Auswahl der wissenschaftlichen Literatur zum Thema „Allègement thérapeutique“

En France, depuis la loi HPST, les ARS autorisent, accompagnent et récemment déclarent les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) en région. Cette étude vise à identifier sur les territoires français, les stratégies utilisées par les ARS pour accompagner les porteurs de programmes d'ETP, de 2010 à 2016. Les référents ETP de l’hexagone et des départements d’outre-mer ont été consultés par questionnaire. 11 ARS y ont répondu. Les stratégies de l’ARS Martinique qui a autorisé le moins de programmes durant ces six ans ont été étudiées plus en détail par observation participative et entretiens. Les stratégies d’accompagnement des porteurs de programmes d’ETP par les ARS sont diverses. Le financement demeure le principal frein. Des difficultés logistiques, organisationnelles, de compétences et de formation font parfois obstacle au développement de l’ETP dans certains territoires. Une révision du mode de financement, un allègement du cadre réglementaire et la formation des référents des ARS et des professionnels de santé, seraient des leviers pour la massification de l’ETP sur les territoires. Les modalités de mise en œuvre de l’ETP sont contraignantes. La contextualisation des stratégies d’accompagnement et la coordination territoriale des programmes favorisent un développement plus adapté de l’ETP dans les régions.

L’année 2021 a vu célébrer le centenaire de la découverte de l’insuline comme traitement du diabète de type 1, sauvant la vie de personnes condamnées auparavant par la maladie. La substitution insulinique, tellement différente de la sécrétion physiologique, reste cependant un défi. Jusque dans les années 1990, les personnes vivant avec un diabète de type 1 étaient traitées par deux injections d’insuline intermédiaire, d’une durée d’action de 12 à 16 h, et des injections d’insuline rapide humaine, d’une durée d’action de 7 h environ, dont la cinétique entraînait des hypoglycémies fréquentes justifiant des repas pris à heures fixes, une quantité de glucides fixe et des collations obligatoires en évitant les sucres rapides. Le développement des analogues rapides (durée d’action de 4 h) puis lents (sans pic d’action) de l’insuline dans les années 1990 et 2000 et de l’éducation thérapeutique ont permis un allègement de ces contraintes. Ils ont permis aussi l’essor de l’insulinothérapie fonctionnelle, dissociant les repas, gérés par les insulines rapides, de l’insuline lente (c’est-à-dire l’insuline vitale), permettant des repas à horaires variables, à contenus variables et sans restriction d’aliments. Mais la grande révolution vient de ces cinq dernières années, avec l’apparition des capteurs de mesure du glucose en continu, libérant le patient des contrôles glycémiques capillaires, couplés par la suite à une pompe à insuline pilotée par une intelligence artificielle dans les systèmes très récents de boucle fermée hybride. Ces systèmes permettent une amélioration majeure du contrôle de la glycémie, en réduisant à la fois le temps passé en hypoglycémie et la charge mentale de la personne.

L’exposé présente le suivi par l’art-thérapie évolutive d’une patiente atteinte de trouble bipolaire. Au début du suivi, la patiente était très affaiblie, en phase dépressive, en arrêt de travail prolongé. Son traitement associait du lithium, un neuroleptique, un antidépresseur et un anxiolytique. Ses productions artistiques (poèmes, nouvelles, journal, dessins) lui servaient de catharsis uniquement, ce qui renforçait son identification à la souffrance ressentie et à la pathologie. Une tentative de suicide a nécessité un sevrage momentané du traitement.L’accompagnement par l’art-thérapie évolutive, en apprenant à l’artiste comment utiliser consciemment sa créativité pour agir sur son humeur, a permis à la patiente de se forger une vision du monde plus optimiste, qui donne du sens à son questionnement existentiel. Guidée par l’art-thérapeute, elle a intentionnellement réorienté ses créations pour refléter une joie sereine et davantage de confiance en la vie. Elle utilise maintenant en autonomie des outils créatifs concrets pour gérer ses émotions sans s’y identifier. Cette rééducation créative, riche en prises de conscience, incite l’artiste à choisir désormais avec soin les émotions qu’elle vitalise par son art ou au travers des œuvres, films et livres dont elle s’inspire.Après deux ans de suivi art-thérapeutique, en association avec le suivi psychiatrique en place, la patiente a pu reprendre son activité professionnelle initiale à plein temps. Son humeur est stabilisée par une dose deux fois moindre de thymorégulateur et de neuroleptique, sans antidépresseur et sans anxiolytique. Cet allègement du traitement a permis à cette personne obèse de retrouver de l’énergie, de reprendre une activité physique normale et d’amorcer une perte de poids régulière. Grâce à cette nouvelle manière de vivre sa créativité, elle se sent véritablement épanouie et actrice de sa transformation.L’exposé s’appuiera sur un diaporama présentant quelques supports artistiques de cette évolution, tel le tableau « L’envol ».

Dans le champ de la prise en charge du VIH, aujourd’hui en France, trois situations continuent d’occuper la réflexion : 1) les virémies de bas niveau persistantes, malgré un traitement ARV prolongé et une observance rapportée optimale, 2) la persistance ou la clairance dans le réservoir viral de mutations de résistance sélectionnées dans l’histoire virologique, et 3) l’allègement thérapeutique optimal chez les patients virologiquement contrôlés. Dans un premier travail, nous avons montré que 72% des patients présentant une virémie de bas niveau persistante, déclarant une bonne observance, avaient des concentrations en antirétroviraux optimales dans le sang, et étaient porteurs de virus non résistants au traitement. Deux ans après l’inclusion, 72% gardaient une virémie de bas niveau, sans échec virologique. Dans un deuxième travail, nous avons montré la persistance de la mutation M184V, archivée dans le passé, chez 67% des patients virologiquement contrôlés depuis au moins 5 ans (avec un seuil de détection à 1%), ainsi que la clairance progressive de cette mutation dans le réservoir ADN-VIH. Les deux facteurs associés à la persistance de la M184V étaient la durée et le niveau de réplication sous 3TC/FTC dans le passé. Dans un troisième travail, nous avons montré l’efficacité virologique de bithérapies administrées 5 ou 4 jours par semaines (91% de succès virologique à S96), dans une population longuement exposée aux antirétroviraux. Globalement, ces résultats s’inscrivent dans une volonté d’optimiser les stratégies en réduisant l’exposition aux antirétroviraux, y compris chez les patients ayant une longue histoire virologique et thérapeutique
In the field of HIV management, today in France, three situations continue to concern clinicians: 1) persistent low-level viremia, despite prolonged antiretroviral treatment and good self-reported compliance, 2) persistence or clearance in viral reservoir of resistance mutations selected in the past, and 3) optimal drug-reduced antiretroviral treatment in virally suppressed patients. In a first work, we showed that 72% of patients with persistent low-level viremia, with good self-reported compliance, had adequate plasma antiretroviral concentrations, and no past viral resistance explaining the persistent replication. Two years after inclusion, 72% of patients maintained low-level replication without virologic failure. In a second work, we showed the persistence of the M184V mutation, acquired in the past, in 67% of patients with suppressed viremia >5 years (detection threshold: 1%), as well as the progressive clearance of the mutation in the HIV-DNA reservoir. The two factors associated with the persistence of M184V were the duration and the level of replication under 3TC/FTC in the past. In a third work, we showed the virological efficacy of dual therapies given 5 or 4 days a week (virological success: 91% at W96), in a population highly exposed to antiretroviral treatment. Overall, these findings support the optimization of strategies, in order to reduce the exposure to antiretrovirals, including in patients with a long virological and therapeutic history

Objectifs : L’objectif principal de ce projet était d’évaluer l’impact d’une série d’interventions, auprès des prescripteurs, et des patients, quant aux dépenses de prescriptions en antirétroviraux (ARV) dans le Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) de l’Hôpital Bichat, Paris, France. Les objectifs secondaires incluaient la description des combinaisons thérapeutiques utilisées, leur prix, l’évaluation des connaissances, des croyances et représentations des prescripteurs et des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sur le prix des traitements ARV, et de l’acceptabilité de telles interventions. Il s’agissait aussi d’étudier la stabilité de la réponse immuno-virologique pour les PVVIH ayant bénéficié d’un changement thérapeutique pour raison économique, et l’absence d’apparition d’intolérance ou de modification dans la relation soignant-PVVIH. Contexte : En 2014, le contexte de crise économique a amené la Sécurité Sociale à accorder davantage d’attention aux dépenses engendrées par les médicaments intégralement remboursés, dont les ARV. Les ARV génériques apparaissaient sur le marché français, et les recommandations intégrèrent le concept d’optimisation du traitement ARV pour les PVVIH en succès thérapeutique. Cette adaptation avait pour but le confort des prises du traitement ARV et la minimisation des effets secondaires au long cours. Elle introduisait aussi des critères de coût, et ainsi de nouveaux enjeux dans la relation médecin-PVVIH. Problématique : Avec des informations et actions sur la bonne utilisation des ARV, est-il possible de maîtriser l’augmentation des dépenses en ARV sans pour autant avoir un impact négatif sur l’efficacité et la tolérance du traitement ou sur la relation soignant-PVVIH ? Méthodes : Une étude interventionnelle de type avant-après, visant à évaluer les dépenses en ARV avant et après une série d’interventions dans le SMIT de Bichat, et contre témoin, a été développée. L’évaluation d’impact budgétaire et du succès thérapeutique était accompagnée d’une évaluation en psychologie sociale basée sur des focus groups avec des prescripteurs et PVVIH, et des questionnaires administrés auprès des deux populations afin d’étudier leurs perceptions autour des ARV, de leur prix, et du vécu de ces interventions. Résultats : L’étude d’impact budgétaire sur 2014 sur le site de Bichat a évalué le budget en ARV à 48 280 200 €, et mis en évidence des combinaisons ARV pouvant potentiellement être changées vers des combinaisons moins chères, à efficacité et tolérance égales, et adaptées au profil médical des PVVIH. Les régimes à base d’Inhibiteurs de protéases (IP) changés pour des allègements thérapeutiques ou régimes sans IP, a fortiori avec des génériques, étaient les scénarios ayant le plus gros impact en termes de diminution du budget. Les focus groups (organisés en 2015) et les questionnaires (administrés en 2016) ont permis de cerner les thématiques des interventions. Après concertation avec un groupe de PVVIH suivi au SMIT, leurs soignants et des associations d’usagers, deux interventions ont été développées (un guide de décision partagée sur le choix des ARV et leur prix, et un site internet calculant le prix de régimes ARV). Elles ont été mises en place en 2018 dans le service expérimental. Discussion et conclusion : La généralisation des interventions créées et les résultats de la phase pré-interventions ont été discutés au niveau national et à un niveau plus global. Les évaluations post-interventions ont été affectées par la pandémie de la COVID-19. Directement, par la mobilisation des personnes dans la lutte contre COVID-19, et indirectement par la crise sanitaire en découlant, et la résilience des populations. Ce contexte a rendu caduque toute comparaison ou constat. ANRS-GOTA constitue une étude pilote dans un site, son design, les outils et les interventions élaborées et mises en place pourraient être réutilisés pour être évalués à plus grande échelle
Abstract in English:Objectives: The main objective of this project was to evaluate the impact of a series of interventions, addressed to prescribers and patients, on the expenditure on antiretroviral therapies (ART) prescribed in the Department of Infectious and Tropical Diseases (SMIT) of the Bichat Hospital, Paris, France. The secondary objectives included the description of the antiretroviral regimens used, their price, the assessment of the knowledge, beliefs and representations regarding the price of ART, and the acceptability of such interventions, among prescribers and people living with HIV (PWH). At inception, an objective was also to monitor the sustainability of the immuno-virological response for PWH who benefited from an ART switch for economic reasons, and the absence of side effects or of an alteration of the healthcare giver-PWH relationship. Background: In 2014, the economic crisis led the French Health Insurance (Social Security) to pay more attention to the expenses generated by medicines free of charge, which included ART. Generic antiretrovirals came onto the French market, and the guidelines included the concept of ART optimisation for PWH in therapeutic success. This adaptation aimed to increase the comfort of ART intake and to decrease long-term side effects. It also tackled cost criteria, thus, introducing new challenges in the doctor-PWH relationship. Problem: With some information and actions on the proper use of ART, is it possible to curb the increase in ART expenditure without a negative impact on the effectiveness and tolerance of the treatment or on the healthcare giver-PWH relationship? Methods: An interventional before-after study, in order to evaluate the expenditure on ART before and after a series of interventions in the SMIT of Bichat, against control, was developed. The budget impact analysis and therapeutic success evaluation were supplemented with a psychosocial evaluation component based on focus groups with the prescribers and PWH of the SMIT of Bichat, and questionnaires administered to these two populations aiming at studying their perceptions around ART and their price, as well as their experience of these interventions. Results: The 2014 budget impact study at the Bichat site estimated the ARV budget at €48,280,200 and highlighted potential antiretroviral combinations that could be switched to cheaper combinations, with equal efficiency and tolerance, and adapted to the medical profile of PWH. Protease inhibitor (PI) regimens changed to drug-sparing regimen or PI-free regimens, moreover with generic antiretrovirals, were the scenarios with the largest impact in terms of budget reduction. Focus groups (organised in 2015) and questionnaires (administered in 2016) helped identify the themes of the interventions. After consultation of a group of PWH followed up at the SMIT, their healthcare givers and PWH associations, two interventions were developed (a shared-decision making guide on the choice of ART and their price, and a website calculating the price of ART). They were implemented in 2018 in the experimental site. Discussion and conclusion: The generalisability of the interventions developed and of the results of the “pre-interventions assessment” stage was discussed at a national and global level. Subsequently, the post-interventions assessment was affected by the COVID-19 pandemic. Directly, through the mobilisation of people in the fight against COVID-19, and indirectly because of the resulting public health crisis and the resilience of populations. This new context makes any comparison or observation obsolete. ANRS-GOTA was a pilot study in one site, its design, tools and interventions, created and implemented, could however be rolled-out for testing on a larger scale