrat-Test nach Pearson sowie dem Mann-Whitney-Test verglichen. Ergebnisse Außerklinisch gebaren 152 (36,6%) Erst- und 263 (63,4%) Mehrgebärende, in der Klinik 439 (51,2%) Erst- und 419 (48,8%) Mehrgebärende. Die intrapartale Verlegungsrate vom außerklinischen Setting in die Klinik lag bei 10,1%. Außerklinisch Gebärende waren älter und hatten einen höheren Bildungsstand. Bei den Klinikgeburten hatten Frauen häufiger einen Migrationshintergrund. Außerklinisch Gebärende nahmen häufiger eine Hebammenbetreuung vor und während des Gebärens in Anspruch. Außerklinisch wurde seltener eingeleitet und interveniert. In der Klinik wurden häufiger die Herztöne des Kindes mittels CTG, außerklinisch vor allem intermittierend überwacht. Die Geburtsdauer war bei außerklinisch gebärenden Frauen signifikant länger im Vergleich zu Frauen, die in der Klinik geboren haben (Median: EG: 9,01 h vs. 7,38 h; MG: 4,53 h vs. 4,25 h). Außerklinisch erlebten Erstgebärende (94,7%) häufiger eine Spontangeburt als in der Klinik (73,6%). Bei allen erfassten kindlichen Outcomes, mütterlichem Blutverlust und schweren Dammverletzungen zeigte sich kein Unterschied. Ein intakter Damm und Plazentalösungsstörungen waren in der Klinik seltener. Diskussion Bei guter Risikobewertung und Verlegungsorganisation bietet eine außerklinische Geburt ein angemessenes Sicherheitsniveau. Die Vorteile der außerklinischen Geburt wie persönliche Betreuung und weniger Interventionen sollten in Klinikkreißsälen integriert werden und können zu einer Verbesserung der Versorgung und Steigerung der Spontangeburtenrate beitragen.

Die Präeklampsie ist eine schwangerschaftassozierte Komplikation, die sich meist in der zweiten Schwangerschaftshälfte nach der 20. Schwangerschaftswoche manifestiert. Die Häufigkeit hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen liegt zwischen 5–11% und ist am häufigsten bei den unter 20-jährigen Frauen. Eine inadäquate Trophoblasteninvasion mit konsekutiver plazentarer Ischämie aufgrund von ungenügender Dilatation der uterinen Spiralarterien gilt als initiales Ereignis in der Pathogenese der Präeklampsie. Im Anschluss daran kommt es zu einer generalisierten Endotheldysfunktion, die die klinischen Symptome der Präeklampsie bedingen, wie die Abnahme des intravasalen Volumens und Ödeme. Diese Symptome werden durch die Hypertension und durch einen erniedrigten kolloidosmotischen Druck im Plasma verstärkt. Die Hauptzielorgane der Präeklampsie sind: das vaskuläre, hepatische, renale, zerebrale und koagulatorische System. Der Verlauf ist umso schwerer, je früher sie in einer Schwangerschaft auftritt. Erhöhte Blutdruckwerte (über 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch) kombiniert mit Proteinurie gelten als Erstsymptome. Häufige Begleitsymptome sind Hyperreflexie und Ödeme. Die genaue Ätiologie für die Präeklampsie ist nicht bekannt. Zu den Risikofaktoren bzw. Auslösern für die Entwicklung einer Präeklampsie gelten: vorbestehender hoher Blutdruck, Erstgebärende über 35 Jahre, Nierenerkrankung, Thrombophilie (heterozygote Faktor V Leiden Mutation, Antiphospholipid Syndrom, heterozygote Prothrombinmutation und homozygote MTHFR), Mehrlingsschwangerschaften (aufgrund Sterilitätsbehandlung heutzutage häufiger auftretend) und früher durchgemachte Präeklampsie. Die Inzidenz bei den Nulliparae ist höher als bei Multiparae. Die Präeklampsie steht noch in vielen Ländern an erster Stelle der mütterlichen perinatalen Todesursachen. Das HELLP-Syndrom (Haemolysis-Anämie, Elevated Liver enzyme-erhöhte Leberwerte, Low Platelets-Störungen in der Blutgerinnung) stellt ein schwere Verlaufsform der Präeklampsie dar. Die Eklampsie, generalisierte tonisch-klonische Krämpfe, ist die gefährlichste Komplikation der Präeklampsie, die sowohl prä- als auch postpartal auftreten kann und mit einer erhöhten Mortalität bei Mutter und Kind einhergeht. Länger andauernde Bluthochdruckwerte während der Schwangerschaft können die Blutgefäße der Plazenta schädigen. Dies kann zu einer Unterversorgung des Kindes mit Wachstumsretardierung bis -stillstand und somit zu einem niedrigen Geburtsgewicht bis hin zum Tod des Kindes führen. Je früher diese Krankheit erkannt wird, desto günstiger ist die Prognose für Mutter und Kind. Deshalb ist es neben Präventionsmaßnahmen wichtig, durch eine geeignete Screeningmethode Patientinnen mit Risikofaktoren zu selektionieren, um diese Krankheit früher zu erkennen und einen besseren Schwangerschaftsoutcome für Mutter und Kind zu erhalten. Ein Screening auf Thrombophilie ist nicht sinnvoll und so scheint ein Screening mittels Dopplersonographie die Screeningmethode der Wahl zu sein.

Einleitung Aufgrund verschiedener Studien zum fetalen Outcome – darunter die große prospektive, multizentrische Studie von Hannah et al. aus dem Jahre 2000 – galt die primäre Sectio caesarea (Sectio) jahrzehntelang als sicherster Geburtsmodus bei Beckenendlage (BEL). Bis 2006 boten 92,5 % der Geburtszentren den Gebärenden keine vaginale Entbindung aus BEL an [1–6]. Die kritische Aufarbeitung der Studiendaten von Hannah et al. ergab schwere Mängel im Design und in der Durchführung, was zur späteren Relativierung der Studienergebnisse führte [7, 8]. Anschließende Veröffentlichungen derselben und anderer Autoren zeigten, dass sich das 2-Jahres-Outcome von vaginal und operativ aus BEL entbundenen Kindern und von Kindern nach vaginaler Entbindung aus einer Schädellage nicht unterscheidet. Eine wichtige Voraussetzung für ein adäquates Outcome bei einer vaginalen Entbindung aus BEL ist eine optimale und sofortige postpartale neonatologische Betreuung. [7, 9–13] Durch den Trendwandel, Frauen bei BEL wieder eine vaginale Entbindung anzubieten, gewinnt die Betreuung, die Risikoselektion und die Aufklärung der Patientinnen durch spezialisierte Fachkräfte zunehmend an Bedeutung [9, 19–21]. Insbesondere die Risiken für das Kind erfordern es, dass die Planung und die Leitung einer vaginalen Geburt aus BEL in einem Zentrum mit einem erfahrenen geburtsmedizinischen und neonatologischen Team erfolgt. Neben der praktischen Erfahrung bei der Kindsentwicklung und der Verwendung geburtsmedizinischer Handgriffe ist auch eine adäquate, routinierte neonatologische Betreuung unabdingbar, um ein gutes Langzeit-Outcome zu gewährleisten [11, 12, 21, 22]. Nach den derzeitigen Leitlinien werden für die pränatale Risikoselektion anamnestische und klinische Parameter sowie die sonografische Gewichtsschätzung verwendet. Beispielsweise wurden höhere Erfolgsraten und eine geringere neonatale Morbidität bei Mehrgebärenden beschrieben und ein höheres Risiko für Feten mit intrauteriner Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht ≤10. Perzentile) [5, 10, 12]. Der Wert einer zusätzlichen Beckendiagnostik ist umstritten und in den aktuellen Leitlinien nicht explizit gefordert. Trotzdem nutzen einige Zentren – darunter das Perinatalzentrum der Universität Leipzig – insbesondere bei der Risikogruppe der Erstgebärenden – eine zusätzliche Pelvimetrie. Diese wird heute mittels Magnet-resonanz¬tomografie (MRT) durchgeführt. Das Hauptanliegen der Untersuchung ist der Ausschluss eines feto-maternalen Missverhältnisses und der damit verbundenen Risiken. Zusätzlich generiert diese Selektionsmaßnahme ein stärkeres Vertrauen sowohl bei den Schwangeren als auch bei den betreuenden Ärzten in den Erfolg der geplanten vaginalen Entbindung aus BEL. Welche pelvimetrischen Parameter für die Selektion geeignet sind, wurde für die MRT bisher nicht untersucht. Die Identifikation geeigneter Prognoseparameter ist aber unabdingbar, um Schwangere mit dem generellen Wunsch einer vaginalen Entbindung auf sichere Weise zu unterstützen. Material und Methoden In der vorliegenden monozentrischen Analyse des Perinatalzentrums Level 1 der Universitätsklinik Leipzig wurden 62 erstgebärende Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht. Die retrospektive Analyse umfasst einen Zeitraum von 2 Jahren (01.01.2011–31.12.2012). Im Rahmen der Geburtsplanung war neben der Selektion gemäß den deutschen Leitlinien nach hausinternem Standard auch eine zusätzliche MRT-Untersuchung erfolgt [21]. Hierbei wurde eine CV ≥ 12 cm als Grenzwert festgelegt. Patientinnen mit Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung gemäß den deutschen Leitlinien oder einer CV < 12 cm oder einer nicht vollständigen Geburtsplanung erhielten eine primäre Sectio und wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt. Auch Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Vor Durchführung der Studie lag ein positives Votum der Ethikkommission vor. Neben den anamnestischen Daten der Schwangeren, wie Alter, Gewicht, BMI, Körpergröße, Beckenanomalien und Vorerkrankungen wurden Distanzen (CV, SOD, CPO, PW, ISD und ITD) und Winkel (PI, PAA, PIA) des knöchernen Beckens mittels einer MRT-Untersuchung um die 36. SSW von 2 Untersucherinnen gemessen und die Genauigkeit der Messungen anhand der Interraterreliabilität und der Intraraterreliabilität geprüft. Die fetalen Proportionen, wie der Kopfumfang, BIP, FOD, Abdomenumfang und Femurlänge, sowie das Schätzgewicht wurden per Sonografie in der 35. - 37. SSW (1. Sonografie) und bei Geburt in der 38. - 40. SSW (2. Sonografie) über die Formel nach Merz et al. und Hadlock et al. bestimmt [56, 58]. Die Daten des neonatalen Outcomes, wie Gewicht, Körperlänge, Kopfumfang, APGAR, pH-Wert und Base Excess des Nabelschnurblutes wurden kurz nach der Geburt erhoben. Das Outcome des Geburtsmodus, sowie die Art des Geburtsbeginns wurden erhoben. Die Patientinnen wurden nach dem Outcome ihrer Entbindung – vaginal vs. sekundäre Sectio – in 2 Gruppen eingeteilt. Die Neonaten wurden nach gutem (APGAR-1 > 5 und APGAR-2 >7) und schlechtem (APGAR-1 ≤ 5 und APGAR-2 ≤ 7) frühen neonatalen Outcome in 2 Gruppen eingeteilt. Die Gruppen vaginale Entbindung und die Gruppe sekundäre Sectio wurden auf Ihre Unterschiede in den anamnestischen Daten der Mütter, den MRT-Messungen, sowie den beiden Sonografien (1. und 2. Sonografie) und dem neonatalen Outcome verglichen. Alle signifikanten Parameter wurden in eine univariate und eine multivariate logistische Regressionsanalyse eingeschlossen. Die Gruppen des frühen neonatalen Outcomes wurden ebenfalls auf alle vorangegangenen Parameter der Mütter, sowie der Neugeborenen verglichen. Ergebnisse Die Rate der vaginalen Entbindungen lag bei 56,5 % (35/62) und die der sekundären Sectiones bei 43,5% (27/62). Von den anamnestischen Daten der Mütter war der BMI bei Schwangerschaftsbeginn in der Gruppe der sekundären Sectios (22,7  2,8) höher als in der Gruppe der vaginalen Entbindungen (21,3  2,3; p = 0,044; T = -2,06). Die 1. Sonografie fand im Mittel in der 36,5 SSW statt. Bei dieser Untersuchung waren der fetale Abdomenumfang (AU) und das fetale Schätzgewicht (SG) in der Gruppe der sekundären Sectio Patientinnen signifikant höher (AU = 307 ± 14 mm vs. 296 ± 19 mm; p = 0,014; T = -2,54; SG = 2781 ± 278 g vs. 2573 ± 353 g; p = 0,015; T= -2,5). Im Vergleich der Schätzung der Körpergewichte stellte sich die Formel von Merz et al. als genauer am Geburtsgewicht dar als vergleichbare Formeln von Hadlock et al. [56, 58]. Die Intraobserver-Variabilität für die MRT-Messungen, sowie die Interobserver-Variabilität für die Messung waren für alle Strecken und Winkel genau bis sehr genau. Die PW (pelvic width=Beckenweite), der ISD (Interspinaler Diameter) und der ITD (Intertubärer Diameter) waren signifikant größer in der Gruppe der Sectio entbundenen Patientinnen (PW = 13,9 ± 1 cm vs. 13,3 ± 0,9 cm; p = 0,041; T = 2,1; ISD = 11,35 ± 0,7 cm vs. 10,5 ± 0,9; p = <,000; T = 3,8; ITD = 14,1 ± 1 cm vs. 13,5 ± 1,1 cm; p = 0,033; T = 2,2). Alle signifikanten Parameter wurden in einer univariaten und einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse auf ihr Vorhersagepotential des Geburtsmodus analysiert. In der univariaten Regression waren PW, ISD und ITD signifikant als Vorhersageparameter für den Geburtsmodus. In der multivariaten Regressionsanalyse zeigte sich einzig der ISD noch als signifikanter Vorhersageparameter für den Geburtsmodus (p = 0,013; ExpB = 0,195 [0,053 – 0,711]. Die ROC-Kurve für den ISD zeigt mit einer AUC = 74,3 % und mit der Regressionsgleichung y = 14,483 - 1,349 * ISD, dass der Einfluss des ISD auf den Geburtsmodus vaginal signifikant ist. Ab einem ISD von ≥ 11,35 cm sinkt die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer sekundären Sectio auf < 30 %. Die Art des Geburtsbeginns (medikamentös vs. spontan hatte keinen Einfluss auf den Geburtsverlauf. Bei der Auswertung der neonatalen Parameter zeigte sich nur der Base Excess niedriger bei den vaginal entbundenen Neugeborenen (BE = -6,93 ± 3,8 vs. -4,9 ± 4,8; p = 0,014; T = -2,54). Im Vergleich der frühen neonatalen Outcomegruppen (gutes vs. schlechtes Outcome) unterschieden sich weder die MRT-Parameter noch die Charakteristika der Neugeborenen. Diskussion In der klinischen Praxis ist die MRT-Pelvimetrie zur Präselektion von Erstgebärenden, die bei BEL eine vaginale Geburt planen, fest etabliert. Es werden allerdings Grenzwerte genutzt, die noch mit konventioneller Röntgen-Bildgebung generiert wurden [35–41] und zum Teil erheblich variieren (siehe Kap. 1.6.1.) [35–41]. Darüber hinaus ist das prognostische Potenzial der mit MRT-Pelvimetrie erhobenen Beckenparameter auf den Geburtsverlauf bis heute nicht ausreichend validiert. Hier setzt die vorliegende Studie an. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden bei 62 erstgebärenden Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht, inwiefern die Beckenparameter CV, PW, SOD, CPO, ISD, ITD, PIA, PAA, PI geeignet sind, um den Geburtsverlauf – vaginale Geburt vs. sekundäre Sectio – vorherzusagen. Dabei erwies sich lediglich der ISD als signifikanter prognostischer Faktor für eine erfolgreiche vaginale Geburt. Aufgrund seiner Lage im mittleren Beckenniveau bildet dieser den Beckenraum genauer ab als ein Parameter des Beckeneingangs, wie die CV.:Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis II Abkürzungsverzeichnis VI 1 Einführung 7 1.1 Definition und Inzidenz 8 1.2 Äußere Wendung 9 1.3 Geburtsmodi bei BEL 10 1.3.1 Vaginale Entbindung 10 1.3.2 Primäre (elektive) Sectio 11 1.3.3 Sekundäre Sectio 11 1.4 Geburtsplanung bei BEL 11 1.5 Rolle der Pelvimetrie 12 1.5.1 Konventionelle (Röntgen-) Pelvimetrie 12 1.5.2 MRT-Pelvimetrie 12 2 Aufgabenstellung 14 3 Material und Methoden 15 3.1 Patientinnenkollektiv 15 3.2 Sonografie 15 3.2.1 Kopfumfang 16 3.2.2 Abdomenumfang 17 3.2.3 Femurlänge 18 3.2.4 Fetales Schätzgewicht 19 3.3 Magnetresonanztomografie (MRT) 20 3.3.1 T1- und T2-Wichtung 21 3.3.2 Spin-Echo (SE) und Turbo-Spin-Echo (TSE) Sequenz 22 3.3.3 Pelvimetrische Parameter 23 3.3.4 Abstände im Sagittalschnitt 24 3.3.5 Winkel im Sagittalschnitt 25 3.3.6 Abstände im Transversalschnitt 27 3.4 Outcome 28 3.4.1 Maternales Outcome 28 3.4.2 Neonatales Outcome 29 3.5 Statistik 30 4 Ergebnisse 31 4.1 Anamnestische Daten 31 4.2 Bildgebung für die pränatale Selektion 32 4.2.1 Sonografie bei der Geburtsplanung (1. Sonografie) 32 4.2.2 Sonografie vor der Entbindung (2. Sonografie) 33 4.3 Vergleich der Methoden zur Schätzung des Kindsgewichtes 34 4.4 MRT-Parameter 36 4.4.1 MRT-Abstände 38 4.4.2 MRT-Winkel 39 4.4.3 Korrelationen der MRT-Parameter 40 4.4.4 Logistische Regressionsanalyse 41 4.4.5 Interspinaler Abstand (engl. interspineous diameter, ISD) 42 4.5 Outcome der Geburt 44 4.6 Neonatales Outcome 46 4.6.1 Vaginale Geburt und Sekundäre Sectio 46 4.6.2 Gutes und schlechtes neonatales Outcome 47 4.6.3 Einfluss der maternalen Parameter 48 4.6.4 Neonatale Parameter 49 5 Diskussion 50 5.1 Prognostischer Stellenwert der MRT-Pelvimetrie bei BEL 50 5.1.1 Prognostische Rolle der CV 50 5.1.2 Prognostische Rolle des ISD 51 5.1.3 Weitere MRT-Parameter mit potenzieller prognostischer Relevanz 52 5.1.4 Eignung der MRT-Pelvimetrie zur Prognose des Geburtsverlaufs bei BEL 54 5.2 Einfluss der anamnestischen Daten der Mütter auf den Geburtsmodus 56 5.3 Fetale Einflussfaktoren auf den Geburtsmodus 58 5.3.1 Einfluss des Geburtsmodus auf das Outcome des Neugeborenen 61 5.4 Einflussfaktoren der Geburtseinleitung auf den Geburtsmodus 62 5.5 Neonatales Outcome 62 5.5.1 Geburtsmodus und neonatales Outcome 62 5.5.2 Einfluss der Pelvimetrie-Parameter der Mütter auf das frühe neonatale Outcome 63 5.6 Limitationen 64 5.7 Fazit 65 6 Zusammenfassung 66 7 Literatur 71 8 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 82 9 Eigene wissenschaftliche Beiträge 83